Hervorming van de ziekenhuisfinanciering: van conceptueel kader naar Plan van Aanpak BVZ, 16/06/2015 Carine Van de Voorde
2
3
Onderzoeksmethoden Nationale of internationale evidence en ervaringen Literatuurstudie Uitgebreide consultatie van stakeholders 4
Consultatie stakeholders Diepte-interviews Rondetafelgesprekken Workshop met academici Overleg met stakeholders Overleg met overheden 20 sleutelfiguren (10 Nederlandstaligen en 10 Franstaligen) Interviewgids: rol van het ziekenhuis in de toekomst; sterktes en zwaktes in het huidige systeem van ziekenhuisfinanciering en vergoeding van medisch specialisten; oplossingselementen 1 met Nederlandstaligen en 1 met Franstaligen Kwaliteit van zorg; het duale financieringssysteem; artsenhonoraria en het beheer op macroniveau Kritische bespreking van het ontwerp van oriëntaties voor de hervorming > 50 stakeholders Voorstellen van oriëntaties voor hervorming en onderliggende rationale Stakeholders formuleren bijkomende suggesties en bemerkingen Rondetafelgesprek met overheden over de oriëntaties voor hervorming 5
Diagnose 6
Hoge tevredenheid van de burger Brede toegankelijkheid: korte wachttijden en directe toegang tot huisarts, specialist, ziekenhuis Keuzevrijheid Ruim aanbod, ook van geavanceerde technologie Gemotiveerd, productief en ondernemend medisch korps (fee for service?) Proximiteit van zorg Overlegmodel, met sterke betrokkenheid van stakeholders Efficiënter met kortere verblijfsduur door verantwoorde bedden 7
Een breed gedragen sense of urgency Te veel bedden, opnames en investeringen (bv. hartcentra) BFM ondoorzichtbaar, gefragmenteerd - met budgetonzekerheid Nationaal gesloten budget in combinatie met het vergoeden van verantwoorde bedden: zet aan tot (over)productie Fee for service + afhoudingen: zet aan tot (over)productie, geeft veel spanningen + vlucht naar privé Inkomensongelijkheid tussen specialisten Samenwerking wordt niet beloond bij fee for service Kwaliteit wordt niet (altijd) beloond, en lijdt onder overaanbod en versnippering Ondoorzichtige macro-governance, zonder expliciete doelstellingen Stijgend aantal ziekenhuizen in het rood (cfr. MAHAstudies) 8
Ziekenhuisbudget Structurele onderfinanciering van het ziekenhuisbudget (BFM) Financiering onvoldoende voor opgelegde minimale personeelsbezetting, erkenningsnormen en CAO s Compensatie via verhoogde afhoudingen op de honoraria en supplementen, winst op geneesmiddelen en bezuinigingen (personeel) RN4CAST-studie: overlijdensrisico stijgt met 7% per patiënt extra voor een verpleegkundige (Aiken et al., 2014) 9
10
Kloof erkende en verantwoorde bedden 11
Versnippering gespecialiseerde zorg 446 slokdarmresecties in 64 ziekenhuizen (mediaan: 4/zh) 12
Hoge productie CT-scans per 1000 inwoners NMR-scans per 1000 inwoners 13
Hervorming 14
KCE: Conceptueel kader Zorglandschap Ziekenhuisbudget (BFM) Artsenhonoraria Gebaseerd op drie pijlers 15
Kwaliteit staat centraal In het afgelopen decennium en dankzij diverse top-down en bottomup initiatieven, zijn er tekenen van een opkomende, nieuwe cultuur van kwaliteitsborging, maar deze heeft nog een erg kwetsbaar en punctueel karakter. Hervormingen in het financieringssysteem moeten erover waken deze ontwikkeling niet te ontmoedigen of tegen te werken, maar ze veeleer bevorderen en stimuleren. Meer in het algemeen moet men elke maatregel voor de hervorming van de financiering zorgvuldig screenen op zijn mogelijke impact op dit momentum rond zorgkwaliteit. (KCE Rapport 229-Synthese) 16
Zorglandschap: taakverdeling en samenwerking tussen ziekenhuizen en taakverschuiving naar alternatieve zorgvormen 17
Netto capaciteitsvermindering acute bedden Netwerk op het niveau van de zorgzone Strategisch zorgplan per zorgzone behoeften van de populatie Concentratie van complexe, zeer dure of hooggespecialiseerde zorg Begrenzing totale productie 18
Planning zorgaanbod Regionale ziekenhuizen garanderen basiszorg in nabijheid bevolking Referentiecentra voor gespecialiseerde zorg bij complexe en zeldzame aandoeningen Landschap opgedeeld in zorgzones Type en aantal bedden per zorgzone op basis van populatiekenmerken De planning van referentiecentra overschrijdt mogelijks het niveau van de zorgzones 19
Organisatie zorgaanbod Bestaande zorgorganisaties geïntegreerd in netwerken met afspraken tussen ziekenhuizen onderling en tussen ziekenhuizen en andere actoren over wie wat doet: Binnen de zorgzone biedt het netwerk het volledige gamma van zorg (zowel acuut als langetermijnzorg) Niet elk type bed nodig in elk ziekenhuis Dagbehandeling en ambulante zorg vervangen klassieke opnames indien aangewezen en haalbaar 20
Huidige ziekenhuisnetwerken Hospitals decide to participate in networks in an ad hoc way: e.g. it makes it possible to develop a more elaborated IT platform; it helps to maintain their share of patients via referrals; it is required to have residents in training in their hospitals; to bypass minimum thresholds of caseloads that are obliged by law; prestige and public relations. The current hospital payment system does not really encourage hospital networks that use referral and back referral intensively. 21
Uitbreiding prospectieve pathologiefinanciering 22
Ziekenhuisbudget Geestelijke gezondheidszorg en revalidatie Vaste prijs per DRG voor elke opname, gebaseerd op reële kosten, gerelateerd aan de zorgactiviteit en waarop het ziekenhuis een impact heeft Inclusief Exclusief Dagzieken huis Geneesmiddelen en devices Werkings- en investeringskosten, nu onderdeel van de honoraria Zeer dure geneesmiddelen en devices Complexe gevallen met hoge kostenvariabiliteit Kapitaalkosten Rol UZ 23
Ziekenhuisbudget Dagzieken huis Geestelijke gezondheidszorg en revalidatie Vaste prijs per DRG voor elke opname, gebaseerd op reële kosten, gerelateerd aan de zorgactiviteit en waarop het ziekenhuis een impact heeft Vaste prijs per DRG voor elke opname, gebaseerd Inclusief op reële kosten, gerelateerd Exclusief aan de zorgactiviteit en waarop het ziekenhuis een impact heeft Geneesmiddelen en devices Werkings- en investeringskosten, nu onderdeel van de honoraria Zeer dure geneesmiddelen en devices Complexe gevallen met hoge kostenvariabiliteit Kapitaalkosten Rol UZ 24
Classificatiesysteem De APR-DRG grouper moet uitvoerig getest worden op Belgische gegevens om de homogeniteit van de pathologiegroepen in termen van gebruik van middelen na te gaan. De analyses van KCE rapport 121 * toonden aan dat aanpassingen aan de huidige grouper nodig zullen zijn. * Van De Sande S et al. Haalbaarheidsstudie voor de invoering van een all-in pathologiefinanciering voor Belgische ziekenhuizen. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE); 2010. KCE Reports 121 25
INTRA-APR-DRG/SOI variabiliteit 26
Scope van DRG-financiering Welke opnames? Alle klassieke opnames na controle op klinische en kostenhomogeniteit. Na aanpassing van de grouper (bv. subgroepen), worden outliers en opnames van patiënten met een hoge klinische ernst en/of complexe zorgnood extra/apart gefinancierd. 27
Dagopnames*: voorafgaand moet een kader gecreëerd worden waarin voor elk type van zorg gedefinieerd is waar ze preferentieel verstrekt wordt (ambulant, dagopname of klassieke opname). Op basis van wetenschappelijk advies, internationale trends en ziekenhuisbenchmarking moet een concreet doel (%) voor dagopname vooropgesteld worden. * Van De Sande S, Swartenbroekx N, Van de Voorde C, Devos C, Devriese S. Evolutie van daghospitalisatie: impact van de financiering en regelgeving - Synthese. Health Services Research (HSR). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE). 2012. KCE Reports 192As. 28
Appraisal of shifts: example 140 000 120 000 100 000 80 000 Day-care growth larger than shift: simple cataract surgery 71.72% DAY-CARE + INPATIENT 62 865 Day-care Inpatient All simple catarract A-code fraction 93.96% 114 552 100% 90% 80% 70% 60% 50% Shift: day-care growth inpatient decrease: arthroscopic meniscectomy 60 000 50 000 40 000 30 000 DAY-CARE + INPATIENT 63.0% A-code H-code A+H A-fractions 90.9% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 60 000 40% 40% 40 000 30% 20 000 30% 20 000 20% 10% 10 000 20% 10% 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0% 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 0% 29
Welke uitgaven? Huidige onderdelen van het budget financiële middelen (BFM) die gelinkt zijn aan de activiteit van het ziekenhuis: (deel) B1, B2, B3, (deel) B4, B5, B6, B9 B8: compensatie voor socio-economisch kwetsbare patiënten te verdelen op het niveau van de zorgzone 30
Aparte financiering voor: Niet-patiëntgebonden activiteiten zoals investeringskosten, opleiding, onderzoek, pilootprojecten, initiatieven ter bevordering van de volksgezondheid Patiënten met een langere verblijfsduur of zeer hoge kosten, zoals dure geneesmiddelen of hulpmiddelen 31
Universitaire ziekenhuizen Aparte financiering voor specifieke opdrachten inzake onderwijs en opleiding, onderzoek en hooggespecialiseerde zorg Transparante, toereikende financiering meer gebaseerd op productie- en prestatie-indicatoren Gelijke behandeling van universitaire en nietuniversitaire ziekenhuizen voor de begeleiding van stagiairs en assistenten 32
Prijs/tarief per DRG Niet langer gebaseerd op de gemiddelde verblijfsduur maar op de gemiddelde kosten zodat de vergoeding beter afgestemd is op de case-mix van het ziekenhuis. Terugbetalingstarieven? Historische onderhandelingsmacht van zorgverleners of politieke onderhandelingen Na enkele jaren ervaring met het DRG-systeem, kunnen gemiddelde kosten gaandeweg gecorrigeerd worden op basis van verantwoorde (evidence-based) zorg. Best Practice Tariffs (Engeland) 33
Inzameling kostengegevens Engeland Frankrijk Duitsland Nederland Medicare Steekproefgrootte Verplichte deelname Vrijwillige deelname Vrijwillige deelname Verplichte deelname Verplichte deelname 100% 20% opnames publieke ziekenhuizen en 5% opnames in private ziekenhuizen 15% van ziekenhuizen 100% 100% Kostprijsberekening Verplichte rapportering kosten Gemeenschappelijke boekhoudregels Gemeenschappelijke boekhoudregels Verplichte rapportering kosten Officiële formulieren kosten rapportering Vertraging kostengegevens 3 jaar 2 jaar 2 jaar 2 jaar 2 jaar (KCE Rapport 207-Synthese) 34
Patiënten met chronische of meerdere aandoeningen Er zouden pilootprojecten moeten opgezet worden waarin de DRG-financiering voor de intramurale zorg wordt uitgebreid tot een globale vergoeding voor een zorgbundel die alle settings bestrijkt waarin een zorgepisode van een gegeven pathologie zich afspeelt. Zwaartepunt van ziekenhuis naar eerstelijnszorg? Internationale praktijk maar in België realiseerbaar (versnipperd aanbod)? 35
Patiënten met chronische of meerdere aandoeningen Verschillende financieringsmechanismen: Betalen voor extra coordinatie (bv. MOC, zorgtrajecten); Gebundelde financiering per ziekte (bv. keten-dbc s): opgepast voor bundel van bundels bij polypathologie Globale bundel voor de volledige diensten (bv. ACO s, RIZIVconventies) Financiering per capita (bv. wijkgezondheidscentra: 3%) doorbreekt rechtstreekse band tussen de financiering en de specifieke zorgverstrekkingen flexibiliteit voor zorgverleners maar risico op patiëntenselectie en onderzorg 36
Responsstrategieën ziekenhuizen Kost per patiënt verminderen Opnameduur verkorten Zorgsetting optimaliseren (+) Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-) Inkomsten per patiënt verhogen Codeerpraktijk wijzigen Verbeteren codering (+) Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-) Aantal patiënten verhogen Opnameregels wijzigen Verminderen van wachtlijsten (+) Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Zorgintensiteit verminderen Selecteren van patiënten Dumping (-) Cream-skimming (-) Afwentelen van kosten (-) 37
Begeleidende beleidsmaatregelen Ziekenhuisstrategie Zorgsetting optimaliseren (+) Zorgpaden in ziekenhuis optimaliseren (+) Zorgintegratie/zorgcoördinatie door transfer van ziekenhuis naar andere zorgverleners (+) Ongeoorloofd vroegtijdig ontslag (-) Selectie van patiënten (-) Ongerechtvaardigde classificatie van patiënten (-) Verminderen van wachtlijsten (+) Zorg opsplitsen in meerdere opnames (-) Aanbodgeïnduceerde vraag (-) Beleidsmaatregel Zelfde tarief voor klassieke opname en dagopname voor een selectie van DRG s (Frankrijk) Streamlined pathway best practice tariff (Engeland) Bundled payments die intramurale diensten en diensten na ontslag tijdens een zorgperiode omvatten (Medicare) Geen extra financiering voor heropnames binnen de 30 dagen (Engeland en Duitsland) Extra financiering voor ziekenhuizen die een hoog percentage patiënten met een laag inkomen behandelen (Medicare) Controle en boetes (alle landen) Streefwachttijden (Engeland) Treeknormen (Nederland) Tariefvermindering indien heropname binnen de 3 dagen in hetzelfde ziekenhuis/drg (Frankrijk) Opvolgen van het gebruik van bepaalde procedures binnen een regio. Richtlijnen werden ontwikkeld voor procedures waarvan het gebruik een grote regionale variabiliteit kent (Frankrijk) 38
Vergoeding van artsen 39
40
Fee-for-service Gelijk honorarium voor ziekenhuisarts, arts in polikliniek of in private praktijk Vooral gebaseerd op arbeidsduur, en verder gedifferentieerd volgens de vereiste expertise/ervaring, risico en stress, vereiste intellectuele en fysieke inspanning en belasting (waaronder nacht/weekendwerk) of nog andere criteria 41
Kwaliteit 42
Ondersteunen van huidige initiatieven voor kwaliteitsverbetering Incentives binnen het APR-DRG systeem Pilootprojecten met evidence-based tarieven voor frequente APR- DRG's met een goede evidence-base (richtlijnen beschikbaar) en een gedocumenteerde variabiliteit in praktijkvoering; later uit te breiden naar post-acute fase: Mogelijk model: basistarief (op of zelfs onder de nationale gemiddelde kostprijs) + voorwaardelijke component (toegekend als de behandeling voldoet aan een aantal evidence-based best practice criteria) Geen case-by-case penalisaties van never events en iatrogene complicaties P4Q-projecten om goede resultaten en vooruitgang te belonen 43
Incentives buiten het APR-DRG systeem Introductie van P4Q pilootprojecten op kleine schaal (1 tot 2% van het macrobudget) Kwaliteitsfonds in medebeheer Ziekenhuisbrede indicatoren met sterke onderliggende evidence en een breed draagvlak bij stakeholders Start met proces- and structuurindicatoren en voeg uitkomstindicatoren geleidelijk in 44
Evidentie P4Q? Veel studies tonen een verbetering in een aantal kwaliteitsindicatoren en suggereren dat P4Q effectief kan zijn, Geen overtuigend bewijs (zeker niet voor langetermijn effecten) Randvoorwaarden: voldoende ruimte voor verbetering blijft; evidence-based proces- en (intermediaire) uitkomstindicatoren; betrokkenheid van stakeholders; geboekte vooruitgang en het bereikte resultaat; herinvesteren in initiatieven voor kwaliteitsverbetering; monitoring onbedoelde gevolgen van het programma; reikwijdte van de stimulus: groot genoeg (anders genegeerd) maar niet te groot (neemt 'natuurlijke' professionele drive om kwalitatief goede dienstverlening te leveren weg); ingebed in een ruimere kwaliteitsverbeteringsstrategie. 45
Conceptueel kader en doelstellingen hervorming 46
Zorglandschap: minder acute bedden/diensten, taakverdeling en taakverschuiving Beperken overproductie Wegwerken onderfinanciering Verhogen kwaliteit via concentratie van complexe zorg Verhogen efficiëntie door kortere ligduur via dagopname en andere zorgsettings Behouden keuzevrijheid van patiënt en proximiteit van standaardzorg binnen netwerk Financiering ziekenhuis: vaste prijs per opname Verhogen transparantie individueel ziekenhuisbudget Garanderen budgetzekerheid Verhogen efficiëntie per opname 47
Financiering ziekenhuis: per zorgbundel Belonen van samenwerking Financiering artsen Verminderen overproductie door afschaffen systeem van afhoudingen Behouden van toegankelijkheid door fee-for-service Belonen van samenwerking Verminderen inkomensongelijkheid Investeringsfonds om betrokkenheid van arts bij ziekenhuisbeleid te vergroten P4Q Expliciet belonen van kwaliteit 48