KNF dagen 2010. KNF Perifeer

KNF dagen 2010 KNF Perifeer 22 en 23 april 2010

ii Niets uit deze syllabus mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse vereniging voor Klinische Neurofysiologie. (NvKNF). De teksten zijn met grote zorgvuldigheid vastgesteld. De NvKNF kan echter niet aansprakelijk gesteld woren voor eventuele fouten, vergissingen of andere onvolkomenheden. 2010 Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie Typesetting: Typesetting: L A TEXmacro package

Voorwoord De KNF nascholingscommissie heeft dit jaar besloten het format van de syllabus eens grondig tewijzigen,enmetveelgenoegenbiedenweudenieuwstijlaan:compacterenprofessioneelgetypeset, met dank aan Leslie Lamport en Donald Knuth, die al jaren geleden het fraaie typesetting programma L A TEXontwikkelden en beschikbaar stelden als open bron software 1. Wij hopen dat op deze wijze het onderwijsmateriaal nog toegankelijker is, en het in de dagelijkse praktijk handig geraadpleegd kan worden. Er is ook een index toegevoegd die het opzoeken van klinisch relevante informatie verder faciliteert. Tot slot wil de nascholingscommissie grote waardering en dank uitspreken voor de vele collega-auteurs die een tekstuele bijdrage hebben geleverd. Nijmegen, Utrecht, Enschede, Amsterdam, april 2010 Gea Drost, Cyrille Ferrier, Michel van Putten en Ivo van Schaik 1 http://nl.wikipedia.org/wiki/latex iii

Inhoudsopgave Voorwoord....................................................................... iii 1 De terminologievan het EEG: het istijdom scherper teworden.................... 1 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.1 Samenvatting... 1 1.2 Inleiding... 1 1.3 Het normale EEG... 2 1.4 Epileptiforme afwijkingen... 2 1.4.1 Wat is epileptiform?... 2 1.4.2 Speelt terminologie een rol bij het onterecht stellen van de diagnose epilepsie?... 4 1.5 Het EEG opde IC... 4 1.6 Gepubliceerde adviezen... 6 1.7 Conclusies en aanbevelingen... 7 Referenties... 8 2 PitfallsinEEG diagnostiek..................................................... 9 Cees Stam 2.1 Inleiding... 9 2.2 Artefacten... 9 2.3 Ongebruikelijke manifestaties... 11 2.4 Varianten: onbekend maakt onbemind... 13 Referenties... 14 3 Kwantitatieve EEG technieken................................................. 15 Michel van Putten en Cyrille Ferrier 3.1 Inleiding... 15 3.2 Carotischirurgie... 15 3.2.1 Achtergrond van de spectraalanalyse... 16 3.2.2 Spectral Edge Frequentie (SEF) en de Brain Symmetry Index (BSI) bij carotischirurgie... 16 3.3 Monitoren opde IC... 17 3.4 Ambulante EEG registratie en eenvoudige trendanalyse... 19 3.5 Mapping van Rolandische pieken... 21 Referenties... 22 v

vi Inhoudsopgave 4 Het geheel is meer dan de som der delen: anamnese en kantelproef bij wegrakingen. 23 Gert van Dijken Roland Thijs 4.1 Inleiding... 23 4.2 De classificatie van wegrakingen... 23 4.2.1 Syncope... 24 4.2.2 Epilepsie... 25 4.2.3 Functionele wegrakingen... 25 4.3 Indicaties voor en resultaten van een kantelproef... 25 4.3.1 Recidiverende wegrakingen... 26 4.3.2 Recidiverende syncope... 26 4.3.3 Orthostatische intolerantie... 27 4.3.4 Pseudosyncope... 28 4.3.5 Vallen bij ouderen... 28 4.3.6 Therapeutische kantelproef... 30 4.4 Enkele overdenkingen... 30 Referenties... 30 5 Zwakte opde Intensive Care................................................... 33 Gea Drost en Janneke Horn 5.1 Inleiding... 33 5.2 Differentiaaldiagnose... 33 5.2.1 (M)Medicatie... 34 5.2.2 (U) Bij opname niet eerder gediagnosticeerde neuromusculaire aandoening... 34 5.2.3 (S)Ruggenmergschade... 35 5.2.4 (C)Critical Illness neuromyopathie... 35 5.2.5 (L)Spiermassa verlies... 36 5.2.6 (E)Elektrolytafwijkingen... 37 5.2.7 (S)Systemische ziekten die gepaard kunnen gaan met zwakte... 37 Referenties... 37 6 EMG geleidingsonderzoek..................................................... 39 Hessel Franssen 6.1 Introductie... 39 6.2 Professioneel gedrag... 39 6.3 Stimulatie... 40 6.4 Interpretatie... 40 6.4.1 Wat iseen CMAP?... 40 6.4.2 Wat betekent eenverlaagde CMAP?... 41 6.4.3 Kan uit de distale CMAP-grootte het aantal verloren of overgebleven axonen worden bepaald?... 41 6.4.4 Wat iseen SNAP?... 41 6.4.5 Wat betekent eenverlaagde SNAP?... 41 6.4.6 Wat betekent eenverlaagde geleidingssnelheid?... 42 6.4.7 Wat als de distale CMAP kleiner isdan 1mV?... 42 6.4.8 Wat isgeleidingsblokkade?... 42 6.4.9 Kan uit de segmentale CMAP-reductie het aantal geblokkeerde axonen worden afgeleid?... 43 6.4.10 Wat zijn demyelinisatie-criteria?... 43 6.4.11 Het ABC van de diagnose demyeliniserende polyneuropathie... 44

Inhoudsopgave vii Referenties... 44 7 Geleidingsonderzoek bijcompressie-neuropathie................................ 45 Hessel Franssen en Ivo van Schaik 7.1 Inleiding... 45 7.2 Methoden en technieken... 45 7.3 Carpale tunnel syndroom... 46 7.3.1 Differentiaaldiagnose... 46 7.3.2 Testen... 47 7.3.3 Bevindingen en hun interpretatie... 47 7.4 N.ulnaris neuropathie... 47 7.4.1 Differentiaaldiagnose... 47 7.4.2 Testen... 48 7.4.3 Typische bevindingen en hun interpretatie... 48 7.5 N.radialis neuropathie... 49 7.5.1 Differentiaaldiagnose... 49 7.5.2 Testen... 49 7.5.3 Typische bevindingen en hun interpretatie... 50 7.6 N.peroneus neuropathie bij het fibulakopje... 50 7.6.1 Differentiaaldiagnose... 50 7.6.2 Testen... 51 7.7 Distale n. tibialis compressie (tarsale tunnel syndroom)... 51 7.7.1 Differentiaal diagnose... 52 7.7.2 Testen... 52 Referenties... 52 8 Klinieken EMG van aandoeningen van de benen................................ 53 Nens van Alfen en Camiel Verhamme 8.1 Inleiding... 53 8.2 Polyneuropathie... 53 8.3 Lumbosacraal radiculair syndroom... 55 8.3.1 Aanbevolen zenuwgeleidingsonderzoek perwortel... 56 8.4 Drukneuropathie van de n. peroneus... 57 8.4.1 Aanbevolen motoor geleidingsonderzoek... 57 8.4.2 Aanbevolen sensibel geleidingsonderzoek... 58 8.4.3 Aanbevolen naald EMG... 58 8.4.4 Sensitiviteit en specificiteit van EMG voor de diagnose drukneuropathie van de n.peroneus... 58 8.4.5 Waarde EMG voor bepalen prognose peroneus drukneuropathie... 59 8.4.6 Plaats zenuwechografie bij diagnostiek van een drukneuropathie van de n. peroneus... 59 8.5 Tarsaal tunnel syndroom... 59 8.5.1 Aanbevolen motoor geleidingsonderzoek... 60 8.5.2 Aanbevolen geleidingsonderzoek van de gemengde samengestelde zenuw... 61 8.5.3 Aanbevolen sensibel geleidingsonderzoek... 61 8.5.4 Aanbevolen naald EMG... 63 8.6 Diabetische lumbosacrale radiculoplexopathie... 63 8.7 Zenuwletsel na heupchirurgie... 64 Referenties... 65

viii Inhoudsopgave 9 Het naald EMG............................................................... 67 Machiel Zwarts 9.1 Inleiding... 67 9.2 Rustactiviteit... 67 9.2.1 Normale rustactiviteit... 67 9.2.2 Abnormale spontane activiteit... 68 9.3 Het meten van de MUAP in de praktijk... 70 9.3.1 EMG-bevindingen nadenervatie/re-innervatie... 74 9.3.2 EMG-bevindingen naspierverlies... 74 9.4 Praktische aspecten... 75 9.4.1 Procedure... 75 9.4.2 Pijn... 75 9.4.3 Welke spieren?... 76 9.4.4 Kinderen... 76 9.4.5 Valkuilen... 76 9.5 Conclusie... 77 Referenties... 77 10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische bliken bibbers........... 79 Jan Verschuuren and Dénes Tavy 10.1 Kliniek... 79 10.1.1 Hoe vaak komt myasthenie voor?... 79 10.1.2 Hoe ismyasthenie teherkennen: ptosis en dubbelzien... 80 10.1.3 Hoe ismyasthenie teherkennen: ledemaatzwakte... 81 10.2 Neurofysiologie bij Myasthenie en LEMS... 82 10.2.1 Fysiologie Neuromusculaire Synaps... 82 10.2.2 Repetitieve zenuwstimulatie... 82 10.2.3 Single fiber EMG (SFEMG)... 85 10.3 Onderzoekstrategie... 87 10.3.1 Myasthenia Gravis... 87 10.3.2 Lambert Eaton Myastheen Syndroom... 90 Referenties... 91 11 Aan het werk met botulinetoxine............................................... 95 Hans Koelman en Humphrey Morré 11.1 Inleiding... 95 11.2 Indicatiegebieden... 96 11.2.1 Cervicale dystonie... 96 11.2.2 Blefarospasme... 97 11.2.3 Hemifacialis spasme... 98 11.3 Extensor digitorum brevis (EDB)test... 98 11.4 Conflicts of interest... 98 Referenties... 99 Index...101

Hoofdstuk 1 De terminologievanhet EEG: hetistijdomscherper te worden Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.1 Samenvatting De terminologie van het EEG is gegroeid, niet ontworpen. Enkele bronnen van verwarring worden besproken. Het gebruik van concepten die niet goed onderbouwd zijn zoals hypofunctioneel of irritatief kan beter vermeden worden. Het woord epileptiform wordt zowel beschrijvend gebruikt ( ziet er scherp uit ) als interpreterend ( wijst op epilepsie ) wat misverstanden in de hand werkt. De terminologie van het EEG op de IC vergt standaardisering teneinde klinische consequenties te kunnen onderzoeken. De auteurs roepen op beschrijving en interpretatie volledig te scheiden. 1.2 Inleiding Het EEG wordt door velen nog steeds gezien als een mysterieus en moeilijk te doorgronden epifenomeenvanhetwerkendbrein 1.DeterminologievanhetEEGwerktdegeheimzinnigheidvan het EEG in de hand. Veel neurologen zijn opgeleid met termen als hypofunctioneel, irritatief, functiestoornissen van de diepe structuren, stamfunctiestoornissen en mesencefale kenmerken. Dergelijke woorden laten zien dat de bedenkers een concept in gedachten hadden over hoe het EEG tot stand komt onder normale en pathologische omstandigheden. Vervolgens werden die concepten als beschrijving gebruikt, zodat interpretatie en beschrijving vermengd raakten. Deze concepten hebben echter nooit een sterke feitelijke onderbouwing gekregen, zodat het wetenschappelijk gehalte niet sterk is. Naar de mening van de auteurs heeft het weinig of geen zin om de -veelal onbewezen- concepten als beschrijvende termen te gebruiken, zodat dergelijke termen niet meer thuis horen in een EEG-verslag anno 2010. Dit artikel richt zich op de vraag of het diagnostisch rendement van het EEG gediend zou kunnen zijn met een andere, meer eenduidige terminologie van het EEG. Aan de orde komen enkele normale EEG fenomenen, het interictale EEG bij de vraagstelling epilepsie en het EEG opde IC. Prof. dr. J.G. van Dijk, Prof. dr. C.J. Stam, Prof. dr. M.J. Zwarts, Prof. dr. W. Mess, Prof. dr. ir. M.J.A.M. van Putten, neurologen/klinisch neurofysiologen 1 Deze bijdrage iseerderverschenenintnn,2010. 1

2 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.3 Het normale EEG Als verzamelnaam voor EEG-verschijnselen kan men grafo-elementen vinden maar ook eenvoudiger woorden als fenomenen, activiteit, golven en ritmen. Transients (een Anglicisme) zijn golven die zich op grond van vorm en amplitude onderscheiden van de rest van het EEG van dat moment. De logica achter de namen van golven is al even divers: sommige vormen een opsomming, zoals alfa, beta, gamma, delta, enz. Andere termen zijn beschrijvend van aard, zoals small sharp spikes en temporal theta bursts of drowsiness. Weer andere zijn fantasierijker, zoals wicket spikes en phantom spike waves. Zolang er niemand van in de war raakt, maakt het niet veel uit op welk principe de namen gebaseerd zijn. De terminologie kan echter wel degelijk verwarring opleveren, en ook dat kan op verschillende manieren. Bij het alfaritme is het de definitie zelf die een probleem oplevert: die houdt immers in dat het om activiteit in de alfaband gaat (8-12 Hz, soms 8-13 Hz), zodat jongere kinderen geen alfaritme volgens die definitie hebben. Ze hebben wel EEG-activiteit over het achterhoofd die wat trager is maar zich net zo gedraagt als het alfaritme bij volwassenen, maar die kan slechts aangeduid worden met moeizame termen als posterior dominant rhythm. Een voorbeeld van een andere bron van verwarring betreft het gebruik van (de)synchronisatie voor amplitudeveranderingen van een activiteit, zoals afname van amplitude van alfa-activiteit bij toename van aandacht. Het woord slaat op een verondersteld mechanisme, waarvan helemaal niet duidelijk is of dat mechanisme in een dergelijk geval wel van toepassing is. De verwarring houdt in dat een verondersteld mechanisme de status van beschrijving krijgt. De misschien meest voorkomende bron van verwarring is het gebruik van woorden met een weinig precieze betekenis. Het achtergrondpatroon is er zo een. Volgens de Glossary of terms (Noachtar 1999) is achtergrondactiviteit datgene waar een bepaald normaal of abnormaal patroon zich van onderscheidt, maar in de praktijk lijkt men het soms te beschouwen als een aanduiding voor het hele EEG, of soms voor het alfaritme. Misschien verklaren zulke verschillen in interpretatie waarom twee beoordelaars het achtergrondpatroon in twee vergelijkingen in 21% en 10% verschillend beoordeelden (Stroink et al 2006). Deze verschillende bronnen van verwarring suggereren een eenvoudige en gemeenschappelijke oplossing: vervang de woorden in kwestie door eenduidige beschrijvende termen. In plaats van achtergrondpatroon kan men bv. kiezen uit de rest van het EEG of het overige EEG van dat moment of het alfaritme. Met een dergelijke oplossing kan men beschrijven wat men bedoelt, en kan de interpretatie gescheiden worden van de beschrijving. 1.4 Epileptiforme afwijkingen 1.4.1 Wat is epileptiform? In dit stuk worden alleen interictale afwijkingen besproken, enerzijds omdat het interictale poliklinische EEG veel frequenter voorkomt dan ictale registraties, en anderzijds omdat ictale fenomenen veelvormiger zijn. Bij interictale EEGs wordt het woord epileptiform in twee betekenissen gebruikt: de eerste is als beschrijving van golven, ruwweg overeenkomend met ziet er scherp uit, en de tweede slaat op de interpretatie: wijst op epilepsie. Wie zich bewust is van dit onderscheid bemerkt dat beide betekenissen door elkaar gebruikt worden, of dat men twee dingen tegelijk wil zeggen: hoe iets eruit ziet, en wat dat waarschijnlijk betekent. In het Engels(Niedermeyer 2005) treft men onder interictal paroxysmal patterns de volgende golven aan: spikes (pieken), sharp waves (scherpe golven), polyspikes (polypieken) en spike wave complexes (piekgolfcomplexen). De Engelstalige terminologie lijkt overigens geen tegen-

1 De terminologievan heteeg:hetistijdomscherperteworden 3 hanger voor steile golven te bevatten. Aangezien er ook geen Nederlandse definitie voor lijkt te zijn kan men dit woord maar beter afschaffen. Opvallend in de Engelstalige literatuur is dat een piek gevolgd door een trage golf vaak alleen een piek blijft en geen piekgolfcomplex wordt (Pillai & Sperling 2006). Piekgolfcomplexen blijven dan voorbehouden aan specifieke epilepsiesyndromen zoals absence-epilepsie. In Nederland wint het uiterlijk, zodat een piek gevolgd door een golf meestal wel een piekgolfcomplex heet. Als voorbeeld van hoe men pieken en scherpe golven redelijk precies kan beschrijven worden de criteria van Pillai en Sperling (2006) getoond (Tabel 1.1). Tabel 1.1 Voorbeeld van beschrijvende criteria voor interictale pieken en scherpe golven(pillai & Sperling 2006). 1 De ontlading (d.w.z. de piek of scherpe golf) moet paroxysmaal zijn en goed te onderscheiden zijn van het omringende EEG 2 De ontlading kent normaliter een abrupte verandering in polariteit die enkele milliseconden duurt, resulterend in een scherpe of puntige vorm 3 De ontlading dient minder dan 200 ms te duren. Pieken duren tussen 20en70ms,enscherpegolven70-200ms.Hetonderscheidbetreftde vorm, en er is geen klinische noodzaak tussen beide te onderscheiden 4 De ontlading moet een fysiologische verdeling hebben, waarbij de ontlading op meer dan een elektrode zichtbaar moet zijn en waarbij er een amplitudegradiënt dient te zijn 5 Pieken en scherpe golven hebben doorgaans een negatieve polariteit 6 De meeste pieken worden gevolgd door een langzame golf Helaas is niet elke golf die voldoet aan deze beschrijvende criteria van epileptiform geassocieerd met insulten. Dit geldt voor bv. small sharp spikes, ook bekend als benign epileptiform transients of sleep. De beschrijving ziet er scherp uit en de interpretatie wijst op insulten vallen dus niet samen. Is het redelijk om van de ontvanger van een verslag te verwachten dat hij of zij zelf kiest uit ziet er scherp uit of wijst op insulten? Misschien lukt dat een collega-neuroloog wel, maar kan een kinderarts of IC-arts dit? De oplossing kan slechts zijn dat de beschrijving en de klinische interpretatie gescheiden worden, waarbij de beschrijving in neutrale termen dient te geschieden. Pogingen als van Pillai en Sperling (2006) om pieken en scherpe golven precieser te beschrijven zijn waardevol, maar in hoeverre komen hun terminologische adviezen overeen met die van anderen? In een uitvoerig overzicht naar het voorkomen van epileptiforme afwijkingen bij gezonden bleek het nodig telkens te specificeren wat elke auteur met dat woord bedoelde (Shelley et al. 2008), wat tedenken geeft. Laat duidelijk zijn dat ook andere verschijnselen dan pieken, scherpe golven en piekgolven een associatie met epilepsie kunnen hebben, zoals bv. TIRDA: temporale intermitterende ritmische delta-activiteit. Dit geeft aan dat de collectie fenomenen die er scherp uitzien niet dezelfde is als welke op epilepsie wijst. Het toekennen van die laatste betekenis kan veelal pas plaatsvinden als alle gegevens, ook klinische, gewogen kunnen worden.

4 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.4.2 Speelt terminologie een rol bij het onterecht stellen van de diagnose epilepsie? Het interictale EEG wordt bij de diagnostiek van epilepsie gebruikt om epilepsie waarschijnlijker te maken, maar ook om vast te stellen met welk specifiek epilepsiesyndroom men te doen heeft. Dat tweede doel wordt hier niet verder besproken. Meestal wordt een uitstekende specificiteit van het EEG opgegeven, in de orde van 99%. Schattingen van de aantallen EEGs met epileptiforme afwijkingen bij personen zonder epilepsie varieerden van 0.3% tot 18.6% (Shelley et al 2008). De hoge schattingen berustten waarschijnlijk op definitieproblemen, waarbij enkele normale fenomenen onder epileptiform werden geschaard. Onderzoeken met strengere definities leverden lagere schattingen op: zo was het aantal onterecht afwijkende EEGs 0.5% bij militaire luchtvaartkeuringen (Gregory et al 1993) en 1.5% bij 970 slaaponderzoeken bij kinderen (Capdevila et al 2008). Als de specificiteit zo hoog is, zou men verwachten dat een onjuiste diagnose epilepsie niet gebaseerd kan zijn op het EEG. Dat aantal is onaangenaam hoog en betreft 5-30%, afhankelijk van omstandigheden zoals met welke populatie mentedoenheeft(chowdhuryetal2008).heteegspeelthierbijvolgensdiverseauteursweldegelijk een rol (Benbadis 2007, Chowdhury et al 2008). Kan de verklaring zijn dat niet-experts het EEG veel vaker epileptiform vinden dan experts? In de VS herbeoordeelde Benbadis EEGs die eerder als epileptiform waren afgegeven (Benbadis 2007). Vooral fenomenen als wicket spikes, small sharp spikes, 14- en 6-Hz spikes en vertraging bij hyperventilatie en doezel werden fout geïnterpreteerd. Verkeerde interpretatie van dergelijke golven leidt vooral tot problemen als de klinische aanwijzingen dat er sprake is van epilepsie zwak zijn; in het algemeen is de anamnese immers de belangrijkste test voor epilepsie. Blijkens het artikel van Benbadis (2007) maakt kennis van het EEG in de VS geen welomschrevendeelvandeopleidingtotneurolooguit;deauteurijvertervoordatintevoeren.innederland is dit gelukkig beter geregeld, zodat de situatie naar verwachting minder onrustbarend is dan in de VS. De verschillen tussen beoordelaars kunnen groot zijn (Gilbert en Gartside 2002). Een onderzoek naar de vergelijkbaarheid tussen twee beoordelaars in Nederland toonde dat zij in twee steekproeven in 8 en 15% van de EEGs van mening verschilden of het EEG epileptiforme afwijkingen bevatte (Stroink et al 2006). Een meta-analyse van 25 onderzoeken naar de diagnostische waarde van het EEG toonde forse verschillen in sensitiviteit (20-91%) en in specificiteit (13-99%) tussen onderzoeken(gilbert et al 2002). Deze enorme verschillen worden waarschijnlijk voor een groot deel verklaard door verschillen in de aard van de onderzoekspopulaties. Interessanter is echter het volgende: wie EEGs bij patiënten met epilepsie vaak afwijkend vond, vond ook veel EEGs van gezonden afwijkend. Kennelijk verschilde de drempel om iets epileptiform te noemen systematisch tussen onderzoekers. Dergelijke verschillen tussen beoordelaars kunnen zeer wel bijdragen aan de uitgesproken verschillen in schattingen van de specificiteit (Shelley et al 2008). De belangrijkste bevinding was misschien dat wie zuinig was met epileptiform beter in staat was onderscheid te maken tussen wie wel en geen epilepsie had (Gilbert et al 2002). Al met al lijkt het raadzaam om scherper te worden over wat het woord epileptiform dient te betekenen, en tevens om na te denken hoe hoog de drempel moet liggen voordat men concludeert dat de waarneming wijst op epilepsie. 1.5 Het EEGop deic De invoering van EEGs op de IC, zowel bij volwassenen als bij premature zuigelingen, heeft een aantal patronen aan het licht gebracht waarvan de betekenis vooralsnog grotendeels onduide-

1 De terminologievan heteeg:hetistijdomscherperteworden 5 lijk is. Geleidelijk worden associaties van die beelden met klinische verschijnselen ontdekt, maar veelal is nog onbekend welke consequenties aan die EEG-patronen moeten worden gehecht. Het is zeer waarschijnlijk dat de huidige terminologie een onbevangen gedachtevorming belemmert; die is immers ontstaan in een context van vooral interictale EEGs bij poliklinische patiënten. Of de daaruit geleerde lessen ook toepasbaar zijn onder geheel ander omstandigheden is maar de vraag (Nuwer 2007). Drie voorbeelden volgen. Op de IC kan men EEG-golven zien die een insult suggereren, maar die niet gepaard gaan met enige klinische uiting. Op grond van het dogma dat je het EEG niet moet behandelen kan men stellen dat dat nu dus ook niet moet. Dat dogma heeft waarde voor interictale EEG-verschijnselen bij wakkere poliklinische ënten, maar hoeft in een totaal andere situatie niet evenzeer toepasbaar te zijn; in feite is dat onbekend. Opname van epileptiform in de naam van een golf zoals bij PLEDs betekent niet dat PLEDs dus voorschrijven van anti-epileptica wettigen. Vermoedelijk is dat woord toegevoegd met het oog op het scherpe uiterlijk en niet op grond van een welomschreven dusdanig verhoogde kans op insulten dat anti-epileptica gewettigd zijn. Geregeld wordt een EEG beschreven als status epilepticus zonder nadere beschrijving van het EEG, en zonder dat er sprake is van klinische aanwijzingen voor epilepsie. Bij een postanoxische encefalopathie kan dat bv. scherpe periodieke activiteit betreffen. Maar betekenen de woorden status epilepticus dat de richtlijn voor de behandeling van een status epilepticus dus van toepassing is? Die richtlijn is bedoeld voor een brein dat normaal kan werken maar dat nu niet doet. De toestand van een postanoxisch brein kan zeer wel fundamenteel anders zijn (Rossetti et al 2007). De auteurs die deze mening uitten schroomden overigens niet om een burst-suppressiepatroon als status epilepticus te beschouwen, wat op zijn minst discutabel is. Een voorbeeld van de problemen omtrent de terminologie staat in Figuur 1.1. De figuur toont enkele resultaten van de quiz van een recente EEG-cursus (Van Dijk en Stam 2008). Het moge duidelijk zijn dat de beoordelaars fors van mening verschilden, zowel wat de beschrijving als de interpretatie van een dergelijk EEG betreft. Nu waren de vragen ook opgezet om dergelijke verschillen aan te tonen; de resultaten illustreren dat er hinderlijke leemten zijn in kennis omtrent dergelijke EEGs, en dat er nog veel werk gedaan moet worden voordat de implicaties voor de behandeling duidelijk zijn. Van de deelnemers aan de cursus EEG voor de algemeen neuroloog beantwoordden er 33 de vraag Hoe noemt u dit?. De antwoorden waren (Tabel 1.2): Tabel 1.2 Antwoorden deelnemers. a burst-suppressiepatroon 9% b status epilepticus 27% c GPDs 30% d BiPLEDs 30% e geen van bovenstaande 3% Commentaar: de meest recente methode van beschrijving levert c op: generalised periodic discharges. Merk op dat antwoord b geen beschrijving maar een interpretatie is. De volgende vraag ging over wat de respondenten over de prognose konden zeggen. De antwoorden zijn weergegeven in Tabel 1.3.

6 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten Figuur 1.1 Een EEG op de IC.Dit EEG is geregistreerd bij een 56-jarige vrouw, die na een reanimatie op de IC is beland. Tabel 1.3 Antwoorden van respondenten m.b.t. de prognose. a op grondvan dit EEGisde prognose zekerinfaust 15% b een dergelijk EEG zegt niets over de prognose 6% c nonconvulsieve status, die zonder meer behandeld 24% moet worden d EEG-status, maar dat vergt niet zonder meer behandeling 27% e dat weet ik niet zeker 27% Commentaar: helaas is antwoord e vooralsnog het juiste antwoord. 1.6 Gepubliceerde adviezen Er zijn verschillende voorstellen voor terminologie voor de beschrijving van EEG-patronen bij ernstige encefalopathieën gepubliceerd. Een bekend stuk is dat van Brenner en Schaul (1990), met de nadruk op periodieke patronen zoals PLEDs, BIPLEDs, PSIDDs en PLIDDs. De E in deze woorden staat voor epileptiform, wat een interpretatie impliceert. Maar deze termen zijn al weer verouderd: in een richtlijn uit 2005, in eerste instantie bestemd voor wetenschappelijk gebruik, werden alle woorden met een klinische associatie bewust vermeden (Hirsch et al 2005). Woorden als ictal, interictal en epileptiform komt men er niet in tegen. Dit wil niet zeggen

1 De terminologievan heteeg:hetistijdomscherperteworden 7 dat men geen enkele oude term meer kan gebruiken: reeksen piekgolfcomplexen van > Hz en reeksen ontladingen met een opbouw die uiteindelijk > 4 Hz halen, worden nog steeds als EEGinsulten ( electrographic seizures ) erkend en benoemd. Een Nederlandstalige versie treft men aan in een recente Boerhaavecursus (Van Dijk 2008). Deze recente artikelen over het EEG op de IC roepen op de bestaande terminologie te verlaten teneinde de daarbij horende associaties te vermijden. Helaas zijn ook dergelijke systemen niet probleemloos: er blijven verschillen bestaan tussen verschillende beoordelaars (Ronner et al 2009). Dat lijkt slecht nieuws, het goede nieuws is echter dat de systemen zich lenen voor degelijk onderzoek en dus voor verbetering. 1.7 Conclusies en aanbevelingen De terminologie van het EEG is gegroeid, niet ontworpen. De terminologie is ten dele gebaseerd op theoretische concepten zonder empirische ondersteuning, en bestaat uit een mengsel van beschrijvende en associatieve termen. Er is een wezenlijk gevaar dat het gebrek aan een goede terminologie ertoe bijdraagt dat EEG-uitslagen matig overdraagbaar zijn tussen ziekenhuizen binnen Nederland, dat het denken over nieuwe ziekte-entiteiten op de IC erdoor belemmerd wordt, en dat de diagnose epilepsie er vaker onterecht door gesteld wordt. Een wetenschappelijk verantwoord gebruik van het EEG als diagnostische test staat en valt met heldere begrippen. Voor het EEG op de IC worden doordachte descriptieve systemen nu voorgesteld. Ditzelfde principe kan ook toegepast worden op het alledaagse EEG, en er is geen reden denkbaar dit niet te doen. De Nederlandse Vereniging voor Klinische neurofysiologie stelt dan ook een richtlijncommissie in over de terminologie van het EEG. Men kan zich afvragen of het zin heeft om alleen voor Nederland een terminologie te ontwikkelen, maar de genoemde voorbeelden geven geen aanleiding te denken dat de oplossing uit de VS of Engeland zal komen. Er lijken momenteel elders geen vergelijkbare initiatieven ontplooid te worden. Dat is geen reden het zelf dan ook maar niet te doen. De hechte structuur van de Nederlandse KNF en de verankering in de opleiding neurologie maken dat er uitstekende kansen zijn te komen tot inhoudelijk goede richtlijnen die daadwerkelijk gebruikt worden door neurologisch Nederland. Hieronder staan al enkele principes die u van die toekomstige richtlijn mag verwachten. Wat er met het woord epileptiform moet gebeuren staat ter discussie. Het huidige gebruik voor zowel beschrijving als interpretatie kan de verwarring slechts bestendigen. Een oplossing is het woord af te schaffen bij de beschrijving en het volledig te beperken tot de interpretatie wijst op epilepsie ; een andere is het af te schaffen, ervan uitgaande dat een onduidelijk begrip met een herdefinitie niet meer te redden is. De richtlijncommissie zal zich over dergelijke zaken buigen. Naar verwachting zullen de volgende aanbevelingen overgenomen worden. Laat onbewezen theoretische concepten over de aard van EEG-golven los. Termen als hypofunctioneel, stamfunctiestoornissen en irritatief suggereren een mate van begrip die niet voorhanden is en hebben geen diagnostisch nut. Gebruik bij de beschrijving van het EEG termen die zo precies mogelijk aangeven wat men ziet, en vermijd onduidelijke of interpretatieve termen. Scheid beschrijving en de interpretatie van het EEG volledig. Woorden als benigne, ictaal, status epilepticus en epileptiform horen thuis in de conclusie van een EEG verslag, niet in de beschrijving.

8 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten Referenties 1. Benbadis S. Errors in EEG and the misdiagnosis of epilepsy: importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy& Behavior 2007; 11: 257-262 2. Brenner RP, Schaul N. Periodic EEG patterns: classification, clinical correlation, and pathophysiology. J Clin Neurophysiol 1990; 7: 249-267 3. Capdevila OS, Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Prevalence of epileptiform activity in healthy children during sleep. Sleep Med. 2008; 9: 303-309 4. Chowdhury FA, Nashef L, Elwes RD. Misdiagnosis in epilepsy: a review and recognition of diagnostic uncertainty. Eur J Neurol 2008; 15: 1034-1042 5. Gilbert DL, Sthuraman G, Kotagal U, Buncher R. Meta-analysis of EEG test performance shows wide variation among studies. Neurology 2002; 60: 564-570 6. Gilbert DL, Gartside PS. Factors affecting the yield of pediatric EEGs in clinical practice. Clin Pediatr 2002: 41: 25-32 7. Gregory RP, Oates T, Merry RT. Electroencephalogram epileptiform abnormalities in candidates for aircrew training. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993; 86: 75-77 8. Hirsch LJ, Brenner RP, Drislane FW, Sp E, Kaplan PW, Jordan KG, Herman ST, LaRoche SM, Young B, Bleck TP, Scheuer ML, Emerson RG. The ACNS subcommittee on research terminology for continuous EEG monitoring: proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEG patterns encountered in critically ill patients. J Clin Neurophysiol 2005; 22: 128-135 9. Noachtar S, Binnie C, Ebersole J, Mauguire F, Sakamoto A, Westmoreland B. A glossary or terms most commonly used by clinical electroencephalographers and proposal for the report form for the EEG findings. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999 (Suppl. 52) 21-41 10. Niedermeyer E. Abnormal EEG patterns: epileptic and paroxysmal. In: Niedermeyer E, Lopes da Silva F. Electroencephalography. Fifth Edition. Lippincott, Philadelphia 2005: 255-280 11. Nuwer MR. ICU EEG monitoring: nonconvulsive seizures, nomenclature, and pathophysiology. Clin Neurophysiol 2007; 118: 1653-1654 12. Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy. Epilepsia 2006; 47 (Suppl 1) 14-22 13. Ronner HE, Ponten SC, Stam CJ, Uitdehaag BM. Inter-observer variability of the EEG diagnosis of seizures in comatose patients. Seizure. 2008 Nov 27. [Epub ahead of print] 14. Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, Ruffieux C, Ribordy V, Schaller MD, Despland PA, Oddo M. Status epilepticus. An independent outcome predictor after cerebral anoxia. Neurology 2007; 69: 255-260 15. Shelley BP, Trimble MR, Boutros NN. Electroencephalographic cerebral dysrhythmic abnormalities in the trinity of nonepileptic general population, neuropsychiatric, and neurobehavioral disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20: 7-22 16. StroinkH,SchimsheimerRJ,deWeerdAW,GeertsAT,ArtsWF,PeetersEA,BrouwerOF,BoudewijnPetersA, van Donselaar CA. Interobserver reliability of visual interpretation of electroencephalograms in children with newly diagnosed seizures. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 374-377 17. Van Dijk JG. De terminologie van het EEG. In: Van Dijk JG, Stam CJ. EEG voor de algemeen neuroloog. Boerhaave cursus, Leiden, 2008 18. Van Dijk JG, Stam CJ. EEG voor de algemeen neuroloog. Boerhaave cursus, Leiden, 2008

Hoofdstuk 2 Pitfalls in EEG diagnostiek Cees Stam 2.1 Inleiding De beoordeling van het EEG berust in de dagelijkse praktijk vrijwel volledig op een visuele analyse van de signalen. Kwantitatieve analyse, vooral met frequentiespectra, kan deze beoordeling enigszins ondersteunen, maar nooit vervangen. Voor een goede visuele beoordeling van het EEG is een behoorlijke kennis nodig van de achterliggende fysische en neurofysiologische principes, de registratie methodiek, en de specifieke mogelijkheden en onmogelijkheden van digitale EEG apparatuur. Het belangrijkste voor de praktijk is echter patroonherkenning, de vaardigheid om normale en afwijkende EEG fenomenen, op verschillende leeftijden en onder verschillende omstandigheden, te herkennen en op waarde te schatten. Dit is een complex proces waarbij nogal wat mis kan gaan. EEG beoordeling kent nogal wat valkuilen, die variëren van technische problemen tot artefacten, ongebruikelijke manifestaties van normale activiteit en allerlei varianten. Wanneer het mis gaat leidt dit meestal tot fout-positieve resultaten: het EEG wordt als afwijkend beoordeeld terwijl er niets aan de hand is. Dat kan er bijvoorbeeld toe leiden dat, mede op grond van een verkeerd beoordeeld EEG, ten onrechte de diagnose epilepsie of encefalopathie gesteld wordt, met aanzienlijke consequenties voor de patiënt. Als eerste regel zou daarom het oude adagium in dubio abstinere moeten gelden: wees terughoudend bij het interpreteren van dubieuze afwijkingen, zeker bij kinderen, en zeker tijdens doezelen en slaap. Om valkuilen bij de EEG diagnostiek te omzeilen is het nuttig om een aantal typische voorbeelden goed te kennen. In deze bijdrage wordt een aantal pitfalls besproken als illustratie. Het accent ligt daarbij op problemen die kunnen voorkomen bij korte routine registraties in de dagelijkse praktijk. Een aantal praktische tipsiste vinden in tabel 2.1. 2.2 Artefacten Het niet herkennen en verkeerd interpreteren van artefacten is een van de belangrijkste en meest voorkomende valkuilen bij de beoordeling van EEGs. Artefacten kunnen verschillende bronnen hebben. Bij artefacten die met de patiënt te maken hebben gaat het vaak om fysiologische activiteit die niet van de hersenen afkomstig is. Spierartefacten afkomstig van bijvoorbeeld m. frontalis, Prof dr C.J. Stam, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling klinische neurofysiologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam 9

10 Cees Stam Tabel 2.1 Zeven tips voor het vermijden van pitfalls bij de EEG diagnostiek. 1 in dubio abstinere : bij twijfel is het beter EEG fenomenen niet als afwijkend te interpreteren 2 Vraagubijiedervreemd/onbegrijpelijkEEGfenomeenafofhetwel uit de hersenen komt 3 Niet alles wat scherp en ritmisch is wijst op epilepsie 4 Gewone fenomenen kunnen er vreemd uit zien 5 Wees voorzichtig met fenomenen op de overgang tussen waak en slaap 6 Registreer en bekijk altijd de video 7 Om EEG varianten te kunnen herkennen moet je ze eerst kennen m. temporalis en nekspieren zijn een frequent optredend probleem. Vooral wanneer de hoge frequenties weggefilterd zijn kunnen spierartefacten aangezien worden voor pieken. Een bijzonder geval vormen de m. rectus lateralis pieken, die vooral bij F7 en F8 gezien worden aan het begin van saccades. Als de saccades niet duidelijk zijn, kunnen deze m. rectus lateralis pieken makkelijk voor epileptiforme fenomenen worden aangezien (Fig. 2.1). Een enkele maal brengt een typisch zaagtandvormig artefact bij F8 en F7 een nystagmus bij gesloten ogen aan het licht. Ook slikken veroorzaakt spierartefacten in het EEG. Figuur 2.1 m. Rectus lateralis artefacten, zichtbaar bij FP2,1 en F8,7. De oogbol is in feite een beweeglijke dipool. Oogbewegingen in het verticale (oogknippers) en horizontale vlak (saccades; langzame oogbewegingen bij doezelen) veroorzaken karakteristieke artefacten vooral bij frontopolaire en frontolaterale elektroden. Oogknipartefacten kunnen asymmetrisch zijn bij schedeldefecten, oogspierparese, eenzijdige retina pathologie of een glazen

2 Pitfalls in EEG diagnostiek 11 oog. Het ECG veroorzaakt artefacten in het EEG, vooral bij het gebruik van afleidingen met lange elektroden afstanden. Deze artefacten, die erg op pieken kunnen lijken, zijn een van de redenen waarom altijd een ECG mee geregistreerd moet worden. Een andere reden is dat wegrakingen, en zelfs klassieke epileptische aanvallen, het gevolg kunnen zijn van ritmestoornissen, en zelfs asystolie. Artefacten door ademhalen of andere bewegingen van het hoofd ontstaan op de overgang van hoofdhuid en elektrode. Het is aan te raden om ook altijd een vorm van ademhalingsregistratie te gebruiken. Dit is niet alleen waardevol voor het herkennen van ademhalingsartefacten, maar ook voor het detecteren van lange apnoes die nogal eens voorkomen bij oudere patiënten met onbegrepen cognitieve stoornissen. Hoogfrequente beademing van neonaten geeft een sinusoidaal artefact rond de 10 Hz. Pulsaties van vaten, vooral de a. temporalis, kunnen ook periodieke artefacten veroorzaken. Dit is eenvoudig te controleren door de elektrode met het artefact iets te verplaatsen. Bewegingsartefacten kunnen soms lastig te herkennen zijn. Heel vaak, en zeker bij kleine kinderen, geeft een gelijktijdig geregistreerde video belangrijke informatie. Een gouden regel is: registreer altijd video, ook wanneer het niet om epilepsie gaat. Elektrode artefacten kunnen ontstaan door een te hoge weerstand tussen huid en elektrode. Deze overgangsweerstand dient kleiner te zijn dan 5 kohm, en mag niet te veel verschillen tussen de elektroden. Problemen kunnen ontstaan door pastabruggen tussen nabijgelegen elektroden, uitdrogen van de pasta bij langdurige registraties en overmatig zweten van de patiënt. Dit laatste veroorzaakt karakteristieke artefacten met hoge amplitudes en zeer laagfrequente (< 0.5 Hz) artefacten. Ook draadbreuk en problemen van de elektrodestekker en de headbox kunnen artefacten geven. Elektromagnetische stoorsignalen uit de omgeving, vooral het 50 Hz signaal van het lichtnet, veroorzaken artefacten door inductie van stroom in elektrode draden. Deze zijn deels te voorkomen door lage en gelijke elektrodeweerstanden, korte en goed afgeschermde draden (niet in lussen) en eventueel een goed afgeschermde ruimte. 2.3 Ongebruikelijke manifestaties Zowel fysiologische als pathologische activiteit kan zich soms op een ongebruikelijke manier presenteren en zo voor problemen zorgen bij de EEG interpretatie. Dit probleem doet zich relatief vaakvoorbijkleinekinderenenbijdeovergangvanwaaknaarslaap.bijneonatenkunnenlambda golven opvallend groot en steil van vorm zijn en verward worden met steile delta. De polariteit (positief), lokalisatie (occipitaal), reactiviteit (verdwijnen bij ogen sluiten) en context (kind kijkt actief rond) geven dan meestal aanwijzingen over de aard van de golven. Ook POSTs (positive occipital sharp transients) kunnen soms verward worden met pathologische ritmes wanneer ze in lange reeksen optreden. Vlak na een oogknipper is er bij kinderen in de occipitale kanalen soms een enkele steile deltagolf te zien; ook dit iseen normaal fenomeen. Bij kleine kinderen kan ritmisch stimuleren van de hand (speeltje; moeder) soms een visueel herkenbare N20 component van de SEP veroorzaken, die verward kan worden met Rolandische pieken. Bij de overgang van slaap naar waak laat het EEG soms paroxysmaal optredende, onregelmatige theta en delta zien met hoge amplitudes. Soms kan dit zelfs enkele tientallen seconden duren. Dit is een normaal fenomeen. Ook hypnagoge hypersynchronie en het frontal arousal rhythm zijn paroxysmaal optredende maar volkomen normale EEG fenomenen die gerelateerd zijn aan doezelen. De belangrijkste indicatie voor EEGs bij volwassenen is verdenking op epilepsie. Soms laat het EEG een opvallend onregelmatig, en sterk in frequentie wisselend alfa-ritme zien, in combinatie met paroxysmen bestaande uit onregelmatige theta en delta, maar niet uit pieken. Dit

12 Cees Stam patroon treedt vaak op in combinatie met uitgesproken volgreacties bij lichtflitsprikkeling tot de hoogste frequenties ( M-respons ). Een dergelijk EEG patroon kan makkelijk als epileptiform geïnterpreteerd worden, maar is waarschijnlijk eerder geassocieerd met migraine. Een interessant detail is dat het gebruik van anti-epileptica bij migraine ontstaan is doordat patiënten met migraine op grond van dit soort EEG patronen en dus eigenlijk op verkeerde indicatie anti-epileptica voorgeschreven kregen. Normale EEG activiteit kan zich op een ongebruikelijke manier manifesteren bij het bestaan van schedeldefecten. Zoals eerder gezegd kunnen oogknipartefacten asymmetrisch worden. Belangrijker is het optreden van activité de brêche of breach rhythm. Dit wordt gezien na een craniotomie, ook als de botlap wordt teruggeplaatst, en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door veranderingen in de volumegeleiding. Deze activité de brêche is in feite de normale activiteit van de centrale motorische en sensorische gebieden, en bestaat uit ritmen in de alfa en bèta-band. Activité de brêche heeft vaak een hoge amplitude en scherp aspect, maar is fysiologisch en moet niet verward worden met epileptiforme reeksen. Figuur 2.2 Pathologische discrepantie tussen frequentie van mu en alfa-ritme. In andere gevallen kan het mu-ritme helpen om subtiele veranderingen van het achtergrondpatroon te detecteren (Fig. 2.2). De frequentie van het normale alfa-ritme bij volwassenen ligt tussen de 8 en de 13 Hz. Ieder individu heeft een eigen, karakteristieke frequentie van het alfaritme die in hoge mate genetisch bepaald is, en gedurende het leven niet of nauwelijks verandert. Het mu-ritme heeft een frequentie die een fractie hoger is dan die van het alfa-ritme. Vertraging van het alfa-ritme van een Hz of meer is een harde aanwijzingen voor pathologie, in het bijzonder een progressieve encefalopathie. Dat betekent dat een alfafrequentie van 9 Hz pathologisch kan zijn voor iemand die altijd een alfafrequentie van 10 Hz had. Het probleem is dat dit bij een eenmalige meting, zonder voorkennis van de oorspronkelijke alfafrequentie, niet vast te stellen

2 Pitfalls in EEG diagnostiek 13 is. Het interessante is nu, dat sommige encefalopathieën, in het bijzonder de ziekte van Alzheimer, de centrale sensomotorische gebieden sparen, en in eerste instantie vooral de posterieure parieto-temporo-occipitale gebieden aandoen. Dit kan leiden tot een discongruentie tussen alfaen mu-ritme, gedefinieerd als een alfa-ritme dat meer dan 1 Hz trager is dan het mu-ritme. Herkenning van dit fenomeen, dat in de praktijk nogal eens gemist wordt, maakt het mogelijk om ook bij een eenmalig EEG een bepaald type progressieve encefalopathie te herkennen. Activiteit in de alfaband is niet hetzelfde als het alfa-ritme, en is niet altijd een normaal fenomeen. Bij neonaten kan ritmische activiteit een artefact zijn veroorzaakt door hoogfrequentie beademing, maar ook een verschijningsvorm van epileptische aanvallen, in het bijzonder aanvallen die gepaard gaan met apnoes. Bij comateuze volwassen patiënten, vooral na reanimatie, wordt soms een patroon gezien met diffuus voorkomende, frontaal maximale activiteit in de alfaband. Deze abnormale activiteit in de alfaband verschilt van het normale alfa-ritme door de andere verdeling, het continu voorkomen en het volledig ontbreken van enige vorm van reactiviteit. Dit is het patroon van een alfacoma, dat meestal een slechte prognose heeft, in het bijzonder wanneer het gezien wordt bij een postanoxische encefalopathie. Van dit patroon bestaat ook een variant in de theta-band met dezelfde betekenis. Registratie van EEGs in het kader van hersendood is aan strikte protocollen gebonden. Juist bij de beoordeling van deze EEGs is differentiatie tussen cerebrale activiteit en artefacten bijna letterlijk van levensbelang. Prominente ECG artefacten zijn onvermijdelijk door de grote gevoeligheid waarmee geregistreerd wordt, en het gebruik van grote elektrodeafstanden. Deze artefacten leveren in de praktijk echter weinig problemen op. Soms zijn er veel spierartefacten die het zicht op het onderliggende EEG bemoeilijken. Dit kan opgelost worden door een kortwerkende perifere blokkade van de neuromusculaire overgang. Een vast onderdeel van de EEG registratie bij mogelijke hersendood is de lichtflitsprikkeling. Hierbij worden soms opvallende volgreacties gezien in de frontopolaire kanalen. Het gaat hierbij niet om echte volgreacties of cerebrale activiteit, maar waarschijnlijk om retinapotentialen (of artefacten afkomstig van de elektroden). Deze zijn normaal ook aanwezig maar niet goed zichtbaar in het EEG signaal. Bij een iso-elektrisch EEG kunnen de potentialen soms wel gezien worden. Bij hersendood blijft de retina vitaal en functioneel door de eigen bloedvoorziening. Retinapotentialen staan het vaststellen van een isoelektrisch EEG dus niet in de weg. 2.4 Varianten: onbekend maakt onbemind EEG-varianten zijn fysiologische ritmen of grafo-elementen die door hun aspect soms verward kunnen worden met pathologische, in het bijzonder epileptiforme EEG activiteit. In ieder EEGleerboek kunnen opsommingen en voorbeelden van deze varianten gevonden worden: small sharp spikes, 6 Hz fantoom piekgolfcomplexen, 6 en 14 Hz positieve golven, wicket spikes, ritmische temporale theta bij doezelen (RTTD), benige temporale theta van ouderen (BTTE). Het feit dat deze varianten nu als normaal worden beschouwd weerspiegelt het langzaam groeiend inzicht dat niet alles wat scherp en of ritmisch is direct met epilepsie geassocieerd hoeft te zijn. Toch zijn er een paar varianten bij ouderen die wat minder bekend zijn, en die ook in de leerboeken weinig of geen aandacht krijgen. Een daarvan is SREDA, een acroniem voor subclinical rhythmic epileptiform discharge of adults (Fig. 2.3). SREDA bestaat uit paroxysmen van ritmische, soms scherpe / steile theta, met een acuut begin en einde, en een duur van enkele tot tientallen seconden. Zoals vrijwel alle benige varianten treedt SREDA vooral op bij doezelen. Als SREDA niet herkend wordt, kan het makkelijk worden aangezien voor een epileptische fenomeen, in het bijzonder een epileptische

14 Cees Stam aanval. Een ander relatief onbekend fenomeen bestaat uit ritmische, regelmatig gevormde delta of theta temporo-occipitaal bij gesloten ogen. Deze activiteit wordt volledig onderdrukt bij ogen openen, en komt vaak afwisselend voor met een normaal alfa-ritme. Deze langzame variant van het alfa-ritme is beschreven door Pitot Gastaut, en heeft geen pathologische betekenis. Als laatste variant bij ouderen kan de sleep onset FIRDA genoemd worden. Dit zijn korte paroxysmen met alle kenmerken van FIRDA zoals hoog gevolteerde, bilateraal synchrone steile delta, maximaal boven de voorste gebieden. In tegenstelling tot de pathologische FIRDA treedt sleep onset FIRDA uitsluitend op bij de overgang van waak naar doezel, en wijst hij niet op pathologie. Figuur 2.3 SREDA: diffuus voorkomende ritmische theta in de eerste 7 seconden. In de laatste 3 seconden is weer het normale achtergrondpatroon zichtbaar. Referenties 1. A.S. Blum, S.B. Rutkove. The clinical neurophysiology primer. Humana Press 2007 2. M.J.AM. van Putten. Essentials of neurophysiology. Basic concepts and clinical applications for scientists and engineers. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009

Hoofdstuk 3 Kwantitatieve EEG technieken Michel van Putten en Cyrille Ferrier 3.1 Inleiding Naast klassieke visuele analyse van het EEG zijn er vele algoritmes voorgesteld om een deel van de visual burden te verlichten door gebruik te maken van computeranalyse. De cerebrale functie monitor (CFM) is bijvoorbeeld een semi-kwantitatieve techniek die bij neonaten kan worden toegepast om insultactiviteit vast te stellen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het amplitude geïntegreerde EEG. In essentie is deze techniek gebaseerd op het gegeven dat veel insulten bij neonaten gekenmerkt zijn door veel hogere amplitudes dan het niet-ictale patroon. Door deze amplitudes tijdsgecomprimeerd(en logaritmisch) weer te geven kunnen patronen ontstaan waarmee het mogelijk is epileptiforme aanvalsactiviteit te detecteren. De uiteindelijke beoordeling is dus visueel, waarvoor training en ervaring noodzakelijk is. Huidige fabrikanten bieden inmiddels meerdere mogelijkheden voor computeranalyse en visuele display van de verkregen EEG kenmerken, die de interpretatie kunnen vereenvoudigen. Het gebruik in de de praktijk is echter vaak nog beperkt, deels door onvoldoende bekendheid. We zullen een vier- tot vijftal veel voorkomende klinische situaties presenteren waar kwantitatieve EEG qeeg technieken heel handig zijn ter ondersteuning van de visuele analyse. 3.2 Carotischirurgie Ischaemische veranderingen gaan typisch gepaard met een vertraging van het grondpatroon: initieel nemen de hogere frequenties(boven de 8 Hz) af, waarna de lagere frequenties(delta en theta band) toenemen. Bruikbare maten voor frequentieveranderingen zijn bijvoorbeeld de spectral edge en de alfa delta ratio. De spectral edge frequentie is die frequentie waaronder een percentage van de totale hoeveelheid EEG power aanwezig i. Bij vertragen van het EEG zal deze spectral edge frequentie afnemen. De alfa-delta ratio meet de ratio tussen de hoeveelheid power in de alfaband(8-13hz)endedeltaband(0.5-4hz).alsdeveranderingenunilateraalzijn,isdebrain Prof. dr ir M.J.A.M. van Putten, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie, Medisch Spectrum Twente and MIRA-Institute for Biomedical Technology and Technical Medicine, Universiteit Twente, Enschede Dr C.H. Ferrier, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht. 15