uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

26e jaargang, 2007 nr 30 Officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Pijnkenniscentra.

nr 30 Van de hoofdredactie Beste lezers, In dit nummer hebben wij wederom een case-report kunnen publiceren waarin een bijzondere theorie over de behandeling van pijn in de spieren wordt behandeld. Hoewel de auteur van het artikel Intramusculaire stimulatie bij 2 patiënten met cervicobrachialgie voorzichtig is met zijn verklaring van het gevonden fenomeen, roept dit case-report veel vragen en onduidelijkheden op. Met name het gebruik van de term neuropathie in het kader van pijn in de spieren is soms erg verwarrend en strookt niet met de internationaal gehanteerde definitie. Verdere theoretische onderbouwing en onderzoek naar effectiviteit is dan ook gewenst. In het artikel Bijwerkingen van pijnstillers bij ouderen, wordt door de auteurs een bondig exposé gegeven van het toenemende probleem wat pijnbehandelaars gaan tegenkomen wanneer ouderen medicamenteus voor hun pijn worden behandeld. Het artikel duidt op eenduidige wijze aan dat door veranderde pharmakinetiek veel bijwerkingen bij ouderen kunnen ontstaan. In het artikel Improving Non-optimal Results in Chronic Pain Treatment: A Tripartite Approach wordt door de auteur op uitstekende wijze ingegaan op de veronderstelde effectiviteit van cognitief-gedragsmatige behandelingen (CBG) van chronische pijnpatiënten. Hoewel deze vorm van behandeling sterk gepropageerd wordt is de effect size van vele RCT s met CBG klein. Aan de hand van onderzoek, dat de auteur in het kader van zijn proefschrift heeft gedaan, is getracht op drie gebieden meer duidelijkheid te verkrijgen. Zo kan de aanwezigheid van subgroepen in de onderzoekspopulatie van belang zijn voor het uiteindelijk therapeutisch effect. In het gebruik van de MPI-DLV kan een mogelijke verklaring worden gevonden. Daarnaast kunnen factoren in het behandelproces en onvolledige of incorrecte onderliggende theoretische mechanismen eveneens een rol spelen. Wat niet duidelijk naar voren komt in het artikel is dat onderzoekspopulaties voor RCT s met CBG meestal sterk heterogeen zijn, hetgeen betekent dat er verschillende onbekende chronische somatische pijnsyndromen aanwezig kunnen zijn die zowel voor een positieve als negatieve outcome van een RCT kunnen zorgen. De hoofdredactie wenst U ook deze keer veel leesplezier en een prettige zomervakantie. De hoofdredactie Coverfoto: Astrocyten in het ruggenmerg van de adulte rat. Hoge vergroting van astrocyten die zich bevinden in het ruggenmerg van de adulte rat zijn in dit plaatje immunohistochemisch aangekleurd tegen het Glial Fibrillary Acidic Protein (GFAP). De locatie van dit plaatje betreft de dorsale hoorn van het ruggenmerg op lumbaal niveau 3/5, waar zich de pijncentra in het ruggenmerg bevinden. Rianne Miller, Dr R Deumens, Dr EAJ Joosten; Pain Management and Research Center, Afdeling Anesthesiologie, Academisch ziekenhuis Maastricht 3 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Colofon Het Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding is een officiële uitgave van de Nederlandse Vereniging ter Bestudering van Pijn (NVBP) en de Samenwerkende Kenniscentra voor Pijn. Het tijdschrift verschijnt vier maal per jaar (in de tweede helft van de maand) en wordt tot nu toe gratis toegezonden aan de leden van de NVBP, PKC s en aan Belgische collega s. Een abonnement is verkrijgbaar voor de kostprijs van 45,00 per jaar voor particulieren en 95,00 per jaar voor instellingen. Abonnementsgelden overmaken op bankrekeningnummer 45.12.83.570 te Maarssen, t.n.v. T.C. Besse, penningmeester Stichting NTPP, onder vermelding van abonnement Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding. Gegevens voor het overmaken van het abonnementsgeld vanuit het buitenland: IBAN NL98ABNA0615323049. Hoofdredactie Dr. J. Patijn, neuroloog/coördinator Pijnbestrijding Afd. Anesthesiologie, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht, e-mail: jpat@sane.azm.nl Telefoon 043 3877455, fax 043 3875457 Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, VU Medisch Centrum Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam, e-mail: wwa.zuurmond@vumc.nl Telefoon 020 4444386, fax 020 4444385 Redactie Anesthesiologie Dr. R.T.M. van Dongen, J.W.M. Geurts, Dr. J. van Zundert, Dr. M. van Wijhe Fysiotherapie/Bewegingswetenschappen A.J.A. Köke, Dr. R.S.G.M. Perez Huisartsen Dr. M.M. Brueren, C.G. van der Plas Neurologie Dr. P.L.I. Dellemijn, Dr. C.A.M. Rozeman Psychologie Prof.Dr. J.W.S. Vlaeyen, Dr. F.A.M. Winter Revalidatie Dr. P.H.T.G. Heuts, Dr. B.A. de Jong, Mw. C.G.M. Warmerdam Verplegingswetenschappen Prof.Dr. R. de Wit Secretariaat NTPP Sandra Reijnders Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 3877498, fax 043 3875457 E-mail: sre@sane.azm.nl Advertenties T.C. Besse, anesthesioloog Afd. Anesthesiologie, Mesos Medisch Centrum, lokatie Overvecht Postbus 9605, 3503 RP Utrecht Telefoon 030 2633322, fax 030 2633313 Prof.dr. M. van Kleef, anesthesioloog Pijnkenniscentrum, azm Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht Telefoon 043 3877457, fax 043 3875457 Advertenties kunnen zonder opgaaf van reden worden geweigerd Grafische verzorging ANDI DRUK Afrikalaan 40 6199 AH Maastricht-Airport Telefoon: 043-36 67 160 E-mail: info@andidruk.nl Website: www.andidruk.nl Secretariaat NVBP Saskia E. Oudgenoeg Postbus 278, 2300 AG Leiden Telefoon 071 5181896, fax 071 3615490 E-mail: info@nvbp.nl Website: www.nvbp.nl Richtlijnen voor auteurs Berichten, mededelingen en artikelen dienen respectievelijk vóór 1 februari, mei, september en november in bezit te zijn van de hoofdredactie. Zend de kopij en illustraties in drievoud, alsmede op een 3,5 - DD-diskette in Word Perfect of Word, aan één van de hoofdredacteuren: Dr. J. Patijn, Afd. Anesthesiologie, Pijnbestrijding en Thuisbeademing, academisch ziekenhuis Maastricht, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht; Prof.dr. W.W.A. Zuurmond, Afdeling Anesthesiologie, Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam. U kunt het artikel ook per e-mail versturen aan: pijn@sane.azm.nl. Door het inzenden van de kopie verklaart de auteur: Dat hij/zij volledige auteursrecht aan dit tijdschrift overdraagt. Wordt het stuk afgewezen dan vallen de rechten weer terug aan de inzender. De inzender krijgt de kopie in enkelvoud teruggezonden. Dat het manuscript niet terzelfder tijd aan een ander tijdschrift is aangeboden, elders is geaccepteerd voor publikatie of reeds eerder is gepubliceerd. Dat hij/zij ermee akkoord gaat dat de redactie zijn/haar kopij aan haar adviseurs voorlegt. Dat de met name genoemde personen die op enigerlei wijze aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam erin. Dat de betrokkenen hun toestemming hebben gegeven voor het publiceren van reeds eerder gepubliceerd materiaal of van foto s waarop een persoon herkenbaar is. Gebruik papierformaat A4, bedrukt aan één kant, met enkele regelafstand en duidelijk leesbare standaardletter. Aan de linkerzijde dient een kantlijn van 4 cm aangehouden te worden. De volgorde van de verschillende onderdelen is als volgt: Titelpagina met naam en titel(s) van de auteur(s). Vermeld van iedere auteur instituut, afdeling, titulatuur en discipline alsmede van de eerste auteur het correspondentieadres, telefoon- en faxnummer. Samenvatting van ten hoogste 200 woorden, alsmede een Engels abstract gevolgd door trefwoorden in de Engelse taal. Inleiding. Methodiek Resultaten. Discussie. Literatuur. Als in de tekst naar de literatuurlijst wordt verwezen moet dat door een nummer tussen haakjes in de tekst te plaatsen voor het leesteken waarmee de bewering wordt afgesloten. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. De literatuurlijst is gerangschikt naar het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (geen et al. vermeldingen), volledige titel van de publikatie, de naam van het tijdschrift in de standaardafkoringen volgens de Index Medicus, jaartal, deelnummer, eerste en laatste bladzijde (bijv. Egbert DL, Battit GE, Welch CE, Bartlett MK. Reduction of postoperative pain by encouragement an instruction of patients. New Engl J Med 1964; 270:825-7). Dankbetuiging. Tabellen dienen in Wordformat aangeleverd te worden. Legenda van ingestuurde tabellen of figuren toevoegen. De nummering verloopt in volgorde van verwijzing in de tekst. Legenda van eventueel ingestuurde figuren. Figuren in de vorm van tekeningen met zwarte inkt of van zwart-wit foto s. Bij het insturen van figuren moet rekening gehouden worden met de verhouding van de figuur ten opzichte van de grootte in het artikel. Bij elk onderdeel moet op een nieuwe pagina worden begonnen. 4

Inhoud Van de hoofdredactie 3 Colofon 4 Richtlijnen voor auteurs 4 Intramusculaire stimulatie bij 2 patiënten met cervicobrachialgie Drs. R.C.J. Zondervan 6 Bijwerkingen van pijnstillers bij ouderen Dr. A.C. van Grootheest, dr. M.C.H. de Groot 10 Improving Non-optimal Results in Chronic Pain Treatment: A Tripartite Approach Dr. C.A.J. Mes 13 Referaten - Subarachnoid transplant of a human cell line attenuates chronic allodynia and hyperalgesia after excitotoxic spinal cord injury in the rat Eaton M.J., Wolfe S.Q., Martinez M., Hernandez M., Furst C., Huang J., Frydel B.R., Gomez-Marin O. 20 - Vrouwen horen niet hard te lopen Acceptance and Commitment Therapie (ACT) bij een pijnstoornis Marco Kleen en Jan Jaspers 21 - Programmable Intrathecal Opioid Delivery Systems for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Complications Clin J Pain 22 - Occipital nerve blockade for cervicogenic headache: A double-blind, randomised, controlled clinical trial Z.M. Naja, M. El-Rajab, M.A. Al-Tannir, F.M. Ziade, O.M. Tawfik 22 - Children with chronic pain: impact of sex and age on long-term outcomes Martin AL, McGrath PA, Brown SC, Katz J. 24 - Mediators, moderators, and predictors of therapeutic change in cognitive-behavioral therapy for chronic pain Judith A. Turner, Susan Holtzman, Lloyd Mancl. 25 - Differences in the Prevalence and Severity of Side Effects Based on Type of Analgesic Prescription in Patients with Chronic Cancer Pain Patrice Villars RN, MS, Marylin Dodd RN, PhD, FAAN, Claudia West RN, MS, Theresa Koetters RN, MS, Steven M. Paul PhD, Karen Schumacher RN, PhD, Debu Tripathy MD, Peter Koo PharmD and Christine Miaskowski RN, PhD, FAAN. 26 - Neuronavigation-assisted Percutaneous Radiofrequency Thermocoagulation Therapy in Trigeminal Neuralgia Yan, Yang PhD, MD; Shoa, Y MD; Wang, Hongwei PhD; Liu, Yuguang PhD, MD; Zhu Shugan MD; Wu, Chengyuan PhD, MD. 28 Boekbespreking - Long-Term Pain a guide to practical management Lee, J., Baranowski, A. 29 NVBP-bestuur - Het Nationaal PijnFonds moet blijven! 29 Uit de pijnkennisscentra 30 Congresagenda 30 5 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Intramusculaire stimulatie bij 2 patiënten met cervicobrachialgie ASE REPORT 6 Drs. R.C.J. Zondervan 1 Samenvatting Er worden twee patiënten beschreven die in revalidatiedagbehandeling waren wegens lang bestaande nek/ schouder/armklachten. Na afloop van de revalidatie was een verbetering van het functioneren bereikt. De pijn bleef echter hetzelfde. Vervolgens werd de nog steeds aanwezige hypertone musculatuur van de nek, behandeld met intramusculaire stimulatie. Hierbij werd met behulp van acupunctuurnaalden, de tonus van de hypertone musculatuur genormaliseerd. Het resultaat was een aanzienlijke vermindering van de pijnklachten en een verdere verbetering van het functioneren. Intramusculaire stimulatie was hiermee een goede aanvulling van het revalidatieprogramma. Abstract Two patients are described. They were treated in rehabilitation for long existing neck/shoulder/arm complaints. After rehabilitation there was an increase in functioning, although the pain remained the same. After this period the hypertonic musculature around the neck, was treated with intramuscular stimulation. In this treatment acupunctural needles are used to normalise the hypertonic musculature. The result was a reduction of pain and a further improvement in functioning of the patients. Intramuscular stimulation was a good addition to the rehabilitation of these patients. Inleiding In oktober 2004 was ik in de gelegenheid een minisymposium bij te wonen betreffende Intra Musculaire Stimulatie (IMS) van Prof. Gunn. Hij heeft een methode ontwikkeld die mogelijk zou kunnen werken bij vele chronische pijnsyndromen. Gunn gaat er vanuit dat veel van deze pijnsyndromen terug te voeren zijn tot neuropathische pijn met als kenmerken: - Contracte musculatuur - Oedeem - Veranderingen in het zenuwstelsel De behandeling die hij heeft ontwikkeld, is een afgeleide van acupunctuur waarbij acupunctuurnaalden worden gestoken in de motor-points van spieren, niet in meridianen of zogenaamde acupunctuurpunten. Gunn baseert zijn aanpak op neurofysiologische principes. De spier reageert op de naald met een tijdelijke toename van de contracte toestand waarin de spier zich bevindt, gevolgd door relaxatie. In de periode van relaxatie krijgt het lichaam de gelegenheid de bewegingsfunctie in het gewricht te herstellen, waardoor de mobiliteit van een gewricht kan toenemen. Daarnaast zou er een normalisatie van het zenuwstelsel optreden. Geïnteresseerd geraakt in deze behandeling, besloot ik deze toe te passen in de volgende twee casussen. 1. Revalidatiearts, Revalidatiecentrum Heliomare, Wijk aan Zee. Casus 1 Het betrof een vrouw van 46 jaar, die 7 jaar geleden vrij acuut nek en schouderklachten links kreeg. Zij deed in die periode veel beeldschermwerk. Bij inspectie viel een iets versterkte thoracale kyfose op en werd een forse hypertonie gevonden van de mm. trapezius beiderzijds met palpabele triggerpoints, links meer dan rechts. Abductie en elevatie waren beperkt door de pijn. Neurologisch onderzoek was normaal en een gemaakte MRI van de cervicale wervelkolom liet geen afwijkingen zien. Zij kwam 2 jaar later in revalidatiedagbehandeling, waarbij gerichte oefentherapie werd gegeven zonder enig resultaat. Kort daarna werd een arthroscopie van de linker schouder verricht, waarbij werd vastgesteld dat er een lichte glenohumerale instabiliteit aanwezig was. Spontaan trad enige verbetering op en verdween zij uit controle tot de zomer van 2004 toen zij zich weer meldde op de polikliniek. Zij heeft dan al 6 jaar wisselend klachten. Opnieuw wordt een periode revalidatiedagbehandeling aangeboden. Er wordt wederom diagnostiek verricht, waarbij het beeld imponeerde als een impingementsyndroom, met mogelijke bursitis, bij bestaande versterkte kyfose en er waren aanwijzingen voor een thoracic outlet syndroom. Er bestonden beperkingen in de hand/armfunctie; vooral boven schouderniveau had zij moeite met positioneren, waardoor er problemen zijn ontstaan, onder andere in het huishouden en bij het verrichten van arbeid. De revalidatiebehandeling leert haar tijdens de dagbehandeling beter omgaan met de klachten, de conditie van arm/schouder neemt toe en er wordt tevens psychosociale begeleiding gegeven voor de problemen in de thuissituatie. De pijnklachten blijven echter bestaan en er wordt overgegaan tot intra musculaire stimulatie van de hypertone musculatuur. De behandeling start nadat zij al 4 maanden in dagbehandeling is. Ondanks dat de problemen in de thuissituatie niet veel verbeteren, heeft zij na 4 keer behandelen met IMS, waarbij een acupunctuurnaald werd gestoken in de trapezius, scaleni, levator scapula en segmentaal in de multifidi ter hoogte van de cervicale wervelkolom (C2 tot en met C5) een volledig normale mobiliteit van de schouder en geen pijnklachten meer. Bij een controle afspraak 6 maanden later is dit nog steeds het geval en zijn er, behoudens het doen van zwaar huishoudelijk werk, geen beperkingen in het functioneren meer aanwezig en werkt zij 16 uur in de thuiszorg. Casus 2 De volgende patiënte was een vrouw van 37 jaar met pijnklachten aan de anterieure zijde van de linker schouder, geleidelijk ontstaan, wisselend aanwezig. Daarnaast bestond er een bandgevoel rond de nek. Vooral bovenhands werken en stofzuigen gaven provocatie van de klachten. Onderzoek bij de orthopeed en sport-

arts leverden geen afwijkingen op bij normale röntgenopname en MRI van de cervicale wervelkolom. NSAID s, evenals oefentherapie en manuele therapie van de cervicale wervelkolom hielpen niet. Bij onderzoek werd het volgende gevonden: painful arc bij 90 graden, enig instabiel gevoel anterieur van het glenohumerale gewricht, verminderde kracht in alle richtingen bij isometrisch testen. Drukpijn aan de voorzijde van de schouder en in de mediaanlijn mid-cervicaal, tevens licht verminderde rotaties van de cervicale wervelkolom. Zij komt in revalidatiedagbehandeling met als werkdiagnose: overbelasting aanhechtingen tuberculum majus en minus van de linker schouder, met pijnlijke C4-C5, C5-C6 en licht verminderde mobiliteit in deze segmenten. Op dat moment geen werk, deels afgekeurd. Psychosociaal geen problemen. De behandeling bestond uit houdingsadviezen, bijbrengen ergonomie, timemanagement, bewustere manier van bewegen en inzicht in belasting/belastbaarheid, naast mobilisatie van de nek en schouder en krachttraining. Deze laatste aanvankelijk isometrisch, later meer dynamisch. De behandeling verliep goed en de doelen werden binnen 3 maanden behaald. Zij kon veel meer met de arm, maar de pijn bleef hetzelfde (pijnvermindering was ook geen doel van de behandeling). 3 weken voor het eind van het programma werd eenmalig IMS toegepast in de trapezius, scalenus anterior, medius en posterior. Tevens werden de multifidi ter hoogte van C4-C5, C5-C6 en de cervico-thoracale overgang geprikt. Vrijwel direct daarna trad er een verbetering van de mobiliteit van de schouder en nek op en gaf zij aan dat het bandgevoel rond de nek verdwenen was. Vanaf dat moment zijn er geen pijnklachten meer. Hierna begon zij haar eigen bedrijf (organiseren van wijnproefavonden en verkoop van wijn), waarbij zij zonder moeite dozen van 12,5 kg diverse keren per dag kon tillen. Een recidief is een jaar later, niet opgetreden. Beschouwing Bovenstaand resultaat is goed te noemen. In beide gevallen was er verbazing, zowel bij de patiënten als bij ondergetekende, over de plotseling ontstane pijnvermindering en functieverbetering. In casus 1 is sprake van een patiënt bij wie veel overbelastingsverschijnselen aanwezig zijn, maar ook is er veel psychosociale problematiek. Dit laatste zou kunnen interfereren met de behandeling en hoewel er veel aandacht aan wordt gegeven, blijven de problemen toch bestaan. In casus 2 is er geen sprake van psychosociale problematiek die eventueel met de behandeling zou kunnen interfereren. Beide gevallen kenmerken zich door lokale deconditionering, verminderde mobiliteit, mede door hypertone musculatuur in de keten cervicale wervelkolom/schouder. Het levert bij beide patiënten een verminderde armfunctie, voornamelijk in het positioneren boven het niveau van de schouder, met de daarbij behorende beperkingen in huishouden en werk. De revalidatiebehandeling heeft zich primair gericht op aanpassen belasting/belastbaarheid, vermindering van beperkingen, verbetering conditie (lokaal en algemeen) en aandacht voor psychosociale aspecten. De onderliggende stoornis werd aanvankelijk gezien als niet goed behandelbaar op stoornisniveau, mede gezien de duur van de klachten. Door IMS verminderde de spierspanning in de gehele keten en vervolgens werd verbetering verkregen bij patiënt 1 in 4 behandelingen en patiënt 2 had slechts 1 behandeling nodig. Mogelijke verklaring Bij chronische pijn is het vaak moeilijk goede diagnostiek te doen en vervolgens een afdoende behandeling te geven. Klassieke diagnostische middelen zijn veelal niet toereikend. Wel is duidelijk dat patiënten anders bewegen. 1 Waardoor dit optreedt, is niet goed bekend. Aangetoond is dat patiënten met een Whiplash Associated Disorder de spieren van de nek sterker activeren tijdens een taak dan mensen met normale motoriek, na deze taak kunnen zij hun spieren minder makkelijk ontspannen (dit is aangetoond met oppervlakte EMG van de m. trapezius). 2 Vaak zijn dat echter subtiele verschijnselen die niet altijd meteen worden gezien bij lichamelijk onderzoek. Onderzoek van Falla 3 toont aan dat er in flexoren van de nek bij patiënten met pijnklachten, een grotere vermoeidheid optreedt bij een gemiddelde taak, dan bij gezonde proefpersonen. Ook kon worden aangetoond dat er een insufficiënt neuromusculair activatie patroon ontstaat bij patiënten met pijn. Prof. Gunn noemt dit neuropathie. Neuropathie volgens Gunn bestaat uit de volgende verschijnselen 4 : 1. Verkorte musculatuur (zowel perifeer als paraspinaal) 2. Pijnlijke lokale gebieden in spieren (trigger-points) 3. Autonome en trofische verschijnselen In zijn ogen ontstaat er overgevoeligheid van de spier voor diverse prikkels. Dit verklaart hij door uit te gaan van Cannon s wet 5 : when a unit is destroyed, in a series of efferent neurons, an increased irritability to chemical agents develops in the isolated structuur or structures, the effect being maximal in the part directly denervated, met andere woorden, bij denervatie treedt er daarachter een verhoogde gevoeligheid voor prikkels op. In een verder intact menselijk lichaam zal het niet gaan om denervatie, maar om een verandering in het zenuwstelsel. Hoe deze verandering tot stand komt is niet bekend. Mogelijk dat kleinere traumata aanleiding kunnen geven tot een disfunctionerend zenuwstelsel, waarna de gevolgen zichtbaar worden en bestaan uit een gedeeltelijke deafferentiatie. Dit zou verantwoordelijk kunnen zijn voor diverse pijnsyndromen. Aantoonbare gevolgen zijn: 1. Verkorte musculatuur: dit leidt o.a. tot verminderde mobiliteit, verhoogde kans op irritatie van aanhechtingen (epicondylitis, tendinopathie) en mogelijk zelfs discopathie als de paraspinale musculatuur langdurig aanspant. 2. In de spier zelf kan dit leiden tot triggerpoints, pijnlijke knopen in de spier die overgevoelig zijn bij aanraking. 7 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

3. Autonome veranderingen, zich uitend in: a. vasomotore veranderingen (kouder lichaamsdeel) b. sudomotore veranderingen (snel kippevel in aangedane deel) c. autonome of trofische verschijnselen {oedeem zich uitend in een positieve Kibler (huidroltest), peau d orange} Bij beide patiënten was sprake van verminderde mobiliteit, zonder dat de gewrichtsfunctie was verstoord. Vooral de cervicale mobiliteit, maar ook de mobiliteit van de schouderregio was niet optimaal. Kibler in het betrokken gebied was positief en tevens waren triggerpoints aanwezig. Door het gebruik van de naalden kon de normale spierfunctie en daarmee de normale mobiliteit zich herstellen. Indien een naald in de hypertone spier wordt gestoken (vooral ter hoogte van de motorische eindplaatjes) zal, na kortdurende versterking van de spierspanning, een relaxatie optreden. Mogelijk geeft dit een verandering in de spierspoeltjes, die vervolgens hun invloed kunnen uitoefenen op het zenuwstelsel. Hieronder vindt u een voorbeeld van wat er gebeurt als er een naald in de spier wordt gestoken. Figuur 1: Oppervlakte EMG van de m. deltoideus bij een patiënt met hypertonie van de m. deltoideus. Zwarte pijlen bij het prikken met een acupunctuurnaald, bij de grijze pijl een duidelijk significante daling van het rust EMG (overgenomen met toestemming van M.W. van Essen, arts). Vervolgens geeft de vermindering van spierspanning een verbeterde mobiliteit van het betrokken gewricht. 8

Na de behandeling hadden de patiënten, met hun aangepaste coping en hun verkregen inzicht in de relatie tussen belasting en belastbaarheid, de gelegenheid te herstellen van het oorspronkelijke probleem. Conclusie Intramusculaire stimulatie is een goede aanvulling gebleken bij de behandeling van deze twee patiënten met langdurig klachten in nek en schoudergebied. Ondertussen heeft ondergetekende meer ervaring opgedaan bij de behandeling van patiënten met IMS. Het lijkt erop dat IMS het beste werkt als belasting en belastbaarheid goed op elkaar zijn afgestemd. Het juiste tijdstip van behandeling is dan ook belangrijk. Veel van de patiënten die zijn geprikt afgelopen jaar (Whiplash Associated disorder, cervicobrachialgie, hoofdpijn in combinatie met nekklachten etc.) zijn door de behandeling op stoornisniveau een stuk verder gekomen dan was verwacht, terwijl zij volgens de definitie in de chronische pijngroep vielen (pijn langer dan een half jaar). In de huidige opvatting is dit een groep patiënten waarbij op stoornisniveau niet veel meer te verwachten valt. Beide casussen laten zien dat soms met eenvoudige middelen op stoornisniveau toch nog wat bereikt kan worden. Hoewel het een techniek betreft die in Nederland niet veel wordt gebruikt zal nader onderzoek het belang van de behandeling met intra musculaire stimulatie moeten aantonen. In revalidatiecentrum Heliomare is daarom een onderzoek gestart naar de behandeling van patiënten met bewegingsbeperkingen in de cervicale wervelkolom bij Whiplash Associated Disorder. De eerste resultaten worden in de loop van 2007 verwacht. Met dank aan M. W. van Essen, arts, voor het ter beschikking stellen van figuur 1 en het kritisch doorlezen en commentaar leveren op het artikel. Correspondentieadres Drs. R.C.J. Zondervan, revalidatiearts Revalidatiecentrum Heliomare Relweg 51 1949 EC Wijk aan Zee T 0251-288222 F 0251-288640 E r.zondervan@heliomare.nl I www.heliomare.nl Literatuur 1. Hermens, J. Spannende spierspanningen, rede in verkorte vorm uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van hoogleraar Neuromusculaire Bewegingssturing, 13 mei 2004. 2. Nederhand M., IJzerman M. J., Hermens H. J., Baten C.T.M., Zilvold G. Cervical Muscle Dysfunction in the Chronic Whiplash Associated Disorder Grade II (WAD-II), Spine 2000; 25:1938 1943 3. Falla, D. Unravelling the complexity of muscle impairment in chronic neck pain. Manual Therapy 9 (2004) 125-133 4. Gunn, C.C. The Gunn Approach to the treatment of chronic pain. Intramuscular Stimulation for Myofascial Pain of Radiculopathic Origin.Churchill Livingstone,1996. 5. Cannon, W.B., Rosenblueth, A. The Supersensitivity of Denervated Structures. New York, The Macmillan Company, 1949, pp 1-22, 185. 9 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Bijwerkingen van pijnstillers bij ouderen Dr. A.C. van Grootheest 1, arts, dr. M.C.H. de Groot 2, medisch bioloog Gevolgen van geneesmiddelengebruik staan volop in de belangstelling, ook van de populaire media. Omdat ouderen relatief veel geneesmiddelen gebruiken, gaat deze publiciteit hen in het bijzonder aan. Gelukkig is er ook de nodige wetenschappelijke aandacht, zoals blijkt uit het feit dat het laatste decennium tenminste twee recent proefschriften verschenen over dit onderwerp. 1,2 Onderzoek naar bijwerkingen bij ouderen In het onderzoek van Mannesse et al. werd gekeken naar de ernst en bijdrage van bijwerkingen van geneesmiddelen als factor in het aantal ziekenhuisopnames bij ouderen boven de 70 jaar. Van de 106 onderzochte dossiers bleek bij 24% sprake van een ernstige bijwerking waarbij dit in 12% ook de reden van opname was. Risico indicatoren waren valincidenten, gastro-intestinale bloeding of hematurie en het gebruik van meer dan drie geneesmiddelen. 3 Uit de meta-analyse van Beyer en De Blaey blijkt dat ouderen een vier maal hoger risico op ziekenhuisopname ten gevolge van bijwerking gerelateerde problemen hebben. Van deze opnames was volgens deze studie met name bij ouderen het merendeel te voorkomen geweest. 4 Ook buiten het ziekenhuis zorgen bijwerkingen bij ouderen voor een aanzienlijke belasting van de zorg. In een cohort studie met 30.397 patiëntjaren werden 1523 bijwerkingen genoteerd, waarvan 38% als ernstig werden geclassificeerd. 5 In deze studie werd 28% als vermijdbaar aangegeven. In een recentere studie van Pirmohamed et al. werd naast de omvang van het probleem ook gekeken naar de aard van de bijwerkingen en de meest betrokken geneesmiddelen. Met name NSAID s, diuretica, antistolling, ACE remmers/aii receptor antagonisten en antidepressiva zijn verantwoordelijk voor de ziekenhuis opnames. Pijnstillers, waaronder NSAID s, geven dus een hoog risico voor bijwerkingen en opname ten gevolge daarvan. In Engeland zijn bijwerkingen verantwoordelijk voor 6,5% van alle ziekenhuisopnames, welke beslag leggen op 4% van de beddencapaciteit. Hiervan was 72% mogelijk vermijdbaar. 6 Ouderen zijn een kwetsbare groep als het gaat om het optreden van bijwerkingen en het risico van ziekenhuisopname door die bijwerkingen. Ouderen boven de 75 jaar hebben een ongeveer tien maal hogere kans op een acute ziekenhuisopname dan de gehele populatie en van belang is daarbij vooral de conclusie dat het percentage vermijdbare opnames bij ouderen het hoogst is. 7 Resumerend kunnen we vaststellen dat ouderen een verhoogde kans hebben op bijwerkingen gerelateerde morbiditeit en dat pijnstillers verantwoordelijk zijn voor een aanzienlijk deel van deze problemen. De situatie in Nederland Uit het recent uitgevoerde HARM-onderzoek bleek, dat in Nederland het voorkomen van bijwerkingen en het percentage ziekenhuisopnames goed vergelijkbaar is met de bovengenoemde getallen. 8 Ook de meldingen die het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb ontvangt over pijnstillers bij ouderen bevestigen dat beeld. Lareb beoordeelt en analyseert meldingen van bijwerkingen van artsen, apothekers en patiënten in opdracht van het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen. Bij een analyse van de tussen 1 januari 2001 en 15 april 2007 bij Lareb ontvangen meldingen en koppeling van Figuur 1 Verhouding meldingen per gebruiker voor pijnstillers en alle overige geneesmiddelen per leeftijdscategorie. 10 1. Arts, 2. Medisch bioloog, Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb.

deze aantallen aan voorschrijfgegevens van het College van Zorgverzekeraars te Diemen (www.gipdatabank.nl) vallen een aantal zaken in het bijzonder op. Het absolute aantal meldingen van bijwerkingen per leeftijdsgroep op alle geneesmiddelen lijkt op een normaalverdeling en is het hoogst bij vijftigers. Voor meldingen op pijnstillers ligt dit maximum eveneens bij deze leeftijdscategorie (Figuur 1). Wanneer het aantal meldingen bij Lareb gerelateerd wordt aan het aantal gebruikers dan is het relatieve aantal meldingen op alle geneesmiddelen maximaal in de leeftijdscategorie 45 tot en met 65 jaar. Indien echter gekeken wordt naar alleen pijnstillers, dan blijkt dat het relatieve aantal meldingen op deze producten toeneemt met de leeftijd. Dus bij ouderen zijn pijnstillers relatief vaker het onderliggend geneesmiddel bij het optreden van bijwerkingen. De kans dat een bijwerking bij gebruik van een pijnstiller als ernstig geclassificeerd wordt neemt toe met de leeftijd en is boven de 65 jaar anderhalf maal zo hoog als bij jongere mensen. Het is overigens waarschijnlijk dat vooral ernstige bijwerkingen worden opgemerkt en gemeld. Vergelijking van de aantallen meldingen over de verschillende groepen pijnstillers tussen patiënten naar leeftijd laat nauwelijks verschillen zien, met uitzondering van de COX-2-selectieve NSAID s, de zogenaamde coxibs (Figuur 2). Van de meldingen op pijnstillers bij ouderen betreffen 42% coxibs, hetgeen bij statistische toetsing ook tweemaal zo hoog is als bij andere patiënten. Een factor die hier een rol bij speelt is dat ouderen als pijnstiller ruim tweemaal zo vaak een coxib gebruiken als mensen onder de 65 jaar. door met de leeftijd afnemende lever- en nierfunctie, maar ook door sociale context en de frequente polyfarmacie bij ouderen. Naast zorgvuldig voorschrijven zijn regelmatige herbeoordeling van de medicatielijst, adequate automatisering en goede samenwerking met de apotheker belangrijk voor een goede farmacotherapie. In algemene zin kan gesteld worden dat het voorschrijven aan ouderen aangepast dient te worden aan de leeftijd. 9 Met betrekking tot het voorschrijven van NSAID s en de COX-2-selectieve NSAID s in het bijzonder, is recent in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde een goed bruikbaar praktisch advies gegeven. 10 Aandacht voor het mogelijke optreden van bijwerkingen is nodig om verdere schade te voorkomen. De uitspraak van de eerste Nederlandse hoogleraar klinische farmacologie Leopold Meyler (1903-1973) is nog steeds geldig: Geen patiënt mag van zijn arts verwachten dat deze hem beter maakt, maar hij mag wel verwachten dat de arts hem niet zieker maakt. Correspondentie A.C. van Grootheest Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb Goudsbloemvallei 7, 5237 MH s-hertogenbosch. Tel: 073-64 69 700 Email: ac.vangrootheest@lareb.nl Klinische consequenties Wat voor het voorschrijven van geneesmiddelen in algemeen geldt, geldt in versterkte mate voor het voorschrijven van pijnstillers. Ouderen lopen extra risico, niet alleen vanwege een afnemende eliminatie van geneesmiddelen meldingen op pijnstillers [%] Azijnzuurderivaten Oxicamderivaten Propionzuurderivaten Coxibs Overige NSAIDs Natuurlijke opiumalkaloiden fenylpiperidinederivaten Oripavinederivaten Overige opioiden Aceetanilidederivaten Pyrazolinonderivaten Fenamaten Figuur 2 Verdeling aantal meldingen op pijnstillers in de Lareb databank tussen patiënten jonger en ouder dan 65 jaar. 11 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Literatuur 1. Hong Song Lau. Drug Related Problems in the Elderly. Proefschrift Universiteit Utrecht 1998. 2. Hooft CS van der. Adverse consequences of drug use in the elderly. Proefschrift Erasmus Universitie Rotterdam 2006. 3. Mannesse CK, Derkx FH, de Ridder MA, Man in 't Veld AJ, van der Cammen TJ. Contribution of adverse drug reactions to hospital admission of older patients. Age Ageing 2000;29(1):35-9. 4. Beijer HJM, de Blaey CJ. Hospitalisations caused by adverse drug reactions (ADR): a meta-analysis of observational studies. Pharmacy World & Science 2002;24(2):46-54. 5. Gurwitz JH, Field TS, Harrold LR, Rothschild J, Debellis K, Seger AC, Cadoret C, Fish LS, Garber L, Kelleher M, et al. Incidence and Preventability of Adverse Drug Events Among Older Persons in the Ambulatory Setting. JAMA 2003;289(9):1107-16. 6. Pirmohamed M, James S, Meakin S, Green C, Scott AK, Walley TJ, Farrar K, Park BK, Breckenridge AM. Adverse drug reactions as cause of admission to hospital: prospective analysis of 18 820 patients. BMJ 2004;329(7456):15-9. 7. Hooft CS van der, Sturkenboom MC, van Grootheest AC, Kingma HJ, and Stricker BHCh. Adverse drug reaction-related hospitalisations: a nationwide study in the Netherlands. Drug Saf 2006;29(2):161-8. 8. Stoker LS, Leendertse AJ, Egberts ACG, van den Bemt PMLA. Incidence and risk factors of hospital admissions related to medication in the Netherlands (HARM): Results of a pilot study. (abstract) Drug Saf 2006;29(10):958 9. Merle L, Laroche ML, Dantoine T, Charmes JP. Predicting and preventing adverse drug reactions in the very old. Drug Aging 2005;22(5):375-392. 10. Bemt BJF van den, Benraad HB, Rasker JJ. Cardiovasculaire en gastrointestinale risico's bij selectieve en niet-selectieve NSAIDs. Ned Tijdschr Geneesk 2007;151:1062-7. Refs. 1 Fricke JR, Hewitt DJ, Jordan DM, Fisher A, Rosenthal NR. A double-blind placebocontrolled comparison of tramadol/acetaminophen and tramadol in patients with postoperative dental pain. Pain 2004; 109: 250-257. 2 Medve RA, Wang J, Karim R. Tramadol and acetaminophen tablets for dental pain. Anesth Progr. 2001; 48(3): 79-81. 3 Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA. Combination analgesic efficacy: individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol plus acetamino-phen in acute postoperative pain. J Pain Symptom Manage. 2002; 23(2):121-130. 4 Lanas A et al. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with non-aspirin cardiovascular drugs, analgesics and nonsteroidal antiinflammatory drugs. European Journal of Gastroenterology & Hepatology; 2003; 15; 173-178. 5 Whelton A. Renal and Related Cardiovascular Effects of Conventional and COX-2- Specific NSAIDs and Non-NSAID Analgesics. American Journal of Therapeutics; 2000; 7; 63-74.6 Radbruch L, Grond S, Lehmann KA. A Risk-Benefit Assessment of Tramadol in the Management of Pain. Drug Safety 1996, Jul; 15(1): 8-29. 7 Grond S, Sablotzki A. Clinical Pharmacology of Tramadol. Clin Pharmacokinet 2004; 43 (13): 879-923. Productinformatie Zaldiar 37,5 mg/325 mg Samenstelling: ZALDIAR filmomhulde tabletten bevatten 325 mg paracetamol en 37,5 mg tramadol. Indicaties: ZALDIAR is bestemd voor de symptomatische behandeling van matige tot ernstige pijn. Dosering: het wordt aanbevolen de behandeling te starten met twee tabletten, maximale dosering per dag is acht tabletten (overeenkomend met 300 mg tramadol en 2600 mg paracetamol). ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij kinderen jonger dan 12 jaar. Contra-indicaties: overgevoeligheid voor tramadol, paracetamol of voor één van de hulpstoffen. Acute intoxicatie met alcohol, hypnotica, centraal werkende analgetica, opioïden of psychotrope middelen. Gebruik van MAO-remmers, ernstige leverfunctiestoornissen, epilepsie die niet onder controle is door middel van behandeling. Waarschuwingen: ZALDIAR wordt niet aanbevolen bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 10 ml/min) of bij ernstige ademhalingsinsufficiëntie. Niet gelijktijdig gebruiken met andere paracetamol of tramadol bevattende geneesmiddelen zonder een arts te raadplegen. Epilepsiepatiënten die met behandeling onder controle zijn of patiënten die ontvankelijk zijn voor aanvallen, mogen alleen met ZALDIAR worden behandeld als dat absoluut noodzakelijk is. Gelijktijdig gebruik van opioïd-agonisten-antagonisten (nalbufine, buprenorfine, pentazocine) wordt afgeraden. ZALDIAR moet met voorzichtigheid worden gebruikt bij opioïd-afhankelijke patiënten of bij patiënten met een craniaal trauma, met een aanleg voor convulsieve aandoeningen, galwegaandoeningen, in een toestand van shock, in een toestand van veranderd bewustzijn van onbekende oorzaak, met problemen van het ademhalingscentrum of de ademhalingsfunctie, of met een verhoogde intracraniale druk. Interacties: MAO-remmers, alcohol, carbamazepine en andere enzyminductoren, opioïd-agonisten-antagonisten, SSRI s, triptanen, andere opioïdderivaten, benzodiazepinen, barbituraten, anxiolytica, hypnotica, sedatieve antidepressiva, sedatieve antihistaminica, neuroleptica, centraal werkende antihypertensieve middelen, thalidomide, baclofen, warfarines, andere geneesmiddelen waarvan bekend is dat ze CYP3A4 remmen, bupropion. Meest voorkomende bijwerkingen: misselijkheid, duizeligheden, slaperigheid, hoofdpijn, beven, verwardheid, stemmingswisselingen, slaapstoornissen, braken, constipatie, droge mond, diarree, abdominale pijn, dyspepsie, flatulentie, zweten, pruritus. Houdbaarheid: 3 jaar. Verpakking en prijs: 30 of 60 tabletten per verpakking. Prijs: zie taxe. Afleverstatus: UR. Vergoeding: volledig vergoed. Datering IB tekst: november 2003. Meer informatie: zie geregistreerde IB tekst. Grünenthal B.V., Kosterijland 70-78, 3981 AJ Bunnik, 030 24 11 735. www.grunenthal.nl 12

Improving Non-optimal Results in Chronic Pain Treatment: A Tripartite Approach Dr. C.A.J. Mes 1 Inleiding Vandaag de dag bestaat er internationale consensus over de multidimensionele aard van chronische aspecifieke pijn. Talrijke studies hebben aangetoond dat deze pijn niet alleen beïnvloed wordt door fysiologische factoren, maar ook door psychologische, sociale en culturele factoren. 1,2,3,4,5,6,7,8,9 Om deze reden zou chronische pijn dus ook op een multidimensionele manier benaderd en behandeld moeten worden. Een meta-analyse van Flor, Fydrich en Turk heeft ook aangetoond dat multidimensionele pijnbehandeling superieur is aan unidimensionele vormen van behandeling. 10 Eén van de meest bekende multidimensionele benaderingen van chronische aspecifieke pijn is de cognitief-gedragsmatige benadering (cognitiefgedragsmatige therapie, CGT). Hoewel er substantieel bewijs voorhanden is dat CGT effectief is in de behandeling van chronische pijn 11,12,13,14,15,16, is er tot op heden nog geen algemene consensus over de specifieke inhoud van CGT. Het cognitiefgedragsmatige label wordt toegekend aan een brede range van technieken die zowel in klinische als wetenschappelijke literatuur worden beschreven. Hierdoor is het onduidelijk welke specifieke technieken of componenten nu daadwerkelijk verantwoordelijk zijn voor het positieve effect van CGT. Tegelijkertijd blijkt dat, behalve dat misschien het merendeel van pijnpatiënten verbetert na afloop van een cognitief-gedragsmatige behandeling, er toch ook patiënten zijn die geen verandering tonen of zelfs achteruit gaan na CGT. Dit blijkt ook uit de resultaten van een randomized clinical trial (RCT) naar het effect van het cognitief-gedragsmatige revalidatieprogramma (CGT-R) voor chronische pijnpatiënten binnen Revalidatiecentrum Het Roessingh (RCR) te Enschede. Tussen april 1999 en juli 2001 werden alle chronische pijnpatiënten die naar dit programma werden verwezen, benaderd voor deelname in de RCT. Exclusiecriteria luidden: leeftijd < 18 jaar, pijnduur < 6 maanden, pijnklachten als gevolg van een whiplash associated disorder, aanwezigheid van ernstige psychopathologie, analfabetisme of onvoldoende kennis van de Nederlandse taal. Geïncludeerde patiënten werden door middel van blokrandomisatie verdeeld over een interventiegroep, die zo snel mogelijk na aanmelding met de intakeprocedure en behandeling zou starten, en een controlegroep die na een wachttijd van 6 maanden dezelfde procedure en behandeling zou volgen. Op verschillende momenten voor en na behandeling moesten beide groepen een aantal vragenlijsten invullen, waaronder de Multidimensionele Pijnvragenlijst (MPI-DLV) 17 en de Symptom Checklist (SCL-90). 18 Aangezien het CGT-R programma gericht is op het verbeteren van functioneren ondanks de pijn, werd de MPI-DLV schaal Interferentie gekozen als de primaire effectparameter voor de studie. De uiteindelijk beschikbare onderzoekspopulatie waarover uitspraken gedaan konden worden bestond uit 146 patiënten (31 man, 115 vrouw) met een gemiddelde leeftijd van 43.1 jaar (sd 10.5) en een gemiddelde klachtenduur van 8.4 jaar (sd 8.1). Hiervan zaten 82 patiënten in de interventiegroep en 64 patiënten in de controlegroep. Variantieanalyses voor herhaalde metingen toonden alleen voor de primaire effectparameter Interferentie en voor de MPI-DLV schaal Pijnintensiteit een significant effect van behandeling aan. Daarbij bleken de absolute behandeleffecten zodanig klein, zeker in vergelijking met de resultaten van een studie die 10 jaar eerder door Winter was uitgevoerd 19, dat de klinische relevantie van deze effecten betwijfeld moet worden. Dit resultaat wijst erop dat, ook al wordt een effectief bewezen therapie geboden, er toch ook patiënten zijn die geen verandering tonen of zelfs achteruit gaan na CGT. Deze zogenaamde variabiliteit in behandelresultaat is geen fenomeen dat specifiek is voor het CGT-R programma. Ook de brede 95% betrouwbaarheidsintervallen in andere studies, lopend van soms negatieve verschilscores (verslechtering) tot positieve verschilscores (verbetering) laten een dergelijke variabiliteit zien. 20,21 Op basis van de resultaten van de RCT en de resultaten van deze andere studies kan geconcludeerd worden dat, hoewel CGT over het algemeen tot een gemiddeld statistisch significant positief effect leidt, er rond dit gemiddelde positieve effect toch variabiliteit bestaat. Deze variabiliteit wijst erop dat het behandelresultaat van CGT dus niet optimaal is, ervan uitgaande dat een optimaal behandelprogramma zou leiden tot een, tenminste tot op zekere hoogte, verbetering bij alle deelnemende patiënten. De kernvraag is natuurlijk wat de oorzaken van de variabiliteit in behandelresultaat zijn en, als een logisch gevolg daarvan, hoe behandelresultaten van CGT geoptimaliseerd kunnen worden. In dit proefschrift wordt op drie manieren geprobeerd om een verklaring te vinden voor de variabiliteit in behandelresultaat van het CGT-R programma: 1) door te bepalen of deze variabiliteit verklaard kan worden op basis van de aanwezigheid van subgroepen van patiënten; 2) door deze variabiliteit te relateren aan factoren in het behandelproces; en 3) door te onderzoeken of deze variabiliteit toegeschreven kan worden aan onvolledige of incorrecte onderliggende theoretische mechanismen. Op deze manier wordt verwacht dat een toename van wetenschappelijke kennis verkregen zal worden, op basis waarvan programma s zoals het CGT-R programma en andere typen pijnbehandelingen aangepast kunnen worden en een meer optimaal en effectiever behandelresultaat bereikt wordt. Aanwezigheid van subgroepen van patiënten Vele individuele verschillen en demografische variabelen zijn reeds onderzocht om te bepalen wie bij welke pijnbehandeling baat heeft. Tot nog toe is geen consistent bewijs gevonden dat het indelen van subgroepen op basis van variabelen zoals leeftijd, pijngeschiedenis, psychologische distress, psychologische karakteristieken, psychopathologie 1. PON Instituut voor Advies, Onderzoek en Ontwikkeling in Noord-Brabant. 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding 13

of cognitieve factoren, in combinatie met aangepaste behandelmodaliteiten tot betere behandelresultaten leidt. 22,23 Daarentegen is de identificatie van subgroepen op basis van de Multidimensional Pain Inventory (MPI) 24 meer succesvol gebleken. Met behulp van de MPI kunnen vier clusters of subgroepen van pijnpatiënten onderscheiden worden: dysfunctional, interpersonally distressed, adaptive coper en average. 17,25 De bruikbaarheid van de MPI is in diverse studies naar differentiële behandelrespons op dezelfde gestandaardiseerde behandeling aangetoond, zoals bij temporomandibulaire stoornissen 26,27,28, fibromyalgie 29,30 en andere chronische pijncondities. 31,32,33,34 Het resultaat van deze studies biedt steun voor de hypothese dat het aanpassen van behandeling en uitkomstmaten op basis van kenmerken, psychosociale en somatische behoeften van een patiënt, kan leiden tot een verbetering van behandeleffectiveit alsook bij het bepalen van het behandelresultaat. Om te bepalen of de variabiliteit in behandelresultaat van het CGT-R programma, zoals gemeten met de RCT, verklaard wordt door de aanwezigheid van subgroepen van patiënten, werden verschillen in behandelrespons bepaald tussen subgroepen van pijnpatiënten zoals gedefinieerd met de MPI-DLV. Inderdaad kon een differentiële behandelrespons aangetoond worden tussen de MPI subgroepen, die niet alleen afhankelijk bleek te zijn van de aangeboden behandelvorm, maar ook van de specifieke meetschaal. Terwijl Interpersonally Distressed patiënten meer lijken te profiteren van een poliklinische behandeling, verbeteren de Dysfunctional patiënten meer in een semiklinische behandeling. Deze verschillen komen met name tot uiting op de MPI-DLV respons schalen: poliklinische Interpersonally Distressed patiënten verbeteren meer ten aanzien van straffende en bezorgde responsen, terwijl semiklinische Interpersonally Distressed patiënten meer verbeteren ten aanzien van afleidende responsen. Semiklinische Dysfunctional patiënten profiteren meer op bezorgde responsen en voor een kleiner deel op straffende responsen. Interpersonally Distressed patiënten verbeteren het meest op levenscontrole en negatieve stemming. Average patiënten, met name die een semiklinische behandeling volgen, behalen over het algemeen positieve veranderingen ten aanzien van psychologisch en sociaal functioneren. Hoewel er dus een duidelijk differentieel behandelresultaat bestaat direct na afloop van behandeling, bleek dit differentiële verschil slechts klein. Aangezien het CGT-R programma niet aangepast is aan de specifieke kenmerken van de verschillende MPI-DLV clusters, kan ook bijna niet verwacht worden dat een groot differentieel behandeleffect gevonden zal worden. Het feit dat toch differentiële clustereffecten gevonden zijn, ondersteunt het idee dat het aanpassen van het CGT-R programma aan deze differentiële clustereffecten kan leiden tot een verbetering van de algehele effectiviteit van dit programma. Om deze reden is het dan ook van belang om rekening te houden met het type patiënt bij het bepalen van het meest geschikte behandelprogramma. Factoren in het behandelproces Eén van de meest geaccepteerde manieren om de effectiviteit van een behandelprogramma te meten is door het bepalen van de uitkomst van dit programma door middel van een (dubbelblind) gerandomiseerd gecontroleerd onderzoeksdesign. Echter, door alleen op de behandeluitkomst te richten, kunnen factoren die het behandelproces beïnvloeden over het hoofd worden gezien en blijven factoren die verantwoordelijk zijn voor behandelsucces onbekend. Wanneer het behandelresultaat positief is, kan niet bepaald worden welke elementen verantwoordelijk zijn voor dit positieve resultaat. Omgekeerd, wanneer het behandelresultaat geen significante verbetering laat zien of zelfs negatief is, is het niet mogelijk om vast te stellen of dit veroorzaakt is door een inadequate implementatie van behandeling, door de in- of exclusie van bepaalde behandelcomponenten of door andere factoren die de behandeluitkomst beïnvloeden. 35 Bovendien, door geen aandacht te besteden aan het proces van behandeling, wordt het moeilijk om behandelresultaten te generaliseren naar andere settings. Om behandelsucces naar behoren te evalueren volstaat het daarom niet om alleen de uitkomst van behandeling te evalueren. Het is ook nodig om procesvariabelen in een programma-evaluatie te includeren. Volgens Chen wordt programma-evaluatie dan ook gedefinieerd als de systematische verzameling van empirisch bewijs met als doel om 1) de congruentie tussen geplande en daadwerkelijk geïmplementeerde programma s vast te stellen en 2) om programma-impact, onderliggende causale mechanismen en de mate van generaliseerbaarheid van een programma te verifiëren. 36 Om te achterhalen in welke mate de variabiliteit van het CGT-R programma verklaard kan worden door factoren in het behandelproces, is volgens aanwijzingen van Chen de congruentie bepaald tussen het geplande CGT-R programma, zoals omschreven in het behandelprotocol, en het CGT-R programma zoals daadwerkelijk geïmplementeerd in de dagelijkse praktijk. 36 Verschillen tussen voorgeschreven en daadwerkelijk geïmplementeerde behandeling kunnen er de oorzaak van zijn dat behandelresultaten variëren of tegenvallen: wanneer doelstellingen niet bereikt worden, kan het zijn dat óf het programma zelf niet volgens voorschrift plaatsvond (programmafout), óf dat een verkeerde theorie ten grondslag ligt aan het programma of de programma-activiteiten (theoriefout). Er vanuit gaande dat de theoretische achtergrond van het CGT-R programma in principe correct is, hebben we het CGT-R programma geëvalueerd op basis van de voorschriften ten aanzien van behandelcomponenten, doelen en implementatie. Het protocol bleek onvolledig voor wat betreft onderliggende theorie voor behandelsterkte, behandeldoelen en activiteiten. Daarnaast waren de selectie- en indicatiecriteria, alsook de doelstellingen van behandeling nauwelijks geoperationaliseerd en werd niet beschreven hoe het behandelresultaat gemeten kan worden. Als gevolg van deze tekortkomingen was het bij voorbaat onmogelijk om de congruentie tussen planning en praktijk adequaat te bepalen en, veel belangrijker, is het haast onontkoombaar dat een substantiële variabiliteit in behandelresultaat optreedt. Hoewel de inhoud en doelstelling van het uitgevoerde CGT-R programma grotendeels leken te corresponderen met het protocol, zijn een paar verschillen gevonden die veelal betrekking hadden op uitval of dubbelplanning van behandelsessies. Daarnaast werd het programma soms enigszins aangepast aan de specifieke behoeften en wensen van de revalidanten. Verder zijn verschillen in effect gevonden tussen de semiklinische behandelgroepen. Tussen deze groepen mag normaliter geen verschil bestaan, behalve voor wat betreft de behandellocatie en de betrokken therapeuten, maar veronder- 14

steld wordt dat deze verschillen niet van invloed mogen zijn op het behandelresultaat. De gevonden verschillen tussen het geplande en het daadwerkelijk uitgevoerde CGT-R programma kunnen (deels) verantwoordelijk zijn voor het feit dat sommige patiënten er niet in slagen om een significant of klinisch relevant behandeleffect te bereiken, en daarmee dus een verklaring bieden voor de variabiliteit in behandelresultaat van het CGT-R programma. Echter, voordat definitieve conclusies getrokken kunnen worden met betrekking tot eventuele programma- of theoriefouten van het CGT-R programma, is het nodig dat het behandelproces van dit programma verder wordt uitgewerkt, onderbouwd en geoperationaliseerd en dat de congruentie tussen planning en praktijk uitgebreider wordt bepaald. Pas dan kunnen factoren in het behandelproces gerelateerd worden aan het behandeleffect en de variabiliteit in resultaat. Dit is in het bijzonder van belang in een multidimensionele behandelomgeving, aangezien de betrokkenheid van meerdere disciplines in het behandelproces het moeilijker maakt om het behandelresultaat toe te schrijven aan disciplinegerelateerde activiteiten. Onvolledige of incorrecte onderliggende theoretische mechanismen Het is mogelijk dat de variabiliteit in behandelresultaat geheel of gedeeltelijk toe te schrijven is aan onvolledige en incorrecte onderliggende theoretisch mechanismen. Er zijn diverse modellen en theorieën voorhanden die de multivariabiliteit van het ontstaan en de instandhouding van (chronische) pijn verklaren. Desondanks kan het zijn dat deze modellen slechts deels een verklaring bieden of dat behandelprogramma s onvoldoende aangepast zijn aan de voorhanden theoretische inzichten. Om deze mogelijkheid te onderzoeken, werd het match-mismatch (MM) model van pijn onderzocht 37,38. Het MM model stelt dat mensen voorspellingen doen over pijn door eerdere pijnlijke gebeurtenissen te evalueren. Wanneer een gebeurtenis ervaren wordt als pijnlijker dan geanticipeerd (een onderpredictie), neemt de verwachting van pijn voor de volgende gebeurtenis toe. Omgekeerd, wanneer een gebeurtenis als minder pijnlijk wordt ervaren dan verwacht (een overpredictie), zal de verwachting van pijn voor de volgende gebeurtenis afnemen. Wanneer de pijnverwachting voor een gebeurtenis accuraat is (een match), stelt het model dat er geen verandering in pijnverwachting plaatsvindt. Het MM model is uitgebreid onderzocht, maar voornamelijk in laboratoriumsituaties. 37,38,39,40,41,42,43,44 Om deze reden hebben we ten eerste onderzocht in hoeverre het MM model ook gegeneraliseerd kan worden naar het dagelijkse leven van chronische pijnpatiënten. Hiervoor werd gebruik gemaakt van de Experience Sampling Methode (ESM). 45,46 Honderd patiënten droegen een horloge dat gedurende 7 dagen op 10 willekeurige momenten per dag een alarmsignaal gaf. Na dit signaal dienden zij een aantal vragen met betrekking tot pijnervaring, pijnverwachting en situationele aspecten te beantwoorden. De resultaten van deze studie wijzen uit dat onderpredicties van pijn gevolgd worden door significante toenames van niet alleen pijnverwachting, maar ook van pijnervaring. Overpredicties worden gevolgd door een significante afname van de pijnverwachting, alsook door een trend richting afname van pijnervaring. Matches worden voornamelijk gevolgd door geen veranderingen in pijnervaring. De resultaten van de ESM studie laten daarnaast zien dat chronische pijnpatiënten relatief gezien meer onderpredicties dan overpredicties maken en dus meer geneigd zijn om hun pijn te onderschatten. Als gevolg hiervan is de totale toename van pijn als gevolg van de onderpredicties over de dag heen groter dan de totale afname van pijn als gevolg van overpredicties. De studie laat hiermee zien hoe pijnklachten in stand kunnen worden gehouden door middel van misschattingen tussen pijnverwachting en pijnervaring. Ten tweede werd de invloed van het CGT-R programma op het MM mechanisme bepaald op basis van dezelfde ESM dataset, waarbij alleen die data werden meegenomen van patiënten die zowel voor als na het CGT-R programma een valide meting hadden (n=43). De resultaten van deze studie tonen dat de patiënten na afloop van het CGT-R programma een significante afname laten zien van het aantal, de grootte en het effect van mismatches. Het effect van overpredicties blijkt meer resistent te zijn voor de invloed van het CGT-R programma. Geconcludeerd kan worden dat het CGT-R programma, hoewel niet beoogd, een positief effect heeft op de verandering van pijnverwachtingen. Tenslotte hebben we geprobeerd een verklaring te bieden voor de voornoemde bevinding dat pijnpatiënten meer onderpredicties dan overpredicties maken. Het is van belang de oorzaken hiervoor te achterhalen, aangezien onderpredicties van pijn negatieve gevolgen kunnen hebben zoals een toename van angst voor pijn en beweging, alsook vermijdingsgedrag en toename van pijn. 38,39,40,47,48,49 Om deze reden werden verklaringen gezocht voor de discrepantie tussen het aantal onderpredicties versus het aantal overpredicties. Verondersteld werd dat de variabelen pijnintensiteit, vermijding als gevolg van angst (fearavoidance), pijncontrole en emotionele distress verklarende factoren kunnen zijn voor deze discrepantie. Gebruik werd gemaakt van de ESM data van 83 patiënten, alsook de resultaten van deze patiënten op de MPI-DLV en de Tampaschaal voor Kinesiofobie. 50,51 De resultaten van een pad-analyse toonden dat er een trend is voor fear-avoidance als directe en onafhankelijk voorspeller voor de discrepantie tussen het aantal onderpredicties en overpredicties. Aangezien de data cross-sectioneel zijn, kunnen nog geen causale interpretaties van de gevonden relaties worden gemaakt. Toekomstige experimentele, met name prospectieve studies zijn nodig om de causale mechanismen tussen de onderzochte variabelen verder te verhelderen. Conclusie Op basis van de resultaten van de studies in het proefschrift kan geconcludeerd worden dat, ondanks dat een aantal aangrijpingspunten voor verbetering van het CGT-R programma gevonden zijn, het probleem van de variabiliteit van dit programma nog niet is opgelost. Om deze variabiliteit, alsook die van andere pijnprogramma s te verbeteren, is het ten eerste noodzakelijk dat het behandelprogramma beter in kaart wordt gebracht voor wat betreft de behandeling zelf (componenten, duur, frequentie en intensiteit), de doelstellingen, alsook de implementatie-omgeving. Dit betekent dat al deze domeinen en hun onderliggende theoretische assumpties duidelijk, objectief en geoperationaliseerd moeten zijn. Ten tweede moeten instrumenten gekozen worden, aansluitend op de (sub)doelstellingen van het programma en die 15 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

geschikt zijn voor het meten van het behandelresultaat. Ten derde moet het behandelproces uitgebreid worden geëvalueerd. Aangezien (in)effectiviteit van behandeling het gevolg kan zijn van programmafouten dan wel theoriefouten, moeten mogelijke incongruenties tussen geplande en daadwerkelijke behandeling eerst worden uitgesloten, voordat de theoretische achtergrond van een programma in twijfel kan worden getrokken. Zodra programmafouten of theoriefouten kunnen worden uitgesloten, kan het behandeleffect worden vastgesteld door middel van de geselecteerde instrumenten. Naast het afwisselend evalueren van het behandelproces en het behandelresultaat en daarbij het ontrafelen van de actieve, effectieve componenten van het programma, wordt aanbevolen om tegelijkertijd meer studies te doen naar de onderliggende theoretische mechanismen die, bij verschillende patiënten of patiëntgroepen, een verklaring bieden voor de ontwikkeling en instandhouding van chronische pijn. De kennis die met deze studies wordt verkregen, kan vervolgens toegepast worden om ten eerste de intake- en selectieprocedures voor pijnbehandeling te verbeteren, en ten tweede om behandelprogramma s zelf aan te passen (op maat maken) aan specifieke kenmerken en profielen van pijnpatiënten. Uiteindelijk zullen de geoptimaliseerde selectieprocedures en de op maat gesneden behandelprogramma s kunnen leiden tot een verbetering van het algehele effect van chronische pijnbehandeling. Dr. C.A.J. Mes Correspondentieadres Geïnteresseerden die in het bezit willen komen van het proefschrift kunnen dit opvragen bij: Dr. C.A.J. Mes PON Instituut voor Advies, Onderzoek en Ontwikkeling in Noord-Brabant Postbus 90123 5000 LA Tilburg c.mes@ponbrabant.nl Literatuur 1. Bonica JJ. The Management of Pain (2nd Ed). Philadelphia: Lea and Febiger, 1990. 2. International Association for the Study of Pain (IASP). Classification of chronic pain. Description of pain syndromes and definitions of pain terms. Pain Suppl. S3, 1986. 3. Task Force on Taxonomy. Classification of chronic pain: Descriptions of chronic pain syndromes and definitions of pain terms. Seattle: IASP Press, 1994. 4. Fordyce WE. Pain viewed as learned behavior. In: JJ Bonica (Ed.). Advances in neurology, vol. 4. New York: Raven Press, 1974: 415-422. 5. Turk DC, Meichenbaum D, Genest M. Pain and behavioral medicine, a cognitive-behavioral perspective. New York: Guilford Press, 1983. 6. Flor H, Turk DC. Etiological theories and treatments for chronic back pain I: Somatic models and interventions. Pain 1984; 19: 105-121. 7. Turk DC, Flor H. Etiological theories and treatments for chronic back pain. II. Psychological models and interventions. Pain 1984; 19: 209-233. 8. Flor H, Birbaumer N, Turk DC. The psychobiology of chronic pain. Adv Behav Res Ther 1990; 12: 47-84. 9. Vlaeyen JWS. Assessment and treatment from a behavioral rehabilitation perspective. Academic thesis. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991 10. Flor H, Fydrich T, Turk DC. Efficacy of multidisciplinary pain treatment centers: a meta-analytic review. Pain 1992; 49: 221-230. 11. Turner JA. Comparison of group progressive-relaxation training and cognitivebehavioural group therapy for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 1982; 50: 757-765. 12. Turner JA, Clancy S. Comparison of operant behavioural and cognitivebehavioural group treatment for chronic low back pain. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 261-266. 13. Newton-John TR, Spence SH, Schotte D. Cognitive-behavioural therapy versus EMG Biofeedback in the treatment of chronic low back pain. Behav Res Ther 1995; 33: 691-697 14. Nicholas MK, Wilson PH, Goyen J. Comparison of cognitive-behavioural group treatment and an alternative non-psychological treatment for chronic low back pain. Pain 1992; 48: 339-347. 15. Basler HD, Jäkle C, Kröner-Herwig B. Incorporation of cognitive-behavioral treatment into the medical care of chronic low back patients: a controlled randomized study in German pain treatment centers. Patient Educ Couns 1997; 31: 113-124. 16. Becker N, Sjøgren P, Bech P, Kornelius Olsen A, Eriksen J. Treatment outcome of chronic non-malignant pain patient managed in a Danish multidisciplinary pain centre compared to general practice: a randomised controlled trial. Pain 2000; 84: 203-211. 17. Lousberg R, Breukelen GJP van, Groenman NH, Schmidt AJM, Arntz A, Winter FAM. Psychometric properties of the Multidimensional Pain Inventory, Dutch language version (MPI-DLV). Behav Res Ther 1999; 37: 167-182. 18. Arrindell WA, Ettema JHM. SCL-90: Handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Lisse: Swets & Zeitlinger, 1986. 19. Winter FAM. Pijnrevalidatie voor chronische pijnpatiënten: De pijn de baas. Enschede: Intermap, 1992. 20. Jensen MP, Romano JM, Turner JA, Good AB, Wald LH. Patient beliefs predict patient functioning: further support for a cognitive-behavioral model of chronic pain. Pain 1999; 81: 95-104. 21. Morley S, Eccleston C, Williams A. Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, excluding headache. Pain 1999; 80: 1-13. 22. Turk DC. Customizing treatment for chronic pain patients: who, what, and why? Clin J Pain 1990; 6: 255-270. 18

23. Turk DC. The potential treatment matching for subgroups of patients with chronic pain: lumping versus splitting. Clin J Pain 2005; 21: 44-55. 24. Kerns RD, Turk DC, Rudy TE. The West Haven-Yale Multidimensional Pain Inventory (WHYMPI). Pain 1985; 23: 345-356. 25. Turk DC, Rudy TE. Toward an empirically derived taxonomy of chronic pain patients: integration of psychological assessment data. J Consult Clin Psychol 1988; 56: 233-238. 26. Rudy TE, Turk D, Zaki H, Curtin H. An emperical taxometric alternative to traditional classsification of temporomandibular disorders. Pain 1989; 36: 311-320. 27. Rudy TE, Turk DC, Kubinski JA, Zaki HS. Differential treatment responses of TMD patients as a function of psychological characteristics. Pain 1995; 61: 103-112. 28. Dahlström L, Widmark G, Carlsson SG. Cognitive-behavioral profiles among different categories of orofacial pain patients: diagnostic and treatment implications. Eur J Oral Sci 1997; 105: 377-383. 29. Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Pain, disability, and physical functioning in subgroups of patients with Fibromyalgia. J Rheumatol 1996; 23: 1255-1262. 30. Turk DC, Okifuji A, Sinclair JD, Starz TW. Differential responses by psychosocial subgroups of Fibromyalgia syndrome patients to an interdisciplinary treatment. Arthritis Care Res 1998; 11: 397-404. 31. Hutten MMR, Hermens HJ, IJzerman MJ, Lousberg R, Zilvold G. Distribution of psychological aspects in subgroups of chronic low back pain patients divided on the score of physical performance. Int J Rehabil Res 1999; 22: 261-268. 32. Bergström G, Bodin L, Jensen IB, Linton SJ, Nygren AL. Long-term, nonspecific spinal pain: reliable and valid subgroups of patients. Beh Res Ther 2001; 39: 75-87. 33. Hankin HA, Spencer T, Kegerreis S, Worrell T, Rice JM. Analysis of pain behavior profiles and functional disability in outpatient physical therapy clinics. J Orthop Sports Phys Ther 2001; 31: 90-95. 34. Vollenbroek-Hutten MM, Hermens HJ, Wever D, Gorter M, Rinket J, IJzerman MJ. Differences in outcome of a multidisciplinary treatment between subgroups of chronic low back pain patient defined using two multiaxial assessment instruments: the multidimensional pain inventory and lumbar dynamometry. Clin Rehabil 2004; 18: 566-579. 35. Turk DC, Rudy TE, Sorkin BA. Neglected topics in chronic pain outcome studies: determination of success. Pain 1993; 53: 3-16. 36. Chen HT. Theory-driven evaluations. London: Sage Publications, 1990. 37. Arntz A, Hout MA van den. Generalizability of the match/mismatch model of fear. Behav Res Ther 1988; 26: 207-223. 38. Arntz A, Lousberg R. The effects of underestimated pain and their relationship to habituation. Behav Res Ther 1990; 28: 15-28. 39. Arntz A, Eck M van, Jong P de, Hout MA van den. The relationship between underpredicted pain and escape. Behav Res Ther 1990; 28: 87-90. 40. Arntz A, Hout MA van den, Berg G van den, Meijboom A. The effects of incorrect pain expectations on acquired fear and pain responses. Behav Res Ther 1991; 29: 547-560. 41. Arntz A, Peters M. Chronic low back pain and inaccurate predictions of pain: is being too tough a risk factor for the development and maintenance of chronic pain? Behav Res Ther 1995; 33: 49-53. 42. Arntz A, Eck M van, Heijmans M. Predictions of dental pain: The fear of any expected evil is worse than the evil itself. Behav Res Ther 1990; 28: 29-42. 43. Baeyer CL von, Carlson G, Webb L. Underprediction of pain in children undergoing ear piercing. Behav Res Ther 1997; 35: 399-404. 44. Spafford PA, Baeyer CL von, Hicks CL. Expected and reported pain in children undergoing ear piercing: a randomized trial of preparation by parents. Behav Res Ther 2002; 40: 253-266. 45. Czikszentmihalyi M, Larson R. Validity and reliability of the experience sampling method. Journal of Nervous and Mental Disease 1987; 175: 526-536. 46. Delespaul PAEG. Assessing schizophrenia in daily life: The Experience Sampling Method. Maastricht: University Press, 1995. 47. Arntz A, Eck M van, Jong P de. Avoidance of pain of unpredictable intensity. Behav Res Ther 1991; 29: 197-201. 48. Rachman S, Arntz A. The overprediction and underprediction of pain. Clinical Psychology Review 1991; 11: 339-355. 49. Crombez G, Baeyens F, Vervaet L, Vlaeyen J. Vermijdingsgedrag bij patiënten met chronische lage rugpijn. Gedrag & Gezondheid 1997; 25: 126-135. 50. Vlaeyen JWS, Kole-Snijders AMJ, Boeren RGB, Eek H van. Fear of movement/(re)injury in chronic low back pain and its relation to behavioral performance. Pain 1995; 62: 363-372. 51. Goubert L, Crombez G, Vlaeyen JWS, Damme S van, Broeck A van den, Houdenhove B van. De Tampa Schaal voor Kinesiofobie. Psychometrische karakteristieken en normering. Gedrag & Gezondheid 2000; 28: 54-62. 19 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Referaten Subarachnoid transplant of a human cell line attenuates chronic allodynia and hyperalgesia after excitotoxic spinal cord injury in the rat Eaton M.J., Wolfe S.Q., Martinez M., Hernandez M., Furst C., Huang J., Frydel B.R., Gomez-Marin O. VA RR&D Center of Excellence in Functional Recovery in Chronic Spinal Cord Injury, VAMV, Miami, Florida, USA and Miami Project to Cure Paralysis, Miami, Florida, USA. meaton@miami.edu. The Journal of Pain 8 (2007) 33-50. Pijn is een veel voorkomend probleem bij dwarslaesiepatiënten. Afhankelijk van de gebruikte definitie en de onderzochte populatie geeft 30 tot 90% van alle dwarslaesiepatiënten pijn als probleem aan. GABA-erge inhibitoire systemen spelen een essentiële rol bij de ontwikkeling van chronische pijn na een dwarslaesie (Yezierski, 1996). Verscheidene experimentele en klinische studies waarin het GABA-erge systeem werd gemanipuleerd hebben laten zien dat dit kan leiden tot verminderde pijn na een dwarslaesie. Bijvoorbeeld: een intrathecale bolus injectie van de GABA-receptor agonist baclofen resulteerde in een aanzienlijke pijnreductie bij 3 van de 6 dwarslaesie-patiënten (Taira et al., 1995). Tolerantie vormt echter een van de grootste problemen bij langdurig gebruik van intrathecaal baclofen. Daarnaast treden er vaak complicaties met betrekking tot het gebruik van intrathecale katheters voor mechanische pomp-afgifte van anti-nociceptive stoffen op. Het is daarom dat voor de klinische behandeling van centrale pijn bij dwarslaesie de ontwikkeling van een biologische minipomp, middels de transplantatie van een humane GABA neuronale cellijn, grote voordelen kan bieden. In de onderzoeksgroep van Mary Eaton wordt gebruik gemaakt van de humane embryonale carcinoma cellijn NT2: een cellijn die kan differentiëren tot verschillende morfologische en fenotypische celtypes. De NT2 humane cellijn werd succesvol gebruikt in een klinische studie bij de behandeling van hersenbloedingen in de basale ganglia die gepaard gingen met motorische uitvalverschijnselen (Kondziolka et al., 2000). Een van de meest voorkomende fenotypes in de NT2 cellijn is het celtype welke de inhibitoire neurotransmitter GABA synthetiseert. Door Eaton en collega s wordt uitvoerig beschreven hoe deze GABA-synthetiserende cellen geselecteerd dienen te worden. Vervolgens worden deze cellen gedefinieerd als de GABA-erge hnt2.17 cellijn. De GABA- release van de hnt2.17 wordt in vitro bepaald: 1500 pmol per 106 cellen in 15 min. Deze postmitotische hnt2.17 cellijn wordt vervolgens gebruikt in een experimenteel model voor dwarslaesie in de rat. Bij adulte mannelijke Wistar-Furth ratten wordt, na incisie van dura en arachnoid-vlies, een excitotoxische laesie gemaakt in het ruggenmerg op T12. Hiertoe wordt de glutamaat receptor agonist quisqualic acid (QUIS) intraspinaal in de dorsale hoorn (3 injecties totaal 1.2 ul; max diepte 1000 um) toegediend. De hnt2.17 cellen (106 cellen per injectie) worden 2 weken nadat de laesie is gemaakt, getransplanteerd in de lumbale subarachnoïdale ruimte. Dit zou moeten leiden tot een toename in de locale GABA-concentratie en dientengevolge tot een verminderde mechanische (tactiële) allodynie als wel thermische hyperalgesie. Thermische hyperalgesie wordt gemeten met behulp van de Hargraeves test en mechanische allodynie door de geautomatiseerde von Frey test. Beide testen vinden vlak voor de toediening van QUIS als wel elke week hierna plaats (totaal 8 weken postlaesie). De gerapporteerde resultaten zijn veelbelovend: vanaf één week na transplantatie van de hnt2.17 cellen vertoonden de behandelde dwarslaesie-dieren een significante verbetering met betrekking tot zowel thermische hyperalgesie als wel de tactile allodynie aan de zijde waar de cellen waren geïnjecteerd (ipsilateraal). Deze verbetering kon aangetoond worden voor de verdere duur van het experiment. Ofschoon het experiment zoals beschreven goed is opgezet moeten er enkele kanttekeningen gemaakt worden: de histologische onderbouwing en documentatie van de overleving en localisatie van de getransplanteerde hnt2.17 cellen is beperkt tot 3 dieren. En in deze drie dieren wordt een zeer laag (0.4%) gemiddeld overlevingspercentage van de getransplanteerde cellen berekend. Naast het feit dat er dus slechts enkele cellen overleven (waarom zo weinig??) en er dientengevolge weinig GABA geproduceerd wordt is niet duidelijk waar deze cellen zich bevinden. Zitten de getransplanteerde cellen echt in de dorsale hoorn op de plek waar de inhibitoire interneuronen aanwezig horen te zijn? Daarnaast dienen de auteurs, voordat ze in de kliniek de toepasbaarheid en effecten van de hnt2.17 cellen bij dwarslaesiepatiënten gaan toetsen eerst het gebruik in een meer valide experimenteel dwarslaesiemodel te onderzoeken. De excitotoxische laesie is een weinig representatief model voor klinische dwarslaesies: het zou aan te bevelen de transplantatie en effecten van hnt2.17 cellen op centrale pijn vooraleerst in een experimenteel gecontroleerd contusie-model te toetsen (Gruner,1992). Dr.E.A.Joosten, Neurobioloog en Hoofd Exp. Anesthesiologie academisch Ziekenhuis Maastricht Literatuur - Gruner JA (1992) A monitored contusion model of spinal cord injury in the rat. J.Neurotrauma 9, 123-126. - Kondziolka D, Wechsler L et al. (2000) Transplantation of cultured human neuronal cells for patients with stroke. Neurology 55, 565-569. - Taira T, Kawamura H, Tanikawa T, Iseki H, Kawabatake H, Takakura K (1995) A new approach to control central deafferentiation pain: spinal intrathecal baclofen. Stereotact Funct Neurosurg 65, 101-105. - Yezierski RP (1996) Pain following spinal cord injury: the clinical problem and experimental studies. Pain 68, 185-194. - Taira T, Kawamura H, Tanikawa T, Iseki H, Kawabatake H, Takakura K (1995) A new approach to control central deafferentiation pain: spinal intrathecal baclofen. Stereotact Funct Neurosurg 65, 101-105. 20

Vrouwen horen niet hard te lopen Acceptance and Commitment Therapie (ACT) bij een pijnstoornis Marco Kleen en Jan Jaspers. Gedragstherapie 2007, 40;7-26 Dit artikel, een n=1 studie, beschrijft zeer uitgebreid de acceptatiegerichte gedragsbenadering van een 40-jarige vrouw met chronische a-specifieke rugklachten. ACT (spreek het ook zo uit en niet als afkorting) is een nieuwe gedragstherapeutische benadering, gericht op de gevolgen van chronische pijnklachten waarin de (verborgen) causaliteit geheel is losgelaten. ACT wordt ook wel de derde generatie gedragstherapie genoemd. De inleiding start met een kort overzicht van de epidemiologische gegevens en huidige stand van zaken rond chronische a-specifieke lage rugpijn. Vervolgens wordt de nieuwe gedragstherapeutische benadering ACT geïntroduceerd. De benadering richt zich niet op de vermeende medische of biopsychosociale oorzaak van de klachten, maar focust op het accepteren van onvermijdelijke en oncontroleerbare chronische pijn in combinatie met het ontwikkelen van waardengericht gedrag. ACT is een door Hayes ontwikkelde vorm van gedragstherapie die zich niet richt op het veranderen van de inhoud van de cognities (zoals wel het doel is bij cognitieve therapie) maar op het vergroten van psychologische flexibiliteit door middel van acceptatie van het onvermijdelijke, het leven in het hier en nu gegeven de leergeschiedenis en negatief ervaren stimuli, defusie van cognities en het installeren van gedrag dat in overeenstemming is met wat men echt belangrijk vindt in het leven (commitment aan waarden). De kern van deze behandelmethode is enerzijds exposure aan het onvermijdelijke karakter van de pijn zelf en het leren accepteren dat vermijding of controle van pijn niet werkt en anderzijds het herstellen van het contact met waarden. De (eveneens uitgebreide) casus beschijft een 40-jarige vrouw, management-assistente met a-specifieke chronische rugklachten die verwezen is naar een multidisciplinair pijnteam. Er wordt besloten patiënte te indiceren voor het Verder met Pijn programma bestaande uit fysiotherapie, ergotherapie en psychologische behandeling. De ACT-casusconceptualisatie. Hier volgt een samenvatting van de casusconceptualisatie. Zoals beschreven door Hayes & Strosahl wordt de samenhang van de gepresenteerde problematiek op systematische wijze in kaart gebracht. Een aantal belangrijke stappen wordt beschreven zoals ACT-formulering van het probleem; Welke gedachten, emoties, herinneringen, sensaties, scenario s is de cliënt niet bereid te ervaren. Hierin wordt gekeken naar overt vermijdingsgedrag, interne en externe emotionele controlestrategieën en vermijding of controle gedrag tijdens de sessie. Relevante motivationele factoren ( prijs van het gedrag, ervaring van onwerkbaarheid, duidelijkheid van doelen/ waarden, sterkte van de therapeutische relatie). Ook hier wordt uitgebreid ingegaan op de ACT methode. Bij het behandelplan worden de gebruikte technieken beschreven zoals de metafoor Harry de Zwerver, de huiswerkopdracht wat heeft niet of niet genoeg gewerkt ; Waardenassessment, oefening Monsters op de bus, Schaakbord metafoor, exposure in vivo aan pijnuitlokkende stimuli, mindfulness-oefeningen en het opstellen van een terugval preventieplan door middel van flashcards. In de behandelfase wordt een heel aantal van deze technieken uitgebreid beschreven. Het geeft een goede indruk van een behandelplan met ACT bij chronische a-specifieke pijn, het is bijna een protocol te noemen. Het resultaat van de behandeling is kwalitatief en kwantitatief goed te noemen. De behandeling was expliciet niet gericht op een afname van de klachten maar op functieverbetering. Het betreft een gevalsbeschrijving en zoals de auteurs zelf ook al aangeven is het de vraag of de goede resultaten zijn toe te schrijven aan de specifieke ACT interventie of door de combinatie van de verschillende onderdelen in de behandeling, niet alleen therapeutische interventies vanuit fysiotherapie en ergotherapie maar ook de motivatie van de patiënte en het enthousiasme van de behandelaar. Van dit laatste is bekend dat het een grote bijdrage levert in het slagen van de behandeling. In de discussie schrijven de auteurs dat de rol van de gedragstherapeut bij de behandeling van chronische a-specifieke pijn vaak lastig is uit te leggen (ook aan andere betrokken disciplines) bevreemd mij ten zeerste! Het lijkt mij juist eenvoudig door te benadrukken dat we naar de gevolgen van de klacht kijken. Er worden veel nieuwe en niet altijd voor de handliggende begrippen geïntroduceerd. Dat maakt het niet altijd even gemakkelijk om te snappen waar het precies om gaat. Aan de andere kant is er als je goed leest, ook weer veel herkenning vanuit de gedragstherapie maar ook bijvoorbeeld uit de hypnose. Zo wordt ook mindfulness geïntroduceerd, een nieuwe toevoeging aan het repertoire van de psychotherapie. Het is het toepassen van inzichtmeditatie als onderdeel in behandelingen bij diverse psychische klachten. Mindfulness Based Cognitive Therapy (MBCT), in het Nederlands vertaald als Aandachtgerichte Cognitieve Therapie (ook ACT maar dan A-C-T), richt zich specifiek op het ontwikkelen van een andere houding tegenover problemen en past dus heel goed in de acceptance and commitment therapie. Zoals al een aantal keren benoemd, is het artikel zeer uitgebreid, te uitgebreid volgens sommigen wellicht. Maar ik vind het eigenlijk wel prettig. Een nieuwe, waarschijnlijk succesvolle behandelmethode voor chronische pijn bijna protocollair uitgeschreven. Het heeft mij zeer nieuwsgierig gemaakt en ik nodig de lezer dan ook graag uit dit artikel zelf te lezen en er achter te komen waarom vrouwen niet horen hard te lopen. Mw. dr. Gerbrig J. Versteegen Universitair Medisch Centrum Groningen 21 26 (30), 2007, Nederlands Tijdschrift voor Pijn en Pijnbestrijding

Referaten Programmable Intrathecal Opioid Delivery Systems for Chronic Noncancer Pain: A Systematic Review of Effectiveness and Complications Clin J Pain, Vol 23(2) Febr. 2007 :180-195. Al enkele decennia worden er intrathecale pompen (IDDS = Intrathecal Drug Delivery System) geïmplanteerd voor de behandeling van pijn en spasticiteit. Door voortschrijdende technische ontwikkeling zijn er sinds 1990 programmeerbare pompen op de markt. Als pijnmedicatie worden opioïden, lokaal anesthetica en/of clonidine gebruikt. Sinds kort is in de U.S. ziconotide, een calcium-kanaalblokker geregistreerd. Dit review-artikel is gericht op Engelstalige artikelen waarin deze programmeerbare pompen gebruikt worden voor pijnbehandeling (dus expliciet niet voor spasticiteit). Na een uitgebreide literatuur-search selecteren de auteurs 10 artikelen met als vraagstelling: 1) wat is het effect op pijn en functioneren en 2) welke complicaties worden beschreven en wat is de incidentie van deze complicaties. De meeste patiënten in deze artikelen zijn patiënten met het zogenaamde Failed Back Surgery Syndrome (FBSS). Terecht wordt vermeld, dat een kwantitatieve analyse bij een klinisch heterogene groep niet eenduidig te interpreteren is. In alle artikelen wordt een verbetering van pijn vermeld. In pijnscores (VAS/NRS) uitgedrukt van gemiddeld 82 voor pomp-implantatie tot 44 (12 maanden) na implantatie. Succespercentages (meer dan 50 % pijnreductie) variëren van 38 tot 56 % bij 6 maanden tot 30 tot 44 % bij langere follow-up (meeste follow-up niet langer dan een jaar) Ook in het functioneren van patiënten wordt verbetering gemeld, maar in slechts 2 artikelen werd een gevalideerde meting gebruikt, zodat hier niets zinnigs uit geconcludeerd kan worden. Complicaties werden gegroepeerd in biological complications (infectie, CSF-lekkage, pomp-malpositie, and medicatie-bijwerkingen) en hardware complications (catheter-gerelateerde problemen, mechanisch pompfalen, problemen met programmering). De meest voorkomende complicaties waren pomp-malposities (17 %), wondinfecties (12 %) en meningitis (2 %). De meest voorkomende medicatie-bijwerkingen waren misselijkheid/ braken (33 %), jeuk (26 %) en urine-retentie (24 %). Bij 27 % van de patiënten was re-operatie (exclusief batteryvervanging) nodig voor problemen als catheter-obstructie (19 %) of migratie of mechanisch pomp-falen. Verder dient vermeld te worden, dat incidenteel ernstige complicaties beschreven worden: morfine-overdosering (bijvoorbeeld door morfine-toediening via the side-port) en myelum beschadiging (intra-thecale granulomen, catheter-tip irritatie of infectie). Samenvattend concluderen de auteurs, dat patiënten, die na een proef-behandeling een IDDS geïmplanteerd krijgen, gemiddeld pijnverbetering hebben, maar dat er weinig lange termijn resultaten bekend zijn. Hiervoor en om te komen tot een realistische bepaling van complicaties en bij-effecten is meer, gecontrolleerd (en bij voorkeur multi-center) onderzoek nodig. Saillant detail is, dat de auteurs vermelden dat hun geen onderzoek bekend is, dat gesteund werd door de overheid. Gezien de impact die chronische onbehandelbare pijn heeft, primair op de patiënt, maar ook socio-economisch, zou dit tot nadenken moeten stemmen bij artsen, maar niet minder bij overheid en verzekeraars, waarbij niet alleen gedacht moet worden aan kosten ten laste van de ziektekostenverzekeraar, maar ook aan rendement met betrekking tot vermindering van arbeidsongeschiktheid. M. van Eerd, anesthesioloog-pijnspecialist AMPHIA Ziekenhuis Breda-Oosterhout academisch Ziekenhuis Maastricht Occipital nerve blockade for cervicogenic headache: A double-blind, randomised, controlled clinical trial Z.M. Naja, M. El-Rajab, M.A. Al-Tannir, F.M. Ziade, O.M. Tawfik. Pain Practice 6(2):89-95, 2006 Naja en collega s, anesthesiologen in het Makassed General Hospital in Beiroet, Libanon, hebben onderzocht of blokkade van de nervus occipitalis een effectieve behandeling is voor cervicogene hoofdpijn. Zij deden dit door 50 volwassenen, die gediagnosticeerd waren met cervicogene hoofdpijn (strikt unilateraal) te randomiseren in twee behandelingsgroepen: Eén groep kreeg een blokkade van de nervus occipitalis major en minor en eventueel van de nervus facialis (deze werd onder het oor uitgevoerd, alleen bij patiënten die ook pijnklachten aan het gelaat erbij aangaven). De blokkade werd uitgevoerd met een lokale injectie van 10 cc mengsel van lidocaïne, adrenaline, bupivacaïne, fentanyl en clonidine. De controlegroep kreeg een placebo injectie met fysiologisch zout. De exacte plaatsingen van de zenuwblokkades werden bevestigd met een zenuwstimulator. Als effectmaten gebruikte men een zogenaamde total pain index, 22

Referaten waarbij gedurende een periode van 2 weken het aantal uren met lichte pijn, matige pijn en hevige pijn bij elkaar opgeteld worden als totale index van de hoofdpijn ernst gedurende die 2 weken. Tevens werd gedurende die 2 weken de analgetica consumptie gemeten. Na 2 weken bleek dat de patiënten die behandeld waren met het verum een 50% verbetering aangaven van hun totale pijn index. Deze gaven tevens een significante reductie van begeleidende symptomen zoals misselijkheid, braken, foto- en fonofobie. Ook was de analgeticaconsumptie in de verum behandelde groep significant gedaald vergeleken met de placebo groep. Methodologisch is de studie goed opgezet met goede randomisatie en dubbelblinde evaluatie van de resultaten. De zenuwblokkades zijn nauwkeurig verricht doordat men de locatie verifieerde met een zenuwstimulator. Het geïnjecteerde mengsel komt wat alchemistisch over, maar werkt op korte termijn blijkbaar wel degelijk, zonder bijwerkingen. De patiëntenselectie lijkt ook adequaat te zijn: de patiënten voldoen aan de geaccepteerde criteria voor de diagnose cervicogene hoofdpijn, en patiënten met een postwhiplash syndroom werden uitgesloten. Het grote probleem hier is uiteraard de korte follow-up van de patiënten. Het is een bekend gegeven van invasieve pijnbehandelingen dat deze op korte termijn vaak een redelijk resultaat bieden, maar op langere termijn teleurstellend zijn bij patiënten met een chronisch pijnprobleem. We hebben dezelfde ervaring met een trial waarin we onderzochten of cervicale facetdenervaties effectief zijn als behandeling van cervicogene hoofdpijn (BMC Anesthesiol. 2006; 6: 1). Ook een van de eerste therapeutische trials met cervicogene hoofdpijnpatiënten liet zien dat neurolyse van de n. occipitalis in de eerste maand na de ingreep goede pijnreductie geeft, maar dat dit effect na 1 jaar bijna verdwenen is (Bovim et al, Headache 32(4): 175-9, 1992). Overigens is op deze korte termijn de Libanese behandeling ook niet overdreven effectief: uit de tabel kan men aflezen dat de actief behandelde patiënten nog altijd veel last hadden van hun hoofdpijnklachten: zij worden absoluut niet hoofdpijnvrij in die 2 weken. Al met al is het een methodologisch goed uitgevoerde trial, maar echter niet met klinisch relevante eindpunten. Een klinische trial voor hoofdpijn patiënten moet toch tenminste een follow-up van 1 jaar bevatten. Op basis van deze resultaten kan men blokkades van de n. occipitalis dan ook niet aanbevelen als therapie voor cervicogene hoofdpijn. Dr. W. Weber, neuroloog Pijnkenniscentrum azm Children with chronic pain: impact of sex and age on long-term outcomes Martin AL, McGrath PA, Brown SC, Katz J. Chronische pijn is niet alleen bij volwassenen een klinisch relevant probleem, maar ook bij kinderen. Anders dan voor volwassenen is over de etiologie van chronische pijn bij kinderen weinig bekend. Longitudinale en casecontrole studies zijn daarom noodzakelijk. De auteurs van dit artikel hebben hiertoe een aanzet gegeven door het uitvoeren van een cross-sectioneel onderzoek bij een historisch cohort. Het doel van dit onderzoek was het verloop van chronische pijn na te gaan van kinderen die voor hun pijn behandeld waren op een pijnpolikliniek. Tevens werd nagegaan of geslacht, leeftijd en aanwezigheid van psychosociale factoren ten tijde van het bezoek aan de pijnkliniek mogelijk voorspellers waren op het verloop van de chronische pijn. Methode Voor deze studie werd een historisch cohort van in totaal 209 kinderen en adolescenten, die enkele jaren daarvoor onder behandeling waren geweest bij een pijnpolikliniek, benaderd; uiteindelijk werden 143 geïnteresseerden geïncludeerd. Hun gemiddelde leeftijd was 16.7 (±3.5) jaar, en er waren 95 meisjes en 48 jongens. De gemiddelde periode tussen laatste bezoek aan de pijnpolikliniek en deze studie was 3 jaar (±1.3 jaar). Tijdens een telefonische enquête werd gevraagd of zij nog steeds last hadden van pijn, en zo ja, met welke frequentie en intensiteit. Ook werd gevraagd in hoeverre de pijn interfereerde met hun dagelijkse bezigheden en of zij gebruik maakten van (non)farmacologische vormen van pijnbestrijding. Aan de hand van hun medisch dossier werden de diagnose en psychosociale factoren geïnventariseerd die mogelijk van invloed zouden kunnen zijn op het verloop van de chronische pijn. Voor deelnemers jonger dan16 jaar werd het interview bij de ouders afgenomen (40%). Resultaten Na beëindiging van de behandeling aan de pijnpolikliniek leed 62% van de kinderen nog steeds pijn. Dit bleek vaker voor te komen bij meisjes (70%) dan bij jongens (45%); de odds ratio (95%CI) was 2.9 (1.4-5.8). Opvallend was dat 24% van deze kinderen wekelijks last had van pijn, 13% dagelijks en 25% continu. De gemiddelde VAS score voor de pijn was 6.1 (±2.1); deze bleek onafhankelijk te zijn van geslacht en leeftijd. Zeventig procent van de kinderen nam af en toe of standaard pijnmedicatie op het moment dat er sprake was van pijn; 63% maakte daarnaast gebruik van non-farmacologische therapieën. De auteurs bleken echter niet in staat om aan de hand van de diagnoses en psychosociale factoren van de kinderen ten tijde van de bezoeken aan de pijnkliniek te voorspellen of kinderen jaren later nog steeds pijn zouden hebben of niet. Conclusie De auteurs concluderen dat veel kinderen met chronische pijn langdurig pijn blijven houden en dat dit met name voor meisjes geldt. 24