DE PSYCHOPHARMACA Inleiding De psychopharmaca worden doorgaans in drie groepen verdeeld: - Psycholeptica: stoffen die de hersenactiviteit overwegend remmen; - de Stimulantia of psychoanaleptica: stoffen die de hersenactiviteit overwegend stimuleren; - Hallucinogenen, of psycho-dysleptica, stoffen die het zenuwstelsel noch remmen, noch stimuleren, maar de evenwichten in de hersenactiviteit veranderen. Tot de remmers behoren de opiaten (opium, morfine, heroïne, methadon), de barbituraten, de benzodiazepinen en de verschillende groepen antipsychotica (neuroleptica), alcohol en de snuifmiddelen als tri, ether etc.. Tot de stimulantia behoren amfetamine, methylamfetamine, cocaïne, nicotine, coffeïne en de antidepressiva. Tot de hallucinogenen behoren allereerst stoffen als LSD, psilocybine en mescaline. Daarnaast worden ook een reeks stoffen tot de hallucinogenen gerekend als PCP, MDMA (XTC), de Cannabisproducten hashish en marihuana, hoewel deze slechts uiterst geringe hallucinogene effecten hebben. Het meest kenmerkend voor de stoffen die onder de naam hallucinogenen op een hoop gegooid worden is dat zij deze effecten reeds oproepen bij doseringen, waarbij er 1 / 88
nauwelijks andere, lichamelijke effecten optreden. DE REMMERS. OPIATEN. Geschiedenis. Uit opgravingen naar de restanten van neolithische nederzettingen in Zwitserland, de Cortaillod-cultuur (3200-2600 voor Chr.), is gebleken dat toen reeds Papaver werd gecultiveerd; waarschijnlijk vanwege de voedingswaarde van de zaden (45% olie), bij ons bekend als maanzaad. Ongetwijfeld is toen al de licht narcotische werking van deze plant ontdekt (11). Sterk narcotisch is het melksap dat verkregen wordt door de vruchtbeginselen van de plant in te snijden en dit sap vervolgens te laten drogen. Op deze wijze verkrijgt men op ium. De geschriften van Theophrastus (3 e eeuw v.chr.) vormen de eerste schriftelijke bron die melding maakt van opium. Het woord opium is afgeleid van het griekse woord voor sap, immers opium wordt bereid uit het sap van de Papaver somniferum. De arabische artsen waren goed op de hoogte van de bruikbare effecten van opium en arabische handelaren introduceerden het in het Oosten. In Europa werd het gereintroduceerd 2 / 88
door Paracelsus (1493-1541) en zo kon de engelse arts Sydenham in 1680 schrijven: "Among the remedies which it has pleased Almighty God to give to man to relieve his sufferings, none is so universal and so efficacious as opium." In de achttiende eeuw werd het roken van opium populair in het Oosten en werd de opiumhandel een enorme bron van inkomsten voor de koloniale heersers, de Engelsen en de Nederlanders, terwijl ook de Spanjaarden op de Philippijnen hun graantje meepikten. Howel opium in die tijd in Europa gemakkelijk beschikbaar was, leidde het eten van opium daar nauwelijks tot problemen. Opium bevat een groot aantal verschillende stoffen. In de negentiende eeuw werden de verschillende bestanddelen van opium geisoleerd. Als eerste werd in 1806 door Friedrich Sertürner een stof die hij naar de griekse god van de slaap, Morpheus, morfine noemde, in zuivere vorm verkregen. Codeine (Robiquet, 1832) en papaverine (Merck, 1848) volgden. Als gevolg verdrong het gebruik van deze zuivere stoffen, het gebruik van de ruwe opium voor medische doeleinden. Ze werden net als opium veelvuldig aangewend als pijnstiller en tegen diarrhee. De uitvinding van de injectiespuit in het midden der negentiende eeuw leidde tot grootschalige toepassing van injecteerbare morfine als pijnstiller. In de Verenigde Staten nam in de vorige eeuw het gebruik van opiaten aanzienlijk toe, enerzijds door de opium-rokende chinese immigranten, anderzijds doordat vele gewonde soldaten uit de Burgeroorlog het intraveneuze gebruik van morfine leerden kennen. Bovendien bevatten vele "patentgeneesmiddelen" opiumextract: laudanum, paregoric etc. Mede daardoor kwam morfine ook in zwang als een "geneesmiddel" tegen opiumverslaving; immers als de dokter een opium-verslaafde morfine gaf, taalde hij niet meer naar opium, dus was hij genezen. Ook in Europa was dat het geval en hoewel het gebruik daarvan veel verder ging, dan wat nu als medisch gebruik acceptabel geacht wordt, gaf dit weinig problemen (12). Aan het einde va n de vorige eeuw begon de Verenigde Staten te trachten het niet-medisch gebruik van opium met name in China aan banden te leggen en uiteindelijk te doen verbieden. De belang van de V.S. hierin was tweeërlei: ten eerste wensten zij een economisch sterk China als afzetmarkt 3 / 88
voor eigen producten en ten tweede speelde een sterk moreel element. Als gevolg van de Spaans-Amerikaanse oorlog waren de Philippijnen Amerikaans geworden en werd men daar met een uitgebreid opiumprobleem geconfronteerd. De Amerikaanse bisschop van de Philippijnen Charles Henry Brent ving daarop in de V.S. een morele kruistocht aan tegen de opiumhandel en -verslaving die in brede kring weerklank vond. Dit niet alleen op de golven van de anti-alcoholbeweging die tot de drooglegging leidde, maar ook omdat de V.S. zoals we reeds zagen in tegenstelling tot de Europese landen ook een binnenlands opiumprobleem hadden. Uiteraard was ook in China, dat haar economie in toenemende mate ontwricht zag door het opiumgebruik een sterke anti-opium beweging op gang gekomen. Engeland en Nederland zagen deze ontwikkeling echter met lede ogen aan omdat de papavercultuur in Brits en Nederlands Oost-indië een uiterst belangrijke bron van inkomsten vormde. Onder Amerikaanse druk kwamen in 1909 vertegenwoordigers van landen met koloniale bezittingen in het Verre Oosten alsmede Perzie bijeen in Shanghai voor de internationale opiumconferentie, onder voorzitterschap van bisschop Brent. Deze conferentie legde de basis voor de Internationale Opiumconferentie van Den Haag in 1911. De Engelsen stelden voor deelname aan deze tweede conferentie en het verdrag dat daaruit moest voortkomen de voorwaarde dat de werking van het verdrag zich ook zou uitstrekken tot de bereiding van en handel in cocaïne en morfine. Dit was een voorwaarde waarmee de Duitsers weer grote moeite hadden. Hun pharmaceutische industrie had juist daarin aanzienlijke belangen. De conferentie leidde weliswaar tot het eerste internationale verdrag, het Opiumverdrag van 23 januari 1912, doch dat ging niet verder dan dat het aangesloten landen verplichtte in hun nationale wetgeving regelingen te treffen om de opiumhandel te controleren. De Duitsers waren er namelijk in geslaagd om in de uiteindelijke verdragstekst in alle morfine en cocaïne betreffende artikelen de woorden "zich verbinden" te wijzigen in "pogen". De bekrachtiging van het verdrag werd tenslotte afhankelijk gesteld van deelname van landen die niet ter conferentie aanwezig waren, kortom het verdrag was zo lek als een mandje. Een tweede conferentie in Den Haag in 1913 resulteerde evenmin in effectuering van het verdrag en pas bij de derde Haagse conferentie in 1914 werd een protocol getekend dat het 4 / 88
verdrag in werking kon doen treden zonder dat alle uitgenodigde landen medeondertekenden. De Verenigde Staten gaven onmiddellijk vorm aan deze verdragsverplichting met de Harrison Narcotics Act van 17 december 1914, die niet alleen de handel streng controleerde maar ook nog veel verder ging door het bezit van in het verdrag genoemde stoffen door ongeautoriseerde personen als wetsovertreding te bestempelen. Hierop kwam een maximum straf van $ 2000 en/of vijf jaar gevangenisstraf te staan. De grondslag voor de criminalisering van het druggebruik was hiermede gelegd! De Eerste Wereldoorlog bracht alle inspanningen tot stilstand en pas bij het sluiten van de Vrede van Versailles kwam de zaak opnieuw aan de orde. De V.S. deed in dit verdrag namelijk de bepaling opnemen dat alle landen die het verdrag van 1912 niet hadden getekend en/of geratificeerd, dit alsnog dienden te doen. De uitvoering van het verdrag werd in 1920 opgedragen aan de Volkenbond. In Engeland werd de Dangerous Drugs Act in 1920 van kracht. Van belang hierbij is dat terwijl de Amerikanen ook het medische gebruik van heroïne verboden, de Engelsen medisch gebruik ervan handhaafden en zelfs het verstrekken van opiaten, i.c. heroine, aan verslaafden een aanvaardbare medische praktijk achtten. Zoals al eerder gesteld was het verdrag van 1912 "lek als een mandje" vooral omdat het de staten vrij liet zelf te bepalen op welk moment en op welke wijze zij hun verplichtingen wilden effectueren ten aanzien van opium, wat dus het gebruik legitiem hield tot dat moment. Wat betreft de chemische derivaten van opium bestond deze verplichting wel: het gebruik daarvan werd illegitiem. Hierdoor werden deze middelen het object van de bestrijding, meer dan het opium. Om deze bestrijding effectiever te maken werden door de Volkenbond twee conferenties gehouden die resulteerden in twee verdragen van Geneve: één van 11 februari en één van 19 februari 1925. Het eerste verdrag had betrekking op de binnenlandse productie van en handel in opium te beperken in de kolonieën in het Verre Oosten, het tweede breidde het aantal stoffen waarop het verdrag betrekking had uit: coca-blad, ruwe cocaïne, ecgonine en Indische hennep werden onder de werking van het verdrag gebracht en verder werd het toezicht dat staten op de bereiding, handel en bezit van de betreffende "verdovende" middelen dienden te 5 / 88
houden verscherpt. Het gebruik als zodanig werd door deze verdragen niet strafbaar gesteld. Immers opium werd in het OOsten nog legaal geproduceerd en geconsumeerd. Een opium-regie werd als effectieve bestrijding van het misbruik gezien. In 1931 werd internationaal het roer omgegooid en werd ook gepoogd de legale productie en consumptie van opium voor niet medische doeleinden te verbieden. Hiertoe werden nieuwe verdragen gesloten: de verdragen van Geneve (13 juli 1931), van Bangkok (27 november 1931), Geneve (26 juni 1936), een steeds ingewikkelder netwerk van verdragen. Vooral het laatste verdrag tot de onderdrukking van de sluikhandel in verdovende middelen droeg verder bij aan de criminalisering van het druggebruik door de verdragspartners de verplichting op te leggen tot strenge bestraffing, i.c. met vrijheidsstraf van alle overtreders van de bepalingen uit de betreffende verdragen. Ironisch genoeg tekenden de Amerikanen juist dit verdrag niet omdat het ze niet ver genoeg ging. Na de Tweede Wereldoorlog ontfermde de Verenigde Naties zich over de materie. De Economische en Sociale Raad van deze organisatie stelde daartoe de: U.N. Commission on Narcotic Drugs in. Deze commissie, thans bestaande uit 40 lidstaten, ging het mondiale drugsbeleid voorbereiden. Dit resulteerde in het Enkelvoudig Verdrag van New York van 30 maart 1961, ook bekend als de Single Convention, omdat het in een klap alle voorgaande verdragen door één verdrag verving. Krachtens dit verdrag zijn partijen verplicht om wetgevingen en administratieve maatregelen te nemen die nodig zijn om de handel, de productie en het bezit van verdovende middelen alleen tot geneeskundige en wetenschappelijke doeleinden te beperken. Alle activiteiten die niet op die wetenschappelijke en medische doeleinden zijn gericht moeten als strafbare feiten worden beschouwd. Het verdrag kent vier lijsten met stoffen ten aanzien waarvan een verschillend regime van toezicht geldt en op voordracht van de wereldgezondheids-organisatie (WHO) kunnen de VN besluiten om bepaalde nieuwe stoffen op een van die lijsten te plaatsen. Van die stoffen moet dan wel zijn gebleken dat ze een ernstig gevaar vormen voor de volksgezondheid dan wel dat er illegaal in wordt gehandeld. Het eerste is een duidelijk criterium, het tweede uiteraard niet. Zolang een stof niet verboden is, kan productie, handel en gebruik natuurlijk niet 6 / 88
illegaal zijn! Afhankelijk van de mate van misbruik kunnen stoffen van de ene lijst naar de andere worden verplaatst. Nationale wetgevingen dienen dan aan die wijzigingen te worden aangepast. Het is van belang hierbij op te merken dat op het moment dat de Europese landen al deze verdragen ratificeerde drugmisbruik geen maatschappelijk probleem vormde. In tegenstelling tot alle andere wetten zijn de opiumwetten in Europa niet als een reactie op een maatschappelijk probleem tot stand gekomen, maar min of meer gedicteerd door het buitenland, met name de Verenigde Staten, de "...barbarians of the West" for their "extraordinary savage idea of stamping out all people who happen to disagree... with their social theories" against narcotics, against alcohol -and in "their recent treatment of Socialists" (13). De wereld werd zo slachtoffer van het Amerikaans puritanisme, want in Europa waren het eigenlijk alleen nog enkele chinese gemeenschappen waar niet-medisch opium werd gebruikt en in Azie veroorzaakte het ook geen grote problemen meer, nu de agressieve verkoop door de koloniale hersers was beeindigd. In de meeste Europese landen werd ook dat bestreden, maar in Nederland, in Amsterdam en Rotterdam, werd het gedoogd zolang het gebruik tot de chinezen beperkt bleef. Voor een uitgebreider overzicht van de geschiedenis van de opiaten zij verwezen naar Musto (14), Taylor (15) en McCoy (16). De pharmacologie der opiaten. De pharmacologische effecten der opiaten zijn het gevolg van het feit dat deze stoffen net zo'n "baard" hebben als de endorfinen en derhalve direct de endorfine-receptoren stimuleren (fig.9). Omdat de opiaten eerder bekend waren, dan de endorfinen, noemt men deze receptoren meestal opiaat- receptoren. We kunnen deze receptoren in de hersenen traceren door radioactieve opiaten in 7 / 88
te spuiten en vervolgens na te gaan waar deze radioactiviteit zich in de hersenen ophoopt. Dat blijkt op zeer specifieke plaatsen in de hersenen te zijn. Figuur 10 geeft deze plaatsen schematisch aan. De eerste concentratie van opiaatreceptoren wordt gevormd door een zenuwcelsysteem dat een belangrijke rol speelt bij het overbrengen van pijnprikkels. Een kleine uitweiding over pijn is hier dan ook op zijn plaats. Wanneer iemand zich onverwachts prikt, b.v. aan een slecht opgeborgen naald in de naaidoos, dan wordt de gekwetste vinger al teruggetrokken (en al dan niet bloedend in de mond gestoken) voordat er sprake is van pijn. Dat is het gevolg van een ijlbericht vanuit de vinger naar het ruggemerg waarvanuit meteen een bericht teruggaat naar de armspieren, te vergelijken met de kniepeesreflex). Tevens gaat vanuit het ruggemerg een ijlbericht naar de schors van de grote hersenen, 8 / 88
9 / 88
fig.9. Overeenkomst tussen morfine (r) en endorfine (l). hetgeen resulteert in het eerste pijngevoel. Tot zoverre is er sprake van signalen die moeten leiden tot het direct reageren om de schadelijke prikkeling te beeindigen. Als het daarbij 10 / 88
11 / 88
fig.10 De localisatie van opiaatreceptoren. 12 / 88
zou blijven is echter de kans groot dat een tweede maal even zo onvoorzichtig in de naaidoos wordt gerommeld. Om dat te voorkomen en een leermoment in te voeren gaan er vanuit het ruggemerg ook (langzame) prikkels naar dat deel in de hersenstam waarin opiaatreceptoren zitten. Dit deel is verantwoordelijk voor het angstaanjagende, het bedreigende aspect van pijn en het is juist dat effect dat door toediening van de opiaten zo effectief wordt bestreden. Het gevoel zelf verdwijnt niet zozeer, maar het gevoel verliest haar bedreigende karakter. Hieraan ontlenen de opiaten hun pijnstillende (analgetische) effect. Het meest opvallende van dit pijnstillend effect van opiaten is dat het daarbij vrijwel geen effect heeft op de andere zintuigelijke gewaarwordingen, het bewustzijn en de motoriek. Alle andere stoffen die een pijnstillend effect hebben, zoals lachgas, alcohol, ether en barbituraten, hebben in een werkzame dosis ook een duidelijk effect op het bewustzijn, de motorische coordinatie, het intellect en de emotionele controle. De slaperigheid die opiaten kunnen veroorzaken, treedt pas bij hoge doseringen op. Een concentratie van opiaatreceptoren zit ook in het zgn. ademhalingscentrum. Deze cellen fungeren als een soort metronoom, het apparaat dat maatloze mensen op de piano hebben staan om de maat aan te geven. Deze metronoom reguleert op vergelijkbare wijze de ademhaling, die naar behoefte op snel of langzaam gezet wordt, maar op regelmatige wijze inen uitademing laat plaatsvinden. Ook op deze cellen hebben opiaten een remmende werking: onder invloed van opiaten neemt de frequentie zowel als de diepte van de ademhaling af. Bij een overdosis kan de ademhaling zelfs geheel tot stilstand komen. Door zuurstoftekort kan vervolgens de hartspier niet meer kloppen en sterven vervolgens ook de hersencellen af en treedt de dood in. Daarnaast dempen opiaten de gevoeligheid voor hoestprikkels. Met name codeine wordt gebruikt in veel hoestdrankjes, maar zelfs heroine wordt in Engeland voor dat doel aangewend. De derde concentratie is het braakcentrum, dat normaal onder invloed van prikkels uit de maag (bedorven eten etc.) de maagspier doet samentrekken, met braken als gevolg. Deze cellen worden door opiaten geprikkeld tot activiteit: bij opiaatgebruik resulteert misselijkheid en braken. Wel treedt meestal zeer snel tolerantie voor dit effect op, hoewel enkelen jarenlang na elk `shot' blijven braken. Dit effect treedt het sterkst op bij het opiaat 13 / 88
apomorfine, dat specaal daarvoor medisc wordt toegepast. Het effect van opiaten op het maag-darmstelsel, dat ook grote aantallen opiaatreceptoren bevat, is het langst bekend. Lang voordat opiaten werden gebruikt als pijnstillers werd opium toegepast tegen diarrhee: opiaten remmen de darmperistaltiek. Bij heroine-verslaafden zien we hierdoor meestal constipatie. Opiaten hebben verder invloed op het endocriene systeem. Door beinvloeding van de hypothalamus, het deel van de hersenen dat in verbinding staat met de hypophyse, de dirigent van het hormonale orkest, wordt de lichaamstemperatuur licht verlaagd, hoewel deze toeneemt bij chronisch gebruik van hogere doseringen. Via de hypophyse verlagen opiaten de hoeveelheden cortisol en testosteron in het bloed, hoewel deze effecten bij chronisch gebruik weer verdwijnen als gevolg van tolerantie. Opiaten beinvloeden voorts de pupillen: deze worden vernauwd (miosis). Dit is een zeer betrouwbaar kenmerk van opiaatgebruik. Overigens treedt bij verstikking (als gevolg van de ademhalingsremming) bij overdosering pupilverwijding (mydriasis) op. In de gebruikelijke therapeutische dosering verwijdt morfine de bloedvaten in de huid, waardoor het gezicht, de hals en het bovenste deel van de borst vaak een blos krijgen en warm aanvoelen. Dit is het gevolg van het vrijmaken van histamine door morfine. Ook de jeuk en het zweten dat we vaak zien bij opiaatgebruikers, is hiervan het gevolg. De tot nu toe genoemde effecten verklaren niet de stemmingsveranderingen die optreden bij opiaatgebruik en evenmin het fenomeen "verslaving". Deze berusten op de invloed van opiaten op het grootste cellencomplex dat bezaaid is met opiaatreceptoren, het limbische systeem en de nucleus accumbens. Opiaten veroorzaken langs deze weg euforie, maar dempen daarnaast negatieve prikkels als pijn en verdriet, wat leidt tot emotionele onverschilligheid vaak gepaard met remming van de sexuele functies. Het effect valt enigszins te vergelijken met dat op pijn: ze nemen niet het signaal weg maar wel de ermee gepaard gaande emoties. 14 / 88
Chronisch gebruik van alle opiaten leidt tot een duidelijke tolerantie en sterke lichamelijke afhankelijkheid. De relatieve ernst van het abstinentiesyndroom is in het algemeen evenredig met de werkingsduur, hetgeen leidt tot de paradoxale situatie dat het abstinentiesyndroom van heroine weliswaar zeer snel optreedt, doch lichter is dan dat van methadon. De verschillende opiaten. Opium wordt zowel gerookt, gegeten als ingespoten. De werkingsduur ervan is lang (ruim 36 uur) en het abstinentie-syndroom hoewel laat optredend vanwege de lange werkingsduur is heftig en langdurig vergeleken met b.v. heroïne. Een andere bereidingswijze is die van "compôte", een ingekookt aftreksel van de hele papaverplant, dat zeer populair is in Polen en andere oostbloklanden, waar papaverteelt op grote schaal plaatsvindt voor de winning van zaad. Morfine is zoals we reeds zagen het belangrijkste opiaat uit opium. Het morfine gehalte van opium ligt tussen de 5 en 15 %. De werkingsduur van morfine is 4-6 uur. De gebruikelijke therapeutische dosis is 5-15 mg/ In 1832 werd nog een tweede opiaat uit opium geïsoleerd: codeïne, dat vooral als anti-hoestmiddel wordt gebruikt. 15 / 88
Wanneer morfine in watervrij milieu verhit wordt met azijnzuuranhydride, verbinden zich twee azijnzuurmoleculen met het morfine-molecuul en verkrijgt men diacetylmorfine. Deze stof werd in 1898 voor het eerst gesynthetiseerd door Dresser, waarop Bayer op 26-6-1898 patent aanvroeg en vervolgens commerciëel op de markt bracht onder de naam waarmede de stof nog steeds wordt aangeduid: heroïne. Bayer adverteerde ervoor samen met een ander nieuw product: aspirine. 16 / 88
17 / 88
fig.11. Advertentie van BAYER voor heroïne en aspirine. 18 / 88
Heroïne is beter vetoplosbaar dan morfine en passeert daardoor sneller de bloed-hersenbarrière. Hierdoor werkt het ook sneller, maar tevens korter: 3-4 uur. De gebruikelijke therapeutische dosis is 4 mg. Het heeft bij gelijk analgetisch effect nog minder invloed op het bewustzijn dan morfine. Heroine werd in de eerste plaats aangewend als middel bij de toen nog ongeneeslijke longtuberculose. De patient ging toch wel dood, maar zonder hoest en pijn en bij een flinke dosis nog eufoor ook. De tweede indicatie was... morfineverslaving. Zoals morfine aanvankelijk werd gebruikt "tegen" opiumverslaving, werd nu heroine gebruikt tegen morfineverslaving. Het resultaat laat zich raden. Niet-medisch gebruik van heroine was voornamelijk een amerikaans probleem. Na de opheffing van de alcoholprohibitie wierpen zowel de inmiddels ontstane maffia als de ex-alcoholbestrijders zich op de "drugs'. Vooral na de tweede wereldoorlog werd uit turkse opium in kleine zuid europese (Marseille!) laboratoria morfine gewonnen, die vervolgens werd omgezet in heroine. Deze werd vervolgens naar de V.S. gesmokkeld: de "French connection". Pas laat in de zestiger jaren lekte er iets van deze productie weg naar de Europese bevolking (16). In dezelfde tijd begon opium weg te lekken uit de chinese gemeenschappen naar autochtone Europeanen. Deze gingen er ook toe over de opium te spuiten. In 1972 droogde de opium-supply plotseling op. Aanvankelijk dacht men dat dit het gevolg was van effectief politie-optreden, doch al snel werd duidelijk dat dit het gevolg was van ontwikkelingen in Z.O.Azië. Daar werd met actieve steun van de CIA de heroïne-productie sterk vergroot en vervolgens gedumpt om de west europese opium-markt. Binnen de kortste keren werden alle voormalige opium-gebruikers heroïne-gebruikers. 19 / 88
Even snel kwam heroïne in zwang bij de zgn. "speed freaks", gebruikers van amphetamine en metamphetamine (Pervitine), die de overstimulatie door deze middelen tegengingen met heroïne, vaak in een "shot" genomen. Vervolgens breidde het heroïne-gebruik zich gestaag uit onder nieuwere groepen, met name ook onder de diverse allochtone groepen die inmidels Europa begonnen te bevolken. Na de beïndiging van de Vietnam-oorlog nam de toevoer van Z.O.Aziatische heroïne, de zgn. "brown sugar" vrij snel af, doch dit werd gecompenseerd door het groeiende aanbod van Z.W.-aziatische heroïne, afkomstig uit Pakistan en Afghanistan. Een samenhang met de oorlog in Afghanistan ligt voor de hand. De felle concurrentiestrijd tussen deze twee heroïne-bronnen leidden in elk geval tot een scherpe prijsdaling van de heroïne. In Nederland is de verstrekking van methadon daarop zeker ook van invloed geweest. Heroine is het eerste voorbeeld van een halfsynthetisch opiaat: chemisch worden veranderingen aangebracht aan het morfine-molecuul. Vele andere halfsynthetische opiaten volgden, zoals Methadon, een synthetisch opiaat, dat in 1938 Bockmuehl en Erhart van I.G.Farben in Hoechst-am Main op zoek naar darm-spasmolytica werd gesynthetiseerd. De narcotisch-analgetische werking werd snel ontdekt en in een patent aanvraag in 1941 vastgelegd. Tijdens de oorlog werd er verder echter niets mee gedaan. De fabriek viel na de oorlog in handen van de Amerikanen en het eerste publieke rapport waarin melding gemaakt wordt van methadon is dan ook een rapport over de activiteiten van I.G.Farben (later Hoechst) tijdens de oorlog. Het verhaal dat methadon werd gemaakt ter vervanging van morfine waaraan een tekort zou bestaan als gevolg van de belemmering van de opiumimport t.g.v. oorlogshandelingen, is onjuist. De naam methadon is in 1947 gegeven door de Council on Drugs van de American Medical Association. Het onderscheidt zich van morfine en heroïne, doordat het op andere wijze wordt afgebroken, goed werkzaam is bij orale toediening en een langere werking heeft. De werking zou 24 uur aanhouden, doch er zijn vele aanwijzingen dat dit slechts 20 uur het geval is. In elk geval is er 20 / 88
een grote individuele variatie tussen mensen. Methadonverstrekking. Methadon wordt aangewend als vervangingsmiddel voor heroïne, zowel gericht op abstinentie (reductiekuur) als voor onderhoud (maintenance). Voor de medicamenteuze behandeling van het abstinentiesyndroom, lijkt het overigens niet onder te doen voor librium (17). Het idee van substitutie en withdrawal is overigens niet erg modern: het Koninklijk Decreet van Koning II of Thailand in 1809 bevat reeds de suggestie van zelfbehandeling van opium afhankelijkheid door een geleidelijke vermindering van de dagelijkse dosis totdat volledige abstinentie wordt bereikt (18). Het verstrekken van methadon aan heroine verslaafden werd door de uitvinders ervan, Dole en Nyswander, gebaseerd op een somato-medische theorie: heroinegebruik zou een stofwisselingsafwijking veroorzaken die voortgezet gebruik van heroine of andere opiaten tot noodzaak maakt. Door de verstrekking van methadon, dat deze stofwisselings-afwijking zou corrigeren en daarnaast de eufore werking van heroine zou blokkeren, zouden patienten in staat gesteld worden normaal te gaan functioneren (19,20). De behandelingsresultaten leken imponerend (21,22,23), eindelijk was er een medische behandeling van heroine-verslaving gericht op functieverbetering: methadon maintenance. De rationale van deze behandeling was en is nog steeds dat methadonverstrekking de criminaliteit die verbonden zou zijn aan het heroinegebruik zou verminderen en heroine-verslaafden in staat zou stellen een sociaal productief bestaan te leiden of, zoals geformuleerd in een recente methadonfolder van eigen bodem: "Methadon is bedoeld om de gebruiker ervan in staat te stellen te functioneren zonder gebruik te maken van illegale middelen met alle risico's die daarmee samenhangen zoals criminele activiteiten, eventuele besmettelijke ziekten etc." (24) 21 / 88
Zoals al gezegd leken de verwachtingen die men had van methadonverstrekking door de werkelijkheid te worden overtroffen: de evaluatie van Dole's programma's door Gearing (22,23) gaf aan dat 50 tot 85% van de patienten weer "sociaal productief" zouden zijn geworden. Toch plaatste Trimbos (25) na een bezoek aan het New Yorkse programma van Dole & Nyswander al in 1971 vraagtekens. Indien de verslaving het gevolg is van karakterdefecten of psychische stoornissen, dan zou methadonbehandeling alleen maar een maskerend effect hebben op die defecten en een goedkoop schijnsucses zijn. Dole en Nyswander wijzen het premorbide sociopathische gedrag af als oorzaak van de verslaving en Trimbos voelt zich min of meer gedwongen hen te volgen in die opvatting onder de indruk als hij was van de gegevens die hem werden verstrekt, maar hij blijft voorzichtig en mist "de aandacht voor de sociogenese van de verslavingsziekte". Tussen de regels proef je zijn twijfel. Het is overigens na de ontdekking van de opiaatreceptoren in 1972 door Kosterlitz natuurlijk een stuk eenvoudiger om in dit soort kwesties de of/of opstelling die toen vigeerde te vermijden. In 1972 leveren Maddux en Bowden (26) scherpe kritiek op de methadonbehandeling. Zij stellen dat 1) de vervanging van heroine door methadon op zich al als sucses geboekt wordt, 2) de afname van het crimineel gedrag niet duidelijk naar voren komt uit de gepubliceerde gegevens en 3) het opgegeven aantal werkenden gemiddeld slechts 15% hoger ligt dan bij drugvrije behandelprogramma's en nergens uit blijkt dat die winst van 15 % nu echt aan de methadon ligt. Zij beschouwen de rapporten over het sucses van de methadonbehandeling zowel dubbelzinnig als overdreven. Preble (27), wiens eigen veldwaarnemingen een veel minder rooskleurig beeld te zien gaven dan de door Gearing gepresenteerde resultaten, toont echter aan dat diens cijfers gebaseerd zijn op gegevens die ontleend zijn aan de programma's en dat die weer het resultaat waren van ongecontroleerde mededelingen van de patienten zelf. Gearing controleerde niet zelf hoe het de patienten verging en zijn bevindingen bleken derhalve totaal onbetrouwbaar te zijn. Preble zelf beschrijft het gedrag van de zgn. sociaal productieve personen als volgt: "They pick up their methadone, get their welfare check and pay their rent, buy pills and drink booze", een beeld dat we in ons land in de tachtiger jaren maar al te goed hebben leren kennen. Slechts 14% van de door hem onderzochte populatie gebruikte de methadon zoals bedoeld d.w.z. bleven drugvrij m.b.t. overige drugs, waren niet meer crimineel en hadden werk. Overigens geven Haddox en Jacobson (28) al in 1972 aan dat het mogelijk is een voorspelling te doen over het al dan niet slagen van de maintenance behandeling met behulp van psychologische tests. 22 / 88
Tot zoverre de geschiedenis van de methadonverstrekking in de VS. In Nederland zien we een geheel andere ontwikkeling. Al aan het einde der zestiger jaren begon men daar ook opiumverslaafden met methadon te behandelen en deze verstrekking is na de introductie van heroine in 1972 omgevormd tot een regulier programma, maar i.t.t. de Amerikaanse programma's ging het hier om een reductieprogramma waarbij veel lagere doseringen werden gehanteerd. Echter terugval bleek na voltooiing der reductiekuur eerder regel dan uitzondering te zijn, waarna heropname in het programma volgde voor een nieuwe kuur. Deze praktijk groeide uit tot een soort zaagtandverstrekking: geen maintenance, maar een reeks van geleidelijke verlagingen van dosering afgewisseld met plotselinge verhogingen. In 1977 ving de Stichting Kontakt Sentra op het HUK aan met een groot opgezet "laagdrempelig" onderhoudsprogramma voor haar klanten, die zij overigens al jaren kende uit dagelijkse observatie. "Met deze verstrekking hopen wij te bewerkstelligen, dat het accent op de rol van de heroine in het leven van de verslaafde minder nadrukkelijk wordt (humanisering), dat het levensritme van de gebruikers gelijkmatiger wordt, waardoor toegankelijkheid voor verdere hulpverlening vergroot wordt en dat allerlei activiteiten (werk, verblijf buiten Amsterdam, uitstapjes met de groep, etc.) veel eenvoudiger gerealiseerd kunnen worden (29)." Bij het z.g.n. laagdrempelige karakter van dit programma dient overigens te worden aangetekend dat dit vnl. slaat op de eisen die binnen het programma gesteld werden aan de deelnemers, toetreden tot het programma was uiterst moeilijk, gericht als het was op slechts de extreem problematische verslaafden. De doelstelling van dit programma week dus sterk af van zowel de maintenance programma's in de V.S. als van de langzame ambulante detoxificatie annex resocialisatie. Het geloof dat een methadonslikkende junkie een nette burger wordt a la Dole & Nyswander en dat in sommige kringen nog steeds lijkt voort te leven, werd in elk geval overboord gegooid. Het behandelingsconcept verdween. Anderen stelden hiervoor hiervoor echter een nieuwe evenzeer medisch georienteerde visie voor in de plaats. Het begrip "zelfmedicatie" stond aan de basis daarvan. In deze visie wordt de methadonverstrekking gezien als een middel dat op een psychiatrische indicatie wordt gegeven: methadon als antipsychoticum en/of major tranquillizer. 23 / 88