LASAC187 cmvar700 Bent u regelmatig duizelig? 1. nee 2. ja Zo ja op welk moment wordt u duizelig? interviewer: meerdere antwoorden mogelijk (cmvar701) 1. ja, bij het opstaan (cmvar702) 2. ja, bij het draaien van het hoofd (cmvar703) 3. ja, bij het omhoog kijken (cmvar704) 4. ja, anders (specification: cmvar705) cmvar706 Bent u het afgelopen jaar gevallen? 1. nee 2. ja Hoe vaak? ( (specification: cmvar707) LASAD187 dmvar700 F12 Bent u regelmatig duizelig? 1. Nee naar vraag F14 F13 Zo ja, op welk moment wordt u duizelig? (dmvar701) 1. (dmvar702) 2. (dmvar703) 3. (dmvar704) 4. Ja, bij het opstaan Ja, bij het draaien van het hoofd Ja, bij het omhoog kijken Ja, anders (specification: dmvar705) dmvar706 F14 Bent u het afgelopen jaar gevallen? 1. Nee naar vraag F30 www.lasa-vu.nl 19-01-2015 1
dmvar707 F15 Indien gevallen: Hoe vaak bent u gevallen in het afgelopen jaar?...aantal dmvar710 F16 Waar was u toen u viel (1)? 1. binnenshuis in eigen woning 2. trap 3. badkamer 4. slaapkamer 5. huiskamer/eetkamer 6. keuken/bijkeuken 7. toilet 8. kelder 9. hal/vestibule/gang 10. anders (specification: dmvar711) 11. binnenshuis niet in eigen woning 12. trap 13. badkamer 14. slaapkamer 15. huiskamer/eetkamer 16. keuken/bijkeuken 17. toilet 18. kelder 19. hal/vestibule/gang 20. anders (specification: dmvar711) 30. buitenshuis 31. trap 32. tuin/terras/binnenplaats/schuur 33. recreatiepark/sportpark 34. openbare weg 35. stoep/trottoir 36. bos/natuur/weiland 37. openbaar vervoer (bus/tram/trein) 38. openbaar gebouw (winkel/bank/restaurant) 39. anders (specification: dmvar711) 99. onbekend dmvar712 F17 Wat deed u vlak voordat u viel (1)? 1. aan-/uitkleden 2. opstaan/in bed gaan www.lasa-vu.nl 19-01-2015 2
3. naar toilet gaan 4. douchen/baden 5. een trap op-/aflopen 6. gaan zitten/opstaan van een stoel/bank 7. omdraaien/omkeren (bij staan of lopen) 8. gewoon lopen/wandelen 9. reiken naar iets boven/onder/voor R 10. een stoel/ladder/keukentrap beklimmen/afdalen 11. in-/uitstappen/zitten in trein/tram/bus 12. fietsen/bromfietsen 13. tuinieren 14. sportieve bezigheden 15. anders (specification: dmvar713) 99. weet het niet meer dmvar714 F18 Hoe kwam het dat u viel (1)? 1. R struikelde 2. R deed misstap 3. R gleed uit 4. R verloor evenwicht 5. R werd duizelig 6. R viel flauw 7. R botste tegen iets of iemand 8. door toedoen van iemand anders 9. anders (specification: dmvar715) 99. R weet het niet meer F19 Wat zijn de lichamelijke gevolgen van deze val (1) geweest? (dmvar716) 1. (dmvr7161) 2. (dmvr7162) 3. (dmvr7163) 4. (dmvr7164) 5. (dmvr7165) 6. (dmvr7166) 7. (dmvr7167) 8. geen fractuur open wond (snijwond, schaafwond) kneuzing, bloeduitstorting distorsie (verzwikking, verstuiking) uit de kom, ontwrichting (met name schouder) letsel zenuwstelsel (hersenschudding) overige (specification: dmvr7178) dmvar717 F20 Heeft u naar aanleiding van deze val (1) medische hulp gezocht? 1. Nee naar vraag F22 www.lasa-vu.nl 19-01-2015 3
F21 Indien ja, bij wie (1)? (dmvr7171) 1. (dmvr7172) 2. (dmvr7173) 3. (dmvr7174) 4. huisarts eerste hulp van het ziekenhuis verpleging/verzorging van instelling anders (specification: dmvr7175) dmvar720 F22 Waar was u toen u viel (2)? 1. binnenshuis in eigen woning 2. trap 3. badkamer 4. slaapkamer 5. huiskamer/eetkamer 6. keuken/bijkeuken 7. toilet 8. kelder 9. hal/vestibule/gang 10. anders (specification: dmvar721) 11. binnenshuis niet in eigen woning 12. trapbadkamer 13. slaapkamer 14. huiskamer/eetkamerkeuken/bijkeuken 15. toilet 16. kelder 17. hal/vestibule/gang 18. anders (specification: dmvar721) 19. buitenshuis 20. trap 21. tuin/terras/binnenplaats/schuur 22. recreatiepark/sportpark 23. openbare weg 24. stoep/trottoir 25. bos/natuur/weiland 26. openbaar vervoer (bus/tram/trein) 27. openbaar gebouw (winkel/bank/restaurant) anders (specification: dmvar721) 99. onbekend dmvar722 F23 Wat deed u vlak voordat u viel (2)? 1. aan-/uitkleden www.lasa-vu.nl 19-01-2015 4
2. opstaan/in bed gaan 3. naar toilet gaan 4. douchen/baden 5. een trap op-/aflopen 6. gaan zitten/opstaan van een stoel/bank 7. omdraaien/omkeren (bij staan of lopen) 8. gewoon lopen/wandelen 9. reiken naar iets boven/onder/voor R 10. een stoel/ladder/keukentrap beklimmen/afdalen 11. in-/uitstappen/zitten in trein/tram/bus 12. fietsen/bromfietsen 13. tuinieren 14. sportieve bezigheden 15 anders (specification: dmvar723) 99. weet het niet meer dmvar724 F24 Hoe kwam het dat u viel (2)? 1. R struikelde 2. R deed misstap 3. R gleed uit 4. R verloor evenwicht 5. R werd duizelig 6. R viel flauw 7. R botste tegen iets of iemand 8. Door toedoen van iemand anders 9. Anders (specification: dmvar725) 99. R weet het niet meer F25 Wat zijn de lichamelijke gevolgen van deze val (2) geweest? (dmvar726) 1. (dmvr7261) 2. (dmvr7262) 3. (dmvr7263) 4. (dmvr7264) 5. (dmvr7265) 6. (dmvr7266) 7. (dmvr7267) 8. geen fractuur open wond (snijwond, schaafwond) kneuzing, bloeduitstorting distorsie (verzwikking, verstuiking) uit de kom, ontwrichting (met name schouder) letsel zenuwstelsel (hersenschudding) overige (specification: dmvr7268) dmvar727 F26 Heeft u naar aanleiding van deze val (2) medische hulp gezocht? 1. Nee naar vraag F28 www.lasa-vu.nl 19-01-2015 5
F27 Indien ja, bij wie (2)? (dmvr7271) 1. (dmvr7272) 2. (dmvr7273) 3. (dmvr7274) 4. huisarts eerste hulp van het ziekenhuis verpleging/verzorging van instelling anders (specification: dmvr7275) dmvar708 F28 Heeft u ten gevolge van een val aanpassing in huis aangebracht? 1. Nee naar vraag F30 F29 Indien ja: welke aanpassing is dat geweest? (dmvr70801) 1. (dmvr70802) 2. (dmvr70803) 3. (dmvr70804) 4. (dmvr70805) 5. (dmvr70806) 6. (dmvr70807) 7. (dmvr70808) 8. (dmvr70809) 9. (dmvr70810) 10. (dmvr70811) 11. antislip in badkamer/toilet handgrepen in badkamer/toilet zitmogelijkheid bij douche/bad aangepast of verhoogd toilet traptreden stroef gemaakt extra leuning trap extra verlichting papagaai boven het bed verlaagde drempels alarmsysteem anders (specification: dmvr70712) F30 Gebruikt u een loophulpmiddel of rolstoel? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) (dmvar709) 1. Nee (dmv7091), stok (dmv709m, dmv709y) sinds: maand 19... jaar (dmv7092) 3. Ja, looprek (dmv7092m, dmv7092y) sinds: maand 19... jaar (dmv7093) 4. Ja, rollator (dmv7093m, dmv7093y) sinds: maand 19... jaar (dmv7094) 5. Ja, rolstoel (dmv7094m, dmv7094y) sinds: maand 19... jaar (dmv7095) 6. Ja, anders namelijk ( (specification: dmv7096) (dmv7095m, dmv7095y) sinds: maand 19... jaar www.lasa-vu.nl 19-01-2015 6
LASAE187 F11 Gebruikt u een loophulpmiddel of rolstoel in het dagelijks leven? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) (emvar709) 1. Nee (emv7091), stok (emv7092) 3. Ja, looprek (emv7093) 4. Ja, rollator (emv7094) 5. Ja, rolstoel (emv7095) 6. Ja, anders namelijk (specification: emv7096) LAS2B187 bmvar700 L15 Bent u regelmatig duizelig? 1. Nee naar vraag 17 L16 Zo ja, op welk moment wordt u duizelig? (bmvar701) 1. ja, bij het opstaan (bmvar702) 2. ja, bij het draaien van het hoofd (bmvar703) 3. ja, bij het omhoog kijken (bmvar704) 4. ja, anders (specification: bmvar705) L17 Gebruikt u een loophulpmiddel of rolstoel? (meerdere antwoorden zijn mogelijk) (bmvar709) 1. Nee (bmv7091), stok (bmv709m, bmv709y) sinds: maand 19... jaar (bmv7092) 3. Ja, looprek (bmv7092m, bmv7092y) sinds: maand 19... jaar (bmv7093) 4. Ja, rollator (bmv7093m, bmv7093y) sinds: maand 19... jaar (bmv7094) 5. Ja, rolstoel (bmv7094m, bmv7094y) sinds: maand 19... jaar (bmv7095) 6. Ja, anders namelijk ( (specification: bmv7096) (bmv7095m, bmv7095y) sinds: maand 19... jaar www.lasa-vu.nl 19-01-2015 7
LASAF187 / LASAG187 F/G11 Gebruikt u een loophulpmiddel of rolstoel in het dagelijks leven? (f/gmvar709) 1. Nee (f/gmv7091), stok (f/gmv7092) 3. Ja, looprek (f/gmv7093) 4. Ja, rollator (f/gmv7094) 5. Ja, rolstoel (f/gmv7095) 6. Ja, anders namelijk (specification: f/gmv7096) f/gmvar700 F/G12 Bent u regelmatig duizelig? 1. Nee naar vraag F/G14 F/G13 Zo ja, op welk moment wordt u duizelig? (f/gmvar701) 1. ja, bij het opstaan (f/gmvar702) 2. ja, bij het draaien van het hoofd (f/gmvar703) 3. ja, bij het omhoog kijken (f/gmvar704) 4. ja, anders (specification: f/gmvar705) LASAH187 G12 Gebruikt u een loophulpmiddel of rolstoel in het dagelijks leven? (hmvar709) 1. Nee (hmv7091), stok (hmv7092) 3. Ja, looprek (hmv7093) 4. Ja, rollator (hmv7094) 5. Ja, rolstoel (hmv7095) 6. Ja, anders namelijk (specification: hmv7096) hmvar700 G13 Bent u regelmatig duizelig? 1. Nee www.lasa-vu.nl 19-01-2015 8
LAS3B187 bmvar700 L12 Bent u regelmatig duizelig? 1. Nee naar vraag L14 L13 Zo ja, op welk moment wordt u duizelig? (bmvar701) 1. (bmvar702) 2. (bmvar703) 3. (bmvar704) 4. Bij het opstaan Bij het draaien van het hoofd Bij het omhoog kijken Anders: (specification: bmvar705) L14 Gebruikt u een loophulpmiddel of rolstoel in het dagelijks leven? (bmvar709) 1. Nee (bmv7091), stok (bmv709m, bmv709y) sinds: maand 19... jaar (bmv7092) 3. Ja, looprek (bmv7092m, bmv7092y) sinds: maand 19... jaar (bmv7093) 4. Ja, rollator (bmv7093m, bmv7093y) sinds: maand 19... jaar (bmv7094) 5. Ja, rolstoel (bmv7094m, bmv7094y) sinds: maand 19... jaar (bmv7095) 6. Ja, anders namelijk ( (specification: bmv7096) (bmv7095m, bmv7095y) sinds: maand 19... jaar bmvar706 L16 Bent u het afgelopen jaar gevallen? 1. Nee naar vraag L17 bmvar707 L17 Hoe vaak bent u in het afgelopen jaar gevallen?...keer www.lasa-vu.nl 19-01-2015 9