Achtergronddocument Workshop 24 Kosteneffectiviteit
Kosteneffectiviteit en kostenefficiëntie jeugdhulp Effectieve en dus werkzame zorg is gunstiger voor het individu en voor de financiën dan ineffectieve zorg. In het verlengde van effectieve zorg ligt kostenefficiënte zorg: welke effectieve zorgmethode is goedkoper en levert meer op op korte, middellange en lange termijn? Dit document betreft een eerste verkenning van de kosteneffectiviteit en kostenefficiëntie van de Nederlandse jeugdhulp. U wordt uitdrukkelijk uitgenodigd mee te denken! Waarom kosteneffectiviteit en kostenefficiëntie? Het voornaamste doel van de zorg is mensen zo optimaal mogelijk en naar eigen vermogen deel te laten nemen aan het normale leven. Het belang van preventie is daarbij groot, om trends in ongezond gedrag en gezondheidsverschillen tussen groepen in de samenleving tegen te gaan. Omdat geld maar één keer kan worden uitgegeven, moet zorg tegen zo laag mogelijke kosten een zo hoog mogelijk rendement opleveren. Zorgsystemen met vergelijkbare zorguitgaven blijken echter niet dezelfde zorguitkomsten te genereren. 1 Dit roept de vraag op hoe de schaarse middelen te besteden. Vanwege grote kostenstijgingen in de jeugdhulp vindt momenteel een ingrijpende herverdeling plaats van taken en verantwoordelijkheden tussen verschillende overheden, zorgverzekeraars en individuen. Om de kosten te beheersen variëren beleidsreacties van stelselherzieningen en budgettering, tot regulering van tarieven, inkomens en prijzen, verkleining van het verzekerde pakket en hogere eigen bijdragen. Hoewel stijgende kosten de aanleiding zijn voor stelselherzieningen en andere beleidsmaatregelen, valt op dat er verrassend weinig bekend is over de kosten en de baten van zorg. Adequaat sturen is daardoor nog niet goed mogelijk. Maatschappelijke kosten-batenanalyses (MKBA) helpen zorgprofessionals, wetenschappers en beleidsmakers bij het maken van keuzes waarbij de (maatschappelijke) baten de kosten overtreffen. 2 Bij het maken van kostenbatenanalyses is het van belang de voornaamste doelen van het zorgsysteem, zoals optimale deelname aan het maatschappelijke leven van alle individuen, niet uit het oog te verliezen. 3 Huidige stand van zaken In de Nederlandse geestelijke gezondheidszorg en in de jeugdhulp als geheel wordt nog weinig gedaan op het terrein van kosten-batenanalyses. Internationaal gezien is meer kennis beschikbaar. Echter, er is op internationaal niveau nog geen overeenstemming bereikt over wat wel en niet in een kosten-batenanalyse zou moeten worden opgenomen. Daarom is het belangrijk dat bestaande (internationale) cijfers met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd en/of worden geëxtrapoleerd naar de Nederlandse situatie. In onderstaande tabellen worden enkele soorten kosten en baten genoemd welke in analyses kúnnen worden opgenomen. Soort kosten 4 Definitie Voorbeeld Directe kosten binnen zorgsector Directe kosten buiten zorgsector Indirecte kosten binnen zorgsector Indirecte kosten buiten zorgsector Alle medische kosten die een directe link hebben met de zorgactiviteiten (d.w.z. preventie, diagnostiek, behandeling, herstel en verpleging) Gerelateerde zorgkosten gemaakt door patiënt of direct betrokkenen Medische kosten die worden gemaakt tijdens de door behandeling gewonnen levensjaren Niet-zorg gerelateerde kosten buiten de zorgsector Kosten diagnosestelling, consult met psychiater, werkzame preventieprogramma s Reiskosten naar zorginstelling Kosten van medicijnen die nodig zijn tijdens de gewonnen levensjaren Kosten kinderopvang, doublure op school Soort baten 2 Definitie Voorbeeld Directe baten Winst in de (mentale/fysieke) Afname zorgkosten gezondheid van patiënt Indirecte baten Elke andere winst, niet direct gerelateerd aan de (mentale/ fysieke) gezondheid van patiënt Toename (arbeids) productiviteit, voorkómen van andere gezondheidskosten 1 World Health Organization. 2015. Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE). http://www.who.int/choice/description/importance/en/. 2 Pomp M, Schoemaker C.G., Polder, J.J. 2014. Op weg naar maatschappelijke kosten-batenanalyses voor preventie en zorg. Themarapport Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2014. Bilthoven: RIVM. 3 World Health Organization. 2015. Cost effectiveness and strategic planning (WHO-CHOICE). http://www.who.int/choice/description/importance/en/. 4 Hakkaart-van Roijen L, Tan S.S., Bouwmans C.A.M. 2010. Handleiding voor kostenonderzoek. Methoden en standaard kostprijzen voor economische evaluaties in de gezondheidszorg. Instituut voor Medical Technology Assessment, Erasmus Universiteit Rotterdam. In opdracht van het College voor Zorgverzekeringen.
De ggz loont Uit internationaal onderzoek naar de baten van het tijdig behandelen van psychische stoornissen blijkt dat de jeugd-ggz een positieve impact heeft op de samenleving. Dit geldt bijvoorbeeld voor interventies gericht op de vroege signalering en behandeling van psychose, depressie en angststoornissen. 5 Ook uit het toonaangevende rapport van het Centre for Mental Health, 6 blijkt dat de geestelijke gezondheidszorg voor kinderen en jongeren zeer veel value for money oplevert. Enkele opvallende gerapporteerde kosten-batenverhoudingen voor bewezen effectieve behandelingen zijn: 1 geïnvesteerd in een evidence-based agressie regulatie training (ART) bij groepen kinderen met een antisociale gedragsstoornis levert 22 op. 1 geïnvesteerd in cognitieve gedragstherapie voor groepen kinderen met een angststoornis levert 31 op. 1 geïnvesteerd in cognitieve gedragstherapie voor groepen jongeren met een depressie levert 32 op. Daarnaast rapporteert het Centre for Mental Health ook minder lucratieve, maar nog altijd gunstige kosten-batenverhoudingen (in de orde van grootte van 1: 2 en 1: 3) voor enkele individuele therapieën en oudertrainingen. De samenleving vraagt om zowel kosteneffectieve als kostenefficiënte zorg 7 De beweging richting kosteneffectief en kostenefficiënt werken is al geruime tijd geleden ingezet. Er is wereldwijd een maatschappelijk proces van bewustwording gaande. Dit proces kan opgedeeld worden in vijf stadia, waarbij we ons momenteel in de overgang tussen stadium III en stadium IV bevinden. I. Onwetendheid over kosteneffectiviteit. De kosten van zorg worden zelden in kaart gebracht, er is sprake van een grote mate van inefficiëntie in zorggebruik. II. Gezondheid wordt beschouwd als een goed dat niet in (financiële) waarde uitgedrukt kan worden. Er is sprake van maatschappelijk verzet tegen het streven naar efficiëntie in de zorg. III. Weerstand buigt om naar meer begrip voor economisch denken. Er wordt echter nog op ondoordachte wijze data verzameld, waardoor keuzes aangaande zorguitgaven op onjuiste gronden gemaakt worden. IV. Evaluatiemethoden verbeteren significant en onderzoek wordt beter afgestemd op het beleid en de klinische praktijk. V. Economische studies worden op brede schaal en zorgvuldige wijze uitgevoerd. Reviews en meta-analyses bieden behandelaren en beleidsmakers een goed overzicht van de kosteneffectiviteit en kostenefficiëntie van de zorg. Groot-Brittannië loopt voorop in het denken in termen van kosten en baten 8 In Groot-Brittannië heeft men berekend dat een slechte psychische gezondheid het land 105 miljard per jaar kost in termen van economische en sociale kosten. De indirecte kosten gerelateerd aan bijvoorbeeld arbeid (denk aan productiviteitsverlies) bedragen 26 miljard. Deze kosten nemen alleen maar toe, doordat het aantal Britse volwassenen met een psychische stoornis in 2030 met 2 miljoen zal toenemen. Daarnaast heeft naar schatting 1 op de 10 kinderen in de leeftijd van 5 tot 16 jaar een psychische stoornis, maar ontvangt slechts 25% van hen een passende behandeling. Scholen zouden een grotere rol moeten spelen in het beschermen en promoten van de psychische gezondheid van kinderen. De Britse overheid vindt het daarom haar taak om nu te investeren in psychische gezondheid, aangezien de gevolgen van nietingrijpen groot zullen zijn. De overheid ziet dit als belang van de individu én van de samenleving als geheel. Nederlandse kosten-baten analyses staan nog in de kinderschoenen 9 JongGR, onderdeel van de Gezondheidsraad, constateert in het rapport Gezond opgroeien: weten wat werkt dat er een behoorlijke hoeveelheid wetenschappelijke kennis over gezond opgroeien in Nederland is. Echter, de doorstroming van deze kennis naar de praktijk hapert soms. De overheid heeft geïnvesteerd in het bevorderen van evidence-based praktijken in het kader van gezond opgroeien. Om hiervan optimaal gebruik te maken is het zaak dat zorgaanbieders deze evidence-based zorg bieden en dat de kennisoverdracht gefaciliteerd wordt. De maatschappelijke kosten van enkele psychische stoornissen, zoals angststoornissen en ADHD, zijn ook in Nederland in kaart gebracht. De volgende stap is het evalueren van de baten van de jeugdhulp bij deze stoornissen. De eerste economische onderzoeken om deze kennis te vergaren worden momenteel op enkele Nederlandse universiteiten geïnitieerd. Twee Nederlandse voorbeelden: ADHD en angststoornissen In de Nederlandse jeugdhulp is nog nauwelijks onderzoek gedaan naar de (maatschappelijke) baten van zorg. Studies die de kosten van een stoornis in kaart brengen zijn er wel, maar leiden niet direct tot inzicht in de baten van zorg. Wel helpt kennis van de kosten bij het ontwerpen van goede economische evaluaties (zie onderstaand voorbeeld ADHD). Voor angststoornissen wordt een voorbeeld gegeven van een voorzichtige raming van kosten en (maatschappelijke) baten. 5 Knapp M., McDaid D. & Parsonage M. 2011. Mental health promotion and mental illness prevention: the economic case. Department of Health, UK. 6 Khan L., Parsonage M. & Stubbs J. 2015. Investing in children s mental health report. A review of evidence on the costs and benefits of increased service provision. 7 Knapp M (1999) J Ment Health Policy Econ. 1;2(4):163-167. Economic evaluation and mental health: sparse past. fertile future? www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11967427. 8 Khan L., Parsonage M. & Stubbs J. 2015. Investing in children s mental health report. A review of evidence on the costs and benefits of increased service provision. 9 Gezondheidsraad. 2015. Gezond opgroeien: weten wat werkt. http://www.jonggr.nl/sites/default/files/201511_gezond_opgroeien_digitaal.pdf
ADHD 10 De jaarlijkse ADHD-gerelateerde kosten in Nederland worden geschat op 1.041 á 1.529 miljoen. Hiervan betreft de grootste jaarlijkse kostenpost het onderwijs ( 648 miljoen). De directe zorgkosten bedragen naar schatting 245 á 538 miljoen. Naar schatting 161 miljoen van deze jaarlijkse zorgkosten in Nederland bestaan uit kosten die familieleden maken ten gevolge van de ADHD van het kind/de adolescent. Daarnaast leidt productiviteitsverlies van mantelzorgers tot circa 143 á 339 miljoen aan zorgkosten per jaar. Tien kinderen met angstklachten Eén volwassene met angst verzuimt per jaar twee weken meer dan een volwassene zonder angst ( 1000 per jaar). Stel, dat geldt voor drie van de tien gedurende tien jaar: 3 x 10 x 1000 Maatschappelijke netto opbrengst in twintig jaar Zuinige Ruimere raming raming + 30.000 + 30.000 + 79.000 + 189.000 Angststoornissen 11 In 2011 kostte de zorg voor angststoornissen in Nederland 626 miljoen. Onderstaande tabel laat de kosten en baten van een evidence-based behandeling voor angststoornissen zien (NB: bedragen zijn schattingen). Tien kinderen met angstklachten Tien kinderen evidence based behandelen voor angst kost ongeveer 1200 per kind Twee gaan de volgende twee jaar niet meer naar huisarts en kinderarts met onbegrepen lichamelijke klachten Twee doubleren niet in eerstvolgende twee jaar (per kind per jaar kost de basisschool 5000, middelbaar onderwijs 7000) Twee verzuimen minder, durven op school gewoon vragen te stellen en stromen niet af naar een lagere onderwijsvorm. Dit scheelt het kind als volwassene enkele duizenden euro s per jaar. Aan belastingopbrengsten is dat voor de samenleving bijvoorbeeld 1000 per jaar, of in twintig jaar 20.000. Eén gaat als jongvolwassene niet aan de alcohol, want durft gewoon te daten. Kosten van alcoholisme zijn in twintig jaar te schatten op 140.000 12 Zuinige Ruimere raming raming - 12.000-12.000 + 1000 + 1000 + 10.000 + 10.000 + 20.000 + 5 0. 0 0 0 + 140.000 Toekomstperspectief In een optimale samenleving kan iedereen naar eigen vermogen aan het leven deelnemen; ook in een steeds snellere en meer complexe samenleving. Hieraan bijdragen is een van de voornaamste doelen van alle vormen van zorg en voorlichting; van mantelzorg tot zeldzame hoogspecialistische zorg. Om een optimale participatie te bereiken moet verstandig met geld worden omgegaan. Met een toename van evidence-based praktijken, is de volgende stap het vergroten van de kennis aangaande de kosten en baten van deze praktijken. Dan is de eerste stap die gezet moet worden dat (internationaal) overeenstemming bereikt wordt over wat precies de kosten en de baten van zorg zijn. Bijvoorbeeld: Kan een verhoogde arbeidsproductiviteit op 50-jarige leeftijd na behandeling op kinderleeftijd gezien worden als baten van de zorg? Dit vergt onderzoek, door zorgeconomen en zorgprofessionals samen, naar het goed en vergelijkbaar meetbaar maken van zorg. Daarnaast zal met financiers een gedeelde opinie gevormd moeten worden over de exacte definitie van kostenefficiënte zorg. In de praktijk uitgevoerde maatschappelijke kosten-batenanalyses maken vervolgens een goed onderbouwde doorontwikkeling van zorgbeleid mogelijk. 10 Le HH et al. (2014). Economic impact of childhood/adolescent ADHD in a European setting: the Netherlands as a reference case. ECAP 23, 587-598. 11 Dijkshoorn, P. 2014. Zorg voor jeugd. Kostenpost of lucratieve investering? 12 Jellinekkliniek. 2013. Hoeveel kost alcohol de maatschappij?; Hoeveel mensen in Nederland zijn verslaafd en hoeveel zijn er in behandeling?
Auteurs Peter Dijkshoorn - GGZ Nederland, NJi, Accare Jolanda van der Meer - Kenniscentrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Dung Ngo - GGZ Nederland Copyrights @GGZ Nederland 2015 Overname van teksten is toegestaan met bronvermelding. Publicatienummer 2015-403