10 Samenvatting
Samenvatting In hoofdstuk 1 wordt de impact van ongevallen met name op de Nederlandse samenleving, alsmede de achtergronden en vraagstellingen van de verschillende verrichte onderzoeken beschreven en wordt een kort overzicht gegeven van de opzet van dit proefschrift. In hoofdstuk 2 wordt de opzet van de gepresenteerde onderzoeken in het kort beschreven en worden onder andere de gebruikte scores voor de indeling van de ernst van de verwondingen nader toegelicht. De resultaten worden gepresenteerd van prospectieve cohortonderzoeken, die van 1 januari 1999 tot en met 31 december 2000 werden uitgevoerd bij twee onderzoeksgroepen te weten: - alle personen, die in de provincie Utrecht overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak en de omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond; - de ernstig gewonde ongevalspatiënten uit de provincie Utrecht en omstreken met een Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) van minimaal 16 die primair zijn opgevangen en behandeld in het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU). Deze patiënten werden door verschillende ambulancediensten behandeld en vervoerd. Van alle slachtoffers die overleden ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak zijn, naast de omstandigheden waaronder dit overlijden plaatsvond, de vastgestelde letsels als mede de doodsoorzaak beschreven. Het onderzoek van de ernstig gewonde ongevalspatiënten die in het UMCU werden opgevangen en behandeld omvat drie onderdelen: - de prehospitale zorg; - de behandeling in het ziekenhuis; - het beloop na ontslag uit het ziekenhuis tot 18 maanden na het ongeval. De onderzoeken die beschreven worden in dit proefschrift richtten zich op relevante parameters voor de kwaliteit van de prehospitale zorg, waaronder tijdsintervallen en uitgevoerde behandelingen in het veld. Van de hospitale fase die hierop aansloot werden gegevens vastgelegd tijdens het verblijf van de patiënt op afdeling Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) en van de klinische opname, onder andere tijdsintervallen van behandelingen, Intensive Care (IC) en ziekenhuis opnameduur alsmede diagnosen en complicaties. Na ontslag uit het ziekenhuis zijn de mate van herstel en de kwaliteit van leven, van dezelfde patiënten - exclusief onder andere kinderen jonger dan 16 jaar -, onderzocht 144
door drs. H.R. Holtslag, revalidatiearts, met behulp van de criteria van de American Medical Association (AMA), de Sickness Impact Profile (SIP-136), de Short Form of RAND-36 (SF-36), de Euroqol (EQ-5D) en de Glascow Outcome Scale (GOS). De AMA score is een maat voor de fysieke stoornissen. De andere scores zijn opgebouwd uit gezondheidsvragenlijsten die de beperkingen in het functioneren aangeven. In dit onderzoek zijn Triage-Revised Trauma Score (T-RTS) en de Hospital Trauma Index-Injury Severity Score (HTI-ISS) toegepast om de ernst van de toestand van de patiënten te objectiveren. De T-RTS kan variëren tussen 0 (geen vitale functies) en 12 (normale vitale functies). Drie onderdelen, te weten ademhaling, circulatie en bewustzijn, dragen elk maximaal 4 punten bij aan de totale score. De waarde voor de ademhaling wordt door de ademhalingsfrequentie bepaald, de circulatie door de systolische bloeddruk en het bewustzijn met behulp van de Glasgow Coma Scale (GCS). De GCS is ontworpen om op een eenvoudige wijze de neurologische functies te scoren bij patiënten met hersenletsel en kent waarden toe aan reacties van het oog (1-4 punten), de motoriek (1-6 punten) en de verbale respons (1-5 punten). De maximale score van 15 punten krijgt de patiënt bij een normale functie van het zenuwstelsel. De bijdrage van de GCS aan de T-RTS wordt omgezet naar een score van 1-4. De T-RTS waarde wordt sterk beïnvloed door afwijkingen in de ademhalingsfrequentie en systolische bloeddruk en in mindere mate door functievermindering van het zenuwstelsel. Zo is bij een ademhalingsfrequentie van 9 per minuut (normaal 10-29/min.) en normale bloeddruk en neurologische functies de waarde van de T-RTS 10. Voor eenzelfde T-RTS van 10 moet een patiënt met een normale ademhaling en bloeddruk diep bewusteloos zijn. De Hospital Trauma Index- Injury Severity Score is een gecombineerde anatomische en fysiologische schaal, die gebruikt wordt om de ernst van het geheel van verwondingen van een patiënt te bepalen. De HTI geeft de ernst van de letsels op zes onderdelen van het lichaam weer in een score van één (gering) tot en met vijf (levensbedreigend). De HTI-Injury Severity Score wordt gevormd door de som van het kwadraat van elk van de drie hoogste HTI-onderdelen (ISS). De waarden variëren tussen de 1 (geen letsels) en 75 (drie levensbedreigende letsels). Een patiënt met een HTI-ISS van 75 heeft praktisch geen kans het ongeval te overleven. In 1999 en 2000 werden in de provincie Utrecht 574 sterfgevallen (361 (63%)) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van een niet-natuurlijke doodsoorzaak onderzocht. In dezelfde periode werden 507 multitraumapatiënten met een HTI-ISS 16 in het UMCU opgevangen en behandeld. Acht patiënten zijn vroegtijdig overgeplaatst naar elders, 145
100 patiënten zijn overleden (74 mannen), waarvan 92 in het ziekenhuis en acht alsnog in de follow-up periode van 18 maanden. Het onderzoek naar de mate van herstel en kwaliteit van leven op langere termijn (Qol) werd zoals gezegd verricht door H.R. Holtslag, revalidatiearts. Voor dit deel van het onderzoek werden 40 kinderen alsmede 2 volwassenen met ernstige co-morbiditeit geëxcludeerd. Na aftrek van sterfte en lost in follow-up (22) zijn 335 patiënten in dit onderzoek betrokken. De resultaten van zijn onderzoeken worden beschreven in het proefschrift Prospects after Major Trauma (in press). In hoofdstuk 3 wordt een overzicht van de geschiedenis van de Ambulancezorg voor en na 1900 gegeven. De (medisch-inhoudelijke) ontwikkeling van deze zorg heeft hoofdzakelijk onder invloed van oorlogen en epidemieën plaatsgevonden. In de 19 e eeuw werd in veel opzichten de basis gelegd voor zaken die we heden ten dage heel vanzelfsprekend vinden. Er verschenen speciale voertuigen voor ziekenvervoer in het straatbeeld. Het Internationale Rode Kruis werd in 1863 opgericht, primair voor hulpverlening tijdens oorlogsomstandigheden, maar in toenemende mate ook gericht op hulpverlening in de maatschappij, waarin steeds meer ongelukken plaatsvonden door de bevolkingsgroei, de toegenomen mobiliteit en de industriële revolutie. Ook werden in Europa de eerste ambulancediensten opgericht en kwamen er aan het eind 19 e eeuw ook in Nederland bescheiden regelingen voor EHBO en ziekenvervoer. Na de Tweede Wereldoorlog was er een toenemende behoefte aan Ambulancezorg ten gevolge van een explosieve stijging van het aantal gewonden en dodelijke verkeersslachtoffers. Veel indruk heeft de chaos bij een treinongeval bij Harmelen in 1962 gemaakt waarbij 93 doden en 94 gewonden vielen. De gebrekkige alarmering, de slechte coördinatie en de diversiteit van materialen die werden gebruikt hebben uiteindelijk geleid tot de eerste Wet Ambulancevervoer in 1971. In deze wet werden de eisen vastgesteld voor de kwaliteit van de hulpverleners en het materiaal. In de grote steden werden de ambulances hoofdzakelijk bemand doorverpleegkundigen, op het platteland daarentegen meestal door EHBO-ers. Eind jaren zeventig van de vorige eeuw ontstonden de eerste specifieke beroepsopleidingen en werden de ambulances uitgerust met monitoren, defibrillatoren, medicijnen, infuus- en intubatiemateriaal. Pas aan het eind van de 20 e eeuw waren alle ambulances bemenst met speciaal opgeleide verpleegkundigen en dito chauffeurs. Door de invoering van de Prehospitale Trauma Life Support (PHTLS) en de Landelijke Protocollen Ambulancezorg werd de kwaliteit van de Ambulancezorg verder verbeterd. De meldkamers en de ambulancediensten werden in een Regionale Ambulancevoorziening (RAV) ondergebracht, waardoor een betere aansturing van de Ambulancezorg per regio werd bereikt. Voorts is er een landelijk netwerk van ca. 10 mobiele medische teams (MMT) tot stand 146
gekomen als aanvulling op de reguliere Ambulancezorg. Vier van deze teams kregen de beschikking over een helikopter. Deze MMT s bestaan uit een arts en een verpleegkundige - beiden speciaal opgeleid - en worden ingezet bij ernstige- of grootschalige ongevallen. In hoofdstuk 4 wordt een beschrijving gegeven van de patiënten die in 1999 en 2000 in de provincie Utrecht zijn overleden als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. Voor dit onderzoek zijn gegevens van het Openbaar Ministerie (O.M.), forensische geneeskundigen, politie, ambulancezorgverleners en het CBS als bronnen gebruikt. In totaal zijn er 574 sterfgevallen (361 (63%) mannen en 213 vrouwen) ten gevolge van niet-natuurlijke doodsoorzaak onderzocht. Van hen stierven 366 (64%) buiten het ziekenhuis. De totale sterfte bij mannen ten gevolge van een niet-natuurlijk doodsoorzaak was twee keer hoger dan bij vrouwen. Zelfdoding was de belangrijkste niet-natuurlijke doodsoorzaak, gevolgd door verkeersongevallen en ongevallen in de privésfeer. Van de 204 personen die suïcide pleegden, stierf 94% buiten het ziekenhuis. Meer dan de helft was niet onder behandeling van de geestelijke gezondheidszorg. In de groep van verkeersslachtoffers (157) speelden verkeersovertredingen vaak een rol. Van de verkeersslachtoffers overleed 53% buiten het ziekenhuis. Er vonden 153 dodelijke ongevallen (77 mannen) plaats in de privé-sfeer. Gebleken is, dat er een aanzienlijke onderrapportage is van het aantal personen dat overlijdt als gevolg van een niet-natuurlijke doodsoorzaak. De registratie kan worden verbeterd door gegevens van de Ambulancezorg, ziekenhuizen, forensische geneeskundigen en politie samen te voegen. Hierdoor kunnen Openbaar Ministerie en CBS over betrouwbare informatie beschikken. Scholing van ambulancezorgverleners is een belangrijk middel om de kwaliteit van de prehospitale zorg te verbeteren. De vraag of een betere opleiding van ambulancezorgverleners ook daadwerkelijk leidt tot een beter resultaat voor ernstig gewonde ongevalspatiënten, wordt beantwoord in hoofdstuk 5. De onderzochte patiënten zijn ingedeeld in twee groepen: - behandeld en vervoerd door RAVU-opgeleide ambulancezorgverleners; - behandeld en vervoerd werden door ambulancezorgverleners van de negen andere betrokken ambulancediensten. 147
Bij de RAVU volgen de medewerkers sinds eind jaren 80 van de vorige eeuw naast de gebruikelijke landelijke opleiding, een intensieve interne scholing en training. De resultaten worden jaarlijks verplicht getoetst. Univariate analyse toont aan dat bij ernstig gewonde ongevalspatiënten die door de RAVU zijn behandeld en vervoerd, de kans op het toepassen van infusie 1,4 maal hoger en de kans op pijnbestrijding 2,1 maal hoger is in vergelijking met patiënten die door de andere diensten zijn behandeld en vervoerd. In de multivariate analyse, na correctie voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, eventueel geïsoleerd neurotrauma en uitgevoerde intubatie, blijkt de patiëntengroep die door de RAVU is behandeld, een 1,5 maal hoger kans te hebben op infusietherapie en 2,3 keer hogere kans op pijnbestrijding. De verblijfsduur ter plaatse van het ongeval - exclusief die van patiënten die bekneld waren - is in de RAVU-groep met 4,7 minuten significant korter dan in de andere groep, na correctie voor leeftijd, geslacht, HTI-ISS, geïsoleerd neurotrauma en intubatie. Ongecorrigeerd voor de genoemde variabelen bedraagt de verblijfsduur bij de andere diensten 30,2 minuten (RAVU 25,2). De IC-opnameduur van de patiënten is in de RAVU-groep echter niet korter en de sterfte is in beide groepen even groot. Uit dit onderzoek blijkt dat gerichte en intensieve scholing, training en toetsing van ambulancepersoneel leiden tot een strikte protocollaire behandeling en tot een kortere verblijfsduur op de plaats van het ongeval, ondanks het feit dat er daar vaker en meer handelingen worden uitgevoerd. E.e.a. blijkt voor de individuele patiënt echter niet aantoonbaar te resulteren in een lagere morbiditeit en mortaliteit. De Triage-Revised Trauma Score wordt al ruim 10 jaar toegepast om ongevalspatiënten te categoriseren ter beoordeling van de ernst van hun toestand. De uitkomst van de score bepaalt in hoge mate in welk ziekenhuis de klinische behandeling moet plaatsvinden. De Nederlandse Vereniging voor Traumatologie (NVT) adviseert ongevalspatiënten met een T-RTS lager dan 11 ongeacht de letsels en met een T-RTS gelijk aan 11, naar gelang van zichtbare ernstige letsels, te vervoeren naar een van de 10 Nederlandse traumacentra. In hoofdstuk 6 wordt de bruikbaarheid van de T-RTS voor het inschatten van de ernst van de verwondingen in de Ambulancezorg nader toegelicht. Er blijkt een goede samenhang te zijn tussen de T-RTS, bepaald op het moment van het eerste contact met de patiënt en de HTI-ISS. Hoe hoger de HTI-ISS, des te lager de T-RTS. De sterfte is sterk afhankelijk van de T-RTS en is bij een T-RTS van 11 bijna 5 keer hoger dan bij een T-RTS van 12. 148
De tijd die patiënten doorbrachten in de resuscitatieruimte van het UMCU werd eveneens sterk bepaald door de T-RTS. De verblijfsduur in minuten was gemiddeld 31,2 ± 14,2 van patiënten met een T-RTS lager dan 10, bij een T-RTS van 10 was het gemiddelde 34,0 ± 11,6 bij een T-RTS van 11 was dit 43,1 ± 22,5 en tenslotte 46,9 ± 19,3 minuten bij een T-RTS van 12. Bij de patiënten die het trauma overleefden, is er een significant verband tussen een lagere T-RTS en een langere opnameduur op de IC. Bij patiënten die het trauma niet overleefden, maar wel opgenomen werden op de IC, is er een significant verband tussen een lagere T-RTS en een kortere overleving. Dit ligt voor de hand omdat deze patiënten zeer ernstige letsels hadden. Samenvattend blijkt dat de T-RTS goed bruikbaar is om de ernst van de toestand van een patiënt door ambulancezorgverleners in te kunnen schatten. Naast de initiële T-RTS wordt het belang van het beloop van deze score tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis als voorspellers van sterfte toegelicht in hoofdstuk 7. De patiënten zijn ingedeeld in vier categorieën op basis van de apriori aanname dat deze belangrijk zijn voor het uiteindelijke resultaat. Als referentiecategorie werden patiënten genomen bij wie de T-RTS niet veranderde tussen de eerste bepaling en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten in de categorie verbetering zijn patiënten met elke verbetering van de T-RTS, onafhankelijk van hun initiële score, tussen de eerste bepaling en bij aankomst in het ziekenhuis. Patiënten werden geclassificeerd als verslechterend bij elke verslechtering van de T-RTS, onafhankelijk van de initiële score. Patiënten met een goede initiële score of een slechte initiële score die in het veld waren geïntubeerd werden apart ingedeeld, omdat de T-RTS in het ziekenhuis praktisch niet bepaald kon worden in. De uitkomsten van dit onderzoek zijn als volgt. De kans op sterfte is 3,1 keer hoger voor patiënten met een T-RTS die verslechtert vergeleken met patiënten bij wie de T-RTS gelijk blijft (referentie groep). Deze kans op sterfte stijgt naar 3,6 wanneer rekening wordt gehouden met factoren die verondersteld mogen worden direct invloed te hebben op de T-RTS, zoals infusie, zuurstoftoediening en aanwezigheid van een arts op de plaats van het ongeval. Veranderingen van de pre-hospitale T-RTS blijken dus een onafhankelijke voorspeller van sterfte en zijn goed bruikbaar om de prognose te bepalen. Vele methoden zijn ontwikkeld om de sterfte van traumapatiënten te voorspellen. De T-RTS wordt samen met onder andere de ernst van de letsels samengevoegd in de Trauma en Injury Severity Score (TRISS), waarmee de kans op overleving redelijk 149
nauwkeurig kan worden bepaald. De T-RTS kan echter gunstig beïnvloed worden door de (be)handeling die al door ambulancezorgverleners worden uitgevoerd en is bij geïntubeerde patiënten niet te beoordelen. Een andere methode om de sterftekans van ernstig gewonde ongevalspatiënten bij aankomst in het ziekenhuis in te schatten wordt besproken in hoofdstuk 8. Indien de menselijke bloedcirculatie tekort schiet, schakelt het lichaam over op de zo genaamde anaerobe stofwisseling, waardoor er een metabole acidose ontstaat, die leidt tot daling van de base-excess (BE). Deze BE en het hemoglobinegehalte worden bij ernstig gewonde ongevalspatiënten altijd direct bij binnenkomst op de afdeling SEH bepaald. Analyses laten zien dat patiënten ouder dan 54 jaar - onafhankelijk van de ernst van hun verwondingen - gemiddeld een 2,2 maal zo hoge kans hebben op sterfte. Deze sterftekans is uiteraard vooral sterk afhankelijk van zowel de T-RTS als de HTI-ISS. Het blijkt dat patiënten die op de plaats van het ongeval moeten worden geïntubeerd een 4,5 keer verhoogde kans op sterfte hebben, deze kans hangt uiteraard voor een groot deel samen met de ernst van de toestand van de patiënten. Zowel een lage BE als een laag haemoglobine gehalte hebben een duidelijke relatie met de kans op sterfte. De kans op sterfte is 1,5 keer hoger bij patiënten met schedelhersenletsel in combinatie met andere letsels en 4,3 keer hoger bij een geïsoleerd neurotrauma ten opzichte van patiënten zonder dit hoofdletsel. Het blijkt dat de sterftekans van ernstig gewonde ongevalspatiënten die levend het ziekenhuis bereiken, vooral wordt bepaald door de initiële T-RTS, zoals die wordt gemeten bij het eerste contact met de patiënt op de plaats van het ongeval, de leeftijd, eventueel geïsoleerd neurologisch letsel, de base-excess en het Hb bepaald bij binnenkomst op de afdeling SEH. Schedelhersenletsel en verbloeding zijn de belangrijkste doodsoorzaken in de eerste 24 uur na het ongeval. De tijd die verstrijkt tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis blijkt in dit onderzoek niet van invloed op de sterftekans. Diagnostiek in het veld bij ernstig gewonde ongevalspatiënten door ambulancezorgverleners vindt vaak plaats onder moeilijke omstandigheden. De vraag welke factoren van invloed zijn op het missen van diagnosen, en wat de gevolgen zijn van het niet prehospitaal ontdekken van letsels, wordt beantwoord in hoofdstuk 9. Extremiteit- en hoofdletsel zijn het minst gemist, gevolgd door inwendig letsel van de borst en buik en bekken/heup (ruim 30% gemist) en letsels van ribben, schouder, clavicula en rug (ruim de helft gemist). 150
Bij oudere patiënten is het risico op het missen van thoraxletsel hoger, wat erop zou kunnen duiden dat de symptomen minder op de voorgrond treden bij deze leeftijdsgroep. De kans op het missen van hoofdletsel was bij een T-RTS-score < 11 aanzienlijk lager dan bij een hogere score, hetgeen aangeeft dat de aandacht bij deze ernstig gewonden met name gericht is op eventueel hersenletsel. De kans op het missen van letsels van rib, schouder, clavicula en rug is bij patiënten met een T-RTSscore < 11 respectievelijk 2,3 keer en 3,2 zo hoog. Dit is niet verwonderlijk aangezien de aandacht bij ernstige gewonden vooral uitgaat naar andere - levensbedreigendeverwondingen. Het missen van rugletsel kan ernstige gevolgen hebben voor de uiteindelijke kwaliteit van leven van het slachtoffer. Dit bevestigt de juistheid van het algemeen geaccepteerde beleid om elke ernstig gewonde traumapatiënt voldoende te immobiliseren, alvorens op transport naar het ziekenhuis te gaan. Het prehospitaal missen van een diagnose is alleen van invloed op de IC-opnameduur bij patiënten met miskend letsel van de onderste extremiteiten. De kans op een IC-opnameduur van langer dan twintig dagen is in dit geval 9 keer hoger, ook na correctie voor andere potentiële factoren die hierbij een rol kunnen spelen. Een mogelijke verklaring hiervoor zou kunnen zijn dat deze letsels onvoldoende of geen aandacht krijgen, omdat de ernst van de toestand van de patiënt alle aandacht vraagt. Verschil in kwaliteit van leven bij de 335 patiënten in het vervolgonderzoek bij wie letsels gemist waren in de prehospitale fase kan, na correctie voor de ernst van het totaal van de letsels, niet aangetoond worden. De conclusie is dat het missen van diagnosen in de prehospitale zorg niet leidt tot een mindere kwaliteit van leven van het slachtoffer op lange termijn en/of een hogere sterftekans. 151