Regionaal wondzorg formulier Gegevens zorgverlener Naam: Functie:... Werkzaam bij:. Telefoonnummer: E-mail:... Overdracht is voor:.. Instelling:.. Hoofdbehandelaar wondzorg:.. Persoonsgegevens patiënt Naam: Geboortedatum:.. Adres + postcode:... Woonplaats:. Telefoonnummer: Naam mantelzorger (indien van toepassing):. Telefoonnummer mantelzorger (indien van toepassing):. Doel wondbehandeling volgens ALTIS en TIME A.Type wond Brandwond, graad Chirurgische wond Decubitus, categorie Diabetische voet Incontinentie letsel Oncologisch ulcus wond Ulcus cruris arterieel veneus gecombineerd Traumatische wond Overig
L. Locatie Geef op onderstaande afbeelding aan waar de wond zich op het lichaam bevindt. Bij meerdere wonden de wonden nummeren. T. Tijd Wanneer is de wond ontstaan? Datum: Welke materialen zijn er reeds gebruikt en wat is/was het effect daarvan op de wondgenezing? Datum Materiaal Reden stop gebruik l. Intensiteit Zie voor wondkenmerken het TIME model verderop in dit document. Wat is de houding en beleving van de patiënt ten op zichte van wondgenezing/- participatie?.
S. Samenhang Pijn (uit te drukken in VAS 1-10) Bij verbandwissel: Continue :. Overig:.. Geen pijn Jeuk Ja Voedingstoestand Goed Matig Slecht Gewicht in kg: Allergieën Ja, nl Onderliggend lijden Diabetisch mellitus: insuline afhankelijk ja / nee Circulatie stoornissen Oncologisch Overig:. Mobiliteit Goed Matig Slecht Immobiel Rolstoelafhankelijk Bedlegerig Roken Ja Betrokken disciplines Diëtist Huisarts Podotherapeut Revalidatiearts Specialist, namelijk:... Thuiszorg Wondverpleegkundige Overige:...
Uitvoering zorg door Patiënt zelf Professionele zorg Mantelzorg Preventieve maatregelen AD matras/kussen Aangepast schoeisel Ambulante compressie therapie, voorgeschreven door:.. Speciale geadviseerde leefregels: TIME model Datum Naam verpleegkundige T I Grootte wond in cm: Lengte Breedte Diepte Zwart % Geel % Rood % Verdenking infectie ja ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Geur - / + / ++ - / + / ++ - / + / ++ - / + / ++ - / + / ++ M Wondvocht - / + / ++ - / + / ++ - / + / ++ - / + / ++ - / + / ++ E Wondrand verweekt ja ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Ondermijning volgens klok.uur ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee.cm.cm.cm.cm.cm Wondomgeving: Droog/schilferig ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Eczeem ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Eelt ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Rood ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee ja / nee Pijn (score 1-10) Jeuk (score 1-10) Reden verbandwisseling Wondinspectie Verzadiging/lekkage Volgens afspraak
Stopdatum:.. Ja, namelijk Stopdatum:...
Stopdatum:.. Ja, namelijk Stopdatum:.. Ja, namelijk