Anamnese, lichamelijk onderzoek en dermatologische diagnostiek 27 Toelichting bij Vragenlijst vulva-poli Geachte mevrouw, Omdat u binnenkort de vulva-polikliniek van het [naam ziekenhuis] bezoekt, wordt u verzocht de vragenlijst die u heeft ontvangen zo volledig mogelijk in te vullen. Een goed ingevulde vragenlijst scheelt u én de dokter tijd en daarnaast kan de op deze manier verkregen informatie belangrijk zijn bij het stellen van een juiste diagnose. Het is noodzakelijk de vragen goed te lezen, inclusief alle mogelijke antwoorden, voordat u één of meer kruisjes plaatst. Een enkele maal wordt u gevraagd d.m.v. geschreven tekst te antwoorden, vooral als de optie anders van toepassing is. Vragen en toelichting (daar waar nuttig geacht): Vraag 6. Bij deze vraag ziet u tussen haakjes staan meerdere antwoorden mogelijk. U kunt bij deze vraag, dat geldt ook voor alle andere vragen waarbij meerdere antwoorden mogelijk wordt genoemd, net zo veel hokjes aankruisen als voor u van toepassing is. Let op: als achter de vraag geen melding wordt gemaakt van meerdere antwoorden mogelijk, of als er duidelijk wordt gezegd dat er maar 1 mogelijkheid kan worden gekozen, dan kan maar 1 antwoord worden gegeven! Vragen 9 t/m 1 Deze vragen hebben betrekking op diverse klachten. Als u de genoemde klacht niet heeft, dient u alléén het laatste hokje aan te kruisen (ik heb géén last.). Vragen 34 t/m 35. Deze vragen gaan over behandeling(en) met medicijnen. Als u wél een behandeling kreeg, maar de naam/namen niet (meer) weet, kruis dan het laatste hokje aan. Vragen 38 t/m 40. Deze vragen zijn bedoeld om inzicht te krijgen in de mogelijke samenhang tussen roken/overgewicht en bepaalde huid-, slijmvliesaandoeningen in het anogenitale gebied. Dank voor uw medewerking! Naam behandelend(e) arts(en):
28 Vulvapathologie VRAGENLIJST VULVA-POLI 1 Datum: 2 3 Leeftijd: (in ren) ar 4 Beroep? geen studente scholiere huisvrouw patiëntgegevens 5 Verwezen door? huisarts dermatoloog gynaecoloog seksuoloog eigen initiatief 6 Wat is uw klacht? jeuk ter plaatse van schaamlippen pijn ter plaatse van schaamlippen (meerdere antwoorden mogelijk) jeuk rond de anus branderigheid ter plaatse van schaamlippen kloofjes (overvloedige) vaginale afscheiding pijn bij seksueel contact aambeien branderigheid bij plassen obstipatie wratjes zwelling diarrhee 7 Wat is de meest hinderlijke klacht? 8 Hoe lang heeft u hiervan (zie vraag 7) al last? (1 mogelijkheid kiezen) dagen òf maanden òf ren - als de klacht al wat langer bestaat, maar u weet niet meer zo precies hoe lang, kies dan een van de volgende mogelijkheden: korter dan 1 ar langer dan 1 ar, maar korter dan 5 ar tussen de 5 en 10 ar langer dan 10 ar 9 Als u last heeft van jeuk ter plaatse van de schaamlippen en / of anus, wanr dan vooral? (1 mogelijkheid kiezen) vooral 's ochtends vooral 's middags vooral 's avonds (in bed) de hele dag door ik heb géén last van jeuk ter plaatse van de schaamlippen en/of anus
Anamnese, lichamelijk onderzoek en dermatologische diagnostiek 29 10 Als u last heeft van pijn ter plaatse van de schaamlippen en / of bij de ingang van de vagina, wanr dan? (meerdere antwoorden mogelijk) bij plassen bij liggen na seksueel contact bij zitten bij fietsen tijdens seksueel contact bij inbrengen tampons ' zo maar ' (geen speciale oorzaak) ik heb géén last van pijn ter plaatse van de schaamlippen en/of bij de ingang van de vagina 10a Als u last heeft van pijn ter plaatse van de schaamlippen en / of bij de ingang van de vagina, hoe zou u die dan willen omschrijven? (meerdere antwoorden mogelijk) stekend bonkend branderig (als schaafwond) zeurend kloppend ik heb géén last van pijn ter plaatse van de schaamlippen en/of bij de ingang van de vagina 10b Als u last heeft van pijn ter plaatse van de schaamlippen en / of bij de ingang van de vagina, heeft u daarbij het gevoel dat de pijn uitstraalt? weet ik niet (zeker) - als beantwoord met '', waar naartoe? (meerdere antwoorden mogelijk) naar de anus naar binnenzijde bovenbenen naar de schaamheuvel ik heb géén last van pijn ter plaatse van de schaamlippen en/of bij de ingang van de vagina 11 Als u last heeft van pijn bij seksueel contact, waar voelt u die dan vooral? (meerdere antwoorden mogelijk) in de vagina zelf bij het binnenkomen van de penis (ingang vagina) dieper, in de buik ik heb géén last van pijn bij seksueel contact 12 Als u last heeft van (overvloedige) vaginale afscheiding, waarvan heeft u dan met name hinder? (meerdere antwoorden mogelijk) ik heb erg veel afscheiding en moet de afscheiding geeft hinder bij seks inlegkruisjes gebruiken de afscheiding veroorzaakt irritatie en ik moet gebruik maken van vaginale spoelingen jeuk (irrigatie) de afscheiding stinkt ik heb géén last van (overvloedige) vaginale afscheiding 13 Als u last heeft van pijnlijkheid / branderigheid bij urineren, waar voelt u dit dan vooral? (1 mogelijkheid kiezen) aan de buitenkant (vulva) meer van binnen (in de onderbuik) zowel aan de buitenkant als aan de binnenkant ik heb géén last van pijnlijkheid/branderigheid bij urineren
30 Vulvapathologie 14 Heeft u regelmatig last van blaasontsteking? weet ik niet (zeker) - als beantwoord met '', hoe vaak in het laatste halfar? maal 15 Heeft u last van incontinentie voor urine (ongewild urineverlies)? twijfelachtig 16 Hangen uw klachten samen met de menstruele cyclus, in die zin dat ze op een bepaald moment van de cyclus erger of juist minder erg worden? weet ik niet (zeker) - als beantwoord met '', op welk(e) moment(en)? (meerdere antwoorden mogelijk) klachten worden erger tijdens menstruatie klachten worden erger in de week vóór menstruatie klachten verminderen tijdens menstruatie klachten verminderen in de week vóór menstruatie klachten verdwijnen tijdens menstruatie klachten verdwijnen in de week vóór menstruatie ik heb geen menstruatie(s) meer 17 Wilt u zo vriendelijk zijn om op onderstaande tekening met een of meer kruisjes aan te geven waar uw klachten gelocaliseerd zijn? Dank u! schaamheuvel kittelaar (clitoris) plasbuisopening lies grote schaamlip vagina kleine schaamlip perineum anus bilspleet bil
Anamnese, lichamelijk onderzoek en dermatologische diagnostiek 31 18 Bent u voor uw klacht(en) ook door uw huisarts behandeld? - als beantwoord met '', welk(e) medicijn(en) kreeg u? 1. ik weet de naam/namen niet (meer) 19 Bent u voor uw klacht(en) al eerder door een dermatoloog behandeld? - als beantwoord met '', welk(e) medicijn(en) kreeg u? 1. ik weet de naam/namen niet (meer) 20 Bent u voor uw klacht(en) al eerder door een gynaecoloog behandeld? - als beantwoord met '', welk(e) medicijn(en) kreeg u? 1. ik weet de naam/namen niet (meer) 21 Heeft u in het verleden gynaecologische ingrepen / operaties ondergaan? - als beantwoord met '', welke? (meerdere antwoorden mogelijk) curettage sterilisatie baarmoederverwijdering, door de schede knip bij bevalling keizersnede baarmoederverwijdering, door de buik (sectio) operatie voor verzakking kijkoperatie (laparoscopie) 22 Hoe zou u uw libido ("zin in seks") willen beschrijven? libido (zin) afwezig libido (zin) verminderd libido (zin) normaal libido (zin) vermeerderd 23 Bent u vochtig genoeg bij seks? ik heb géén seks twijfelachtig
32 Vulvapathologie 24 Hoe vaak heeft u seksueel contact? 1-2 maal per week 1-4 maal per maand vaker dan 2 maal per week minder dan 1 maal per maand ik heb géén seks 25 Heeft u ooit "nare" seksuele ervaringen gehad? twijfelachtig 26 Heeft uw (seksuele) partner klachten, in de zin van irritatie ter plaatse van de eikel tijdens / na seksueel contact? weet ik niet (zeker) ik heb geen partner ik heb geen seksueel contact met mijn partner 27 Gebruikt u een voorbehoedsmiddel (anticonceptie)? ik ben gesteriliseerd mijn partner is gesteriliseerd - als beantwoord met '', welk? de pil spiraaltje prikpil condoom 28 Heeft u zwangerschappen achter de rug? - als beantwoord met '', - hoeveel kinderen kreeg u? hoeveel zwangerschappen? 28a Bent u bij de bevalling(-en) ingescheurd? 28b Werd er bij 1 of meer bevallingen een knip (episiotomie) gezet? 28c Heeft u 1 of meer sectio's (keizersneden) gehad? 29 Bent u al door 'de overgang' heen? weet ik niet zeker - als beantwoord met '', op welke leeftijd was u voor het laatst ongesteld? ar oud weet ik niet (precies meer) 30 Bent u bekend met huidziekten op andere plaatsen van het lichaam? - als beantwoord met '', welke? 1. weet ik niet zeker ik weet de naam/namen niet (meer) 31 Heeft u last van regelmatig terugkerende vaginale schimmelinfecties ( 'candida' )? weet ik niet zeker - als beantwoord met '', hoe vaak in het laatste halfar? maal
Anamnese, lichamelijk onderzoek en dermatologische diagnostiek 33 31a Heeft u last van regelmatig optredende aanvallen van genitale herpes? weet ik niet zeker - als beantwoord met '', hoe vaak in het laatste halfar? maal 32 Draagt u gekleurd ondergoed? 32a Wast u nieuwe onderkleding altijd eerst vóórdat u deze draagt? twijfelachtig 33 Gebruikt u de volgende artikelen / producten in het vulvovaginale gebied? - 'gewone' zeep vaak regelmatig zelden nooit - Lactacyd zeep vaak regelmatig zelden nooit - inlegkruisjes vaak regelmatig zelden nooit - tampons vaak regelmatig zelden nooit - maandverband vaak regelmatig zelden nooit - incontinentieverband vaak regelmatig zelden nooit - vochtige toiletdoekjes vaak regelmatig zelden nooit Tenslotte wordt u verzocht nog enkele meer algemene vragen te beantwoorden. 34 Gebruikt u momenteel medicijnen? - als beantwoord met '', welke? 1. 4. 5. ik weet naam/namen niet (precies meer) 35 Bent u allergisch voor gesmiddelen? weet ik niet zeker - als beantwoord met '', welke? 1. ik weet naam/namen niet (precies meer) 36 Bent u allergisch voor stoffen waarmee uw huid in contact komt, zoals bijv. parfumbestanddelen of nikkel (onedel metaal)? weet ik niet zeker - als beantwoord met '', welke? 1. ik weet naam/namen niet (precies meer)
34 Vulvapathologie 37a Heeft u last van een of meer van de volgende aandoeningen: - hooikoorts? weet ik niet zeker - eczeem? weet ik niet zeker - asthmatische bronchitis? weet ik niet zeker 37b Hebben eerstegraads familileden (vader, moeder, broer(s), zus(sen)) last of last gehad van een van de volgende aandoeningen: - hooikoorts? weet ik niet zeker - eczeem? weet ik niet zeker - asthmatische bronchitis? weet ik niet zeker 38 Rookt u? - als beantwoord met '', hoeveel (1 mogelijkheid kiezen) sigaretten per dag òf sigaretten per week 39 Wat is uw lichaamslengte? (in centimeters) cm weet ik niet precies 40 Wat is uw lichaamsgewicht? (in kilogrammen) kg weet ik niet precies Hartelijk dank voor het invullen van deze vragenlijst! Wilt u de ingevulde lijst a.u.b. meenemen naar het spreekuur en aan de dokter geven als u in de spreekkamer komt?