Gegevens in te vullen door de behandelende arts en de dialyseverpleegkundige

Transcriptie

1 DIALYSEGEVENS Deze gegevens hebben wij ter voorbereiding nodig, gelieve ze 3 tot 4 weken voor aanvang van de vakantie van de patiënt op te sturen per post of mail. Mocht er wat veranderen, geef de patiënt dan a.u.b. nieuwe kopieën mee van de laatste gegevens voor de vakantie.

2 Gegevens in te vullen door de behandelende arts en de dialyseverpleegkundige Shunt / catheter: Plaats: Shunttekening bijvoegen: Dialyse duur en frequentie: Dialyse methode: Streefgewicht: O HD O HDF,. l/h Pre / post O SNDK Type Kunstnier Wij hebben alléén deze kunstnieren op voorraad. Soort naalden: Antistolling First shot : Priming dosis: Continue dosis: Bloedflow: Dialysaatflow: Maximale UF rate: Maximaal UF volume: Natrium badwater: Bicarbonaat badwater: Temperatuur badwater: Soort concentraat: Wij hebben alléén deze soorten concentraat op voorraad. Bloeddruk: O Polyflux 17L O Polyflux 170H O Polyflux 210H Bij allergie polyflux a.u.b. telefonisch contact zoeken met dialyseafdeling VieCuri O Staal 25 mm 15 G O Staal 20 mm 15 G O Flexibel Clampcath 25 mm 15 G O Stompe Button-hole naald staal 15 G 25 mm (Nipro) O Stompe Button-hole naald staal 15 G 20 mm (Nipro) O Flexibel Button-Hole Clampcath 25 mm 15 G O AC-F113/1 O AC-F213 O AC-F213/4 O AC-F219/1 O AC-F313 O AC-F313/1 O AC-F313/2 voor dialyse: na dialyse: Kunstnier en Concentraat a.u.b. aankruisen. Bovenstaande kunstnieren en concentraten worden gebruikt in VieCuri.

3 Gemiddelde veneuze druk: Interdialytische gewichtstoename: Medicatie tijdens dialyse: - Erytropoïtine Aranesp is aanwezig, bij gebruik van andere Erytropoïntine, s.v.p. aan patiënt meegeven - IJzer-suppletie - Kalium-suppletie - Vitamine D - Sintromitis a.u.b voor de duur van de vakantie doordoseren - Anders Allergieën: Hoe is de zelfstandigheid, mobiliteit en visus van de patiënt? Zijn er nog enkele andere extra aandachtspunten van belang?

4 Toegevoegd aan deze overdracht willen wij graag kopieën bijgesloten hebben van: - Kopie van bewijs van zorgverzekering - Kopie van identiteitsbewijs - Huidige medicijnlijst of medicijnpaspoort - Laatste recente medische brief - Laboratoriumwaarden (en bloedgroep en rhesus) van de laatste maand - Recent ECG wat niet ouder is dan 6 maanden - Recente uitslagen (met datum) niet ouder dan 6 maanden van: Hbsag test Hep C test HIV test MRSA test : d.w.z. indien patiënt de afgelopen 6 maanden: in buitenland heeft gedialyseerd langer dan n 24-uurs ziekenhuisopname heeft gehad in t buitenland een intensieve behandeling heeft ondergaan in t buitenland in aanraking komt met varkens of kalveren Naam contactpersoon: Ingevuld door: Datum: Indien er nog vragen zijn kunt u telefonisch contact met ons opnemen; Suzan Jeuken Teamleider dialyseafdeling U kunt ons bereiken via het secretariaat van de dialyseafdeling van het VieCuri Medisch Centrum te Venray Telefoon: Fax nr : gastdialyse@viecuri.nl De overdracht kunt u sturen naar: VieCuri Medisch Centrum Dialyseafdeling Venray t.a.v. Secretariaat Merseloseweg CE Venray Fax nr : gastdialyse@viecuri.nl

5 In te vullen door behandeld Nefroloog Reanimatiebeleid Zijn er het laatste half jaar nog gezondheidsproblemen geweest? indien ja dan graag toelichten Instabiel angina pectoris? Nee O Ja O Hartinfarct? Nee O Ja O Decompensatio cordis? Nee O Ja O Hyperkaliëmie? Nee O Ja O Ernstige infecties? Nee O Ja O Shuntproblemen? Nee O Ja O Operaties? Nee O Ja O Andere complicaties? Nee O Ja O Bezwaar tegen Fraxiparine als antistolling? Nee O Ja O Zijn er problemen tijdens de dialyse? Nee O Ja O Hbsag positief O negatief O Hepatitis C status positief O negatief O HIV status bekend positief O negatief O onbekend O Is de patiënt ooit MRSA positief geweest? Nee O Ja O Bijzonderheden? Akkoord verklaring behandeld nefroloog: Ondergetekende, behandelend nefroloog, gaat akkoord met de inhoud van deze overdracht Naam nefroloog: Paraaf: Datum:

6 Bijlage : Keuzemogelijkheid type kunstnieren. Aankruisen op overdracht welke kunstnier u wilt gebruiken. Type Polyflux 17L Polyflux 170H Polyflux 210H kunstnier Firma Gambro Gambro Gambro Membraam Polyamide Polyamide Polyamide Behuizing polycarbonaat polycarbonaat polycarbonaat Sterilisatie Stoom Stoom Stoom Oppervlakte 1,7 m² 1,7 m² 2,1 m² Samenstelling hemodialysevloeistof Aankruisen op overdracht welk concentraat u wilt gebruiken. Concentraat Fresenius Natrium (na) Kalium (K) Calcium (Ca) Magnesium (Mg) Chloride (Cl) Bicarbonaat (HCO3): AC-F AC-F213/ AC-F313/ AC-F113/ AC-F AC-F313/ AC-F