Biofeedback Systeem HEMO CONTROL Bloedvolume Het totaal aan circulerend volume in de vaten Gemiddeld zo n 5-6 liter voor een volwassene René van Hoek & Ad van Berkel Het bestaat voor 45% uit cellen en voor 55% uit plasmawater 2008, Gambro 1 2008, Gambro 2 Bloedvolume meting Bloedvolume meting Arteriële lijn zender Infrarood licht ontvanger Optisch apparaat dat bestaat uit een infrarood zender en een infrarood ontvanger. Het werkingsprincipe is gebaseerd op de meting van de hemoglobineconcentratie in het bloed van de patient. Het output signaal wordt behandeld door de BIOSLAVE software om de Hbg waarde te berekenen. 2008, Gambro 3 2008, Gambro 4 1
Bloedvolume meting Hemoscan cuvette Arteriële lijn Geïntegreerd in de arteriële bloedlijn. zender Infrarood licht ontvanger Vervaardigd van helder en onbuigzaam plastic, waardoor een nauwkeurige, nietdrukafhankelijke meting plaatsvindt. Om de juiste plaatsing van de Hemoscan cuvette in de sensor te detecteren is er een lijnaanwezigheidssensor. 2008, Gambro 5 2008, Gambro 6 Calibratie hemoscan sensor Technische calibratie: Technische calibratie referentie spanning afgeregeld op 1.1 volt (zonder lijn) Dit gebeurt in het service menu bij onderhoud of vervanging van de sensor. Auto calibratie (behandeling): Als de machine wordt opgestart test de machine of deze waarde binnen bepaalde grenzen ligt (zonder lijn). Wijkt deze waarde te veel af dan wordt Hemoscan afgekeurd. Daarna wordt er een referentie meting gedaan met de lege lijn in de sensor. Dit om verschillen in de lijnen onderling uit te ijken. Als de patient is aangesloten wordt de referentie meting gedaan voor deze patient. Dit is het 0% punt. Deze meting is de startmeting van de behandeling en alle hierna volgende metingen zullen een afwijking voorstellen t.o.v. deze eerste meting. De zogenoemde bloedvolumedaling als gevolg van ultrafiltratie. Hemoscan sensor. Mogelijke technische fout oorzaken : Problemen in het gecalibreerde stuk in de lijnenset. Patient HB waarde die dusdanig is dat de HgB meeting buiten het gevalideerde sensor bereik valt. Vervuiling van de sensor. Stromingseffecten in de lijnenset die de licht absorbtie beïnvloeden (bijv stollings factoren of infusie vloeistof of medicatie) Het verwijderen van het gecalibeerde lijndeel uit de sensor. Dit zal altijd resulteren in het uitschakelen van de sensor, omdat de waarde van de eerste meting niet meer gegarandeerd kan worden t.o.v. volgende meetingen. ( m.a.w. de eerste 0 meeting met bloed is vanaf dat moment ongeldig.) Het opstarten van de machine met bloed in de lijnen, de eerste meeting zonder bloed is niet mogelijk, waardoor niet gegarandeerd kan worden dat er een correcte meeting wordt gedaan. Normale afwijkingen : Refil-snelheid van de patient Mate van onder of overvult zijn tijdens de start van de behandeling. 2008, Gambro 7 2008, Gambro 8 2
Veranderingen in bloedvolume tijdens hemodialyse. Dialyse Complicaties BV (%) 0% -10% -20% 0 30 60 90 120 150 180 210 Tijd (min) 27% kramp 17% hoofdpijn -30% Aanvang periode Plasma refill Hoger risico hypotensie 41% hypotensie t.g.v. hypovolemie 15% misselijkheid RR UFR RR UFR RR UFR 2008, Gambro 9 2008, Gambro 10 1 Intradialytisch hypotensie management UF uit Trendelenburg positie Infuus of isotoon zout Hypertone infusie Verwijderen van obstakels NaCl Kan resulteren in: Streefgewicht niet bereikt Natrium overload met als gevolg een dorstgevoel en daardoor te veel drinken Eerder afsluiten 2008, Gambro 11 2008, Gambro 12 3
3 2 1 UF snelheid 0 0 60 120 180 240 160 150 140 Na + 130 0 60 120 180 240 Sturen van het bloedvolume via een optimaal traject. Δ BV (%) 0% -2% -4% -6% -8% -10% Tijd (min) 0 30 60 90 120 150 180 210 Bovenste tolerantiegrens Actueel volume Onderste tolerantiegrens Doelvolume Optimaal traject Het HEMO CONTROL Biofeedback Systeem functioneert als een automatische piloot om de klinische doelstellingen te bereiken. Het informeert de verpleegkundige continue over de huidige situatie, vergelijkt deze met de gestelde doelen en, indien nodig, past het de parameters aan. Klinisch voorschrift UF BV Na HEMO CONTROL Biofeedback Systeem Controller Monitoring Dialyse Machine Patiënt 2008, Gambro 13 2008, Gambro 14 Instellen Distributievolume volgens Watson Instellen verplichte parameters Bevestig verplichte parameters op het voorschriftscherm Dialysetijd UF-volume 2008, Gambro 15 2008, Gambro 16 4
Het HEMO CONTROL instellingen subscherm Stap 1:Bepaal streefgewicht 1 2 Maar 5 in te stellen parameters 1 3 4 Bepaal het streefgewicht en distributie volume (volgens richtlijnen kliniek) 5 2008, Gambro 17 2008, Gambro 18 Stap 2: Bepaal Equivalent Na Stap 3: Bepaal Na Grenzen 2 Indien geen IDH geobserveerd in standaard HD: Equiv Na = Na level in standaard HD 1 mmol/l Bij IDH in standaard HD: Equiv Na = Na level in standaard HD 3 Gemiddeld UF Volume (L) Na Limieten 1 2 Smal 2 4 Standaard > 4 Breed 2008, Gambro 19 2008, Gambro 20 5
[Na] Standaard 155 Eind Na 140 135 t 3 Na grenzen: Smal; - 5 +10 mmol/l Standaard; - 5 +15 mmol/l Breed; - 7 +18 mmol/l 2008, Gambro 21 2008, Gambro 22 Natrium management in HEMO CONTROL HemoControl maakt gebruik van de Natiumconcentratie in het dialysaat om de extracellulaire osmolaliteit te verhogen, met als doel het op gang brengen en in stand houden van de water verschuiving van het intracellulaire naar het extracellulaire compartiment (plasma refill). Plasmaconductivity tijdens Hemocontrol HemoControl berekend ook continu de hoeveelheid natrium die overgeheveld wordt "uit" of "naar" de patiënt tijdens de behandeling. Deze berekening is het resultaat van een wiskundige modellering van de natriumoverdracht. Om het risico van een Natrium overbelasting te voorkomen, zorgt Hemocontrol ervoor dat de totale hoeveelheid overgedragen Natrium gelijk is als bij een behandeling met een constant dialysaat Natrium. Deze bijzondere waarde heet "Equivalent Na" 144 140 2008, Gambro 23 2008, Gambro 24 6
Stap 4: Bepaal BV / UF Volume Natrium en water controle N=10 440 treatments Standard HD Biofeedback HD Preventie natrium overload Pre-dialysis PC (ms/cm) 14.22 ± 0.20 14.22 ± 0.17 4 Start met bloedvolumemetingen en neem daaruit het gemiddelde BV/UF van 6 dialyses. Post-dialysis PC (ms/cm) 14.11 ± 0.20 14.11 ± 0.10 Stabiliseer dit in verloop van tijd binnen de grenzen van -2%/L tot -4%/L Post-dialysis weight (Kg) 76.8 ± 14.2 76.1 ± 15.0 K. Moret et al. NDT 2006; 21:138-144. 2008, Gambro 25 2008, Gambro 26 Stap 5: Bepaal Max UF-verhouding (gebaseerd op ervaring) Dialyse Datum Eind BV (%) UVF (Kg) BV/UF vol (%) 1 Jan 15-12.0 4.00-3.0 2 Jan 17-9.9 3.20-3.1 3 Jan 19-9.7 3.50-2.8 4 Jan 21-11.4 3.80-3.0 5 Jan 23-10.7 4.10-2.6 6 Jan 25-11.9 3.50-3.4 Max UF Coeff = 1 + (0,2 gemiddelde totale UF in L) gemeten over minimaal 6 dialyses Max UF snelheid Max begin UF Gemiddelde UF snelheid Berekende RATIO Bv/UF vol % - 3.0 5 Dialysetijd 2008, Gambro 27 2008, Gambro 28 7
Activeren van HEMO CONTROL 2008, Gambro 29 2008, Gambro 30 Instellen automatische bloeddrukmeting ( 30 minuten ) HEMO CONTROL basisscherm Hemocontrol actief Hemocontrol paneel Hemocontrol controleert de UF-snelheid 2008, Gambro 31 2008, Gambro 32 8
Het HEMO CONTROL instellingen subscherm Het HEMO CONTROL Tabblad Actuele UF Informatie voorspellingen: Voorspelling BV (%) Voorspelde waarde voor Einde BV Voorspelling UF vol (L) Voorspelde waarde voor UF-Volume Voorspelling Na (mmol/l) Voorspelde waarde voor Na equivalent-parameter Stand-by toets Stand-by van Hemocontrol voor 5 minuten; modulaties van Na en UFR zijn gestopt. Verzamelgrafiek UF De blauwe lijnen tonen de bandbreedte voor het verzamelde UF. De limieten zijn ingesteld op +/-0.3 L van het ideale traject. De rode lijn toont het huidige verzamelde UFvolume. 2008, Gambro 33 2008, Gambro 34 Het HEMO CONTROL Tabblad BV% Het HEMO CONTROL Tabblad kruisgrafiek Bloedvolumegrafiek Toegestane band voor BV% (blauwe lijnen). De grenzen zijn ingesteld op +3% en -3% t.o.v. de curve, getraceerd door het Hemocontrolsysteem in relatie tot de parameters die door de gebruiker zijn ingesteld. De rode lijn toont de actuele BV (%) 2008, Gambro 35 2008, Gambro 36 9
Interpretatie van de kruisgrafiek Ver UF (L) Onlogische tijdelijke status Refill snelheid hoger dan verwacht Ver. BV(%) 1. Refill snelheid lager dan verwacht UF volume mogelijk niet bereikt 3. 2008, Gambro 37 2008, Gambro 38 N = 12 Stabiele intra- en interdialytische bloeddruk Tijd = 9 weken SBP 170 (mmhg) 160 150 140 130 120 110 * versus during HD * p<0.05 after HD * * * * Standaard HD 9 weken HC 14.00 22.00 06.00 14.00 hr 100 0 1 2 3 4 4 8 12 16 20 24 28 Bloedvolume reductie in relatie tot het distributievolume Bloed Volume 8 7 6 5 4 3 2 1 0-12% < ΔBV < -6% ΔBV% / UF = -3%/L ΔBV% / UF = -4%/L 20 40 40 Distributie Volume streefgewicht UF 3 L ΔBV% / UF = -2%/L C.M. Franssen et al. Hemodial Int 2005;.9(4):383-92 2008, Gambro 39 2008, Gambro 40 10
Handleiding voor het instellen van het juiste streefgewicht bij Hemocontrol Gebruik maken van het HELP- scherm Intradialytische hypotensie En/of andere symptomen van hypovolemie (misselijkheid, braken, hoofdpijn) Nee Ja Minder negatief dan -2%/L Verlaag streefgewicht met 0.3 kg per week totdat BV/UFvol tussen -2 and -4 %/L uitkomt. Evaluatie andere factoren als oorzaak van hypotensie BV/UFvol tussen -2 and -4 %/L Geen indicatie om het streefgewicht te veranderen Evaluatie andere factoren als oorzaak van hypotensie Negatiever dan -4 %/L Geen indicatie om het streefgewicht te veranderen Verhoog streefgewicht met 0.3 kg per week totdat BV/UFvol uitkomt tussen -2 and -4 %/L en symptomen verdwijnen 2008, Gambro 41 2008, Gambro 42 Gebruik maken van het HELP- scherm Gebruik maken van het HELP- scherm 2008, Gambro 43 2008, Gambro 44 11
Gebruik maken van het HELP- scherm Gebruik maken van het HELP- scherm 2008, Gambro 45 2008, Gambro 46 Gebruik maken van het HELP- scherm 2008, Gambro 47 2008, Gambro 48 12