Huisartsenpeilpraktijken Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - Tel. 02/642.50.30 J. Wytsmanstraat, 14-1050 Brussel - Fax 02/706.58.84 http://www.domusmedica.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/medv Société Scientifique de Médecine Générale http://www.ssmg.be ACUTE LUCHTWEGINFECTIES (A.L.I.) A.L.I. omvatten : common cold, rhinitis, (rhino)faryngitis, angina, sinusitis, midden-oorinfectie, laryngitis, (laryngo)tracheïtis, bronchitis, bronchiolitis, (broncho)pneumonie Aantal gevallen Leeftijdsgroepen < 1 jaar 1-4 jaar 5-14 jaar 15-19 jaar 20-64 jaar 65-84 jaar 85 jaar en + GRIEPALE SYNDROMEN Een griepaal syndroom is een aandoening die plots ontstaat, gepaard gaand met koorts, met respiratoire en algemene symptomen Geval 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Leeftijds- groepen < 1 jaar 1-4 jaar 5-14 jaar 15-19 jaar 20-64 jaar 65-84 jaar 85 jaar en + Gevaccineerd gevac. seizoensgriep niet gevac. 2008-2009? Afwezigheidsattest (J/N) Hospitalisatie (J/N) - Bij voorkeur terug sturen per fax naar : 02/706.58.84 (voor woensdag). - Vergeet a.u.b. niet het andere wekelijkse formulier op te sturen, zelfs indien zich enkel geval voordoet (omslag Port betaald door de bestemmeling ). AANTAL PATIENTENCONTACTEN (zal als noemer gebruikt worden voor de berekeningen) consult. + huisbez. = niet geregistreerd deze week wegens...
Huisartsenpeilpraktijken Vlaams Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Gezin - Agentschap Zorg en Gezondheid Ministère de la Communauté française - Direction générale de la Santé Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid Afdeling Epidemiologie - Dr V. VAN CASTEREN - 02/642.50.30 J. Wytsmanstraat, 14-1050 Brussel http://www.domusmedica.be http://www.iph.fgov.be/epidemio/medv Société Scientifique de Médecine Générale http://www.ssmg.be Vergeet a.u.b. niet om het wekelijkse formulier Acute luchtweginfecties en griep in te vullen VARICELLA patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen)... geboortedatum:.. /.. /.... patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt nr 1 2 3 geslacht (M/V) gevaccineerd tegen varicella (J/N/?) diagnose klinisch (J/N) laboratorisch (J/N) ZZONA patiënt 1 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt 2 : uw referentie (b.v. initialen)... geboortedatum:.. /.. /.... patiënt 3 : uw referentie (b.v. initialen)... patiënt nr 1 2 3 geslacht (M/V) gevaccineerd tegen varicella (J/N/?) varicella doorgemaakt (J/N/?) behandeling met antivirale middelen (J/N) TEKENBETEN EN/OF VERMOEDEN VAN ZIEKTE VAN LYME patiënt nr 1 2 uw ref.( b.v. initialen ) pat.1... pat.2... geboortedatum pat.1... pat.2... TTekenbeten bevestigde tekenbeet ( J / N /? ), zo ja, plaats waar de tekenbeet werd opgelopen : pat. 1 : Provincie* :... pat. 2 : Provincie* :... * Indien besmetting in buitenland : preciseer enkel het land plaats van de tekenbeet op het lichaam (hoofd (H), romp (R), bovenste ledematen (B), onderste ledematen (O)) aantal uren tussen tekenbeet en verwijdering van de teek SymSYMptomen erythema migrans arthralgie / arthritis neurologische symptomen cardiale symptomen andere symptomen symptomen DDiagnose heeft u een serologie aangevraagd ( J / N ) zekerheid van diagnose (enkel bij vermoeden Lyme) (zeker (Z), eerder zeker (EZ), eerder onzeker (EO), onzeker (O)) BBehandeling antibioticabehandeling andere behandeling behandeling Week nr : van / / tot / / niet geregistreerd deze week wegens :...
CVA/TIA uw referentie ( b.v. initialen ) :... geboortedatum.. /.. / 1 9.. datum van gebeuren.. /.. / 2 0.. heeft patiënt diabetes ( J / N /? ) heeft patiënt hypertensie ( J / N /? ) is dit het eerste CVA/TIA voor deze patiënt ( J / N /? ) zo neen, datum vorige CVA/TIA (maand, jaar).. / 1 9.. duur : < 24u > 24u Werksituatie patiënt werkend werkloos ouderdomspensioen invalide onbekend Leefsituatie patiënt op ogenblik van gebeuren thuiswonend alleen thuiswonend met partner : zo ja, geboortedatum partner.. /.. / 1 9.. bij ouders of kinderen acuut ziekenhuis revalidatiekliniek rustoord/rvt Uitvalsverschijnselen (op eender welk moment binnen de eerste 24 uur) paralyse/parese : links rechts bilateraal bewustzijnsstoornis : coma gedaald normaal spraakstoornis : ernstig gering slikstoornis ( J / N ) incontinentie ( J / N ) duur van de aanwezigheid van het deficit : <24u >24u eerste medische hulpverlener na het CVA/TIA : huisarts vervangend huisarts MUG-arts arts in ziekenhuis andere :... Toestand na 24 uur in leven : in ziekenhuis thuis elders :... overleden uw referentie ( b.v. initialen ) :... geboortedatum.. /.. / 1 9.. aantal dagen tussen het ongeval en de consultatie :... dagen Lichamelijke gevolgen fractuur verstuiking, verrekking, scheur van ligament... of ander locomotorisch probleem open wonde, snijwonde, perforatie, beet,... kneuzing, hematoom, buil hersenschudding Totstandkoming ongeval val aanvaring, slag, stoot, schok,... gesneden, gestoken, doorboord,... is de patiënt opgenomen in ziekenhuis? ( J / N /? ) Volgende vragen alleen invullen bij VALINCIDENTEN Activiteit activiteit in functie van dagelijkse lichamelijke basisbehoeften huishoudelijk werk of klussen in/rond huis vrije tijd, ontspanning, winkelen, spel, sport,... Plaats van het ongeval in de eigen woning rond de eigen woning elders:... was de persoon al eerder gevallen in de laatste 12 maanden? ( J / N /? ) Aanwezige risicofactoren/mogelijke oorzaken valincident beperkte spierkracht, stoornissen mobiliteit of evenwicht moeite met activiteiten dagelijks leven neemt psychotrope medicatie neemt 4 geneesmiddelen of meer alcoholmisbruik, acuut of chronisch valangst visusproblemen cognitieve problematiek orthostatische hypotensie onveilige woning (verlichting, obstakels,...) onveilig schoeisel of voetproblemen GEEN van hierboven genoemde factoren uw interventies voorschrift oefenprogramma bij kinesitherapeut (in kader F-lijst) reductie/aanpassing psychotrope medicatie reductie/aanpassing andere medicatie medicatie ivm fractuurpreventie aanpak ivm orthostatische hypotensie verwijzing oogarts verwijzing andere arts-specialist advies voor loophulpmiddel (looprek, rollator, kruk,...) advies voor aanpassing schoeisel of behandeling voetproblemen advies voor aanpassing woning advies voor personenalarmsysteem advies voor heupprotector Ongevallen in de privé-sfeer bij personen van 65 jaar en ouder
ALLE STERFGEVALLEN (PATIËNTEN VAN 1 JAAR OF OUDER) DIE DEEL UITMAAKTEN VAN UW (GROEPS)PRAKTIJK 1. Uw referentie (bv. initialen) :... 2. Geboortedatum :.. /.. /.... 3. Datum van overlijden :.. /.. / 2 0 0 9 4. Geslacht : M V 5. Postcode gewone verblijfplaats patiënt 6. Waar verbleef de patiënt het laatste jaar van zijn leven het langst? thuis/bij familie rusthuis: RVT/ROB elders, nl.... 7. Doodsoorzaak* : Ziekte of aandoening die rechtstreeks de dood tot gevolg had. Meld hieronder de logische samenhang van de ziekten/ aandoeningen die geleid hebben tot de onmiddellijke doodsoorzaak onder (a). Bij vermelding van meerdere ziekten, de aan het overlijden ten grondslag liggende het laatst opgeven ( oorspronkelijke doodsoorzaak ). *Hier wordt niet de wijze van overlijden bedoeld zoals bv. hartfalen, syncope enz maar de ziekte, het trauma of de complicatie die de dood veroorzaakte. Gelieve slechts één oorzaak per lijn te vermelden. (a)... Veroorzaakt door : (b)... Veroorzaakt door : (c)... Veroorzaakt door : (d)... 8. Is door u of een andere arts de diagnose dementie gesteld? ja, ernstige dementie ja, lichte dementie neen weet niet 9a. Plaats van overlijden van patiënt en verblijfplaats(en) tijdens de laatste 3 maanden (=90 dagen) vóór overlijden, evenals duur van verblijf in dagen (eventueel bij benadering). Indien patiënt op dezelfde plaats verbleef tot aan het overlijden, vul enkel plaats 1 in. De laatste 3 maanden vóór overlijden zie voorbeelden in instructies zie voorbeelden in instructies thuis of ziekenhuis (excl. inwonend bij palliatieve eenheid palliatieve elders familie (incl. rusthuis : en excl. RVT eenheid pr eciseer serviceflat) RVT / ROB in ziekenhuis plaats 1 plaats van overlijden............. en verblijfsduur 2 plaats waar pt hiervoor............. 3 plaats waar pt hiervoor............. 4 plaats waar pt hiervoor............. 9b. ENKEL IN TE VULLEN ALS de pati nt tijdens de laatste drie maanden van zijn/haar leven één of meerdere malen OVERGEPLAATST werd: Waarom werd de patiënt overgeplaatst naar de plaats waar hij/zij overleed? (Meerdere antwoorden mogelijk) Het was de wens van de patiënt Het was de wens van de familie of de belangrijkste naaste(n) De patiënt had curatieve of levensverlengende behandeling(en) nodig De patiënt had (meer) palliatieve zorg of palliatieve behandeling(en) nodig Er was verdere behandeling nodig in deze setting Andere, nl.:... 10. Hoe vaak had U (gemiddeld geschat) contact (consultaties, huisbezoeken, excl. telefonisch contact) met patiënt of met naasten betreffende de patiënt? laatste week vóór overlijden 2 de t/m 4 de week vóór overlijden 2 de en 3 de maand vóór overlijden... x per week... x per week... x per maand 11. Zijn de volgende onderwerpen in uw gesprekken met de patiënt aan de orde geweest? ja neen niet van (1 antwoord per lijn) toepassing A hoofddiagnose----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- B ongeneeslijkheid van de ziekte ------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- C levensverwachting ---------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- D mogelijke medische complicaties ----------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- E lichamelijke klachten --------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- F psychologische problemen (bv. droevig voelen, zich zorgen maken, angstig) --------------------------- ---------- ---------- ----------- G sociale/maatschappelijke problemen (bv. relatieproblemen, tekort aan sociale steun van familie/vrienden, familie die situatie niet aanvaardt, etc.) -------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- H spirituele/existentiële problemen (bv. moeilijkheden met aanvaarden situatie, moeite met betekenis van het leven, boos op God,etc.) --------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- I mogelijkheden van palliatieve zorg -------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- J belasting van behandelingen---------------------------------------------------------------------------------------------- ---------- ---------- ----------- 12. Hoe belangrijk waren volgens u volgende aspecten in de zorg aan deze patiënt? 1=helemaal niet belangrijk 5=zeer belangrijk?=onbekend laatste week vóór overlijden 2 e t/m 4 e week vóór overlijden 2 e en 3 e maand vóór overlijden Behandeling gericht op genezing ----------------- 1 2 3 4 5? 1 2 3 4 5? 1 2 3 4 5? Behandeling gericht op levensverlenging ---- 1 2 3 4 5? 1 2 3 4 5? 1 2 3 4 5? Behandeling gericht op comfort/palliatie ------ 1 2 3 4 5? 1 2 3 4 5? 1 2 3 4 5?
13a. Verleende u palliatieve zorg aan deze patiënt? ja, tot aan het overlijden ja, niet tot aan het overlijden neen 13b. Welke gespecialiseerde palliatieve zorginitiatieven zijn ingezet in de laatste 3 levensmaanden van deze patiënt? (Meerdere antwoorden mogelijk) palliatieve thuiszorgequipe palliatief support team in een ziekenhuis palliatieve eenheid palliatieve referentiepersonen* in rusthuis (RVT/ROB) palliatief dagcentrum andere (preciseer) :... onbekend 13c. Schat het aantal dagen tussen de eerste palliatieve tussenkomst en het overlijden... dagen *(coördinerend en raadgevend arts en/of referentverpleegkundige) 14. Hoe moeilijk was het voor de patiënt en familie om de kosten van de zorg te dekken tijdens de laatste drie maanden van zijn/haar leven? zeer moeilijk enigszins moeilijk helemaal niet moeilijk weet niet patiënt had zorg nodig 15. Zijn de mantelzorgers (fysiek en/of emotioneel) overbelast geweest in de laatste 3 levensmaanden van de patiënt? ja neen weet niet er waren mantelzorgers 16. Bent u (mondeling of schriftelijk) op de hoogte gesteld van de voorkeur van de patiënt betreffende plaats van overlijden? (Meerdere antwoorden mogelijk) JA door patiënt zelf door naaste of familie van de patiënt andere (preciseer) :... Zo JA, waar wilde deze patiënt liefst overlijden? thuis of bij familie (incl. serviceflat) rusthuis : RVT / ROB ziekenhuis (excl. palliatieve eenheid en excl. RVT in ziekenhuis) palliatieve eenheid elders (preciseer) :... NEEN 17. Heeft de patiënt ooit specifieke wensen geuit over een medische behandeling die hij/zij al dan niet wilde in de laatste levensfase? ja neen weet niet Zo JA, a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? ja neen b) Is er gedurende de laatste week een medische procedure of behandeling verricht die niet strookte met zijn/haar geuite wensen? ja neen weet niet 18. Heeft de patiënt ooit een wens geuit over wie in zijn/haar plaats beslissingen moest nemen over medische (be)handelingen voor het geval hij/zij dat zelf niet meer zou kunnen? (Meerdere antwoorden mogelijk) ja, schriftelijk ja, mondeling neen weet niet Zo JA, a) Hebt u ooit met de patiënt over deze wensen gesproken? ja neen b) Indien de situatie zich stelde, is deze persoon dan geconsulteerd? ja neen weet niet situatie stelde zich niet 19. Was de patiënt in staat om beslissingen te nemen gedurende de laatste week vóór overlijden? ja soms wel, soms niet neen weet niet 20. Had de patiënt tijdens de laatste week vóór overlijden de volgende symptomen? (Duid voor elk symptoom het passende antwoord aan) Zo JA, hoeveel last/hinder had de patiënt hiervan? Ja Neen Weet niet enkele klein beetje in zekere mate vrij veel zeer veel weet niet A gebrek aan eetlust ------------ --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- B gebrek aan energie ----------- --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- C pijn ---------------------------------- --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- D zich suf voelen ----------------- --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- E geconstipeerd ------------------ --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- F droge mond ---------------------- --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- G ademhalingsmoeilijkheden--- --- ------- ------------------- 1 ---------------- 2 ------------------ 3 ------------ 4 ---------- 5 ---- --- Zo JA, hoe vaak leek de patiënt zich zo te voelen? zelden occasioneel frequent bijna voortdurend weet niet H zich droevig voelen ----------- --- ------- -------------------- 1 --------------- 2 --------------- 3 ---------------------- 4 ----------- -- I zich zorgen maken ------------ --- ------- -------------------- 1 --------------- 2 --------------- 3 ---------------------- 4 ----------- -- J zich prikkelbaar voelen ------ --- ------- -------------------- 1 --------------- 2 --------------- 3 ---------------------- 4 ----------- -- K zich zenuwachtig voelen --- --- ------- -------------------- 1 --------------- 2 --------------- 3 ---------------------- 4 ----------- -- 21. Was het overlijden plotseling en geheel onverwacht? ja neen