Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 7 Ascites en ascitespunctie Ascites Ascites is een pathologische vochtophoping in de vrije buikholte (de peritoneaalholte). Als er sprake is van ascites als gevolg van kanker wordt van maligne ascites gesproken. Ascites ontstaat ten gevolge van de combinatie van verhoogde toevoer en een verminderde afvoer van vocht. Ascitesvocht is meestal heldergeel. Bij maligne-oorzaken kan het vocht ook troebel of bloedering zijn. Een hoog eiwitgehalte maakt het ascitesvocht troebel. Oorzaken van ascites Ascites kan niet-maligne of maligne-oorzaken hebben. Niet-maligne-oorzaken: levercirrose; ontsteking van het hartzakje (pericarditis); hartfalen (decompensatio cordis); infecties (peritonitis, tuberculose en parasitair); trombose van de leverader (vena hepatica); verlaagd eiwitgehalte in het bloed (serumalbumine). Maligne-oorzaken: peritoneale metastasen; uitgebreide levermetastasen; obstructie onderste holle ader (vena cava inferior) of leverader (vena hepatica) door tumorgroei; beschadiging van lymfvaten door tumorgroei. Verschijnselen van ascites Verschijnselen die kunnen wijzen op ascites zijn: geleidelijk toenemende buikomvang; buikpijn; gewichtstoename; weinig eetlust / snel vol gevoel, soms zuurbranden, misselijkheid of braken; kortademigheid (dyspnoe); enkeloedeem; vermoeidheid en verminderde mobiliteit. Cliënten die eenmaal bekend zijn met ascites kunnen vaak heel goed de klachten die passen bij (een toename van) ascites herkennen. Ascites leidt in wisselende mate tot klachten bij de cliënt. Volgens de Landelijke Richtlijn Ascites is in de eerste en tweede lijn een proefpunctie met een 10-ml-spuit met een lange naald (diameter 0,8 mm) de eerst aangewezen methode om ascites vast te stellen. Een echografie kan de diagnose bevestigen. Analyse van het ascitesvocht kan informatie geven over de oorzaak van de ascites. Behandeling ascites Behandeling van ascites is gebaseerd op: behandeling van het onderliggende lijden (chemotherapie of chirurgische resectie van metastasen); symptomatische behandeling, bijvoorbeeld: Ascitespunctie: 1 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 8 ontlastende ascitespunctie of continue drainage; een peritoneoveneuze shunt (bij levensverwachting van enkele maanden); medicamenteuze behandeling, o.a. diuretica (het effect van diuretica bij maligne ascites is beperkt); peritoneale toediening van radioactief fosfor (bij levensverwachting van enkele maanden). Goede verzorging van de buikhuid (met name als er sprake is van een sterk opgezette buik) en adviezen ten aanzien van houding en kleding zijn van belang. In de volgende paragrafen wordt nader ingegaan op de ascitespunctie, -drainage, bijwerkingen en complicaties en de peritoneoveneuze shunt. Ascitespunctie en drainage Een ontlastende ascitespunctie en drainage zijn geïndiceerd als zich klachten voordoen zoals een volle gespannen buik, onvoldoende voedselinname door een vol gevoel, dyspnoe en/of belemmeringen van de ADL. Cliënten die al eerder een ontlastende punctie hebben ondergaan, kunnen meestal heel goed zelf aangeven wanneer een volgende punctie noodzakelijk is. In 90% van de gevallen treedt een tijdelijke verlichting van de symptomen op, meestal gedurende 1-2 weken. Een ascitespunctie is een weinig belastende ingreep die ook heel goed in de thuissituatie verricht kan worden. Herhaalde puncties zijn vaak noodzakelijk. De klachtenvrije periodes worden vaak steeds korter. Techniek Er wordt bij voorkeur aan de linkerkant van de buik aangeprikt omdat rechts de inhoud van de buikholte minder vrij beweegt; kans op het aanprikken van de darm is rechts groter. Voordat de ascitespunctie wordt uitgevoerd, wordt eerst een proefpunctie gedaan. Proefpunctie De punctieplaats wordt bepaald door een vinger op het uitsteeksel van het bekken links te leggen en van daaruit een denkbeeldige lijn naar de navel te trekken. Leg de middelvinger van een hand gestrekt op de buik bij de navel en klop met een vinger van de andere hand op de gestrekte middelvinger, volg al kloppend de denkbeeldig getrokken lijn. Het geluid klink eerst hol en vervolgens gedempt, op deze overgang ligt de beste punctieplaats. Dit punt (het contralaterale punt van McBurney) ligt op ongeveer tweederde afstand van lijn tussen navel het uitsteeksel van het bekken, de spina iliaca anterior superior (zie tekening). Controleer nogmaals of het uitgerekende punt gedempt klinkt bij kloppen. Markeer het punt met een viltstift. Door palpatie wordt bepaald of er lokaal geen tumorgroei aanwezig is. Ascitespunctie: 2 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 9 Na het markeren van de punctieplaats wordt deze ontsmet en verdoofd. Tijdens de ingreep hoeven geen steriele handschoenen gedragen te worden indien de no-touch-methode wordt gehanteerd. Dit houdt in dat de naald van de canule en de overige naalden niet aangeraakt worden. Vervolgens wordt de proefpunctie uitgevoerd. Bij de toediening van lokale anesthesie wordt geprobeerd of ascitesvocht kan worden opgezogen. De naald wordt loodrecht op de huid ingebracht, de lokale verdoving wordt toegediend en er wordt verder geprikt tot weerstand (het buikvlies) gevoeld wordt. De naald wordt zachtjes door de weerstand heen gedrukt, terwijl de zuiger teruggetrokken wordt. Er verschijnt na het doorprikken van het buikvlies ascitesvocht in de spuit. Het komt sporadisch voor dat darminhoud/lucht wordt opgezogen. Dit is niet te voorkomen en geeft zelden complicaties omdat het kleine gaatje in de darmwand zich als regel spontaan sluit. Indien de darm wordt aangeprikt wordt met nieuw materiaal opnieuw gepuncteerd. Bij twijfel of bij een negatieve proefpunctie kan de beste plaats voor een ascitespunctie worden bepaald via een echogram. Punctie Voor de ascitespunctie maakt men gebruik van een kunstofcanule met mandrijn of een Pleurocathnaald die men loodrecht op de huid op de gemarkeerde plek inbrengt. Wanneer geen weerstand meer gevoeld wordt, bevindt de naald zich in de buikholte. Hierdoor/-over voert men de drain op tot in de peritoneale ruimte. De kunststofcanule moet ongeveer een centimeter dieper worden ingebracht dan de naald waarmee de verdoving en proefpunctie zijn gedaan, zodat deze zich niet door de ademhalingsbeweging terugtrekt door het buikvlies. Als er geen ascitesvocht komt is het mogelijk dat de canule te kort is. De punctie moet dan met een langerer naald of op een andere plaats herhaald worden. Hierna wordt de mandrijn/voernaald verwijderd. Aan de drain wordt een infuusslang gekoppeld waarvan de spike en de luchtkamer is afgeknipt. Het uiteinde wordt in een opvangsysteem gehangen op een lager niveau. Dit opvangsysteem kan een willekeurige bak of emmer zijn. Er is ook een speciaal ascitesdrainagesysteem op de markt met opvangzak en aftapkraan. Men kan tot vijf liter vrij laten aflopen bij niet-maligne-ascites. Te veel en te snel af laten lopen van ascitesvocht kan leiden tot metabole problemen, eiwitverlies en circulatieproblemen. Het tempo wordt bepaald in overleg met de arts. De duur van het aflopen van ascitesvocht bedraagt maximaal 4 uur. Bij voortijdig stoppen van de drainage (door verstopping of aanzuigen van een darm) kan de drain iets teruggetrokken worden. Het vocht kan soms ook weer gaan aflopen wanneer de cliënt door te draaien van houding verandert. Wanneer geen vocht meer afloopt, kan de drain verwijderd worden. De punctieplaats wordt afgeplakt met een pleister. Bij lekkage kan de opening afgeplakt worden met een stomazakje. Het is aan te raden dat de cliënt na afloop van de behandeling ongeveer een half uur rustig blijft liggen. Permanente ascitesdrainage Indien vaak ontlastende puncties nodig zijn en de levensverwachting langer is dan enkele weken, kan besloten worden tot permanente ascitesdrainage. Er wordt dan in het ziekenhuis (al dan niet onder echografische controle) een drain met een zogenaamde pigtail in de buik geplaatst. Aan de drain kan een zakje worden gekoppeld waardoor het ascitesvocht permanent kan aflopen. Maar ook kan ervoor gekozen worden de drain meerdere malen per week te laten aflopen en de drain daarna te sluiten. Over het algemeen zal in eerste instantie begonnen worden met het vocht intermitterend te laten aflopen. De hoeveelheid vocht die de cliënt per keer laat aflopen kan door de cliënt zelf bepaald worden. Er is geen medische reden om niet meer dan een bepaalde hoeveelheid af te laten lopen; wel kunnen er praktische redenen zijn om niet alles te laten aflopen. De belangrijkste reden om de hoeveelheid te beperken is de tijdsduur die het aflopen in beslag kan nemen. Ascitespunctie: 3 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 10 De frequentie van het aflopen wordt eveneens door de cliënt zelf bepaald. Vanuit het oogpunt van hygiëne en materiaalkosten wordt echter geadviseerd niet vaker dan 2 keer per dag het vocht te laten aflopen. Er kan voor gekozen worden om het ascitesvocht gedurende enkele uren te laten aflopen, bijvoorbeeld gedurende de nacht. Is dit onvoldoende dan kan worden overgegaan op continue drainage. Toepassing van intermitterende en permanente drainage vindt in de praktijk steeds vaker plaats. Het is van belang dat de cliënt en mantelzorgers goed geïnformeerd zijn. Complicaties en bijwerkingen De belangrijkste complicaties van intermitterende of permanente ascitesdrainage zijn: infecties: huidinfecties bij de insteekplaats, buikvliesontsteking (bacteriële peritonitis) en bloedvergiftiging (sepsis); verstopping van de drain; lekkage bij de insteekplaats; pijn; darmperforatie (zelden). Getunnelde drains geven minder kans op infectie dan ongetunnelde drains. Bij troebele en bloederige ascites is de kans op verstopping groter. De volgende bijwerkingen kunnen optreden tijdens of als gevolg van de ascitesdrainage: voorbijgaande bloeddrukdaling, vooral in staande houding; voorbijgaande pijn en/of darmkrampen, eiwitverlies en daling van serumalbumine. Als de cliënt zich duizelig voelt, kan met de rollerklem de afvoerslang worden dichtgezet. Eventueel kan de arts geraadpleegd worden. Als er bloed zichtbaar is in het ascitesvocht is dit meestal niet erg. Als het ascitesvocht helemaal donkerrood is raadpleegt men de arts. Bij lichte pijn kan een pijnstiller worden toegediend. Als de cliënt pijn krijgt tijdens de drainage moet eerst gekeken worden of de drain nog loopt. Sluit de drain af als veel vocht is afgelopen en er duidelijk minder spanning op de buik staat. De pijn kan ontstaan als de smerende werking van het vocht tussen de vliezen wegvalt. Dit trekt vanzelf weg als er weer nieuw vocht wordt geproduceerd. Peritoneoveneuze shunt Bij cliënten met een te verwachten levensduur van meer dan enkele maanden is ascitesdrainage door middel van de peritoneoveneuze shunt te overwegen. De shunt is een verbinding tussen de peritoneaalholte en een grote ader. Een klepmechanisme zorgt ervoor dat het vocht alleen van de peritoneaalholte naar de ader loopt. Door drukverschil wordt het vocht uit de peritoneaalholte afgevoerd in het veneuze stelsel. Inbrengen van een shunt betekent een chirurgische ingreep waarvoor de cliënt moet worden opgenomen in het ziekenhuis. In de praktijk wordt weinig gebruik gemaakt van deze behandeling omdat veel cliënten met maligne ascites een korte levensverwachting hebben en omdat de behandeling veel risico geeft op complicaties. Ook is er niet in alle centra voldoende deskundigheid om deze behandeling toe te passen. Verzorgen van een permanente drain Verzorgen van de insteekopening Door het tijdig en op de juiste wijze verzorgen van de insteekopening kunnen infecties worden voorkomen. De insteekopening dient 2 maal per week verzorgd te worden. Inspecteer bij de verzorging de insteekplaats op roodheid en lekkage. De drain zit weliswaar niet vast met een Ascitespunctie: 4 (van 5)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Puncties 11 hechting, maar kan er niet zo maar uitvallen door de stugge krul die er aan het uiteinde in ziet en die hem de naam pigtail heeft gegeven. De huidfolie over de insteekopening fixeert de drain. Soms wordt de drain vastgehecht. Deze hechting mag niet verwijderd worden. Het gebruik van gazen rond de insteekopening onder de huidfolie wordt sterk afgeraden in verband met de broedplaats van bacteriën in vochtige gazen. Hetzelfde geldt voor betadinezalf. Plaatsen en verwisselen van een fixatiepleister Wanneer ascitesvocht langs de insteekopening lekt, fixeert de huidfolie de drain niet goed meer. Er kan dan een fixatiepleister (bijv. Statlock) worden gebruikt. Over de insteekopening kan dan een gaas geplaatst worden om het vocht op te vangen; deze gazen dienen regelmatig verschoond te worden. De gazen en fixatiepleister worden niet afgeplakt met huidfolie. Verwisselen van het kraantje, tussenstuk, stopje en drainzak Op de drain zit een kraantje en een tussenstuk, dat afgesloten wordt met een stopje. Alle worden in verband met de hygiëne 1 x per week vervangen. Geadviseerd wordt om deze handeling te combineren met het aansluiten van de drainzak voor de drainage. Eenmalig laten aflopen van de ascitesvocht De cliënt kan enkele malen per week het ascitesvocht laten aflopen door een drainzak op het kraantje aan te sluiten. Vanuit hygiënisch oogpunt wordt geadviseerd om niet vaker dan 2x per dag het vocht af te laten aflopen. De drainzak mag gedurende 1 week gebruikt worden. Tussendoor kan deze doorgespoeld worden met leidingwater uit een flink stromende kraan. Wanneer de drainzak niet op de drain is aangesloten dient het aansluitpunt met de bijbehorende afsluitdopje beschermd te worden. Doorspuiten van de drain Ascitesvocht kan dik en stroperig zijn, waardoor de drain kan verstoppen. Om de drain doorgankelijk te houden is het in geval van intermitterende drainage noodzakelijk om de drain dagelijks door te spuiten en in ieder geval bij het afkoppelen van de drainzak. Bij continue drainage is doorspuiten niet standaard nodig. Als de drain niet goed meer doorloopt is het doorspuiten wel aan te raden. Bronnen Landelijke Richtlijn Ascites, Versie 2.0; 19-01-2010; www.pallialine.nl. Permanente ascitesdrainage in de thuissituatie, Handelingsprotocol voor wijkverpleegkundige en de patiënt, Erasmus MC Rotterdam, Maart 2009. Ascitespunctie: 5 (van 5)