EUROADAD INTERVIEW FORMULIER

A Administratieve Ino EUROADAD INTERVIEW FORMULIER 9 8 7 Proiel Interviewer Ernst Inschatting INSTRUCTIES. Laat geen hokjes oningevuld. Indien van toepassing codeer als volgt: X=Vraag niet beantwoord N=Vraag niet van toepassing Gebruik slechts een teken per item.. Vetgedrukte en onderstreepte vragen zijn belangrijk.. Na ieder onderdeel is er ruimte voor opmerkingen INTERVIEWER INSCHATTING ERNST 0- Niet werkelijk een probleem, behandeling niet nodig - Klein probleem, behandeling waarsch. niet nodig 4-5 Redelijk ernstig probleem; enige behandeling is wel nodig 6-7 Behoorlijk ernstig probleem; behandeling noodzakelijk 8-9 Extreem ernstig probleem; behandeling beslist noodzakelijk ZELF-BEOORDELING CLIENT 0=Helemaal niet =Een beetje =Redelijk =Zeer 6 5 4 0 Lichaam School Sociaal Familie Psych. Crim. Alcohol Drugs DE EUROPESE VERSIE VAN THE ADOLESCENT ASSESSMENT DIALOG EUROADAD, VERSION.0, 00-05-8 00 FRIEDMAN, A.S., TERRAS, A. & OBERG, D. NEDERLANDSE/VLAAMSE VERTALING: HAACK, MJ. SOYEZ V. & ROOZENDAAL R. 0 Zel Beoordeling Cliënt Hulp ADMINISTRATIEVE VRAGEN ACHTERGRONDINFORMATIE (FACULTATIEF) AA AB AC AD AE Identiicatie nummer: Land code Adelingscode Interviewer code nummer: Wijze van contact: =Persoonlijk =Teleonisch Naam Teleoon Adres Stad Postcode AF Opname/ Inschrijdatum: AG Interview datum: AH Opmerkingen J J J J M M D D J J J J M M D D School Jaar/Klas Familielid/persoon, die gecontacteerd kan worden in geval van nood Naam Relatie Teleoon Adres Stad Postcode

B Algemene inormatie ALGEMENE INFORMATIE B B B Geboortedatum: Leetijd: Geboorteland B4 Geslacht: =Man =Vrouw J J J J M M D D VERWIJST NAAR JE BIOLOGISCHE OF ADOPTIE OUDERS: B5 a Is je moeder nog in leven 0=Nee =Ja B6 B7 =Ja b Zo Nee bij B5, wanneer is ze overleden a Is je vader nog in leven 0=Nee =Ja b Zo Nee bij B7, wanneer is hij overleden a Wonen je ouders op dit moment samen =Nee, nooit samen gewoond =Nee, gescheiden, uit elkaar b Indien =Nee, Gescheiden, uit elkaar bij a, noteer leetijd bij scheiding J J M M J J M M B8 Met wie heb je gewoond a Momenteel (laatste 0 dagen) b Agelopen jaar c Het belangrijkste gedeelte van je leven =Beide biologische/adoptie ouders =Moeder en stievader/ouder iguur =Alleen moeder 4=Vader en stiemoeder/ouder iguur 5=Alleen vader 6=Co-ouderschap 7=Andere amilieleden /verwanten 8=Pleeggezin 9=Leegroep (groepshuis, kostschool, etc.) 0=Gecontroleerde omgeving (residentiele voorziening, psychiatrische adeling, gevangenis) =Vrienden =Partner/echtgenoot(e) =Alleen 4=Anders, B9 Wat doen je ouders momenteel (beroepshalve) a Moeder b Vader =Werkt (vol- o deeltijds) =Werkloos =Schoolgaand/studeert 4=Gepensioneerd 5=Permanent werkonbekwaam 6=Tijdelijk werkonbekwaam 7=Huisvrouw/huisman 8=Loopbaanonderbreking 9=Verblijt in gevangenis 0=Bijstand =Anders B0 Hoeveel broers/zussen heb je B a Heb je kinderen 0=Nee =Ja b Zo ja bij a, hoeveel kinderen B Hoeveel mensen leven er (tezamen) in jouw huishouden B Hoe tevreden ben je met je huidige leeomstandigheden 0=Helemaal niet =Een beetje =Redelijk =Zeer B4 Hoe vaak ben je in je leven verhuisd (met o zonder je amilie) # keren verhuisd B5 Hoe vaak ben je van huis weggelopen # keren weggelopen B6 OPMERKINGEN

C Lichamelijk C LICHAMELIJK C C C C4 0=Nee =Ja C5 Hoe veel keer heb je in het voorbije jaar een arts geraadpleegd o ben je naar een ziekenhuis gegaan voor medische/lichamelijke problemen Hoe veel keer in je leven ben je in het ziekenhuis opgenomen geweest (overnacht) voor lichamelijke problemen Wanneer was de laatste keer dat je in een ziekenhuis verblee voor J J M M lichamelijke problemen (N=Niet van toepassing) Maak je je zorgen over je gezondheid Ben je ooit ernstig ziek geweest 0=Nee =Ja C6 a Heb je chronische lichamelijke klachten, die je al lang hebt, waarvan je steeds last hebt o die je hinderen in je leven 0=Nee =Ja b Indien Ja, bij a, beschrij deze C7 a Krijg je op dit moment een o ander soort medicatie voorgeschreven 0=Nee =Ja b Zo ja bij a, waarvoor? C8 c =Slecht =Redelijk C9 Zo ja bij a, neem je deze medicijnen als voorgeschreven? 0=Nee =Ja Hoe schat je je algemene lichamelijke gezondheid in =Goed 4=Uitstekend VRAGEN OVER DIVERSE GEZONDHEIDSPROBLEMEN IN HET VERLEDEN OF HEDEN 0=Nee =Ja a Eetproblemen b Tuberculose (TBC) c Hepatitis B d Hepatitis C e Sexueel Overdraagbare Aandoeningen HIV/AIDS g Abortus/miskraam C0 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, C Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je lichamelijke klachten gehad li- C Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor medische/ chamelijke problemen C OPMERKINGEN

4 D School D SCHOOL D Welke van de volgende situaties beschrijt het best jouw huidige situatie =Nog op school =Werk =Opleidingsprogramma 7=Gestopt met school 4=In behandeling 8=Geen hier beschreven 5=Andere gestructureerde dagactiviteiten 6=Van school gestuurd/geschorst Tijdens de zomervakantie worden adolescenten geacht op school te zitten indien zij bij een school ingeschreven zijn. b Beschrij de situatie D7 Welke van de volgende school problemen zijn van toepassing op jou (op dit moment o de laatste maal in school) 0=Nee =Ja a Falen op school b Regelmatig spijbelen c Verveling/Schoolmoe d Te moeilijke leersto/lessen e Niet gemotiveerd om het goed te doen Vindt school niet prettig D D Hoeveel jaren regulier dagonderwijs # Jaren heb je met succes doorlopen? Ben je ooit blijven zitten? 0=Nee =Ja g Problemen met leerkracht(en) h Gestuurd naar/bestrat door hood/directie i Moeilijkheden met lezen D4 Ben je ooit tijdelijk van school weggestuurd wegens wangedrag (schorsing)? 0=Nee =Ja j Gebruikt(e) ziekte om niet naar school te hoeven D5 Ben je ooit voorgoed van school weggestuurd wegens wangedrag? 0=Nee =Ja k Voelt zich te ingeperkt in school l Stoort de lessen D6 Hoe waren je resultaten/punten gedurende het voorbije schooljaar? =Beneden gemiddeld =Gemiddeld =Boven gemiddeld m Maakt geen huiswerk n Volgt speciale/extra lessen D8 Hoeveel zorgen maakte je je over je schoolprestaties het voorbije schooljaar? D9 Als je werkt, hoeveel uur is dat per week VOOR CLIENTEN DIE MOMENTEEL NAAR SCHOOL GAAN D0 Hoeveel dagen van de laatste 0 was je awezig van school? D Wil je nu hulp met schoolwerk? 0=Nee =Ja VOOR CLIENTEN ZONDER GESTRUCTUREERDE DAGACTIVITEITEN D4 Hoe problematisch is het geen werk te hebben, niet naar school te gaan o geen gestructureerde activiteiten te hebben a Voor jou b Voor je ouders/amilie D5 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, VOOR CLIENTEN DIE NIET INGESCHREVEN ZIJN IN REGULIER DAGONDERWIJS D Wanneer ging je voor het laatst naar school (regulier dagonderwijs)? J J M M D Sinds je van school bent, hoeveel maanden had je: a Opleidingsprogramma b Werk c Behandeling D6 Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je problemen ervaren hebt met school D7 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor problemen met school (o te weinig opleiding)? D8 OPMERKINGEN d Andere gestructureerde dagactiviteiten

5 E Sociaal E SOCIAAL E E Hoeveel echte goede vrienden heb je Als je een probleem hebt, kan je dan bij een vriend terecht om erover te praten 0=Nee =Ja E5 Hoe vaak hield je je bezig met een van de volgende activiteiten in de voorbije 0 dagen a Uitgaan naar bars, clubs, dancings enz b Fuiven/eesten thuis o buitenshuis E E4 Van de 5 vrienden die je het best kent, hoeveel* a Hebben problemen gehad met de politie i.v.m. alcohol o drugs b Hebben problemen gehad met de politie i.v.m crimineel gedrag c Zijn gestopt met school o van plan te stoppen d Doen dingen op school die hen in moeilijkheden kunnen brengen e Zijn bekend bij je ouders * Let op:noteer dan het aantal vrienden (0-5) a Hoor je bij een bende (o gang), die zich bezig houdt met crimineel o ander sociaal onaanvaardbaar gedrag/activiteiten 0=Nee =Ja b Indien ja bij a, hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je je bezig gehouden met gang/ bendeactiviteiten E6 c Sporten d Rondhangen (Op straat, winkelcentrum, galerij, rond school, enz.) e Opzettelijk vernielen van andermans eigendom Pesten van anderen g Had een vechtpartij Ben je tevreden met je sociale leven E7 Denk je dat je homoiel o lesbisch bent 0=Nee =Ja =Niet zeker E8 Had je de gedurende de laatste # partners maanden een o meerdere partners INDIEN PARTNERS BIJ VRAAG E8 E9 Ben je tevreden met je huidige o laatste relatie 0=Nee =Ja E0 Hebben je ouders problemen met deze relatie o maken ze zich zorgen erover 0=Nee =Ja E6 Hoeveel dagen van de voorbije 0 had je ernstige problemen met a Je vriend(in) b Andere goede vrienden E a Drinkt je vriend(in) alcohol c Andere mensen (geen amilie) b Gebruikt je vriend(in) drugs c Pleegt je vriend(in) misdaden E Ben je seksueel actie 0=Nee =Ja, met hetzelde geslacht =Ja, met het andere geslacht =Ja, met het andere en het zelde geslacht INDIEN =JA BIJ VRAAG E (Alternatie tot ) E Hoe vaak gebruik je a Anticonceptie/de pil b Condooms/Bescherming tegen SOA 0=Nooit =Soms =Iedere keer als je seks hebt E4 Hoe vaak heb je seks gehad in ruil voor een slaapplaats, alcohol, drugs o geld 0=Nooit =Soms (-0 keer) =Vaak (>0 keer) E7 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, E8 Hoeveel dagen van de voorbije 0 heb je problemen ervaren hebt met je sociale omgeving o activiteiten E9 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor sociale problemen E0 OPMERKINGEN E5 Heb je ooit iemand zwanger gemaakt/ Ben je ooit zwanger geweest 0=Nee =Ja =Niet zeker

6 F Familie F FAMILIE F Heet iemand in je directe amilie een 0=Nee =Ja N=Niet van toepassing 4 5 Moeders Vaders Br/Zs. Bio Stie Bio Stie a Drugsprobleem b Alcoholprobleem c Psychisch probleem d Ziekte/letsel/handicap e Criminele problemen F5 F6 Hoe goed kan je opschieten met jouw amilieleden? a Moeder (iguur) b Vader (iguur) c Zus(sen) d Broer(s) Hoe tevreden ben over de omgang met je amilieleden ITEMS F-F5 +F7BETREFFEN DE FAMILIE WAARMEE DE CLI- ENT LEEFT GEDURENDE HET VOORBIJE JAAR CODE VOOR ITEM F5 TOT F5 0=Helemaal niet =Redelijk =Een beetje =Zeer F Hoeveel conlicten zijn er in je amilie F Hoeveel ruziën en vechten jouw ouders volgens jou F4 Hoe plezierig o aangenaam is het om in jullie gezin te leven F7 F8 F9 Hoe moeilijk is het voor je om met je moeder te praten over dingen die je dwars zitten Hoe sterk voel je je verbonden met je moeder In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je moeder je vertelt F0 In welke mate scheldt je moeder je uit o beschuldigt, bekritiseert o vernedert ze je F Hoe moeilijk is het voor je om met je vader te praten over dingen die je dwars zitten? F Hoe sterk voel je je verbonden met je vader? F In welke mate heb je het gevoel dat je kan vertrouwen op wat je vader je vertelt? F4 In welke mate scheldt je vader je uit o beschuldigt, bekritiseert o vernedert hij je F7 Krijgt jouw amilie hulp voor problemen van maatschappelijke werk e.d. 0=Nee =Ja F8 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, F5 Hoeveel heb je de voorbije maand gedaan aan a b c d e Huishoudelijke taken Ruzie maken en vechten met andere amilieleden Misleiden van o liegen tegen amilieleden Rommel maken in huis o dingen stuk maken Stelen o dingen nemen die van andere amilieleden zijn F9 Hoeveel dagen in de agelopen 0 heb je amilieproblemen ervaren? #dagen F0 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor amilieproblemen? F OPMERKINGEN F6 Ben je ooit: 0=Nee =Ja a Lichamelijk misbruikt? b Seksueel misbruikt? c Emotioneel misbruikt?

7 G Psychologisch G PSYCHOLOGISCH G G 0=Nee =Ja Hoe vaak heb je behandeling o raadpleging gehad voor emotionele o psychologische problemen? (Aantal behandelingsepisodes, niet het aantal consulten/sessies) a Ambulant o privé b Residentieel/Opgenomen (In ziekenhuis)? Welke van de volgende gevoelens, gedachtes o reacties herken je bij jezel a Te verlegen zijn b Neerslachtig, somber o depressie zijn c Angstig, bezorgd o ongerust zijn d Je schamen voor jezel e Agressieve handelingen doen die je niet onder controle hebt h Gekke ideeën in je hood krijgen i j Gevoel hebben dat anderen tegen je zijn o je kwaad willen doen Gevoel hebben dat je gek bent k Bang zijn om controle te verliezen over je gedrag o handelingen l Gevoel dat dingen niet echt zijn m Gedachten hebben om je leven te beëindigen n Hopeloos gevoel hebben over de toekomst o Gevoel hebben niets waard te zijn p Erg bewust zijn van jezel (Jezel ongemakkelijk voelen indien met anderen) De drang hebben jezel pijn wilt te doen o te verwonden. q Je vernederd voelen, o gepest voelen door anderen g Bang zijn dat je iemand lichamelijk pijn zal doen r Snel ageleid worden door kleine dingen G Heb je ooit een periode van een week o meer gehad waarin je (niet t.g.v. drug/alcohol gebruik) 0=Nee =Ja (kolom =Hele leven) Was een van deze periodes tijdens de voorbije 0 dagen 0=Nee =Ja (kolom =0 Dagen) a Een ernstige depressie had b Ernstige angsten o spanningen had c Problemen had met begrijpen, concentreren o herinneren G4 j Jezel pijn deed, bv. sneed, verbrandde o op een andere manier opzettelijk verwondde k Voorgeschreven medicatie nam voor een psychisch/emotioneel probleem Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, d Problemen had om gewelddadig gedrag onder controle te houden e Ernstige zelmoordgedachten had Een zelmoordpoging deed g Aantal pogingen h Hallucinaties doormaakte/had (Dingen zag o hoorde die er evt. niet waren) i Een traumatische ervaring op een zeer vervelende manier herbeleede (bv. In dromen, intense herinneringen, lashbacks o lichamelijke reacties) G5 Hoeveel dagen in de agelopen 0 heb je psychische o emotionele problemen ervaren G6 Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor psychische o emotionele problemen G7 OPMERKINGEN

8 H Criminaliteit H CRIMINALITEIT H H Hoeveel keer in je leven ben je door de politie opgepakt a Ben je op proe o voorwaardelijk vrijgelaten 0=Nee =Ja b Indien =Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) H7 VRAGEN OVER DEELNAME AAN VERSCHILLENDE CRIMINELE ACTIVITEITEN. Vertel me O je dit ooit gedaan hebt (J/N) 0=Nee =Ja Hoe oud was je de eerste keer (Leetijd) Hoe veel keer je het de voorbije maanden gedaan hebt (Laatste ) H H4 H5 Hoeveel keer, indien ooit, heb je de proetijd o de voorwaardelijke vrijlating overtreden Hoe vaak in de agelopen maanden ben je ingesloten o aangehouden a Wat is de langste aaneengesloten periode dat je in detentie bent verbleven 0=Nooit in gevangenis/jeugddetentie =Minder dan 4 uur - overnachting = tot 4 dagen (max. weken) =5 tot 0 dagen (max. maand) 4=Meer dan 0 dagen Code Vergrijp a Winkeldiestal b Diestal c Drugshandel d Rijden onder invloed e Ernstige verkeersovertredingen Auto diestal g Vandalisme J/N Leetijd Lst b Indien -4=Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) H6 a Ben je in awachting van aanklacht, rechtszaak o veroordeling? 0=Nee =Ja b Indien =Ja bij a, waarvoor (Beschrij vergrijp o codeer, zie tabel H7) h Inbraak i Helen/verkopen gestolen goed j Overval, beroving k Aanrand., mishand. / bedreiging l Wapenbezit m Verkrachting n Brandstichting o Poging tot moord p Moord/doodslag J/N Leetijd Lst H0 Hoeveel dagen in de voorbije 0 heb je problemen gehad, veroorzaakt door crimineel gedrag o activiteiten H a Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor problemen crimineel gedrag q Andere, benoem b Hoe ernstig zijn naar jouw gevoel je huidige legale problemen? (Problemen met de wet) H OPMERKINGEN H8 H9 Hoeveel dagen van de voorbije 0 was je betrokken bij criminele aktiviteiten Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie,

I ALCOHOL EN DRUGS I VRAGEN OVER DRUGS EN ALCOHOL e-mail: Heb je het middel ooit gebruikt. (Gebr.) 0=Nooit gebruikt Indien 0=Nooit gebruikt, ga naar volgende middel. =Experimenteel gebruikt (max. keer) =Meer dan keer gebruikt Hoe oud was je de eerste keer dat je alcohol (marihuana, etc.) gebruikte? (Leetijd) Indien =Experimenteel, bij, ga naar volgende middel. Hoeveel dagen van de agelopen 0 dronk je (gebruikte je marihuana etc.) (Laatst) 4 Hoeveel dagen gebruikte je (middel), gedurende de maand dat je het meeste gebruikte? (Piek) 9 Code Middelen a Alcohol b Marihuana/Hashish c Ametamines d Kalmeer/slaapmiddelen e Cocaine/Crack Tripmiddelen (LSD enz.) g Club drugs (Ecstasy enz.) h Vluchtige sto (Lijm, gas ) i Heroine/opiaten j Doping/Hormonen k Andere middelen, benoem I Alcohol en Drugs Gebr Leetijd Laatst 4 Piek 5 Duur. 5 Hoeveel maanden in je leven heb je gedronken (marihuana gebruikt enz.) (Duur) l Tabak I 0=Nee =Ja I a Heb je ooit drugs gespoten b Indien =Ja bij a, leetijd eerste injectie c Aantal dagen gespoten de agelopen 0 dagen Hoeveel dagen van de agelopen dertig gebruikte je meer dan een middel tegelijk (inclusie o gecombineerd met alcohol) I4 In de agelopen 0 dagen, hoeveel dronk je per dag op dagen dat je alcohol dronk? (Een alcoholeenheid/drankje = bier, o glas wijn, o mix) I0 Is er iets anders, in dit leegebied, positie o negatie, I5 Hoeveel keer ben je dronken geweest de agelopen 0 dagen? # keer DOOR INTERVIEWER TE BEANTWOORDEN I6 I7 Met welk middel heet de cliënt de meeste problemen? (code zie tabel I, Indien onduidelijk vraag cliënt) Heb je ooit ervaren dat je meer en meer van een bepaald middel nodig had om het eect te voelen? 0==Nee =Ja, alcohol I8 0=Nee =Ja, alcohol =Ja, drugs =Ja, zowel alcohol als drugs Heb je ooit geprobeerd met een middel te minderen, maar je merkte dat dat niet lukte =Ja, drugs =Ja, zowel alcohol als drugs I I Hoeveel dagen van de laatste 0 heb je last ervaren met? a Alcoholgebruik b Druggebruik Hoe belangrijk is het voor jou om nu hulp o raadgeving te krijgen voor a Alcoholgebruik b Druggebruik I9 Hoe vaak heb je behandeling o raadgeving gehad voor:. Ambulant/dagbehandeling. Residentieel/Opname a Alcoholgebruik I OPMERKINGEN b Druggebruik