Psychomotorische therapie in de praktijk onder redactie van drs. J. de Lange dr. R.J. Bosscher Boom, Amsterdam PMT_Boek_v2 3
2005, 2008 J. de Lange p/a, Boom Amsterdam Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt door middel van druk, fotokopie, microfilm, of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. No part of this book may be reproduced in any form by print, photoprint, microfilm or any other means without written permission from the publisher. 1 e druk, 2005 1 e druk, 2 e oplage 2008 Omslagontwerp voorzijde: Jenny Ipenburg Afwerking omslag: Eelko van Iersel, www.zevenzomers.nl Foto s omslag: Marlies Rekkers, Paul Simons (GGz-groep Noord- en Midden- Limburg), e.a. Drukwerk: Drukkerij Wilco, Amersfoort ISBN 978 90 7675 449 9 NUR 777 www.boomcurecare.nl curecare@uitgeverijboom.nl PMT_Boek_v2 4
Inhoud Ten geleide VII 1 Psychomotorische therapie bij chronisch somatische aandoeningen 1 C. Emck & R.J. Bosscher 2 Opvallen of afvallen? 25 Spiegel- en video-exposure ter versterking van positieve lichaamsbeleving bij patiënten met eetstoornissen M.E. Rekkers 3 Op tijd stoppen 43 Behandeling van impulscontroleproblematiek bij cluster B-persoonlijkheidsstoornissen en dissociatieve stoornissen F.M.B. Kuin 4 Handen thuis? Handen thuis! 65 Psychomotorische behandeling bij plegers van huiselijk geweld A.C.J. Dijk 5 Hoger, verder, beter 83 Psychomotorische therapie en groepsanalytische psychotherapie voor mannen van 55 jaar en ouder met een narcistische persoonlijkheidsstoornis E.W. de Graaf & G.A. Maliepaard 6 Exposure, ontspanning en concentratie 107 Psychomotorische therapie en cognitieve gedragstherapie bij angststoornissen C. van den Bogert & W.D. Scholten 7 Trauma, lichaam en seksualiteit 121 Het gebruik van lichaamstekeningen in de psychomotorische therapie W.J. Scheffers 8 Run for your life: een therapeutisch avontuur 141 J.C. Huizinga & R.J. Bosscher 9 Stressmanagement training 161 Een psychomotorische interventie voor jongeren met psychotische verschijnselen C. Emck 10 Ervaringsgerichte psychomotorische therapie met jeugdigen 173 P.J.A.M. Hekking & M.J. van den Blink 11 Psychomotorische diagnostiek bij kinderen en jongeren 195 M.N. Hammink 12 Op verhaal komen in de psychomotorische therapie 213 Een narratieve benadering A.A. Drewes V PMT_Boek_v2 5
13 Lichaamsgerichte interventies in de psychotherapeutische 231 hulpverlening Waardevol en ethisch verantwoord? M. Leijssen 14 De grenzen van psychomotorische therapie 255 Over rekkelijken en preciezen P. van der Klis Personalia 271 VI PMT_Boek_v2 6
1 Psychomotorische therapie bij chronisch somatische aandoeningen 1 C. Emck & R.J. Bosscher Inleiding Psychomotorische therapie (PMT) betreft het behandelen van mensen met psychische problemen, door middel van interventies gericht op de lichaamservaring en/of het handelen in bewegingssituaties (NVPMT, 1995). Psychosomatische problematiek, dus problematiek waarbij een sterke relatie bestaat tussen emotionele en lichamelijke processen (Sarafino, 1990), is een expliciete indicatie voor PMT. Bij psychische problemen als gevolg van, of in relatie tot somatische aandoeningen is het van belang dat de psycholoog interventies op het gebied van bewegen en lichamelijkheid weet te overwegen: om ze zelf toe te passen of als mogelijkheid voor verwijzing. Ten eerste omdat bij chronisch somatische ziekten de motoriek soms zelf aangedaan is, zoals in de door Gordijn et al. (1975) beschreven verarming van het bewegen. Ten tweede omdat bewegen als therapeutisch middel door chronisch zieke mensen als positief kan worden ervaren: er is aandacht voor het lastgevende lichaam. Als het lukt de cliënt ook weer positieve bewegingservaring te laten opdoen, wordt de relatie met het eigen lichaam genormaliseerd in die zin dat het ziekteaspect niet langer het enige is dat op de voorgrond staat. Bewegen en ontspanning, twee centrale aspecten van psychomotorische interventies, worden doorgaans aanbevolen als belangrijke middelen bij het omgaan met somatische aandoeningen, zoals diabetes, astma en reuma (zie o.a. Bosscher et al. 1996; Sarafino, 1990). Een kernaspect van PMT is het planmatig en doelgericht construeren en manipuleren van bewegingssituaties in een therapeutische context (Van der Klis 1999; 1980). Dat wil zeggen dat de therapeut een bewegingssituatie op maat aanbiedt, waarin de therapeutische doelstelling van de individuele cliënt gerealiseerd kan worden (zie ook Emck, 2002a). Psychomotorisch therapeuten werken in een bewegingsruimte, zoals bijvoorbeeld een gymzaal, waar zij cliënten specifieke bewegingsarrangementen aanbieden waarbij ook lichaamsbeleving aan de orde komt (zie De Lange, 1998). Dit kan variëren van een balspel, oefeningen in tweetallen waarin men op elkaar leert vertrouwen, tot het lichamelijk ervaren en/of uitbeelden van emoties. 1 Dit hoofdstuk is eerder verschenen als: Emck, C. & Bosscher, R.J. (2004). Psychomotorische interventies: bewegingservaring op maat. In: G. Pool, F. Heuvel, A.V. Anchor & R. Sanderman (red.), Handboek psychologische interventies bij chronisch-somatische aandoeningen (pp. 368-385). Assen: Van Gorcum. 1 PMT_Boek_v2 1
PMT is primair een experiëntiële therapievorm, waarin ook geoefend kan worden met gedragsalternatieven, zoals het aannemen van een assertieve houding in plaats van een houding die verwijst naar het aannemen van een ziekterol of slachtofferschap, of het leren ontspannen. Tevens kunnen innerlijke conflicten op lichamelijke wijze worden uitgewerkt (NVPMT, 1995; Petzold, 1996), bijvoorbeeld het uiten van gevoelens van woede (over het ziek zijn of over de gevolgen hiervan in de omgang met anderen). Daarbij wordt ook aandacht geschonken aan de angst voor pijn, schade of afwijzing. De essentie blijft de ervaring: er wordt ter plekke iets gedaan, en dit is de basis voor het verder beïnvloeden van gedrag, gedachten en gevoelens, aansluitend op de hulpvraag van de cliënt. Dit experiëntiële karakter is een gegeven, dat zij deelt met creatieve therapie en waarmee zij zich onderscheidt van primair verbale psychotherapie (Emck, 2002a; 2002b; Smeijsters, 2000). Dit rechtvaardigt dat beide vakgebieden inmiddels onder één noemer (vaktherapeuten) zijn ondergebracht in de nieuwe beroepenstructuur voor de geestelijke gezondheidszorg (Borst-Eilers, 2001). De therapeutische inwerking van non-verbale interventies kan zeer krachtig zijn, juist omdat de ratio ten dele gepasseerd wordt. Enerzijds vormt dit de kracht van experiëntiële technieken, anderzijds kan de therapeut hiermee een sterke invloed op de cliënt uitoefenen zonder zich daarvan bewust te zijn. Toepassingen van PMT zijn vooral beschreven voor kinderen en volwassenen met psychiatrische stoornissen (NVPMT, 2001; Van Hattum & Hutschemaekers, 2000a,b). Ook verschenen er twee specifieke psychomotorische trainingen: sociale weerbaarheidstraining voor kinderen (Kool, 2000) en stressmanagement training voor jongeren met psychotische stoornissen (Emck, 1998). Voorts participeren psychomotorisch therapeuten in landelijke werkgroepen richtlijnontwikkeling (Trimbos-instituut/CBO) op het gebied van stemmingsstoornissen, angststoornissen, schizofrenie en ADHD. Hoewel PMT met name in de praktijk van de klinische geestelijke gezondheidszorg een reguliere behandelvorm is geworden, is het onderzoek nog schaars. Onderzochte behandelvormen blijken runningtherapie voor mensen met een depressie (Bosscher, 1991), het protocol voor de behandeling van mensen die lijden aan ingebeelde lelijkheid (Baardman, 1989), de psychomotorische interventie van Droës (1991) voor ouderen met dementie, en de beïnvloeding van de lichaamsbeleving van patiënten met eetstoornissen (Probst, 1997). Het blijkt dat deze geprotocolleerde vormen van PMT tot klachtvermindering leiden en/of het psychosociaal functioneren verbeteren. Naast deze behandelstudies is onderzoek gedaan naar psychomotorische observatie en diagnostiek bij zowel volwassen als kinder- en jeugdpsychiatrische pa tiën ten (Emck 2001; 1997; Hammink et al. 1999; Simons, 1987; Van Roozendaal, 1969). Globaal blijkt hieruit dat psychiatrische problematiek vaak samengaat met bijzonderheden en/of stoornissen in de psychomotoriek (zie ook: Hoogduin, 2002; Wolters, 2 PMT_Boek_v2 2
2002), waarop de indicatiestelling voor PMT gebaseerd kan worden. In deze tijd van evidence-based handelen lijkt er binnen de psychomotorische therapie overigens toenemende interesse voor onderzoek. Naast psychomotorisch therapeuten begeven ook andere disciplines zich op het terrein van bewegings- en lichaamsgerichte interventies. Dit heeft positieve en negatieve kanten. Het betekent enerzijds dat het lichaam in de GGz weer van belang wordt geacht, anderzijds ontstaat echter het gevaar dat professionals die op dit terrein weinig of eenzijdig geschoold zijn inadequate en mogelijk ook schadelijke interventies toepassen (zie ook Delhaas, 2001; Van Attekum, 2004). Een psycholoog die alleen geschoold is in de bio-energetica zal slechts deze lichaamsgerichte werkwijze toepassen, ook als het misschien beter is een conditiebevorderende activiteit aan te bieden waarbij aandacht wordt besteed aan bewegingsbeperkingen, competentieverwachtingen en attributiestijl (zie paragraaf 2 en 3b). 1. Diagnostiek: het klinisch psychomotorisch onderzoek Psychomotorische diagnostiek is nog sterk in ontwikkeling. Er zijn diagnostische instrumenten waarvan een bespreking in het kader van dit boek minder geschikt is, omdat zij voor andere doelgroepen zijn ontwikkeld of (nog) niet zijn gevalideerd of gedateerd (zie bijvoorbeeld Hammink, 2003; Emck, 1997; Simons, 1987; Van Roozendaal, 1969). Bovendien zijn deze procedures vaak bedoeld voor ervaren psychomotorisch therapeuten in een klinische (doorgaans psychiatrische) setting. Dit hoofdstuk daarentegen is algemener van aard en meer specifiek bedoeld voor psychologen in de eerste en tweede lijn, die op beperkte schaal psychomotorische interventies zouden kunnen toepassen. Als psycholoog dient men in ieder geval twee gebieden te inventariseren voor de indicatiestelling van psychomotorische interventies bij mensen met chronisch somatische aandoeningen: bewegingservaring en lichaamsbeleving. Voor de inventarisatie van de bewegingservaring neemt men bij de intake een bewegingsanamnese af. Dit betreft het uitvragen van de bewegingsactiviteiten in het verleden en het heden om een indruk te krijgen van de invloed van de somatische ziekte op het bewegingsgedrag in relatie tot psychosociale problemen (zie schema 1). Tevens is het wenselijk zich een beeld te vormen van de lichaamsbeleving, de lichaamswaardering, het lichaamsbeeld en de lichaamsattitude van de cliënt (zie Emck, 1997; Du Bois, 1992). De lichaamsattitudelijst van Baardman (1989) is in dit kader een geschikt instrument, omdat ook de attributionele stijl hierin is opgenomen. Deze zegt iets over de mate waarin mensen hun lichaam (uiterlijk) beschouwen als oorzaak voor problematische sociale interacties. Mensen met een chronisch somatische aandoening kunnen zich bijvoorbeeld terugtrekken uit sociale situaties, zoals 3 PMT_Boek_v2 3