DEFINITIEF ANTWOORDMODEL OPEN VRAGEN HERSET LEREN DOKTEREN 5 JULI 2014 1 / 1 vraag (3 punten) In het ziekenhuis, op de afdeling neurologie, wordt mevrouw Jacobs (71 jaar) ter observatie opgenomen nadat ze thuis is gevallen. Haar dochter vertelt op de dag van opname dat mevrouw dementie heeft en regelmatig s nachts thuis door het huis dwaalt. Het verpleegkundig team schat in dat de risico s dusdanig groot zijn, dat het noodzakelijk is om mevrouw s nachts een verpleegdeken te geven. De volgende ochtend, tijdens de overdracht, wordt gerapporteerd dat mevrouw Jacobs nagenoeg de hele nacht rustig heeft geslapen. Vraag 1 (3 punten, 1 punt per goed beargumenteerd onderdeel) Beschrijf of in deze casus is voldaan is aan de criteria subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid en geef bij elk criterium een toelichting in eigen woorden. : Subsidiariteit: het team moet eerst serieus naar de alternatieven hebben gekeken. Een verpleegdeken kan uiteindelijk de juiste keuze zijn maar is op het eerste gezicht niet het minst ingrijpende alternatief. Proportionaliteit: de vrijheidsbeperkende maatregel moet in verhouding staan tot het ernstig nadeel, de risico s (vallen, dwalen, anderen lastig vallen etc.) De dochter vertelt dat haar moeder kan gaan dwalen, maar dit is nog niet daadwerkelijk waargenomen op de afdeling. Doelmatigheid: het gedrag van mevrouw moet rustiger worden, met andere woorden de verpleegdeken moet wel het gewenste effect hebben want anders moet het team op zoek gaan naar een andere maatregel. Ook goed: Heeft de verpleegdeken het gewenste effect gegeven of had mevrouw ook goed geslapen zonder verpleegdeken? Bron: Hoofdstuk 3 Engberts, college en practicum vrijheidsbeperkende maatregelen. 2 / 1 vraag (2 punten) Meneer Kolf heeft de ziekte van Parkinson in een vergevorderd stadium en krijgt een pneumonie. Hij wil hier niet meer voor behandeld worden met antibiotica. Hij geeft wel aan angstig te zijn. Daarnaast is hij geregeld kortademig. Vraag 1 (2 punten, voor juiste antwoord + argumentatie)
Is er bij deze casus nu een indicatie voor palliatieve sedatie? Waarom wel of niet? : Nee, de huidige symptomen zijn nog niet behandeld volgens de reguliere behandeling. De symptomen zijn dus (nog) niet refractair. Eerst dyspneu/pijn bestrijden met morfine, angst met midazolam. Pas als de reguliere behandeling niet effectief blijkt kan er gekozen worden voor palliatieve sedatie. Nakijkinstructie: 1 punt voor nee + 1 punt voor de juiste argumentatie. Bron: practicum medisch handelen in de laatste levensjaren en leerstof over medische beslissingen rond het levenseinde. 3 / 2 vragen (4 punten) Meneer van der Laan bevindt zich in de stervensfase. Hij kan oraal geen medicatie meer innemen. Aan medicatie gebruikt hij paracetamol, lorazepam (benzodiazepine), gliclazide (oraal bloed glucose verlagend middel), omeprazol (protonpompremmer), hydrochloorthiazide (thiazidediureticum ) en tamsulosine (alphablokker). Vraag 1 (2 punten) Welke medicatie kan nu gestopt worden? Beargumenteer uw antwoord. : Gestopt kunnen worden: gliclazide, omeprazol, hydrochloorthiazide en tamsulosine. Medicatie welke orgaanfuncties in stand houden kunnen gestopt worden in de stervensfase. Deze dragen niet meer bij aan levensverlengende of kwaliteit van leven.\ Nakijkinstructie: 1 punt als alle middelen genoemd zijn + 1 punt voor de juiste argumentatie. Vraag 2 (2 punten) Welke medicatie kan het best op een andere manier toegediend worden, dan wel omgezet worden in een ander middel uit dezelfde groep? Beargumenteer uw antwoord.
: Paracetamol en lorazepam. Reden: medicatie gericht op het bestrijden van pijn of angst dient gecontinueerd te worden. Indien orale inname niet meer mogelijk is kan dit via zetpillen of subcutaan of intramusculair toegediend worden. Indien nodig kan overgegaan worden op sterkere middelen. Nakijkinstructie: 1 punt voor het noemen van de juiste 2 middelen + 1 punt juiste argumentatie Aanvullende info, niet te betrekken op het nakijken. Paracetamol: zetpillen of overstappen op sterkere pijnstilling (bv morfine subcutaan). Lorazepam: kan ook subcutaan gegeven worden, praktijk is: omzetten in diazepam rectioles of midazolam subcutaan. Bron: practicum medisch handelen in de laatste levensjaren en leerstof over medische beslissingen rond het levenseinde. 4 / 3 vragen (4 punten) Mevrouw van der Zon (71 jaar) heeft diabetes mellitus met eindorgaanschade. Daarnaast gebruikt zij prednison in verband met reumatoide artritis. Haar voorgeschiedenis vermeld verder een wervelinzakking, circa 6 maanden terug. Nu wordt zij gezien door de huisarts vanwege koorts, dysurie, malaise en verwardheid. Sinds 1 dag heeft zij visuele hallucinaties. Haar huisarts verdenkt haar tijdens een huisbezoek van een urineweginfectie en stuurt haar met de ambulance naar de SEH VUmc. Op de SEH wordt morfine gegeven in verband met de rugpijn na het vervoer. Een urinesediment laat bacteriën, leukocyten en nitrietvorming zien. Het bloedonderzoek laat een systemische infectie zien en een te hoog calcium. Zij wordt op de afdeling geriatrie opgenomen met de diagnose delier. Vraag 1 (1 punt) Wat is bij deze patiënte nu de meest waarschijnlijke oorzaak van het delier? : Infectie: zeer waarschijnlijk urineweginfectie Vraag 2 (maximaal 2 punten)
Noem 3 onderhoudende (ook wel precipiterende) factoren voor het delier bij deze patiënte. : meerdere antwoorden mogelijk. Medicatie: morfine gegeven in de ambulance Verandering van omgeving: opname in het ziekenhuis Nierfunctiestoornissen (eindorgaanschade bij diabetes) Pijn Hypercalciëmie Mogelijke hypoglycemie of hyperglycemie bij infectie bij bekende diabetes. Nakijkinstructie: 2 punten bij 3 juiste factoren; 1 punt bij 2 juiste factoren; 0 punten bij 0-1 juiste factoren Vervolg casus 4 Vraag 3 (1 punt, goede antwoord + juiste argumentatie) Wat is nu de belangrijkste interventie ter behandeling van het delier bij deze patiënte? Beargumenteer uw antwoord. : Behandeling van de (urineweg)infectie met antibiotica. Eerst de oorzaak van het delier proberen weg te nemen en dit geval dus de urineweginfectie. Starten met haldol heeft pas een latere prioriteit, bijvoorbeeld wanneer het beeld na 2 dagen niet opknapt ondanks adequate behandeling van de urineweginfectie. Bron: Landefeld H10 Delirium & leerboek psychiatrie H 8.1 Delieren. 5 / 2 vragen (3 punten) Mevrouw de Bie (67 jaar) is bekend bij de huisarts met regelmatig klachten van de luchtwegen. Van kinds af aan heeft ze last gehad van allergieën en astma. Ze rookt vanaf haar 17 de. Sinds haar 40 ste heeft ze de diagnose COPD. De afgelopen jaren is de benauwdheid toegenomen. Thuis probeert zij zo min mogelijk rond te lopen, na meer dan 5 meter lopen is ze hevig buiten adem. Buiten verplaatst ze zichzelf met een scootmobiel.
Vraag 1 (2 punten; 2 punten bij 3 goede antwoorden, 1 punt bij 2 goede antwoorden, 0 punten bij 0 of 1 antwoord). In het boek Het geneeskundig proces (Grundmeijer e.a.) wordt beschreven dat een chronische ziekte, zoals COPD, verloopt in een drietal fasen. Noem de drie fasen die te herkennen zijn bij een chronische ziekte. : 1. Eerste ziektesymptomen 2. Functiebeperkingen (waarbij revalidatie en behandeling nog mogelijk zijn) 3. Irreversibele beperkingen (die iemand gehandicapt maken ook op sociaal nivo) Nakijkinstructie: 2 punten bij drie goede antwoorden, 1 punt bij 2 goede antwoorden, geen punt bij 1 antwoord omdat dan geen sprake is van begrip van de fasen in een chronische ziekte. Vraag 2 (1 punt) In welke fase van een chronische ziekte bevindt mevrouw de Bie zich? : Irreversibele beperkingen (die iemand gehandicapt maken ook op sociaal nivo) Bron: Grundmeijer H8, pag. 213. 6 / 1 vraag (2 punten) Bij de heer Willems (79 jaar) wordt lichamelijk onderzoek gedaan omdat er sprake is van toenemende psychomotore onrust. Hij wordt inmiddels behandeld met een antipsychoticum. Hij blijkt incontinent voor urine te zijn. Bij het lichamelijk onderzoek wordt een magere en matig zieke man gezien. Bij onderzoek van de buik is er spaarzame peristaltiek en een verhoogde blaasdemping. Bij rectaal toucher is er veel harde faeces en een sterk vergrote gladde prostaat voelbaar. Bij neurologisch onderzoek komt geringe spierrigiditeit aan het licht. Vraag 1 (2 punten; 2 punten bij 3 goede antwoorden, 1 punt bij 2 goede antwoorden, 0 punten bij 0 of 1 antwoord). Welke 3 mogelijke oorzaken van overloopincontinentie bij dhr. Willems komen uit de voorgaande informatie naar voren?
: 1. faecale impactie / obstipatie 2. anticholinerge effecten van medicatie (antipsychoticum) 3. prostaathypertrofie / vergrote prostaat / prostaatcarcinoom Nakijkinstructie: 2 punten bij 3 goede antwoorden, 1 punt bij 2 goede antwoorden, 0 punten bij 0 of 1 antwoord) Bron: urologische problemen bij de oudere patiënt & H24 van Landefeld Urinary Incontinence. 7 / 1 vraag (2 punten) Mevrouw Klaassen (81 jaar) heeft net een ernstig CVA doorgemaakt en verblijft op de afdeling neurologie. In verband met ernstige slikstoornissen wordt besloten om een neusmaagsonde te plaatsen om zo vocht, voeding en medicijnen toe te kunnen dienen. Vraag 1 (maximaal 2 punten). Noem 3 risico s bij het geven van sondevoeding via een neusmaagsonde bij deze patiënte. : aspiratie van sondevoeding door dislocatie van de sonde of door reflux pneumonie/longontsteking verwijdering van sonde door patiënt bij onrust irritatie van het neusslijmvlies. Perforatie maag / oesofagus Nakijkinstructie: 2 punten bij 3 goede antwoorden, 1 punt bij 2 goede antwoorden, 0 punten bij 0 of 1 antwoord) Bron: Landefeld H38 Nutrition & failure to thrive
8 / 1 vraag (3 punten) De heer Appel, 83 jaar, heeft zich in de afgelopen weken 3 keer op de Eerste Hulp moeten laten behandelen aan huidverwondingen na een val. Hij vertelt dat hij zowel buiten als in huis valt zonder dat hij tevoren iets merkt. Bij doorvragen blijkt hij meestal s avonds te vallen en daarbij is hij nooit buiten bewustzijn geweest. Zijn echtgenote vertelt dat hij geregeld zo n 5 glazen alcohol drinkt op een avond. Aan medicatie gebruikt hij diverse antihypertensiva (beta-blokker, ACE-remmer), diuretica en metformine. Hij neemt zijn medicatie erg wisselend in. De echtgenote vertelt dat zij het soms dagen achtereen vergeet en dan lijkt het doosje met medicijnen ineens leeg te zijn. Het lopen in de spreekkamer oogt breedbasisch en instabiel. Vraag 1 (maximaal 3 punten) Wat is de differentiaal diagnose op basis van deze gegevens? Noem de 4 meest waarschijnlijke oorzaken van het vallen bij deze patiënt. : 1) dronkenschap 2) hypoglycemie bij te veel aan metformine / slechte intake 3) collaps agv te veel antihypertensiva 4) arythmie agv te veel medicatie, m.n. betablokkers 5) (alcoholische en/of diabetische) polyneuropathie 6) Orthostatische hypotensie Nakijkinstructie: 3 punten bij 4 goede antwoorden, 2 punten bij 3 goede antwoorden, 1 punt bij 2 goede antwoorden, 0 punten bij 0-1 goede antwoorden. FOUT: Cervicale spondylose, M. Parkinson en orthopedische problemen Bron: practicum klinisch redeneren 7 - Mobiliteitsstoornissen 9 / 1 vraag (3 punten) De huisarts komt regelmatig bij het echtpaar De Korte thuis. Mevrouw De Korte, 81 jaar, is bekend met diabetes, hypertensie en hartfalen. Anderhalf jaar geleden is bij haar dementie van het type Alzheimer vast gesteld. De dementie is sindsdien gestaag gevorderd. Op dit moment heeft ze hulp nodig bij het wassen en aankleden, haar man helpt haar daar bij. Het koken en het huishouden wordt door haar echtgenoot gedaan, samen met een hulp. Overdag zit mevrouw op de bank en kijkt soms tv, ze komt zelf niet meer tot activiteiten. s Nachts slaapt zij wisselend, geregeld staat ze midden in de nacht op en wil dan weg: de kinderen moeten naar school gebracht worden! Ze is dan moeilijk te overreden om weer naar bed te gaan.
De heer De Korte, 85 jaar, is uitgebreid bekend met artrose. Hij heeft de afgelopen jaren aan beide heupen een totale heupprothese gekregen. Op dit moment heeft hij met name last van zijn rechter knie, waardoor hij steeds slechter loopt. De orthopeed adviseerde vorige maand nog een nieuwe knie, maar dat heeft de heer de Korte afgeslagen. Hij weet niet hoe het met zijn vrouw moet als hij in het ziekenhuis ligt. Op dit moment loopt hij kleine stukken in huis met een rollator. Lange stukken gaan niet meer. Zijn wereld is kleiner geworden en daar heeft hij veel moeite mee. Het echtpaar heeft 2 dochters, waarvan er één in de buurt woont. Zij komt geregeld langs voor een kopje thee en brengt dan wat boodschappen mee. De heer De Korte spreekt de huisarts aan: dokter, het gaat zo niet langer meer. Mijn vrouw heeft steeds meer mijn hulp nodig bij het wassen en aankleden, ik kan dat niet meer. Overdag zit ze daar maar op de bank. Maar ik kan haar ook niet alleen laten, dan gaat ze naar me op zoek! En s nachts rommelt ze vaak in het huis, ze is al een paar keer gevallen. Het is me toen gelukt om haar weer op te laten staan en naar bed te komen. Maar ik loop al zo slecht, ik ben bang dat we zo samen eens vallen Vraag 1 (3 punten, 1 punt per goed beargumenteerd onderdeel) Wat kan de huisarts voor de heer en mevrouw De Korte betekenen? Noem 3 mogelijke interventies om de thuissituatie te verbeteren en beargumenteer iedere interventie. : mogelijke antwoorden, alleen punt toekennen bij interventie mèt argumentatie - Thuiszorg voor de ADL-momenten reden: ontlasting echtgenoot - Dagbehandeling voor mevrouw reden: ontlasting echtgenoot; activiteiten overdag waardoor ze wellicht beter slaapt s nachts. - Belalarm voor de nacht reden: bij vallen van één of beiden mogelijkheid om hulp te vragen. - Gesprek met de heer de Korte en dochter(s) reden: bespreken situatie + mogelijkheden bieden van meer mantelzorg door dochter(s). NB huisarts mag niet zo maar in gesprek gaan met dochter, alleen met toestemming van de heer de Korte (liefst gezamenlijk). - Tijdelijke opname in verpleeghuis voor mevrouw de Korte reden: tijdelijke ontlasting echtgenoot + respijt om mantelzorg / thuiszorg te regelen. - Toch de heer de Korte voor een nieuwe knie laten gaan, tegelijkertijd een tijdelijke opname / logeeropname voor mevrouw de Korte regelen reden: toename mobiliteit van dhr. de Korte en daardoor toename belastbaarheid. Verbetering kwaliteit van leven. Tevens een opstap naar een definitieve opname in de toekomst. Niet goed: slaapmedicatie voor mevrouw dit levert in deze situatie een nog groter valrisico op. Nakijkinstructie: alleen punt toekennen bij interventie mèt argumentatie Bron: practicum + artikel Dementie en belasting partner 10 / 1 vraag (2 punten)
Bij mevrouw van Dijk heeft een vergevorderde dementie. Zij krijgt daar nu een pneumonie bij. De arts bespreekt met de echtgenoot het te voeren beleid. Gezien de ernst van de pneumonie en de ernst van de dementie en de geringe kwaliteit van leven wordt besloten deze pneumonie niet meer met antibiotica te behandelen, maar de benauwdheid met morfine te bestrijden. De echtgenoot geeft aan dat zijn vrouw destijds heeft aangegeven in een dergelijke situatie geen levensverlenging te willen. Nadat mevrouw van Dijk is overleden treft de arts een woedende dochter die de arts verwijt haar vader vermoord te hebben omdat hij de pneumonie niet met antibiotica behandeld heeft en het overlijden bespoedigd heeft door hem morfine te geven. De dochter overweegt de politie of een gemeentelijk lijkschouwer in te schakelen. Vraag 2 (2 punten, voor juiste antwoord + argumentatie) Is hier sprake geweest van een natuurlijke dood? Waarom wel of niet? : Ja, er is hier sprake van een natuurlijke dood. De patiënt is hier overleden als gevolg van de pneumonie, een natuurlijke doodsoorzaak. Ook als de behandeling hiervoor weloverwogen achterwege wordt gelaten. De morfine is gegeven om symptomen als pijn en dyspneu (veel voorkomende bij een pneumonie) te bestrijden. Nakijkinstructie: 1 punt voor ja + 1 punt voor juiste argumentatie.