KNF dagen 2010 KNF Perifeer 22 en 23 april 2010
ii Niets uit deze syllabus mag worden verveelvoudigd en/of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Nederlandse vereniging voor Klinische Neurofysiologie. (NvKNF). De teksten zijn met grote zorgvuldigheid vastgesteld. De NvKNF kan echter niet aansprakelijk gesteld woren voor eventuele fouten, vergissingen of andere onvolkomenheden. 2010 Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie Typesetting: Typesetting: L A TEXmacro package
Voorwoord De KNF nascholingscommissie heeft dit jaar besloten het format van de syllabus eens grondig tewijzigen,enmetveelgenoegenbiedenweudenieuwstijlaan:compacterenprofessioneelgetypeset, met dank aan Leslie Lamport en Donald Knuth, die al jaren geleden het fraaie typesetting programma L A TEXontwikkelden en beschikbaar stelden als open bron software 1. Wij hopen dat op deze wijze het onderwijsmateriaal nog toegankelijker is, en het in de dagelijkse praktijk handig geraadpleegd kan worden. Er is ook een index toegevoegd die het opzoeken van klinisch relevante informatie verder faciliteert. Tot slot wil de nascholingscommissie grote waardering en dank uitspreken voor de vele collega-auteurs die een tekstuele bijdrage hebben geleverd. Nijmegen, Utrecht, Enschede, Amsterdam, april 2010 Gea Drost, Cyrille Ferrier, Michel van Putten en Ivo van Schaik 1 http://nl.wikipedia.org/wiki/latex iii
Inhoudsopgave Voorwoord....................................................................... iii 1 De terminologievan het EEG: het istijdom scherper teworden.................... 1 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.1 Samenvatting... 1 1.2 Inleiding... 1 1.3 Het normale EEG... 2 1.4 Epileptiforme afwijkingen... 2 1.4.1 Wat is epileptiform?... 2 1.4.2 Speelt terminologie een rol bij het onterecht stellen van de diagnose epilepsie?... 4 1.5 Het EEG opde IC... 4 1.6 Gepubliceerde adviezen... 6 1.7 Conclusies en aanbevelingen... 7 Referenties... 8 2 PitfallsinEEG diagnostiek..................................................... 9 Cees Stam 2.1 Inleiding... 9 2.2 Artefacten... 9 2.3 Ongebruikelijke manifestaties... 11 2.4 Varianten: onbekend maakt onbemind... 13 Referenties... 14 3 Kwantitatieve EEG technieken................................................. 15 Michel van Putten en Cyrille Ferrier 3.1 Inleiding... 15 3.2 Carotischirurgie... 15 3.2.1 Achtergrond van de spectraalanalyse... 16 3.2.2 Spectral Edge Frequentie (SEF) en de Brain Symmetry Index (BSI) bij carotischirurgie... 16 3.3 Monitoren opde IC... 17 3.4 Ambulante EEG registratie en eenvoudige trendanalyse... 19 3.5 Mapping van Rolandische pieken... 21 Referenties... 22 v
vi Inhoudsopgave 4 Het geheel is meer dan de som der delen: anamnese en kantelproef bij wegrakingen. 23 Gert van Dijken Roland Thijs 4.1 Inleiding... 23 4.2 De classificatie van wegrakingen... 23 4.2.1 Syncope... 24 4.2.2 Epilepsie... 25 4.2.3 Functionele wegrakingen... 25 4.3 Indicaties voor en resultaten van een kantelproef... 25 4.3.1 Recidiverende wegrakingen... 26 4.3.2 Recidiverende syncope... 26 4.3.3 Orthostatische intolerantie... 27 4.3.4 Pseudosyncope... 28 4.3.5 Vallen bij ouderen... 28 4.3.6 Therapeutische kantelproef... 30 4.4 Enkele overdenkingen... 30 Referenties... 30 5 Zwakte opde Intensive Care................................................... 33 Gea Drost en Janneke Horn 5.1 Inleiding... 33 5.2 Differentiaaldiagnose... 33 5.2.1 (M)Medicatie... 34 5.2.2 (U) Bij opname niet eerder gediagnosticeerde neuromusculaire aandoening... 34 5.2.3 (S)Ruggenmergschade... 35 5.2.4 (C)Critical Illness neuromyopathie... 35 5.2.5 (L)Spiermassa verlies... 36 5.2.6 (E)Elektrolytafwijkingen... 37 5.2.7 (S)Systemische ziekten die gepaard kunnen gaan met zwakte... 37 Referenties... 37 6 EMG geleidingsonderzoek..................................................... 39 Hessel Franssen 6.1 Introductie... 39 6.2 Professioneel gedrag... 39 6.3 Stimulatie... 40 6.4 Interpretatie... 40 6.4.1 Wat iseen CMAP?... 40 6.4.2 Wat betekent eenverlaagde CMAP?... 41 6.4.3 Kan uit de distale CMAP-grootte het aantal verloren of overgebleven axonen worden bepaald?... 41 6.4.4 Wat iseen SNAP?... 41 6.4.5 Wat betekent eenverlaagde SNAP?... 41 6.4.6 Wat betekent eenverlaagde geleidingssnelheid?... 42 6.4.7 Wat als de distale CMAP kleiner isdan 1mV?... 42 6.4.8 Wat isgeleidingsblokkade?... 42 6.4.9 Kan uit de segmentale CMAP-reductie het aantal geblokkeerde axonen worden afgeleid?... 43 6.4.10 Wat zijn demyelinisatie-criteria?... 43 6.4.11 Het ABC van de diagnose demyeliniserende polyneuropathie... 44
Inhoudsopgave vii Referenties... 44 7 Geleidingsonderzoek bijcompressie-neuropathie................................ 45 Hessel Franssen en Ivo van Schaik 7.1 Inleiding... 45 7.2 Methoden en technieken... 45 7.3 Carpale tunnel syndroom... 46 7.3.1 Differentiaaldiagnose... 46 7.3.2 Testen... 47 7.3.3 Bevindingen en hun interpretatie... 47 7.4 N.ulnaris neuropathie... 47 7.4.1 Differentiaaldiagnose... 47 7.4.2 Testen... 48 7.4.3 Typische bevindingen en hun interpretatie... 48 7.5 N.radialis neuropathie... 49 7.5.1 Differentiaaldiagnose... 49 7.5.2 Testen... 49 7.5.3 Typische bevindingen en hun interpretatie... 50 7.6 N.peroneus neuropathie bij het fibulakopje... 50 7.6.1 Differentiaaldiagnose... 50 7.6.2 Testen... 51 7.7 Distale n. tibialis compressie (tarsale tunnel syndroom)... 51 7.7.1 Differentiaal diagnose... 52 7.7.2 Testen... 52 Referenties... 52 8 Klinieken EMG van aandoeningen van de benen................................ 53 Nens van Alfen en Camiel Verhamme 8.1 Inleiding... 53 8.2 Polyneuropathie... 53 8.3 Lumbosacraal radiculair syndroom... 55 8.3.1 Aanbevolen zenuwgeleidingsonderzoek perwortel... 56 8.4 Drukneuropathie van de n. peroneus... 57 8.4.1 Aanbevolen motoor geleidingsonderzoek... 57 8.4.2 Aanbevolen sensibel geleidingsonderzoek... 58 8.4.3 Aanbevolen naald EMG... 58 8.4.4 Sensitiviteit en specificiteit van EMG voor de diagnose drukneuropathie van de n.peroneus... 58 8.4.5 Waarde EMG voor bepalen prognose peroneus drukneuropathie... 59 8.4.6 Plaats zenuwechografie bij diagnostiek van een drukneuropathie van de n. peroneus... 59 8.5 Tarsaal tunnel syndroom... 59 8.5.1 Aanbevolen motoor geleidingsonderzoek... 60 8.5.2 Aanbevolen geleidingsonderzoek van de gemengde samengestelde zenuw... 61 8.5.3 Aanbevolen sensibel geleidingsonderzoek... 61 8.5.4 Aanbevolen naald EMG... 63 8.6 Diabetische lumbosacrale radiculoplexopathie... 63 8.7 Zenuwletsel na heupchirurgie... 64 Referenties... 65
viii Inhoudsopgave 9 Het naald EMG............................................................... 67 Machiel Zwarts 9.1 Inleiding... 67 9.2 Rustactiviteit... 67 9.2.1 Normale rustactiviteit... 67 9.2.2 Abnormale spontane activiteit... 68 9.3 Het meten van de MUAP in de praktijk... 70 9.3.1 EMG-bevindingen nadenervatie/re-innervatie... 74 9.3.2 EMG-bevindingen naspierverlies... 74 9.4 Praktische aspecten... 75 9.4.1 Procedure... 75 9.4.2 Pijn... 75 9.4.3 Welke spieren?... 76 9.4.4 Kinderen... 76 9.4.5 Valkuilen... 76 9.5 Conclusie... 77 Referenties... 77 10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische bliken bibbers........... 79 Jan Verschuuren and Dénes Tavy 10.1 Kliniek... 79 10.1.1 Hoe vaak komt myasthenie voor?... 79 10.1.2 Hoe ismyasthenie teherkennen: ptosis en dubbelzien... 80 10.1.3 Hoe ismyasthenie teherkennen: ledemaatzwakte... 81 10.2 Neurofysiologie bij Myasthenie en LEMS... 82 10.2.1 Fysiologie Neuromusculaire Synaps... 82 10.2.2 Repetitieve zenuwstimulatie... 82 10.2.3 Single fiber EMG (SFEMG)... 85 10.3 Onderzoekstrategie... 87 10.3.1 Myasthenia Gravis... 87 10.3.2 Lambert Eaton Myastheen Syndroom... 90 Referenties... 91 11 Aan het werk met botulinetoxine............................................... 95 Hans Koelman en Humphrey Morré 11.1 Inleiding... 95 11.2 Indicatiegebieden... 96 11.2.1 Cervicale dystonie... 96 11.2.2 Blefarospasme... 97 11.2.3 Hemifacialis spasme... 98 11.3 Extensor digitorum brevis (EDB)test... 98 11.4 Conflicts of interest... 98 Referenties... 99 Index...101
Hoofdstuk 1 De terminologievanhet EEG: hetistijdomscherper te worden Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.1 Samenvatting De terminologie van het EEG is gegroeid, niet ontworpen. Enkele bronnen van verwarring worden besproken. Het gebruik van concepten die niet goed onderbouwd zijn zoals hypofunctioneel of irritatief kan beter vermeden worden. Het woord epileptiform wordt zowel beschrijvend gebruikt ( ziet er scherp uit ) als interpreterend ( wijst op epilepsie ) wat misverstanden in de hand werkt. De terminologie van het EEG op de IC vergt standaardisering teneinde klinische consequenties te kunnen onderzoeken. De auteurs roepen op beschrijving en interpretatie volledig te scheiden. 1.2 Inleiding Het EEG wordt door velen nog steeds gezien als een mysterieus en moeilijk te doorgronden epifenomeenvanhetwerkendbrein 1.DeterminologievanhetEEGwerktdegeheimzinnigheidvan het EEG in de hand. Veel neurologen zijn opgeleid met termen als hypofunctioneel, irritatief, functiestoornissen van de diepe structuren, stamfunctiestoornissen en mesencefale kenmerken. Dergelijke woorden laten zien dat de bedenkers een concept in gedachten hadden over hoe het EEG tot stand komt onder normale en pathologische omstandigheden. Vervolgens werden die concepten als beschrijving gebruikt, zodat interpretatie en beschrijving vermengd raakten. Deze concepten hebben echter nooit een sterke feitelijke onderbouwing gekregen, zodat het wetenschappelijk gehalte niet sterk is. Naar de mening van de auteurs heeft het weinig of geen zin om de -veelal onbewezen- concepten als beschrijvende termen te gebruiken, zodat dergelijke termen niet meer thuis horen in een EEG-verslag anno 2010. Dit artikel richt zich op de vraag of het diagnostisch rendement van het EEG gediend zou kunnen zijn met een andere, meer eenduidige terminologie van het EEG. Aan de orde komen enkele normale EEG fenomenen, het interictale EEG bij de vraagstelling epilepsie en het EEG opde IC. Prof. dr. J.G. van Dijk, Prof. dr. C.J. Stam, Prof. dr. M.J. Zwarts, Prof. dr. W. Mess, Prof. dr. ir. M.J.A.M. van Putten, neurologen/klinisch neurofysiologen 1 Deze bijdrage iseerderverschenenintnn,2010. 1
2 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.3 Het normale EEG Als verzamelnaam voor EEG-verschijnselen kan men grafo-elementen vinden maar ook eenvoudiger woorden als fenomenen, activiteit, golven en ritmen. Transients (een Anglicisme) zijn golven die zich op grond van vorm en amplitude onderscheiden van de rest van het EEG van dat moment. De logica achter de namen van golven is al even divers: sommige vormen een opsomming, zoals alfa, beta, gamma, delta, enz. Andere termen zijn beschrijvend van aard, zoals small sharp spikes en temporal theta bursts of drowsiness. Weer andere zijn fantasierijker, zoals wicket spikes en phantom spike waves. Zolang er niemand van in de war raakt, maakt het niet veel uit op welk principe de namen gebaseerd zijn. De terminologie kan echter wel degelijk verwarring opleveren, en ook dat kan op verschillende manieren. Bij het alfaritme is het de definitie zelf die een probleem oplevert: die houdt immers in dat het om activiteit in de alfaband gaat (8-12 Hz, soms 8-13 Hz), zodat jongere kinderen geen alfaritme volgens die definitie hebben. Ze hebben wel EEG-activiteit over het achterhoofd die wat trager is maar zich net zo gedraagt als het alfaritme bij volwassenen, maar die kan slechts aangeduid worden met moeizame termen als posterior dominant rhythm. Een voorbeeld van een andere bron van verwarring betreft het gebruik van (de)synchronisatie voor amplitudeveranderingen van een activiteit, zoals afname van amplitude van alfa-activiteit bij toename van aandacht. Het woord slaat op een verondersteld mechanisme, waarvan helemaal niet duidelijk is of dat mechanisme in een dergelijk geval wel van toepassing is. De verwarring houdt in dat een verondersteld mechanisme de status van beschrijving krijgt. De misschien meest voorkomende bron van verwarring is het gebruik van woorden met een weinig precieze betekenis. Het achtergrondpatroon is er zo een. Volgens de Glossary of terms (Noachtar 1999) is achtergrondactiviteit datgene waar een bepaald normaal of abnormaal patroon zich van onderscheidt, maar in de praktijk lijkt men het soms te beschouwen als een aanduiding voor het hele EEG, of soms voor het alfaritme. Misschien verklaren zulke verschillen in interpretatie waarom twee beoordelaars het achtergrondpatroon in twee vergelijkingen in 21% en 10% verschillend beoordeelden (Stroink et al 2006). Deze verschillende bronnen van verwarring suggereren een eenvoudige en gemeenschappelijke oplossing: vervang de woorden in kwestie door eenduidige beschrijvende termen. In plaats van achtergrondpatroon kan men bv. kiezen uit de rest van het EEG of het overige EEG van dat moment of het alfaritme. Met een dergelijke oplossing kan men beschrijven wat men bedoelt, en kan de interpretatie gescheiden worden van de beschrijving. 1.4 Epileptiforme afwijkingen 1.4.1 Wat is epileptiform? In dit stuk worden alleen interictale afwijkingen besproken, enerzijds omdat het interictale poliklinische EEG veel frequenter voorkomt dan ictale registraties, en anderzijds omdat ictale fenomenen veelvormiger zijn. Bij interictale EEGs wordt het woord epileptiform in twee betekenissen gebruikt: de eerste is als beschrijving van golven, ruwweg overeenkomend met ziet er scherp uit, en de tweede slaat op de interpretatie: wijst op epilepsie. Wie zich bewust is van dit onderscheid bemerkt dat beide betekenissen door elkaar gebruikt worden, of dat men twee dingen tegelijk wil zeggen: hoe iets eruit ziet, en wat dat waarschijnlijk betekent. In het Engels(Niedermeyer 2005) treft men onder interictal paroxysmal patterns de volgende golven aan: spikes (pieken), sharp waves (scherpe golven), polyspikes (polypieken) en spike wave complexes (piekgolfcomplexen). De Engelstalige terminologie lijkt overigens geen tegen-
1 De terminologievan heteeg:hetistijdomscherperteworden 3 hanger voor steile golven te bevatten. Aangezien er ook geen Nederlandse definitie voor lijkt te zijn kan men dit woord maar beter afschaffen. Opvallend in de Engelstalige literatuur is dat een piek gevolgd door een trage golf vaak alleen een piek blijft en geen piekgolfcomplex wordt (Pillai & Sperling 2006). Piekgolfcomplexen blijven dan voorbehouden aan specifieke epilepsiesyndromen zoals absence-epilepsie. In Nederland wint het uiterlijk, zodat een piek gevolgd door een golf meestal wel een piekgolfcomplex heet. Als voorbeeld van hoe men pieken en scherpe golven redelijk precies kan beschrijven worden de criteria van Pillai en Sperling (2006) getoond (Tabel 1.1). Tabel 1.1 Voorbeeld van beschrijvende criteria voor interictale pieken en scherpe golven(pillai & Sperling 2006). 1 De ontlading (d.w.z. de piek of scherpe golf) moet paroxysmaal zijn en goed te onderscheiden zijn van het omringende EEG 2 De ontlading kent normaliter een abrupte verandering in polariteit die enkele milliseconden duurt, resulterend in een scherpe of puntige vorm 3 De ontlading dient minder dan 200 ms te duren. Pieken duren tussen 20en70ms,enscherpegolven70-200ms.Hetonderscheidbetreftde vorm, en er is geen klinische noodzaak tussen beide te onderscheiden 4 De ontlading moet een fysiologische verdeling hebben, waarbij de ontlading op meer dan een elektrode zichtbaar moet zijn en waarbij er een amplitudegradiënt dient te zijn 5 Pieken en scherpe golven hebben doorgaans een negatieve polariteit 6 De meeste pieken worden gevolgd door een langzame golf Helaas is niet elke golf die voldoet aan deze beschrijvende criteria van epileptiform geassocieerd met insulten. Dit geldt voor bv. small sharp spikes, ook bekend als benign epileptiform transients of sleep. De beschrijving ziet er scherp uit en de interpretatie wijst op insulten vallen dus niet samen. Is het redelijk om van de ontvanger van een verslag te verwachten dat hij of zij zelf kiest uit ziet er scherp uit of wijst op insulten? Misschien lukt dat een collega-neuroloog wel, maar kan een kinderarts of IC-arts dit? De oplossing kan slechts zijn dat de beschrijving en de klinische interpretatie gescheiden worden, waarbij de beschrijving in neutrale termen dient te geschieden. Pogingen als van Pillai en Sperling (2006) om pieken en scherpe golven precieser te beschrijven zijn waardevol, maar in hoeverre komen hun terminologische adviezen overeen met die van anderen? In een uitvoerig overzicht naar het voorkomen van epileptiforme afwijkingen bij gezonden bleek het nodig telkens te specificeren wat elke auteur met dat woord bedoelde (Shelley et al. 2008), wat tedenken geeft. Laat duidelijk zijn dat ook andere verschijnselen dan pieken, scherpe golven en piekgolven een associatie met epilepsie kunnen hebben, zoals bv. TIRDA: temporale intermitterende ritmische delta-activiteit. Dit geeft aan dat de collectie fenomenen die er scherp uitzien niet dezelfde is als welke op epilepsie wijst. Het toekennen van die laatste betekenis kan veelal pas plaatsvinden als alle gegevens, ook klinische, gewogen kunnen worden.
4 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten 1.4.2 Speelt terminologie een rol bij het onterecht stellen van de diagnose epilepsie? Het interictale EEG wordt bij de diagnostiek van epilepsie gebruikt om epilepsie waarschijnlijker te maken, maar ook om vast te stellen met welk specifiek epilepsiesyndroom men te doen heeft. Dat tweede doel wordt hier niet verder besproken. Meestal wordt een uitstekende specificiteit van het EEG opgegeven, in de orde van 99%. Schattingen van de aantallen EEGs met epileptiforme afwijkingen bij personen zonder epilepsie varieerden van 0.3% tot 18.6% (Shelley et al 2008). De hoge schattingen berustten waarschijnlijk op definitieproblemen, waarbij enkele normale fenomenen onder epileptiform werden geschaard. Onderzoeken met strengere definities leverden lagere schattingen op: zo was het aantal onterecht afwijkende EEGs 0.5% bij militaire luchtvaartkeuringen (Gregory et al 1993) en 1.5% bij 970 slaaponderzoeken bij kinderen (Capdevila et al 2008). Als de specificiteit zo hoog is, zou men verwachten dat een onjuiste diagnose epilepsie niet gebaseerd kan zijn op het EEG. Dat aantal is onaangenaam hoog en betreft 5-30%, afhankelijk van omstandigheden zoals met welke populatie mentedoenheeft(chowdhuryetal2008).heteegspeelthierbijvolgensdiverseauteursweldegelijk een rol (Benbadis 2007, Chowdhury et al 2008). Kan de verklaring zijn dat niet-experts het EEG veel vaker epileptiform vinden dan experts? In de VS herbeoordeelde Benbadis EEGs die eerder als epileptiform waren afgegeven (Benbadis 2007). Vooral fenomenen als wicket spikes, small sharp spikes, 14- en 6-Hz spikes en vertraging bij hyperventilatie en doezel werden fout geïnterpreteerd. Verkeerde interpretatie van dergelijke golven leidt vooral tot problemen als de klinische aanwijzingen dat er sprake is van epilepsie zwak zijn; in het algemeen is de anamnese immers de belangrijkste test voor epilepsie. Blijkens het artikel van Benbadis (2007) maakt kennis van het EEG in de VS geen welomschrevendeelvandeopleidingtotneurolooguit;deauteurijvertervoordatintevoeren.innederland is dit gelukkig beter geregeld, zodat de situatie naar verwachting minder onrustbarend is dan in de VS. De verschillen tussen beoordelaars kunnen groot zijn (Gilbert en Gartside 2002). Een onderzoek naar de vergelijkbaarheid tussen twee beoordelaars in Nederland toonde dat zij in twee steekproeven in 8 en 15% van de EEGs van mening verschilden of het EEG epileptiforme afwijkingen bevatte (Stroink et al 2006). Een meta-analyse van 25 onderzoeken naar de diagnostische waarde van het EEG toonde forse verschillen in sensitiviteit (20-91%) en in specificiteit (13-99%) tussen onderzoeken(gilbert et al 2002). Deze enorme verschillen worden waarschijnlijk voor een groot deel verklaard door verschillen in de aard van de onderzoekspopulaties. Interessanter is echter het volgende: wie EEGs bij patiënten met epilepsie vaak afwijkend vond, vond ook veel EEGs van gezonden afwijkend. Kennelijk verschilde de drempel om iets epileptiform te noemen systematisch tussen onderzoekers. Dergelijke verschillen tussen beoordelaars kunnen zeer wel bijdragen aan de uitgesproken verschillen in schattingen van de specificiteit (Shelley et al 2008). De belangrijkste bevinding was misschien dat wie zuinig was met epileptiform beter in staat was onderscheid te maken tussen wie wel en geen epilepsie had (Gilbert et al 2002). Al met al lijkt het raadzaam om scherper te worden over wat het woord epileptiform dient te betekenen, en tevens om na te denken hoe hoog de drempel moet liggen voordat men concludeert dat de waarneming wijst op epilepsie. 1.5 Het EEGop deic De invoering van EEGs op de IC, zowel bij volwassenen als bij premature zuigelingen, heeft een aantal patronen aan het licht gebracht waarvan de betekenis vooralsnog grotendeels onduide-
1 De terminologievan heteeg:hetistijdomscherperteworden 5 lijk is. Geleidelijk worden associaties van die beelden met klinische verschijnselen ontdekt, maar veelal is nog onbekend welke consequenties aan die EEG-patronen moeten worden gehecht. Het is zeer waarschijnlijk dat de huidige terminologie een onbevangen gedachtevorming belemmert; die is immers ontstaan in een context van vooral interictale EEGs bij poliklinische patiënten. Of de daaruit geleerde lessen ook toepasbaar zijn onder geheel ander omstandigheden is maar de vraag (Nuwer 2007). Drie voorbeelden volgen. Op de IC kan men EEG-golven zien die een insult suggereren, maar die niet gepaard gaan met enige klinische uiting. Op grond van het dogma dat je het EEG niet moet behandelen kan men stellen dat dat nu dus ook niet moet. Dat dogma heeft waarde voor interictale EEG-verschijnselen bij wakkere poliklinische ënten, maar hoeft in een totaal andere situatie niet evenzeer toepasbaar te zijn; in feite is dat onbekend. Opname van epileptiform in de naam van een golf zoals bij PLEDs betekent niet dat PLEDs dus voorschrijven van anti-epileptica wettigen. Vermoedelijk is dat woord toegevoegd met het oog op het scherpe uiterlijk en niet op grond van een welomschreven dusdanig verhoogde kans op insulten dat anti-epileptica gewettigd zijn. Geregeld wordt een EEG beschreven als status epilepticus zonder nadere beschrijving van het EEG, en zonder dat er sprake is van klinische aanwijzingen voor epilepsie. Bij een postanoxische encefalopathie kan dat bv. scherpe periodieke activiteit betreffen. Maar betekenen de woorden status epilepticus dat de richtlijn voor de behandeling van een status epilepticus dus van toepassing is? Die richtlijn is bedoeld voor een brein dat normaal kan werken maar dat nu niet doet. De toestand van een postanoxisch brein kan zeer wel fundamenteel anders zijn (Rossetti et al 2007). De auteurs die deze mening uitten schroomden overigens niet om een burst-suppressiepatroon als status epilepticus te beschouwen, wat op zijn minst discutabel is. Een voorbeeld van de problemen omtrent de terminologie staat in Figuur 1.1. De figuur toont enkele resultaten van de quiz van een recente EEG-cursus (Van Dijk en Stam 2008). Het moge duidelijk zijn dat de beoordelaars fors van mening verschilden, zowel wat de beschrijving als de interpretatie van een dergelijk EEG betreft. Nu waren de vragen ook opgezet om dergelijke verschillen aan te tonen; de resultaten illustreren dat er hinderlijke leemten zijn in kennis omtrent dergelijke EEGs, en dat er nog veel werk gedaan moet worden voordat de implicaties voor de behandeling duidelijk zijn. Van de deelnemers aan de cursus EEG voor de algemeen neuroloog beantwoordden er 33 de vraag Hoe noemt u dit?. De antwoorden waren (Tabel 1.2): Tabel 1.2 Antwoorden deelnemers. a burst-suppressiepatroon 9% b status epilepticus 27% c GPDs 30% d BiPLEDs 30% e geen van bovenstaande 3% Commentaar: de meest recente methode van beschrijving levert c op: generalised periodic discharges. Merk op dat antwoord b geen beschrijving maar een interpretatie is. De volgende vraag ging over wat de respondenten over de prognose konden zeggen. De antwoorden zijn weergegeven in Tabel 1.3.
6 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten Figuur 1.1 Een EEG op de IC.Dit EEG is geregistreerd bij een 56-jarige vrouw, die na een reanimatie op de IC is beland. Tabel 1.3 Antwoorden van respondenten m.b.t. de prognose. a op grondvan dit EEGisde prognose zekerinfaust 15% b een dergelijk EEG zegt niets over de prognose 6% c nonconvulsieve status, die zonder meer behandeld 24% moet worden d EEG-status, maar dat vergt niet zonder meer behandeling 27% e dat weet ik niet zeker 27% Commentaar: helaas is antwoord e vooralsnog het juiste antwoord. 1.6 Gepubliceerde adviezen Er zijn verschillende voorstellen voor terminologie voor de beschrijving van EEG-patronen bij ernstige encefalopathieën gepubliceerd. Een bekend stuk is dat van Brenner en Schaul (1990), met de nadruk op periodieke patronen zoals PLEDs, BIPLEDs, PSIDDs en PLIDDs. De E in deze woorden staat voor epileptiform, wat een interpretatie impliceert. Maar deze termen zijn al weer verouderd: in een richtlijn uit 2005, in eerste instantie bestemd voor wetenschappelijk gebruik, werden alle woorden met een klinische associatie bewust vermeden (Hirsch et al 2005). Woorden als ictal, interictal en epileptiform komt men er niet in tegen. Dit wil niet zeggen
1 De terminologievan heteeg:hetistijdomscherperteworden 7 dat men geen enkele oude term meer kan gebruiken: reeksen piekgolfcomplexen van > Hz en reeksen ontladingen met een opbouw die uiteindelijk > 4 Hz halen, worden nog steeds als EEGinsulten ( electrographic seizures ) erkend en benoemd. Een Nederlandstalige versie treft men aan in een recente Boerhaavecursus (Van Dijk 2008). Deze recente artikelen over het EEG op de IC roepen op de bestaande terminologie te verlaten teneinde de daarbij horende associaties te vermijden. Helaas zijn ook dergelijke systemen niet probleemloos: er blijven verschillen bestaan tussen verschillende beoordelaars (Ronner et al 2009). Dat lijkt slecht nieuws, het goede nieuws is echter dat de systemen zich lenen voor degelijk onderzoek en dus voor verbetering. 1.7 Conclusies en aanbevelingen De terminologie van het EEG is gegroeid, niet ontworpen. De terminologie is ten dele gebaseerd op theoretische concepten zonder empirische ondersteuning, en bestaat uit een mengsel van beschrijvende en associatieve termen. Er is een wezenlijk gevaar dat het gebrek aan een goede terminologie ertoe bijdraagt dat EEG-uitslagen matig overdraagbaar zijn tussen ziekenhuizen binnen Nederland, dat het denken over nieuwe ziekte-entiteiten op de IC erdoor belemmerd wordt, en dat de diagnose epilepsie er vaker onterecht door gesteld wordt. Een wetenschappelijk verantwoord gebruik van het EEG als diagnostische test staat en valt met heldere begrippen. Voor het EEG op de IC worden doordachte descriptieve systemen nu voorgesteld. Ditzelfde principe kan ook toegepast worden op het alledaagse EEG, en er is geen reden denkbaar dit niet te doen. De Nederlandse Vereniging voor Klinische neurofysiologie stelt dan ook een richtlijncommissie in over de terminologie van het EEG. Men kan zich afvragen of het zin heeft om alleen voor Nederland een terminologie te ontwikkelen, maar de genoemde voorbeelden geven geen aanleiding te denken dat de oplossing uit de VS of Engeland zal komen. Er lijken momenteel elders geen vergelijkbare initiatieven ontplooid te worden. Dat is geen reden het zelf dan ook maar niet te doen. De hechte structuur van de Nederlandse KNF en de verankering in de opleiding neurologie maken dat er uitstekende kansen zijn te komen tot inhoudelijk goede richtlijnen die daadwerkelijk gebruikt worden door neurologisch Nederland. Hieronder staan al enkele principes die u van die toekomstige richtlijn mag verwachten. Wat er met het woord epileptiform moet gebeuren staat ter discussie. Het huidige gebruik voor zowel beschrijving als interpretatie kan de verwarring slechts bestendigen. Een oplossing is het woord af te schaffen bij de beschrijving en het volledig te beperken tot de interpretatie wijst op epilepsie ; een andere is het af te schaffen, ervan uitgaande dat een onduidelijk begrip met een herdefinitie niet meer te redden is. De richtlijncommissie zal zich over dergelijke zaken buigen. Naar verwachting zullen de volgende aanbevelingen overgenomen worden. Laat onbewezen theoretische concepten over de aard van EEG-golven los. Termen als hypofunctioneel, stamfunctiestoornissen en irritatief suggereren een mate van begrip die niet voorhanden is en hebben geen diagnostisch nut. Gebruik bij de beschrijving van het EEG termen die zo precies mogelijk aangeven wat men ziet, en vermijd onduidelijke of interpretatieve termen. Scheid beschrijving en de interpretatie van het EEG volledig. Woorden als benigne, ictaal, status epilepticus en epileptiform horen thuis in de conclusie van een EEG verslag, niet in de beschrijving.
8 Gert van Dijk, Cees Stam, Machiel Zwarts, Werner Mess en Michel van Putten Referenties 1. Benbadis S. Errors in EEG and the misdiagnosis of epilepsy: importance, causes, consequences, and proposed remedies. Epilepsy& Behavior 2007; 11: 257-262 2. Brenner RP, Schaul N. Periodic EEG patterns: classification, clinical correlation, and pathophysiology. J Clin Neurophysiol 1990; 7: 249-267 3. Capdevila OS, Dayyat E, Kheirandish-Gozal L, Gozal D. Prevalence of epileptiform activity in healthy children during sleep. Sleep Med. 2008; 9: 303-309 4. Chowdhury FA, Nashef L, Elwes RD. Misdiagnosis in epilepsy: a review and recognition of diagnostic uncertainty. Eur J Neurol 2008; 15: 1034-1042 5. Gilbert DL, Sthuraman G, Kotagal U, Buncher R. Meta-analysis of EEG test performance shows wide variation among studies. Neurology 2002; 60: 564-570 6. Gilbert DL, Gartside PS. Factors affecting the yield of pediatric EEGs in clinical practice. Clin Pediatr 2002: 41: 25-32 7. Gregory RP, Oates T, Merry RT. Electroencephalogram epileptiform abnormalities in candidates for aircrew training. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1993; 86: 75-77 8. Hirsch LJ, Brenner RP, Drislane FW, Sp E, Kaplan PW, Jordan KG, Herman ST, LaRoche SM, Young B, Bleck TP, Scheuer ML, Emerson RG. The ACNS subcommittee on research terminology for continuous EEG monitoring: proposed standardized terminology for rhythmic and periodic EEG patterns encountered in critically ill patients. J Clin Neurophysiol 2005; 22: 128-135 9. Noachtar S, Binnie C, Ebersole J, Mauguire F, Sakamoto A, Westmoreland B. A glossary or terms most commonly used by clinical electroencephalographers and proposal for the report form for the EEG findings. Electroenceph Clin Neurophysiol 1999 (Suppl. 52) 21-41 10. Niedermeyer E. Abnormal EEG patterns: epileptic and paroxysmal. In: Niedermeyer E, Lopes da Silva F. Electroencephalography. Fifth Edition. Lippincott, Philadelphia 2005: 255-280 11. Nuwer MR. ICU EEG monitoring: nonconvulsive seizures, nomenclature, and pathophysiology. Clin Neurophysiol 2007; 118: 1653-1654 12. Pillai J, Sperling MR. Interictal EEG and the diagnosis of epilepsy. Epilepsia 2006; 47 (Suppl 1) 14-22 13. Ronner HE, Ponten SC, Stam CJ, Uitdehaag BM. Inter-observer variability of the EEG diagnosis of seizures in comatose patients. Seizure. 2008 Nov 27. [Epub ahead of print] 14. Rossetti AO, Logroscino G, Liaudet L, Ruffieux C, Ribordy V, Schaller MD, Despland PA, Oddo M. Status epilepticus. An independent outcome predictor after cerebral anoxia. Neurology 2007; 69: 255-260 15. Shelley BP, Trimble MR, Boutros NN. Electroencephalographic cerebral dysrhythmic abnormalities in the trinity of nonepileptic general population, neuropsychiatric, and neurobehavioral disorders. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2008; 20: 7-22 16. StroinkH,SchimsheimerRJ,deWeerdAW,GeertsAT,ArtsWF,PeetersEA,BrouwerOF,BoudewijnPetersA, van Donselaar CA. Interobserver reliability of visual interpretation of electroencephalograms in children with newly diagnosed seizures. Dev Med Child Neurol 2006; 48: 374-377 17. Van Dijk JG. De terminologie van het EEG. In: Van Dijk JG, Stam CJ. EEG voor de algemeen neuroloog. Boerhaave cursus, Leiden, 2008 18. Van Dijk JG, Stam CJ. EEG voor de algemeen neuroloog. Boerhaave cursus, Leiden, 2008
Hoofdstuk 2 Pitfalls in EEG diagnostiek Cees Stam 2.1 Inleiding De beoordeling van het EEG berust in de dagelijkse praktijk vrijwel volledig op een visuele analyse van de signalen. Kwantitatieve analyse, vooral met frequentiespectra, kan deze beoordeling enigszins ondersteunen, maar nooit vervangen. Voor een goede visuele beoordeling van het EEG is een behoorlijke kennis nodig van de achterliggende fysische en neurofysiologische principes, de registratie methodiek, en de specifieke mogelijkheden en onmogelijkheden van digitale EEG apparatuur. Het belangrijkste voor de praktijk is echter patroonherkenning, de vaardigheid om normale en afwijkende EEG fenomenen, op verschillende leeftijden en onder verschillende omstandigheden, te herkennen en op waarde te schatten. Dit is een complex proces waarbij nogal wat mis kan gaan. EEG beoordeling kent nogal wat valkuilen, die variëren van technische problemen tot artefacten, ongebruikelijke manifestaties van normale activiteit en allerlei varianten. Wanneer het mis gaat leidt dit meestal tot fout-positieve resultaten: het EEG wordt als afwijkend beoordeeld terwijl er niets aan de hand is. Dat kan er bijvoorbeeld toe leiden dat, mede op grond van een verkeerd beoordeeld EEG, ten onrechte de diagnose epilepsie of encefalopathie gesteld wordt, met aanzienlijke consequenties voor de patiënt. Als eerste regel zou daarom het oude adagium in dubio abstinere moeten gelden: wees terughoudend bij het interpreteren van dubieuze afwijkingen, zeker bij kinderen, en zeker tijdens doezelen en slaap. Om valkuilen bij de EEG diagnostiek te omzeilen is het nuttig om een aantal typische voorbeelden goed te kennen. In deze bijdrage wordt een aantal pitfalls besproken als illustratie. Het accent ligt daarbij op problemen die kunnen voorkomen bij korte routine registraties in de dagelijkse praktijk. Een aantal praktische tipsiste vinden in tabel 2.1. 2.2 Artefacten Het niet herkennen en verkeerd interpreteren van artefacten is een van de belangrijkste en meest voorkomende valkuilen bij de beoordeling van EEGs. Artefacten kunnen verschillende bronnen hebben. Bij artefacten die met de patiënt te maken hebben gaat het vaak om fysiologische activiteit die niet van de hersenen afkomstig is. Spierartefacten afkomstig van bijvoorbeeld m. frontalis, Prof dr C.J. Stam, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling klinische neurofysiologie, VU Medisch Centrum, Amsterdam 9
10 Cees Stam Tabel 2.1 Zeven tips voor het vermijden van pitfalls bij de EEG diagnostiek. 1 in dubio abstinere : bij twijfel is het beter EEG fenomenen niet als afwijkend te interpreteren 2 Vraagubijiedervreemd/onbegrijpelijkEEGfenomeenafofhetwel uit de hersenen komt 3 Niet alles wat scherp en ritmisch is wijst op epilepsie 4 Gewone fenomenen kunnen er vreemd uit zien 5 Wees voorzichtig met fenomenen op de overgang tussen waak en slaap 6 Registreer en bekijk altijd de video 7 Om EEG varianten te kunnen herkennen moet je ze eerst kennen m. temporalis en nekspieren zijn een frequent optredend probleem. Vooral wanneer de hoge frequenties weggefilterd zijn kunnen spierartefacten aangezien worden voor pieken. Een bijzonder geval vormen de m. rectus lateralis pieken, die vooral bij F7 en F8 gezien worden aan het begin van saccades. Als de saccades niet duidelijk zijn, kunnen deze m. rectus lateralis pieken makkelijk voor epileptiforme fenomenen worden aangezien (Fig. 2.1). Een enkele maal brengt een typisch zaagtandvormig artefact bij F8 en F7 een nystagmus bij gesloten ogen aan het licht. Ook slikken veroorzaakt spierartefacten in het EEG. Figuur 2.1 m. Rectus lateralis artefacten, zichtbaar bij FP2,1 en F8,7. De oogbol is in feite een beweeglijke dipool. Oogbewegingen in het verticale (oogknippers) en horizontale vlak (saccades; langzame oogbewegingen bij doezelen) veroorzaken karakteristieke artefacten vooral bij frontopolaire en frontolaterale elektroden. Oogknipartefacten kunnen asymmetrisch zijn bij schedeldefecten, oogspierparese, eenzijdige retina pathologie of een glazen
2 Pitfalls in EEG diagnostiek 11 oog. Het ECG veroorzaakt artefacten in het EEG, vooral bij het gebruik van afleidingen met lange elektroden afstanden. Deze artefacten, die erg op pieken kunnen lijken, zijn een van de redenen waarom altijd een ECG mee geregistreerd moet worden. Een andere reden is dat wegrakingen, en zelfs klassieke epileptische aanvallen, het gevolg kunnen zijn van ritmestoornissen, en zelfs asystolie. Artefacten door ademhalen of andere bewegingen van het hoofd ontstaan op de overgang van hoofdhuid en elektrode. Het is aan te raden om ook altijd een vorm van ademhalingsregistratie te gebruiken. Dit is niet alleen waardevol voor het herkennen van ademhalingsartefacten, maar ook voor het detecteren van lange apnoes die nogal eens voorkomen bij oudere patiënten met onbegrepen cognitieve stoornissen. Hoogfrequente beademing van neonaten geeft een sinusoidaal artefact rond de 10 Hz. Pulsaties van vaten, vooral de a. temporalis, kunnen ook periodieke artefacten veroorzaken. Dit is eenvoudig te controleren door de elektrode met het artefact iets te verplaatsen. Bewegingsartefacten kunnen soms lastig te herkennen zijn. Heel vaak, en zeker bij kleine kinderen, geeft een gelijktijdig geregistreerde video belangrijke informatie. Een gouden regel is: registreer altijd video, ook wanneer het niet om epilepsie gaat. Elektrode artefacten kunnen ontstaan door een te hoge weerstand tussen huid en elektrode. Deze overgangsweerstand dient kleiner te zijn dan 5 kohm, en mag niet te veel verschillen tussen de elektroden. Problemen kunnen ontstaan door pastabruggen tussen nabijgelegen elektroden, uitdrogen van de pasta bij langdurige registraties en overmatig zweten van de patiënt. Dit laatste veroorzaakt karakteristieke artefacten met hoge amplitudes en zeer laagfrequente (< 0.5 Hz) artefacten. Ook draadbreuk en problemen van de elektrodestekker en de headbox kunnen artefacten geven. Elektromagnetische stoorsignalen uit de omgeving, vooral het 50 Hz signaal van het lichtnet, veroorzaken artefacten door inductie van stroom in elektrode draden. Deze zijn deels te voorkomen door lage en gelijke elektrodeweerstanden, korte en goed afgeschermde draden (niet in lussen) en eventueel een goed afgeschermde ruimte. 2.3 Ongebruikelijke manifestaties Zowel fysiologische als pathologische activiteit kan zich soms op een ongebruikelijke manier presenteren en zo voor problemen zorgen bij de EEG interpretatie. Dit probleem doet zich relatief vaakvoorbijkleinekinderenenbijdeovergangvanwaaknaarslaap.bijneonatenkunnenlambda golven opvallend groot en steil van vorm zijn en verward worden met steile delta. De polariteit (positief), lokalisatie (occipitaal), reactiviteit (verdwijnen bij ogen sluiten) en context (kind kijkt actief rond) geven dan meestal aanwijzingen over de aard van de golven. Ook POSTs (positive occipital sharp transients) kunnen soms verward worden met pathologische ritmes wanneer ze in lange reeksen optreden. Vlak na een oogknipper is er bij kinderen in de occipitale kanalen soms een enkele steile deltagolf te zien; ook dit iseen normaal fenomeen. Bij kleine kinderen kan ritmisch stimuleren van de hand (speeltje; moeder) soms een visueel herkenbare N20 component van de SEP veroorzaken, die verward kan worden met Rolandische pieken. Bij de overgang van slaap naar waak laat het EEG soms paroxysmaal optredende, onregelmatige theta en delta zien met hoge amplitudes. Soms kan dit zelfs enkele tientallen seconden duren. Dit is een normaal fenomeen. Ook hypnagoge hypersynchronie en het frontal arousal rhythm zijn paroxysmaal optredende maar volkomen normale EEG fenomenen die gerelateerd zijn aan doezelen. De belangrijkste indicatie voor EEGs bij volwassenen is verdenking op epilepsie. Soms laat het EEG een opvallend onregelmatig, en sterk in frequentie wisselend alfa-ritme zien, in combinatie met paroxysmen bestaande uit onregelmatige theta en delta, maar niet uit pieken. Dit
12 Cees Stam patroon treedt vaak op in combinatie met uitgesproken volgreacties bij lichtflitsprikkeling tot de hoogste frequenties ( M-respons ). Een dergelijk EEG patroon kan makkelijk als epileptiform geïnterpreteerd worden, maar is waarschijnlijk eerder geassocieerd met migraine. Een interessant detail is dat het gebruik van anti-epileptica bij migraine ontstaan is doordat patiënten met migraine op grond van dit soort EEG patronen en dus eigenlijk op verkeerde indicatie anti-epileptica voorgeschreven kregen. Normale EEG activiteit kan zich op een ongebruikelijke manier manifesteren bij het bestaan van schedeldefecten. Zoals eerder gezegd kunnen oogknipartefacten asymmetrisch worden. Belangrijker is het optreden van activité de brêche of breach rhythm. Dit wordt gezien na een craniotomie, ook als de botlap wordt teruggeplaatst, en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door veranderingen in de volumegeleiding. Deze activité de brêche is in feite de normale activiteit van de centrale motorische en sensorische gebieden, en bestaat uit ritmen in de alfa en bèta-band. Activité de brêche heeft vaak een hoge amplitude en scherp aspect, maar is fysiologisch en moet niet verward worden met epileptiforme reeksen. Figuur 2.2 Pathologische discrepantie tussen frequentie van mu en alfa-ritme. In andere gevallen kan het mu-ritme helpen om subtiele veranderingen van het achtergrondpatroon te detecteren (Fig. 2.2). De frequentie van het normale alfa-ritme bij volwassenen ligt tussen de 8 en de 13 Hz. Ieder individu heeft een eigen, karakteristieke frequentie van het alfaritme die in hoge mate genetisch bepaald is, en gedurende het leven niet of nauwelijks verandert. Het mu-ritme heeft een frequentie die een fractie hoger is dan die van het alfa-ritme. Vertraging van het alfa-ritme van een Hz of meer is een harde aanwijzingen voor pathologie, in het bijzonder een progressieve encefalopathie. Dat betekent dat een alfafrequentie van 9 Hz pathologisch kan zijn voor iemand die altijd een alfafrequentie van 10 Hz had. Het probleem is dat dit bij een eenmalige meting, zonder voorkennis van de oorspronkelijke alfafrequentie, niet vast te stellen
2 Pitfalls in EEG diagnostiek 13 is. Het interessante is nu, dat sommige encefalopathieën, in het bijzonder de ziekte van Alzheimer, de centrale sensomotorische gebieden sparen, en in eerste instantie vooral de posterieure parieto-temporo-occipitale gebieden aandoen. Dit kan leiden tot een discongruentie tussen alfaen mu-ritme, gedefinieerd als een alfa-ritme dat meer dan 1 Hz trager is dan het mu-ritme. Herkenning van dit fenomeen, dat in de praktijk nogal eens gemist wordt, maakt het mogelijk om ook bij een eenmalig EEG een bepaald type progressieve encefalopathie te herkennen. Activiteit in de alfaband is niet hetzelfde als het alfa-ritme, en is niet altijd een normaal fenomeen. Bij neonaten kan ritmische activiteit een artefact zijn veroorzaakt door hoogfrequentie beademing, maar ook een verschijningsvorm van epileptische aanvallen, in het bijzonder aanvallen die gepaard gaan met apnoes. Bij comateuze volwassen patiënten, vooral na reanimatie, wordt soms een patroon gezien met diffuus voorkomende, frontaal maximale activiteit in de alfaband. Deze abnormale activiteit in de alfaband verschilt van het normale alfa-ritme door de andere verdeling, het continu voorkomen en het volledig ontbreken van enige vorm van reactiviteit. Dit is het patroon van een alfacoma, dat meestal een slechte prognose heeft, in het bijzonder wanneer het gezien wordt bij een postanoxische encefalopathie. Van dit patroon bestaat ook een variant in de theta-band met dezelfde betekenis. Registratie van EEGs in het kader van hersendood is aan strikte protocollen gebonden. Juist bij de beoordeling van deze EEGs is differentiatie tussen cerebrale activiteit en artefacten bijna letterlijk van levensbelang. Prominente ECG artefacten zijn onvermijdelijk door de grote gevoeligheid waarmee geregistreerd wordt, en het gebruik van grote elektrodeafstanden. Deze artefacten leveren in de praktijk echter weinig problemen op. Soms zijn er veel spierartefacten die het zicht op het onderliggende EEG bemoeilijken. Dit kan opgelost worden door een kortwerkende perifere blokkade van de neuromusculaire overgang. Een vast onderdeel van de EEG registratie bij mogelijke hersendood is de lichtflitsprikkeling. Hierbij worden soms opvallende volgreacties gezien in de frontopolaire kanalen. Het gaat hierbij niet om echte volgreacties of cerebrale activiteit, maar waarschijnlijk om retinapotentialen (of artefacten afkomstig van de elektroden). Deze zijn normaal ook aanwezig maar niet goed zichtbaar in het EEG signaal. Bij een iso-elektrisch EEG kunnen de potentialen soms wel gezien worden. Bij hersendood blijft de retina vitaal en functioneel door de eigen bloedvoorziening. Retinapotentialen staan het vaststellen van een isoelektrisch EEG dus niet in de weg. 2.4 Varianten: onbekend maakt onbemind EEG-varianten zijn fysiologische ritmen of grafo-elementen die door hun aspect soms verward kunnen worden met pathologische, in het bijzonder epileptiforme EEG activiteit. In ieder EEGleerboek kunnen opsommingen en voorbeelden van deze varianten gevonden worden: small sharp spikes, 6 Hz fantoom piekgolfcomplexen, 6 en 14 Hz positieve golven, wicket spikes, ritmische temporale theta bij doezelen (RTTD), benige temporale theta van ouderen (BTTE). Het feit dat deze varianten nu als normaal worden beschouwd weerspiegelt het langzaam groeiend inzicht dat niet alles wat scherp en of ritmisch is direct met epilepsie geassocieerd hoeft te zijn. Toch zijn er een paar varianten bij ouderen die wat minder bekend zijn, en die ook in de leerboeken weinig of geen aandacht krijgen. Een daarvan is SREDA, een acroniem voor subclinical rhythmic epileptiform discharge of adults (Fig. 2.3). SREDA bestaat uit paroxysmen van ritmische, soms scherpe / steile theta, met een acuut begin en einde, en een duur van enkele tot tientallen seconden. Zoals vrijwel alle benige varianten treedt SREDA vooral op bij doezelen. Als SREDA niet herkend wordt, kan het makkelijk worden aangezien voor een epileptische fenomeen, in het bijzonder een epileptische
14 Cees Stam aanval. Een ander relatief onbekend fenomeen bestaat uit ritmische, regelmatig gevormde delta of theta temporo-occipitaal bij gesloten ogen. Deze activiteit wordt volledig onderdrukt bij ogen openen, en komt vaak afwisselend voor met een normaal alfa-ritme. Deze langzame variant van het alfa-ritme is beschreven door Pitot Gastaut, en heeft geen pathologische betekenis. Als laatste variant bij ouderen kan de sleep onset FIRDA genoemd worden. Dit zijn korte paroxysmen met alle kenmerken van FIRDA zoals hoog gevolteerde, bilateraal synchrone steile delta, maximaal boven de voorste gebieden. In tegenstelling tot de pathologische FIRDA treedt sleep onset FIRDA uitsluitend op bij de overgang van waak naar doezel, en wijst hij niet op pathologie. Figuur 2.3 SREDA: diffuus voorkomende ritmische theta in de eerste 7 seconden. In de laatste 3 seconden is weer het normale achtergrondpatroon zichtbaar. Referenties 1. A.S. Blum, S.B. Rutkove. The clinical neurophysiology primer. Humana Press 2007 2. M.J.AM. van Putten. Essentials of neurophysiology. Basic concepts and clinical applications for scientists and engineers. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg 2009
Hoofdstuk 3 Kwantitatieve EEG technieken Michel van Putten en Cyrille Ferrier 3.1 Inleiding Naast klassieke visuele analyse van het EEG zijn er vele algoritmes voorgesteld om een deel van de visual burden te verlichten door gebruik te maken van computeranalyse. De cerebrale functie monitor (CFM) is bijvoorbeeld een semi-kwantitatieve techniek die bij neonaten kan worden toegepast om insultactiviteit vast te stellen. Hierbij wordt gebruik gemaakt van het amplitude geïntegreerde EEG. In essentie is deze techniek gebaseerd op het gegeven dat veel insulten bij neonaten gekenmerkt zijn door veel hogere amplitudes dan het niet-ictale patroon. Door deze amplitudes tijdsgecomprimeerd(en logaritmisch) weer te geven kunnen patronen ontstaan waarmee het mogelijk is epileptiforme aanvalsactiviteit te detecteren. De uiteindelijke beoordeling is dus visueel, waarvoor training en ervaring noodzakelijk is. Huidige fabrikanten bieden inmiddels meerdere mogelijkheden voor computeranalyse en visuele display van de verkregen EEG kenmerken, die de interpretatie kunnen vereenvoudigen. Het gebruik in de de praktijk is echter vaak nog beperkt, deels door onvoldoende bekendheid. We zullen een vier- tot vijftal veel voorkomende klinische situaties presenteren waar kwantitatieve EEG qeeg technieken heel handig zijn ter ondersteuning van de visuele analyse. 3.2 Carotischirurgie Ischaemische veranderingen gaan typisch gepaard met een vertraging van het grondpatroon: initieel nemen de hogere frequenties(boven de 8 Hz) af, waarna de lagere frequenties(delta en theta band) toenemen. Bruikbare maten voor frequentieveranderingen zijn bijvoorbeeld de spectral edge en de alfa delta ratio. De spectral edge frequentie is die frequentie waaronder een percentage van de totale hoeveelheid EEG power aanwezig i. Bij vertragen van het EEG zal deze spectral edge frequentie afnemen. De alfa-delta ratio meet de ratio tussen de hoeveelheid power in de alfaband(8-13hz)endedeltaband(0.5-4hz).alsdeveranderingenunilateraalzijn,isdebrain Prof. dr ir M.J.A.M. van Putten, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie, Medisch Spectrum Twente and MIRA-Institute for Biomedical Technology and Technical Medicine, Universiteit Twente, Enschede Dr C.H. Ferrier, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie en Klinische Neurofysiologie, Universitair Medisch Centrum Utrecht. 15
16 Michel van Putten en Cyrille Ferrier Symmetry Index ook een zeer goede techniek, die inmiddels door meerdere fabrikanten in de software geïmplementeerd is. Bij de evaluatie of shunten geïndiceerd is na proefklemmen is met name beoordeling van de symmetrie en eventuele diffuse vertraging essentieel. Alhoewel niet goed bekend is tot welke mate kleine veranderingen mogen optreden, hanteren de meesten dat elke verandering in het EEG een indicatie voor shunten is. In de meeste situaties zal dit het optreden van een asymmetrie zijn, maar diffuse vertraging komt ook voor. Wij zullen de spectral edge en de BSI in meer detail bespreken, echter eerst een heel kort intermezzo over de achtergronden van de spectraalanalyse. 3.2.1 Achtergrond van de spectraalanalyse Bijna alle signalen, dus ook het EEG, kunnen opgebouwd worden met een(eventueel oneindige) som van sinussen en/of cosinussen. Dit werd al enkele eeuwen geleden aangetoond door de Franse wiskundige Jean Baptiste Joseph Fourier (1768-1830). De gedachte erachter is feitelijk heel eenvoudig: stel dat het EEG signaal een sinusvormige frequentie bevat met een frequentie van 10 Hz, dan levert de vermenigvuldiging van het EEG signaal met een dergelijke sinus van deze frequentie een getal op dat fors verschilt van nul. Als deze frequentie echter niet aanwezig is, is het resultaat een getal dicht bij de nul. Door nu te vermenigvuldigen met verschillende frequenties, bv 0.5,1,1.5, 35 Hz, ontstaan er getallen die aangeven met welke energie(of amplitude) een bepaalde frequentie in het signaal aanwezig is: het amplitude of power spectrum. Deze techniek staat bekend als de Fourier of spectraal analyse: het bepalen van de verschillende sinussen en cosinussen die, bij elkaar opgeteld, weer het oorspronkelijke signaal genereren. U kunt zich voorstellen dat dit een hele rekenpartij is, ook omdat er verschillende fases van de sinussen moeten worden getest. In de 60-er jaren van de vorige eeuw werd er echter een slim algoritme ontwikkeld, waardoor deze berekening inmiddels heel snel, na digitalisering van het signaal, kan worden uitgevoerd. Dit staat bekend als de we digitale Fast-Fourier Transform, ofwel de (D)FFT. 3.2.2 Spectral Edge Frequentie(SEF) en de Brain Symmetry Index(BSI) bij carotischirurgie Zowel de SEF als de BSI maken gebruik van de deze FFT, waarmee eenvoudig en snel een spectrum van de EEG signalen kan worden gemaakt. Een mogelijk spectrum tijdens carotischirurgie is weergegeven in Figuur 3.1. Hierbij zijn de EEG signalen m.b.t. een Fourieranalyse ontleed in de elementaire frequenties, waarbij op de y-as de relatieve bijdragen is weergegeven. Zo is dus een amplitude (of eventueel power) spectrum verkregen. Door dit nu voor bijvoorbeeld alle kanalen van de linkerhemisfeer te doen, en deze vervolgens te middelen, wordt het gemiddelde spectrum van linkerhemisfeer verkregen. Dit kan uiteraard analoog voor de rechterzijde, dat een mogelijk spectrum oplevert zoals weergegeven is in Figuur 3.1 De SEF frequentie is nu die frequentie waarbij in een gedefinieerd interval, bv van 0.5 tot 25 Hz, gerekend vanaf de ondergrens, de som van de power (of amplitude) van opeenvolgende Fouriercomponenteneenfractievanhettotaalis.InhetvoorbeeldgeldtdusvoordeSEF 0.90 van de linkerhemisfeer dat deze 10 Hzis, en voor de SEFvan de rechterhemisfeer geldt SEF 0.90 8 Hz.
3 Kwantitatieve EEG technieken 17 De BSI is anders gedefinieerd, en bepaalt feitelijk de hoeveelheid ruimte tussen de curven, die vervolgens genormaliseerd wordt, Hierbij wordt van elke bipolaire afleiding over de rechter en linker hemisfeer het spectrum bepaald met een Fast Fourier transformatie (FFT), in het frequentiegebiedvan1tot25hz.vervolgenswordthetgemiddeldespectrumvanzowelderechteralsde linker hemisfeer bepaald. De BSI is een maat voor het genormeerde verschil van de gemiddelde spectra van de rechter (R) en de linker (L) hemisfeer. In formulevorm luidt dit BSI = R L R + L (3.1) Ditlevertaltijdeengetaloptussende0ende1.EenBSI=0duidtopperfectiesymmetrieeneen BSI=1 op maximale asymmetrie. Hieronder is een tweetal voorbeelden zichtbaar van dergelijke gemiddelde hemisferale spectra, zoals verkregen tijdens carotischirurgie (Fig. 3.1). Figuur 3.1 Illustratie van een tweetal spectra zoals verkregen tijdens carotischirurgie. In beide situaties zijn er significante verschillen, en zal ook de BSI verhoogd zijn. Door nu het genormaliseerde verschil tussen deze spectra als functie van de tijd uit te zetten, krijgen we de BSI alsfunctie van de tijd, zoals geïillustreerd in Figuur 3.2. Recent is de BSI ook toegepast als monitoringstechniek bij patiënten met een hemisferale beroerte en geëxploreerd als een mogelijke insultdetector. Het blijkt dat focale EEG afwijkingen, zoals vaak voorkomen bij patiënten met temporaalkwab epilepsie, vaak zeer betrouwbaar gedetecteerd kunnen worden door veranderingen in de BSI te bepalen. 3.3 Monitoren opdeic Kwantitatieve EEG analyse vervult geleidelijk aan een steeds prominentere rol bij neuromonitoring. Voorbeelden zijn monitoring tijdens carotischirurgie, maar ook voor langdurige monitoring op de vol- wassen of neonatologie IC is kwantitatieve EEG analyse van groot belang. Dit is een vrij specialistische toepassing, hoewel de benodigde software al deels voorhanden is op commerciële EEG e systemen. Te verwachten valt dat toepassingen van EEG bij neuromonitoring in de toekomst zullen toenemen, vooral op de ICU. Een belangrijk motief hiervoor is het frequent voorkomen van een niet convulsieve status epilepticus. Velen vinden ceeg monitoring onder andere
18 Michel van Putten en Cyrille Ferrier Figuur 3.2 Illustratie van de trendcurve van de BSI bij een drietal patiënten. De rode balk geeft de klemtijd aan. Bij de bovenste patiënt is een shunt niet geïndiceerd; bij de 2e patiënt is er een duidelijke toename van de BSI tijdens proefklemmen. Vervolgens wordt een shunt geplaatst (2e toename in de BSI), en ook bij het verwijderen van de shunt is er weer een (tijdelijke) toename van de BSI als uiting van asymmetrie in het EEG. Bij de derde patiënt treedt een complicatie op. Na het plaatsen van de shunt (dat relatief moeizaam ging) blijft de BSI hoog; deze patiënte had na de operatie helaas een hemiparese rechts. Verder is bij deze opname ook te zien, dat tijdens lage bloeddruk de BSI kan stijgen: tussen 50 en 60 minuten neemt de BSI significant toe t.g.v. gegeneraliseerde hypotensie. Bloeddrukverhoging herstelt de symmetrie. lastig door de enorme hoeveelheid EEG data die daarbij wordt verkregen. Het is goed te weten dat er inmiddels in huidige EEG software vrij veel hulpmiddelen beschikbaar zijn, die deze analyses goed kunnen ondersteunen. Tijdens IC monitoring zijn de twee meest relevante fenomenen om te detecteren ischaemie en ictale afwijkingen. Er is een zeer groot aantal algoritmen voorgesteld om insulten te detecteren met behulp van computer- analyse van de EEG signalen. Technieken die worden toegepast variëren van het detecteren van pieken op basis van een template, ritmiciteit, en verschillende vormen van synchronisatie. Voor detectie van focale aanvallen blijkt het detecteren van veranderingen in symmetrie vaak zeer goed bruikbaar. Gegeven het intermitterende karakter waarmee insulten zich kunnen manifesteren, en zeker ook NCSE, is de sensitiviteit van het EEG een functie van de registratieduur. Waarschijnlijk wordenmeerdandehelftvandeinsultenopeenicwerdengemistalsslechtseenhalfuureegwerd gemaakt; het is dus aan te bevelen voldoende lang te meten bij verdenking op insulten. Als richtlijn hanteren wij in Enschede een registratieduur van 12-24 uur. Is dit dan voldoende lang om met een redelijke waarschijnlijkheid epilepsie onaannemelijk te maken? Ook hier is wel literatuur over te vinden. Claassen vond, in ruim 100 patiënten, dat in ongeveer 95% van niet-comateuse patiënten de insulten voorkwamen in de eerste 24 uur, bij patiënten met een EMV < 8 was dit 80%. Zelfsbij ruim 10% van deze patiënten werd het eerste insult pas na48 uur vastgesteld. Drie patiënten uit onze kliniek zullen worden gepresenteerd die het gebruik van ceeg, waarbij een bepaald kenmerk als trend wordt weergegeven, kan toelichten. De eerste patiënte is 6
3 Kwantitatieve EEG technieken 19 jaar oud, en toonde recidiverende insulten vanuit de rechterhemisfeer. Om te illustreren dat de BSI hier goed bruikbaar is als insultdetector, is de BSI weergegeven als functie van de tijd in Figuur 3.3. Rond 14:00 uur is patiënt aanvalsvrij; wel is er een geringe asymmetrie aanwezig. Enkele uren later, rond 16:00 uur ontstaan weer insulten, die unilateraal aanwezig zijn. Dit wordt goed gedetecteerd door de BSI trendcurve. Een verpleegkundige kan dit goed interpreteren en de (kinder-)neuroloog waarschuwen. Het tweede voorbeeld betreft een IC patiënte opgenomen met een SAB. Het voorbeeld dient met name om aan te geven dat in sommige situaties de EEG veranderingen veel eerder optreden dan de kliniek. De curve die weergegeven is (Figuur 3.3), is de spectral edge (in dit geval de SE98, waarbij dus de frequentie weergegeven is waaronder het EEG 98% van de energie bevat (van de totale hoeveelheid die verkregen zou zijn over het interval van 0.5 tot 25 Hz). Vanaf ongeveer half uur is te zien dat de Spectral Edge fors afneemt. Op dat moment zijn er geen veranderingen bij deze patiënte; beoordeling is echter zeer beperkt (pupilreacties en corneareflexen). Bij de pijl valt op dat de pupillen middenwijd zijn. Dit is ruim anderhalf uur nadat het begin van de daling van de SE98 zich heeft ingezet. De laatste patiënt is een patiënt met verdenking op een NCSE. Initieel werd dit niet aangetoond in het EEG. Besloten werd om langer te registreren. Ongeveer drie uur na het begin van de registratie ontwikkelt de patiënt een EEG asymmetrie, waarbij epileptiforme afwijkingen ontstaan. Figuur 3.3 Illustratie van de BSI als insultdetector bij een patiënt van 6 jaar met unilaterale, focale insulten. 3.4 Ambulante EEG registratie en eenvoudige trendanalyse Een ambulante EEG meting is een andere manier van langdurig registreren. De elektroden worden geplakt en aangesloten op een draagbare versterker die de patiënt kan meenemen. Op deze manier kan registratie plaatsvinden variërend van enkele uren tot dagen. De kans op het van-
20 Michel van Putten en Cyrille Ferrier Figuur 3.4 Links een tweetal EEG fragmenten. Tijd tussen de 2 epochs is ongeveer 3 uur. Rechts de spectral edge, continu weergegeven als een trendcurve. Bij de pijl heeft patiënte middenwijde, lichtstijve pupillen, de uren daarvoor niet. Dit illustreert dat EEG veranderingen soms uren kunnen voorlopen op de kliniek. gen van epileptiforme afwijkingen wordt hierdoor groter. Ook geschiedt de registratie in de natuurlijke leefomgeving van de patiënt. Dit is patiëntvriendelijk en geeft een betrouwbaarder weergave van de fysiologische slaap en waak dan een EEG na slaapdeprivatie. Het ambulante EEG heeft ook beperkingen. De controle over de registratie is verloren gegaan (een elektrode die sneuvelt kan niet gemakkelijk vervangen worden, artefacten staan niet aangegeven, etc.). Ook zult u niet volledig geïnformeerd kunnen zijn omtrent eventuele aanvalssemiologie (het is geen video-eeg). Een klinische vraag of bepaalde (subtiele) symptomatologie gerelateerd is aan ictale EEG afwijkingen zal in beginsel op een andere manier dienen te worden opgelost. Een ander nadeel is de grote hoeveelheid EEG die soms snel bekeken dient te worden. Een snelle screeningsmethode kan dan een eenvoudige trendanalyse zijn. Deze geeft informatie over het verloop van het EEG over bepaalde periode (bijvoorbeeld acht uur) van de standaard frequentiebanden (delta, theta, alfa en beta) van een of meer lokalisaties (afhangende van de klinische vraagstelling). Dit wordt uitgezet in een grafiek. Als men kiest voor een afleiding over de midline zullen grote ontladingen vrijwel altijd worden opgemerkt. In het UMCU wordt veelal Cz-Pz gebruikt (ervaringsgegeven, niet berustend op wetenschappelijk bewijs). Een voorbeeld is weergegeven in Figuur 3.5. Een ander voorbeeld is een kind van 7 jaar met veel epileptiforme afwijkingen rechts (centro)parietaal, weergegeven in Figuur 3.6.
3 Kwantitatieve EEG technieken 21 Figuur 3.5 Ritmische 6-7 Hz activiteit midfrontocentraal wordt goed gedetecteerd door de trendanalyse. Dit is te zien als pieken in overwegend de theta band. In totaal worden zeven aanvallen gedetecteerd, aangegeven met de zwarte cirkeltjes. Figuur 3.6 Rond 21:30 h valt het kind in slaap (middenonder). Dit gaat gepaard met een vrij abrupte toename van de theta-, alfa-, en beta power wat een afspiegeling is van de hoeveelheid epileptiforme activiteit. Dit in tegenstelling tot de meer geleidelijke toename van de theta- en beta power wat gewoon is aan het begin van de slaap. Daarnaast valt het op dat deze toename van epileptiforme activiteit alleen te zien is aan het begin van de eerste slaapcyclus om vervolgens weer af te nemen wanneer er diepere slaap wordt bereikt (rechtsonder). Merk ook de (spier- en bewegings) artefacten op die kunnen ontstaan gedurende de langdurige registratie (linksonder). 3.5 Mapping van Rolandische pieken Focale epileptische pieken (of scherpe golven) hebben een dipoolverdeling, d.w.z. de onderliggende cortex (het focus) genereert een negatief en positief elektrisch veld. Als de richting van het veld loodrecht op de schedel staat spreken we van een radiaire dipool. In het andere geval kan er sprake van een tangentie le dipool. Een typisch voorbeeld van een tangentie le dipool zijn de scherpe golven zoals die gezien worden bij Rolandische epilepsie. Er is dan een centrotemporaal negatief maximum met een frontaal positief tegenmaximum. Soms is deze dipool in het
22 Michel van Putten en Cyrille Ferrier ruwe EEG signaal van een individuele piek niet goed herkenbaar vanwege de achtergrondruis. Averaging van meerdere gelijksoortige pieken doet deze ruis verdwijnen. Het is van belang om deze dipoolverdeling goed te herkennen om een juiste diagnose te kunnen stellen. Dit heeft implicaties voor de behandeling (bij Rolandische epilepsie is niet altijd medicamenteuze behandeling noodzakelijk). Het maken van een amplitudomap kan herkenning vergemakkelijken. Figuur 3.7 Een EEG van een kind van 8 jaar met scherpe golven rechts centrotemporaal. Links is het ruwe EEG signaal (let op: oversteektijd van 3 seconden). De scherpe golven zijn reeds goed herkenbaar. Rechts is een amplitudomap op verschillende moment weergegeven(je loopt a.h.w. door de piek). Referenties 1. van Putten MJAM. EEGopde IC. Boerhaavecursus2008. EEGvoorde algemeenneuroloog. 2. Hirsch LJ, Claassen J, Mayer SA, Emerson RG. Stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges (SIRPIDs): a common EEG phenomenon in the critically ill. Epilepsia. 2004 Feb;45(2):109-23. 3. HirschLJ,PangT,ClaassenJ,ChangC,KhaledKA,WittmanJ,EmersonRG.Focalmotorseizuresinducedby alerting stimuli in critically ill patients. Epilepsia. 2008 Jun;49(6):968-73. 4. Jirsch J, Hirsch LJ. Nonconvulsive seizures: developing a rational approach to the diagnosis and management in the critically ill population. Clin Neurophysiol. 2007 Aug;118(8):1660-70. Epub 2007 Jun 27. Review. 5. Hirsch LJ. Continuous EEG monitoring in the intensive care unit: an overview. J Clin Neurophysiol. 2004 Sep- Oct;21(5):332-40. Review. 6. J. Claassen, S. A. Mayer, R. G. Kowalski, R. G. Emerson, and L. J. Hirsch. Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients. Neurology, 62(10):17431748, May 2004. 7. Jeyaraj D Pandian, Gregory D Cascino, Elson L So, Edward Manno, and Jimmy R Fulgham. Digital videoelectroencephalographic monitoring in the neurological-neurosurgical intensive care unit: clinical features and outcome. Arch Neurol, 61(7):10901094, Jul 2004. 8. Michel J.A.M. van Putten, Essentials of Neurophysiology, Basic Concepts and Clinical Applications for Scientists and Engineers, Springer Verlag, 2009. 9. Atlasof EEGinCriticalCare,L.Hirschand,JohnWiley,2010. 10. Van Putten MJAM. The revised Brain Symmetry Index, Clin Neurophysiol. 118(11): 2362 2367, 2007 11. Van Putten MJAM, the Colorful Brain: visualization of EEG background patterns, J Clin Neurophysiol, 25(2): 63 68, 2008. 12. Meij, W. van der, G. H. Wieneke, A. C. van Huffelen, Dipole source analysis of rolandic spikes in benign Rolandic epilepsy and other clinical syndromes, Brain Topogr 5(3), 203 213, 1993.
Hoofdstuk 4 Het geheelismeerdan de somderdelen:anamneseen kantelproef bij wegrakingen Gert van Dijken Roland Thijs 4.1 Inleiding Een wegraking 1 is een kortdurende (hooguit minuten), tijdelijke en spontaan overgaande kennelijke bewusteloosheid. Het woord kennelijk is bewust aan de definitie van wegraking toegevoegd. De aard van het probleem brengt met zich mee dat bewusteloosheid na afloop en anamnestisch moet worden vastgesteld. Dat gebeurt op drie aspecten: 1. de afwezigheid van normale motorische controle, zodat men valt als men stond of zat, waarbij al dan niet trekkingen optreden, en waarbij men slap of stijfkan zijn 2. een verminderde responsiviteit op aanspreken of andere prikkels 3. amnesie voor het gebeuren. Toestanden waarbij het bewustzijn veranderd is maar waarbij men normaal rechtop blijft staan of zitten vallen niet onder een wegraking; de bekendste voorbeelden zijn absence-epilepsie en complex partile insulten. Dankzij deze definitie is een wegraking een differentieeldiagnostische groep met gemeenschappelijke klinische kenmerken. Let wel: onder wegraking vallen ook aandoeningen waarbij men bewusteloos lijkt maar het niet is, zoals psychogene bewusteloosheid. 4.2 De classificatie van wegrakingen De vier voornaamste categorien zijn syncope, epilepsie, psychogene wegrakingen en een groep zeldzamere aandoeningen (de laatste wordt hier niet besproken). Prof. dr. J.G. van Dijk, neuroloog/klinisch neurofysioloog LUMC Dr R.D. Thijs, neuroloog/klinisch neurofysioloog/epileptoloog SEIN Heemstede/LUMC 1 Deze bijdrage iseenbewerkingvan wegrakingenavue, eerderverschenenin de syllabus KNFdagen 2009 23
24 Gert van Dijk en Roland Thijs 4.2.1 Syncope Syncope is een wegraking ten gevolge van cerebrale hypoperfusie. De symptomen betreffen ten eerste directe gevolgen van cerebrale hypoperfusie, en deze treden bij syncope door alle oorzaken op; dit zijn bv donker zien voor de ogen, bewusteloosheid en trekkingen. De tweede groep symptomen is specifiek voor een bepaalde oorzaak en deze zijn daarmee van groot diagnostisch belang. Er zijn drie hoofdgroepen syncope: reflexsyncope, syncope door orthostatische hypotensie en cardiale syncope. 4.2.1.1 Reflexsyncope De reflex in kwestie slaat op het efferente been van een vreemde reflex die de circulatie uitzet: enerzijds kan de sympathische vasoconstrictie wegvallen( vasodepressief ), vooral in de buik, en waarschijnlijk ook door vermindering van het hartminuutvolume; anderzijds kan er een bradycardie of asystolie ontstaan ( cardioinhibitoir ) door verhoogde vagale activiteit. De twee mechanismen kunnen apart of samen optreden. Vasovagale syncope is niet alleen de meest voorkomende vorm van wegraking maar waarschijnlijk de meest voorkomende neurologische aandoening (een derde van de bevolking). De meest bekende uitlokkende factoren zijn pijn, angst en vooral stilstaan. Bij deze vorm treden verschijnselen van autonome activatie op voorafgaand aan de aanval: zweten, misselijkheid en extreme bleekheid. Vasovagale syncope heeft een familiaire achtergrond. De piekleeftijd van optreden is rond het 15e jaar. Als syncope voor het eerst optreedt boven de leeftijd van 35 jaar is een vasovagale oorzaak onwaarschijnlijk. Andere vormen van reflexsyncope worden als situationeel bestempeld, wat niets meer betekent dan dat ze onder bepaalde omstandigheden optreden. Voorbeelden zijn de nachtelijke mictiesyncope, en syncope bij het zich uitrekken. Bijzondere vermelding verdient de sinus caroticusovergevoeligheid. Bij ouderen kan uitwendige druk op de sinus caroticus een reflexsyncope teweegbrengen. Het optreden van deze respons blijkt gekoppeldte zijn aan vallen bij ouderen. 4.2.1.2 Orthostatische hypotensie (OH) Op zich betekent OH niets meer dan een lage bloeddruk in staande houding, gedefinieerd als een systolischedalingvan 20mmHgen/ofeendiastolischedaling 10mmHgbinnendrieminuten na opstaan. Over klachten zegt OH niets; klachten als lichtheid in het hoofd bij staan worden betiteld als orthostatische intolerantie, waar ook syncope onder valt. De veruit belangrijkste oorzaak is medicatie: diuretica, antihypertensiva en antidepressiva. Minder frequent komen voor primair en secundair autonoom falen. Op grond van de oorzaken is OH zelden de oorzaak van syncope op jongere leeftijd, maar is het zeer frequent bij ouderen. 4.2.1.3 Cardiale syncope Cardiale syncope komt meestal voor bij een reeds ziek hart, en dit geldt voor beide subgroepen: ritmestoornissen en syncope door structurele hartziekten. In beide gevallen wijst syncope op een ernstige aandoening, zodat syncope met een cardiale voorgeschiedenis zeer serieus genomen moet worden. Ritmestoornissen treden veelal zonder duidelijke aanleiding op; dit hebben de ritmestoornissen gemeen met epilepsie, maar dit vormt een wezenlijk verschil met reflexsyn-
4 Het geheelismeerdan de somder delen:anamnese enkantelproefbijwegrakingen 25 cope. Een uitzondering vormt het erfelijke verlengde QT-syndroom, dat kan worden uitgelokt door schrik (wekker) of koud water in het gezicht. Bij structurele hartziekten neigt syncope op te treden tijdens lichamelijke inspanning. Cardiale syncope is relatief zeldzaam, maar het risico s op een plotselinge hartdood weegt zwaar genoeg om te stellen dat er bij syncope altijd een ECG verricht dient te worden. 4.2.2 Epilepsie Van de epilepsieën veroorzaken er vele geen bewusteloosheid, en deze vormen vallen dan ook niet onder een wegraking. Dit betreft ook de vormen met een veranderd bewustzijn zoals partieel complexe epilepsie en absence-epilepsie, waarbij een patiënt rechtop blijft zitten of staan. Uitlokkende factoren komen alleen voor bij de tamelijk zeldzame reflexepilepsieën. Het aura verschilt in aard wezenlijk van de prodromale verschijnselen bij syncope. De bewusteloosheid duurt langer bij epilepsie ( 1 minuut) dan bij syncope (15-20 seconden); ooggetuigen overschatten de duur meestal wezenlijk, maar dat geldt voor beide typen. 4.2.3 Functionele wegrakingen Functionele wegrakingen betreffen twee typen: een met bewegingen, en een zonder: pseudoinsulten en pseudosyncope. Veelal is er een belaste psychologische voorgeschiedenis met lichamelijk en/of seksueel misbruik, en een onstabiele gezinssituatie. Functionele wegrakingen komen vaker bij vrouwen dan bij mannen voor, en vaker bij jongeren dan ouderen. De symptomatologie verschilt in een aantal aspecten van die van epilepsie en syncope, maar zulke aspecten zijn heteroanamnestisch niet altijd makkelijk te herkennen. De ogen zijn vrijwel altijd dicht in tegenstelling tot syncope en epilepsie. Een video-eeg registratie vormt de gouden standaard: bij de aanval is het EEG dan normaal in plaats van epileptisch gestoord. Een kenmerk van dergelijk aanvallen is dat ze gevoelig voor suggestie zijn. Bij pseudosyncope geldt dat de aanvallen veelal met extreem hoge frequentie optreden: tot tientallen keren per dag, wat bij syncope niet gebeurt. De aanvallen duren veelal vele minuten. Een kantelproef is zeer geschikt om de aanvallen uit te lokken. 4.3 Indicaties voor en resultaten van een kantelproef Een kantelproef ( tilt table test, head up tilt ) is niet alleen een diagnosticum maar ook een therapeuticum, in de zin dat men de patiënt leert syncope te voorkomen of de ernst te beperken. Als diagnosticum kent de test verschillende indicaties, die allemaal gemeenschappelijk hebben dat men beoogt syncope op te wekken. Aangezien de uitvoering van de indicatie afhangt en die weer van de differentile diagnose, wordt eerst de classificatie van wegrakingen beknopt toegelicht (dit isde meest recente indeling van de European Society of Cardiology; Moya et al 2009). Men moet minimaal beschikken over het volgende: Kanteltafel. Het is gebruikelijk om de patiënt met het hoofd opwaarts te kantelen tot een kantelhoek van 60 of 70. Continue slag-op-slag bloeddrukmeting. Het is in principe mogelijk om metingen te verrichten met een handmatige of mechanische bloeddrukmeter om de bovenarm of de pols, maar het
26 Gert van Dijk en Roland Thijs geringe aantal metingen staat in feite alleen toepassing toe bij langzame processen. Naar de mening van de auteurs dient men niet op routinebasis kantelproeven te verrichten als men niet beschikt over een continue bloeddrukmeter. ECG Dit dient zowel om ritmestoornissen op te sporen als ook om een reservemeting van de hartfrequentie te hebben. EEG. Het EEG is zeer nuttig bij psychogene pseudosyncope. Figuur 4.1 Bij een normaal verlopende proef stijgen de hartfrequentie en de bloeddruk elk ongeveer 10% na overeind kantelen, en blijven zij stabiel tot de patiënt terug wordt gekanteld. De waarden keren dan terug tot de liggende uitgangswaarden. 4.3.1 Recidiverende wegrakingen Deze woordkeus impliceert dat men geen zeker onderscheid kan maken tussen veelvoorkomende categorien van wegrakingen zoals epilepsie, syncope of psychogene wegrakingen. Aangezien de verschillende varianten van syncope een verschillende aanpak vereisen, kan men beginnen met 20 minuten kantelen, waarna men kiest voor verschillende procedures: orthostatische hypotensie, reflexsyncope of anderszins. Bij ouderen kan men primair kiezen voor sinusmassage. 4.3.2 Recidiverende syncope Deze woordkeus impliceert dan men al van mening is dat er sprake is van syncope. De proef kan dan worden verricht om die hypothese te bevestigen, het type syncope vast te stellen, of de patiënt te leren hoe er mee om te gaan. Wat men kan zien hangt af van het type syncope; diverse mogelijkheden worden nu besproken.
4 Het geheelismeerdan de somder delen:anamnese enkantelproefbijwegrakingen 27 4.3.2.1 Reflexsyncope Bij reflexsyncope verwacht men een meestal vrij abrupte daling van de bloeddruk, en soms ook van de hartslag. Bij uitblijven van spontane syncope binnen 20 minuten kan men bij volwassenen of kinderen met een volwassen gewicht nitroglycerine 0.4 mg sublinguaal geven. De specificiteit lijdt hier niet ernstig onder. Het opwekken van een aanval via massage van de sinus caroticus valt ook onder het opwekken van reflexsyncope. Heel belangrijk is dat men, na afloop vraagt of de door de patiënt ervaren sensaties wel dezelfde waren als bij de spontane gebeurtenissen. Figuur 4.2 Bij reflexsyncope ontstaat de syncopale respons vrij abrupt, enige tijd na het overeind kantelen of na gaan staan. De relatie tussen de duur van het staan en het moment van optreden van syncope wisselt. De bloeddrukdaling begint min of meer langzaam en wordt dan steeds sneller. Na terugkantelen (c.q. vallen!) herstellen alle waarden tot normale bevindingen. 4.3.2.2 Autonoom falen Op het gebied van bloeddrukregulatie uit autonoom falen zich als orthostatische hypotensie. Hierbij verwacht men direct vanaf het overeind kantelen een dalende bloeddruk. De gangbare definitie van orthostatische hypotensie is een afname van de systolische bloeddruk van meer dan 20 mm Hg en/of de diastolische bloeddruk van meer dan 10 mm Hg in de eerste 3 minuten na het opstaan. Het tijdscriterium moet niet te strikt gehanteerd worden, aangezien er ook patiënten met autonoom falen beschreven zijn met een trager verlopende afname van de bloeddruk(delayed orthostatic hypotension). Een duur van 20 minuten is in de regel voldoende. 4.3.3 Orthostatische intolerantie Met orthostatische intolerantie wordt een scala van klachten bedoeld die alleen in staande houding optreden, zoals lichtheid in het hoofd, palpitaties, en een verminderd gezichtsvermogen.
28 Gert van Dijk en Roland Thijs Figuur 4.3 Bij autonoom falen zet de bloeddrukdaling in vanaf het moment van overeind kantelen. De daling stabiliseert uiteindelijke. Hoever de daling doorzet is afhankelijk van de ernst van het probleem, maar ook van factoren zoals bijkomende hypovolemie, enz. Of er klachten bij optreden hangt af van de diepte van de val. Aangezien actief opstaan anders verloopt dan kantelen is het raadzaam om de patiënt ook actief vanuit liggen te laten opstaan; soms levert dat alsnog een wezenlijke daling op. Dergelijke klachten kunnen passen bij orthostatische hypotensie, maar ook bij een ander syndroom: POTS (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome). Dit kenmerkt zich door orthostatische intolerantie samen met een stijging van de hartslag meer dan 30 sl/min of een hartslag > 120 sl/min binnen 5 min. staan (Low et al 1995). De aard van POTS is omstreden. Er treedt maar zelden syncope bij op. 4.3.4 Pseudosyncope Bij deze indicatie is het van belang het EEG mee te registreren, omdat dan bewezen kan worden dat het gebrek aan responsiviteit gepaard gaat met een normaal EEG, en bovendien met een normale hartslag en bloeddruk (strikt genomen zou men kunnen stellen dat het EEG voldoende is, aangezien bewusteloosheid door systemische hypotensie niet gepaard kan gaan met een normaal EEG). 4.3.5 Vallen bij ouderen Wegrakingen bij ouderen vormen een bijzondere categorie. Niet alleen wordt de differentile diagnose door de leeftijd gekleurd, maar ook de symptomatologie van syncope is bij ouderen wezenlijk verschillend: maar liefst 30% van ouderen heeft een amnesie voor bewustzijnsverlies tijdens syncope (Kenny et al 1991). Het sinus caroticussyndroom is een belangrijke oorzaak voor
4 Het geheelismeerdan de somder delen:anamnese enkantelproefbijwegrakingen 29 Figuur 4.4 Bij POTS blijft de bloeddruk normaal of zakt iets, soms na een initieel normaal uitziende stijging. Een dramatische hypotensie treedt echter niet op. Wel ziet men een opvallende stijging van de hartslag van minstens 30 slagen per seconde. Figuur 4.5 Bij pseudosyncope ziet men eerder een verhoogde hartslag en bloeddruk dan een verlaagde. Het EEG is tijdens de aanval normaal.
30 Gert van Dijk en Roland Thijs dergelijke valpartijen bij ouderen (Mathias 2003, Davies et al 2001). De diagnose van het sinus caroticussyndroom berust op de combinatie van kliniek (onbegrepen val of syncope) en hypersensitiviteit van de sinus caroticus bij massage van de aa.carotides. Deze test heeft een risico van 0,4% op neurologische complicaties. 4.3.6 Therapeutische kantelproef Bij een aangetoonde reflexsyncope of autonoom falen kan men besluiten over te gaan op een therapeutische kantelproef. Het doel hiervan is tweeledig. In de eerste plaats probeert men patiënten te leren onder welke omstandigheden zij gevaar lopen bewusteloos te raken. In de tweede plaats kan men de patiënt diverse manoeuvres leren, met directe terugkoppeling van de effecten op de bloeddruk. Het effect hiervan op begrip van de aandoening en op de herhalingskans is aanzienlijk. 4.4 Enkele overdenkingen Naar de mening van de auteurs is het niet erg zinvol een kantelproef te beschouwen als een onderzoekdatopafstandwordtuitgevoerdenwaarvanmendeuitslagwellangszietkomen.hetis een interactief onderzoek. Door het opbouwen van ervaring met vele kantelproeven leert men de diverse vormen van syncope anamnestisch beter herkennen, wat uiteindelijk tot gevolg heeft dat menerminderbehoefteaanheeft.ookindatstadiumheeftdetestoverigensnogeenevidentnut voor de patiënt: de test heeft een zeer overtuigend karakter voor de patiënt en aanwezige familieleden, en dat geldt ook voor het leereffect van de manoeuvres. Te horen krijgen dat benen kruisen goed is, is weliswaar juist, maar de eigen bloeddruk 20 mm Hg zien stijgen is veel overtuigender. Elke neuroloog dient verstand te hebben van de differentiële diagnose van epilepsie. Wie serieus aan zorg voor wegrakingen wil doen zal syncope moeten kunnen diagnosticeren en behandelen. Dat vergt een investering in geld; belangrijker is de investering in tijd. Tijd is nodig voor een grondige anamnese en voor overleg met andere specialisten; de belangrijkste investering is die in kennis. De Vereniging voor Syncope en Autonome Aandoeningen, door de NvN als werkgroep erkend, organiseert congressen en onderwijsprogramma s om daarbij te helpen. Referenties 1. Moya A. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2009; 30: 2631-2671 2. van Dijk JG, Thijs RD, Benditt DG, Wieling W. A guide to disorders causing transient loss of consciousness: focus on syncope. Nature Reviews Neurology 2009; 5: 438-48. 3. WielingW,ThijsRD,vanDijkN,etal.Symptomsandsignsofsyncope:areviewofthelinkbetweenphysiology and clinical clues. Brain 2009; 132: 2630-42. 4. Benbadis SR, Chichkova R. Psychogenic pseudosyncope: an underestimated and provable diagnosis. Epilepsy & behavior 2006; 9: 106-110 5. Colman Net al.epidemiologyofreflexsyncope.clinauton Res.2004; 14 Suppl 1:9-17. 6. Colman N, Nahm K, van Dijk JG, Reitsma JB, Wieling W, Kaufmann H. Diagnostic value of history taking in reflexsyncope.clinauton Res.2004; 14 Suppl 1:37-44 7. Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008; 358: 615-624
4 Het geheelismeerdan de somder delen:anamnese enkantelproefbijwegrakingen 31 8. Ganzeboom KS, Mairuhu G, Reitsma JB, Linzer M, Wieling W, van Dijk N. Lifetime cumulative incidence of syncope in the general population: a study of 549 Dutch subjects aged 35-60 years. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006; 17: 1172-1176 9. Kerr SR, Pearce MS, Brayne C, Davis RJ, Kenny RA. Carotid sinus hypersensitivity in asymptomatic older persons: implications for diagnosis of syncope and falls. Arch Intern Med. 2006; 166: 515-520. 10. Low PA, Singer W. Management of neurogenic orthostatic hypotension: an update. Lancet Neurol 2008; 7: 451-458 11. Parry SW, Steen N, Bexton R, Tynan M, Kenny RA. Pacing in Elderly Recurrent Fallers with Carotid Sinus Hypersensitivity (PERF-CSH): A Randomised, Double-blind, Placebo Controlled Cross-over Trial. Heart In Press2009 (Jan 5. Epub aheadof print) 12. Petersen ME, Williams TR, Sutton R. Psychogenic syncope diagnosed by prolonged head-up tilt testing. QJM. 1995; 88: 209-213 13. Robertson D. The pathophysiology and diagnosis of orthostatic hypotension. Clin Auton Res 2008; 18 Suppl 1: 2-7 14. Thijs RD et al. Unconscious confusion a literature search for definitions of syncope and related disorders. Clin Auton Res 2005b; 15: 35-39 15. Thijs RD, Wieling W, Kaufmann H, van Dijk JG. Defining and classifying syncope. Clin Auton Res 2004; 14 Suppl 1: 4-8. 16. van Donselaar CA, Geerts AT, Schimsheimer RJ. Usefulness of an aura for classification of a first generalized seizure. Epilepsia 1990; 31: 529-535 17. VohraJ.The LongQTSyndrome.HeartLung Circ2007; Suppl 3: S5-S12
Hoofdstuk 5 Zwakte op de Intensive Care Gea Drost en Janneke Horn 5.1 Inleiding De neuroloog wordt regelmatig op de intensive care (IC) in consult gevraagd voor patiënten die zwak zijn. In dit hoofdstuk worden enkele handreikingen gedaan om deze consulten te doen die in de workshop tijdens de KNF dagen verder toegelicht worden. Met name zal aandacht worden besteed aan het EMG bij critical illness neuromyopathie. 5.2 Differentiaaldiagnose Patiënten met zwakte opde IC kunnen in 2grote groepen ingedeeld worden patiënten met een (vaak reeds bekende) ziekte gepaard gaande met zwakte voorafgaand aan de IC opname patiënten bij wie de zwakte isontstaan tijdens de IC opname. Het neurologisch consult op de IC is vaak moeilijk onder andere omdat er meestal geen goede anamnese kan worden afgenomen. Toch is een goede anamnese van belang, zeker als er ook vóór de IC opname mogelijk al zwakte bestond. Indien een anamnese beperkt of niet mogelijk is, dient een heteroanamnese afgenomen te worden. Aansluitend wordt een patiënt neurologisch onderzocht. Dit onderzoek kan lastig zijn, zeker als patiënt niet coöperatief is (door (rest)sedatie of delier) of omdat de patiënt ten gevolge van infusen en lijnen nauwelijks kan bewegen. Bij een patiënt met zwakte op de IC kan met behulp van het ezelsbruggetje Muscles (Wijdicks 1997) een gerichte differentiaaldiagnose opgesteld worden en kunt u het aanvullend onderzoek hierop richten. Dr G. Drost, neuroloog/klinisch neurofysioloog UMCN, Nijmegen Dr J. Horn, neuroloog-intensivist AMC, Amsterdam 33
34 Gea Drost en Janneke Horn MUSCLES Medication Unknown neuromuscular disease Spinal cord damage Critical illness neuropathy / myopathy Loss of muscle mass Electrolyte disturbances Systemic disease 5.2.1 (M) Medicatie Op de IC is meestal sprake van polyfarmacie, waardoor het vaak moeilijk is om precies aan te geven welk medicijn bijdraagt aan de zwakte van patiënt. Bovendien zal het niet altijd mogelijk zijn de betreffende medicijnen te staken. De onderstaande lijst (Tabel 5.1) is zeker niet volledig, maar betreft veel gebruikte medicatie op de IC die tot zwakte kan leiden. Tabel 5.1 Oorzaken van zwakte op de IC. Perifere zenuw chemotherapie amiodarone antibiotica(o.a. metronidazol) Neuromusculaire overgang spierverslappers antibiotica (o.a. aminoglycosiden, clindamycine, polymyxine-b) anti-hypertensiva (o.a. bètablokkers, calcium antagonisten) procainamide fenytoine, fosfenytoine hypermagnesaemia Spier Corticosteroiden Colchicine Amiodarone Procainamide Penicilline Statines Zidovudine 5.2.2 (U) Bij opname niet eerder gediagnosticeerde neuromusculaire aandoening De lijst met ziekten, passend onder het kopje bij opname niet eerder gediagnosticeerde neuromusculaire aandoening, die gepaard kunnen gaan met ademhalingsstoornissen is zeer uitge-
5 Zwakte op de Intensive Care 35 breid, maar het aantal neuromusculaire aandoeningen dat zich in een vroeg stadium kan presenteren met ademhalingszwakte is beperkt (zie vetgedrukte aandoeningen): Voorhoorn: ALS, postpolio syndroom, SMA; Perifere zenuw aandoening: GBS, CIDP, CMT, Neuralgische Amyotrofie; Neuromusculaire overgang: MG, botulisme, LEMS; Myopathie: Polymyositis, Dermatomyositis, (IBM); DMD, Becker MD,(FSHD)s; Myotone dystrofie; Congenitale spierdystrofie, Congenitale fiber type disproportion, Centronucleaire myopathie, Nemaline myopathie; Zure maltase deficiëntie (m. Pompe), Carnitine deficintie; Mitochondriële myopathie. 5.2.3 (S) Ruggenmergschade Uiteraard moet men bij traumata eerst een compressie uitsluiten als er aanwijzingen zijn voor ruggenmergschade. De meest voorkomende, niet door compressie veroorzaakte, myelopathie die een quadriplegie kan veroorzaken is een myelitis transversa. Myelitis transversa is meestal idiopatisch of postinfectieus, maar kan ook veroorzaakt worden door een infectie (meestal viraal). Natuurlijk kan een myelopathie ook ontstaan door MS, Devic, ADEM, vasculitis of een ruggenmerginfarct door andere oorzaken. Een ruggenmerginfarct is een bekende complicatie bij een aorta dissectie, acute aorta-iliacale occlusie, en thoracoabdominale aorta chirurgie. Het kan echter ook optreden na een hartstilstand en na ernstige hypotensie. 5.2.4 (C) Critical Illness neuromyopathie Deze aandoening, die in de afgelopen decennia al verschillende namen(cip, CIM, CIPNM) heeft gekregen wordt sinds voorjaar 2009 in de literatuur Intensive care unit-acquired weakness(icu- AW) genoemd. De naamgeving en de verwarring hierover geeft al aan dat de pathofysiologie van deze spierzwakte onduidelijk is. In de praktijk wordt alle zwakte bij IC patiënten waar geen andere oorzaak voor wordt gevonden, in deze groep ondergebracht. ICU-AW komt niet alleen voor bij patiënten na een ernstige sepsis, maar kan bij iedereen die een systemic inflammatory response syndrome(sirs) door heeft gemaakt voorkomen. Dit wordt ook gezien na een trauma of een grote operatieve ingreep. 5.2.4.1 Diagnostische criteria SIRS Ernstige ziekte en minimaal 2 van de volgende kenmerken: temperatuur > 38 Cof < 36 C hartfrequentie > 90 slagen/min tachypnoe (>20 teugen/min) ofhyperventilatie (PaCO 2 < 32 mmhg) leucocytose (>12 x 10 9 /l) ofleucopenie (<4x10 9 /l)
36 Gea Drost en Janneke Horn De incidentie van ICU-AW is hoog, in verschillende groepen wordt een incidentie van 70-100% beschreven. De zwakte van de patiënt leidt over het algemeen tot een langer beademingsduur en dus een langer IC verblijf. Verder is in deze groep de kans op Diepe Veneuze Thrombose (DVT) en pneumonie hoger, wat leidt tot een hogere mortaliteit (30-50%). Ook betekent het voor de patiënt een langdurig revalidatie traject, waarbij een groot deel van de patiënten blijvende restverschijnselen overhoudt. 5.2.4.2 Het klinische beeld van de patiënt met ICU-AW Patiënt iswakker en alert Tetraparese / paralyse Zwakte ademhalingsspieren, waardoor langdurig ontwenningsproces van beademing Musculatuur gelaat over het algemeen intact Sensibiliteit slechts licht gestoord Verminderde gnostische sensibiliteit distaal Reflexen verlaagd of normaal 5.2.4.3 Elektrofysiologie van patiënten met ICU-AW Er is discussie of elektrofysiologisch onderzoek van IC patiënten met zwakte noodzakelijk is. In de praktijk wordt bij een dergelijke patiënt afgewacht en wordt pas aanvullend onderzoek ingezet als het beloop afwijkend is en er dus twijfel is over de diagnose. Afwijkingen op het EMG ontstaan vroeg in het beloop van de IC opname bij patiënten met sepsis. In 2009 publiceerde een Amerikaanse groep resultaten van vroege uitgebreide fysiotherapie in de zin van bewegingstherapie, mobiliseren uit bed, in een vroeg stadium tracheostoma geven en starten met ontwennen vandebeademing.ditlijkthetherstelvandezwaktetebespoedigen,maardegroeppatiëntenin deze studie was klein. Deze resultaten zouden er toe kunnen leiden dat meer EMGs vroeg in het beloop van de ICU opname noodzakelijk worden om patiënten te identificeren die baat hebben van vroege uitgebreide fysiotherapie. Het EMG om de diagnose ICU-AW te stellen omvat het normale polyneuropathie protocol met daarbij extra naaldmyografisch onderzoek van de proximale musculatuur. Als sprake is van een voornamelijk motore axonale neuropathie past dit bij een critical illness neuropathie. Door naaldmyografisch onderzoek van de proximale musculatuur van armen en benen te verrichten kan beoordeeld worden in hoeverre er ook sprake is van een critical illness myopathie. Doordat patiënten soms niet in staat zijn om op verzoek hun spieren aan te spannen, kan het beoordelen van motor unit potentialen soms moeilijk of onmogelijk zijn. Om het onderscheid te maken tussen een myopathie en een neuropathie kan ook gebruik gemaakt worden van directe spierstimulatie. Deze techniek zal nader toegelicht worden tijdens de workshop. 5.2.5 (L) Spiermassa verlies Spiermassa verlies kan optreden bij, inactiviteit, cachexie en bij rhabdomyolyse.
5 Zwakte op de Intensive Care 37 5.2.6 (E) Elektrolytafwijkingen Elektrolytafwijkingen die tot zwakte kunnen leiden zijn oa: Hypokaliemie Hypermagnesiemie Hypofosfatemie 5.2.7 (S) Systemische ziekten die gepaard kunnen gaan met zwakte Thiamine deficiëntie Vitamine E deficiëntie Acute porfyrie Pyridoxine AIDS Vasculitis Endocriene myopathie Multipele drukneuropathieën bij ernstig cachectische patiënten Referenties 1. Schweickert WD, Pohlman MC, et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet. 2009 May 30;373(9678):1874-82 2. Hermans G, De Jonghe B, Bruyninckx F, Van den Berghe G. Clinical review: Critical illness polyneuropathy and myopathy.crit Care 2008;12(6):238. 3. Latronico N, Rasulo FA. Presentation and management of ICU myopathy and neuropathy. Curr Opin Crit Care 2010 Jan 13. [Epub ahead ofprint] 4. Ali NA, O Brien JM Jr, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008 Aug 1;178(3):261-8. 5. Guarneri B, Bertolini G, Latronico N. Long-term outcome in patients with critical illness myopathy or neuropathy: the Italian multicentre CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 Jul;79(7):838-41. 6. Maramattom BV, Wijdicks EF. Acute neuromuscular weakness in the intensive care unit. Crit Care Med 2006 Nov;34(11):2835-41. 7. Dhand UK. Clinical approach to the weak patient in the intensive care unit. Respir Care 2006 Sep;51(9):1024-40
Hoofdstuk 6 EMG geleidingsonderzoek Hessel Franssen 6.1 Introductie Het zenuwgeleidingsonderzoek is goed beschreven in leerboeken (1), overzichtsartikelen (2), de Boerhaave cursus: EMG voor de algemeen neuroloog en de LOI-lessen voor laboranten KNF. Evidence-based aspecten worden o.a. behandeld in de CBO-richtlijn: Polyneuropathie (3) en in een artikel over de diagnostische waarde van been-snaps(4). In deze bijdrage ga ik een aantal punten bespreken die wat minder duidelijk in de literatuur staan beschreven. 6.2 Professioneel gedrag Bedek de patiënt met een deken. Laat de patiënt niet in zijn blootje op de onderzoekstafel liggen terwijl er een neuroloog, een AIOS, een co-assistent, een laborant en familieleden om heen staan. Praat uitsluitend over de problemen van de patiënt en wel mét de patiënt. Met een laborant een gesprek voeren over hele andere zaken, zoals de problemen met EEG apparaat X of het feestje van gisteravond, maakt dat een patiënt voelt dat hij er voor spek en bonen bijligt. Beginhetonderzoekmetdepatiëntinrugligging.Depatiëntzietdanwiehetonderzoekdoet. Zegvan tevoren wat ugaat doen. Mocht het onderzoek pijn doen, toon dan begrip. Leg rustig uit dat het helaas niet altijd mogelijk is om het onderzoek zonder pijn te doen. Als de patiënt dan de eerste schokken goed doorstaan heeft, zeg dan b.v. dat de schokken bij de andere zenuwen niet erger zijn. Dit helpt beslist niet: Meneer deze schokjes stellen helemaal niks voor, Het woord pijn kennen wij in deze kamer niet Ontspant u nu eens terwijl u geïrriteerd aan een extremiteit schudt. Als het toch niet gaat Een kleine groep patiënten kan, ondanks alle voorzorgen, zelfs de lichtste schokjes absoluut niet verdragen. Overweeg dan een kortwerkend benzodiazepine(b.v. Oxazepam10 mg; eenhalfuur voor het onderzoek toedienen) en laat de patiënt door een begeleider thuisbrengen. Zet de voorversterker uit als de elektroden los zijn. Een knetterend, krakend en brommend apparaat wekt geen vertrouwen. Dr H. Franssen, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling neurologie, zorglijn neuromusculaire ziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht 39
40 Hessel Franssen Zorg dat u van iedere elektrode er twee als reserve bij de hand hebt. U kunt dan ongestoord doorwerken als er iets kapot gaat. Wekde indruk dat ugeen haast heeft. Prettigvoor de patiënt en goed voor uw bloeddruk! 6.3 Stimulatie Gebruik oppervlakte-elektroden. Zet de stimulator niet op repetitief. De meeste patiënten vinden repeterend stimuleren veel onaangenamer dan niet-repeterend stimuleren. Stimuleer met zo klein mogelijke stroomsterkte. Dit is patiëntvriendelijk en het leidt tot minder co-stimulatie en stimulusartefacten. Het vereist een nauwkeurige werkwijze bij ieder stimulatiepunt, van iedere zenuw, van iedere patiënt, tot aan uw pensioen. 1. Plaats de kathode op de plek waar de zenuw waarschijnlijk is gelokaliseerd. 2. Geef enkele stimuli van 0 ma om de basislijn te beoordelen. 3. Verhoog de stroomsterkte in kleine stapjes van b.v. 5 ma, totdat bij stroomsterkte X een kleine responsie (CMAP of SNAP) verschijnt. 4. Verplaats de kathode enkele mm naar lateraal en loodrecht op de zenuw en stimuleer opnieuw met dezelfde stroomsterkte X. 5. Herhaal dit met de kathode enkele mm mediaal van de zenuw. 6. Zoek op de plaats waar stroomsterkte X de grootste responsie oplevert, naar de maximale en daarna de supramaximale responsie. Doe sensibel geleidingsonderzoek antidroom. Bij orthodrome tests van handzenuwen moet een vinger elektrisch gestimuleerd worden dit is veel pijnlijker dan stimulatie bij de handpalm of pols. Ook zijn antidroom geregistreerde SNAPs groter dan orthodroom geregistreerde SNAPs, waardoor de signaal-ruis verhouding beter is. Breng SNAPs tot bloei. Een SNAP wordt er bij supramaximale stimulatie meestal niet mooier op: ze wordt kleiner en bevat meer artefacten. SNAPs worden het mooist als de stroomsterkte precies maximaal is! De werkwijze is dus: zoeken naar de optimale stimulatieplaats, opvoeren van de stroomsterkte tot supramaximaal, verlagen van de stroomsterkte tot de SNAP er het beste uitkomt, middelen. Verander de houding van de hand of voet niet. Een CMAP kan van vorm veranderen als de houding van een hand of voet verandert tijdens het onderzoek van een zenuw. 6.4 Interpretatie 6.4.1 Watis een CMAP? 1. De meest pure definitie: een CMAP is de som van de, met oppervlakte-elektroden geregistreerde, spiervezelactiepotentialen die ontstaan na een stimulus aan de innerverende zenuw. 2. Maarals we gaan nadenken over de gevolgen van het verlies van functionerende motorische axonen in een zenuw, dan is de volgende definitie handiger: een CMAP is de som van de, met oppervlakte-elektroden geregistreerde, motor unit potentialen die ontstaan na een stimulus aan de innerverende zenuw.
6 EMG geleidingsonderzoek 41 6.4.2 Wat betekent een verlaagde CMAP? Een verlaagde CMAP amplitude kan ontstaan door elk probleem tussen de stimulusplaats en de spier. Dus: 1. Verlies van axonen. 2. Sterk verhoogde stimulusdrempel waardoor supramaximale stimulatie niet mogelijk is, b.v. door demyelinisatie. 3. Sterk verschil in looptijden tussen de actiepotentialen in een zenuw(temporele dispersie). Temporele dispersie geeft een lagere en bredere CMAP. Temporele dispersie geeft ook nog eens phase-cancellation van de MUPs waaruit de CMAP is opgebouwd. Daar wordt de CMAP nog weer lager door!. 4. Geleidingsblokkade tussen de stimulusplaats en de spier. 5. Neuromusculaire overdrachtsstoornis, vooral bij LEMS. 6. Verlies van spiervezels bij een myopathie. Een verlaagde distale CMAP wordt meestal veroorzaakt door verlies van axonen omdat (i) de effecten van demyelinisatie in het korte segment tussen de pols of enkel en de spier meestal gering zijn en (ii) verlies van axonen veel vaker voorkomt dan de overige oorzaken. Denk vooral aan de andere oorzaken als u moeite heeft de EMG bevindingen te verklaren. 6.4.3 Kan uit de distale CMAP-grootte het aantal verloren of overgebleven axonen worden bepaald? Nee! Dit komt omdat de, met oppervlakte-elektroden geregistreerde, motor unit potentialen, waar de CMAP uit is opgebouwd, niet alle even groot zijn. Dat komt weer omdat (i) de motor units in een spier op verschillende diepten liggen, (ii) het aantal spiervezels per motor unit verschilt, (iii) de negatieve en positieve fasen van de verschillende motor unit potentialen elkaar kunnen uitdoven (phase cancellation). 6.4.4 Watis eensnap? Een SNAP is de som van actiepotentialen die in de sensibele axonen van de gestimuleerde zenuw lopen. 6.4.5 Wat betekent een verlaagde SNAP? Een verlaagde SNAP amplitude kan ontstaan door elk probleem tussen de stimulusplaats en de afleidplaats op de zenuw. Dus: (i) Sterk verhoogde stimulusdrempel waardoor supramaximale stimulatie niet mogelijk is, b.v. door demyelinisatie. (ii) Verlies van axonen. (iii) Sterk verschil tussen de looptijden van de sensibele actiepotentialen(temporele dispersie) die, vooral bij SNAPs, leidt tot sterke phase cancellation tussen de sensibele actiepotentialen. (iv) Geleidingsblokkade tussen de stimulusplaats en de afleidplaats.
42 Hessel Franssen 6.4.6 Wat betekent een verlaagde geleidingssnelheid? Een geleidingssnelheid is verlaagd als die onder de grens van normaal ligt. Meestal komt dit door verlies van snel geleidende axonen of door demyelinisatie. Om deze twee mogelijkheden te onderscheiden worden criteria gebruikt: een geleidingssnelheid past vrijwel zeker bij demyelinisatie alsdiezolaagisdathijnietmeerkanwordenverklaarddoorverliesvansnelgeleidendeaxonen. Grenzen van normaal zijn grofweg: Armzenuw 50 m/s beenzenuw 40 m/s. Grenzen voor demyelinisatie zijn grofweg: Armzenuw 38 m/s Beenzenuw 30 m/s Tabel 6.1 Even oefenen. Armzenuw 55 m/s normaal Armzenuw 45 m/s verlies van axonen of lichte demyelinisatie Armzenuw 35 m/s demyelinisatie De vraag demyelinisatie? wordt vrijwel uitsluitend onderzocht met motorisch geleidingsonderzoek. Voor zenuwen die correct zijn opgewarmd tot 37 C zijn aparte normaalwaarden beschikbaar (6). 6.4.7 Watals dedistalecmapkleiner is dan1mv? Laat de betreffende zenuw dan NIET meetellen voor de diagnose demyeliniserende polyneuropathie. Waarom? In de zenuw zijn dan slechts enkele axonen overgebleven. Het is onverantwoord om op grond van b.v. twee gedemyeliniseerde axonen de diagnose CIDP te stellen en een patient een potentieel gevaarlijke immuunmodulerende behandeling te geven. Als u toch iets over demyelinisatie wilt zeggen, pas dan strengere criteria toe(5, 6). Waarom? Bij ziekten met verlies van axonen zonder demyelinisatie, zoals motor neuron disease, is in zenuwen meteendistalecmaponderde1mv,degeleidingssnelheidlagerdaninzenuwenmeteencmap boven de 1 mv. Waarschijnlijk komt dit door verlies van snel geleidende axonen of omdat de paar overgebleven axonen er ellendig aan toe zijn. Omdat een geleidingssnelheid pas past bij demyelinisatie als die zo laag is dat hij niet meer kan worden verklaard door verlies van snel geleidende axonen, moeten strengere criteria voor demyelinisatie worden toegepast. 6.4.8 Wat is geleidingsblokkade? Geleidingsblokkade is het stoppen van de voortgeleiding van een actiepotentiaal ergens langs een structureel intact axon. Als dit in een voldoende groot aantal axonen gebeurt, dan kan geleidingsblokkade zich manifesteren bij motorisch geleidingsonderzoek. De CMAP na proximale
6 EMG geleidingsonderzoek 43 stimulatie van een zenuwsegment is dan kleiner dan de CMAP na distale stimulatie (segmentale CMAP-reductie). Dit fenomeen kan echter ook ontstaan door een sterk verschil in looptijden tussen de actiepotentialen in de zenuw (temporele dispersie). Om deze twee mogelijkheden te onderscheiden worden ook hier criteria gebruikt: een segmentale CMAP-reductie past bij geleidingsblokkade als die sterker is dan een segmentale CMAP-reductie door sterke temporele dispersie. Eenvoudige voorwaarden voor geleidingsblokkade (7): 1. Segmentale reductie van CMAP-area meer dan 50%. 2. DeCMAP bij distale stimulatie van het segment moet beslist groter zijn dan 1mV. De segmentale CMAP-amplitude-reductie kan niet worden gebruikt omdat de amplitude veel te sterk door temporele dispersie wordt benvloed. Bij gebruik van minder strenge criteria moet terdege rekening worden gehouden met de segmentale duurtoename van de CMAP; dit is een maat voor temporele dispersie. Zie hiervoor Tabel 3 in referentie (8). 6.4.9 Kan uit de segmentale CMAP-reductie het aantal geblokkeerde axonen worden afgeleid? Nee! Dit komt omdat er niet alleen geleidingsblokkade in een zenuw optreedt maar ook geleidingsvertraging die temporele dispersie geeft. Door die temporele dispersie desynchroniseren motor unit potentialen en treedt phase-cancellation op. Hierdoor wordt een onbekend deel van de segmentale CMAP-reductie veroorzaakt door temporele dispersie. Pas als de segmentale]cmapreductie zo sterk is dat hij niet meer door temporele dispersie kan worden verklaard, kun je zeggen dat er tenminste enkele axonen geblokkeerd zijn. 6.4.10 Wat zijn demyelinisatie-criteria? Voordat u over demyelinisatie-criteria praat moet u eerst afspreken wat u bedoelt! Er zijn n.l. twee soorten criteria (8). De eerste soort is een afkapwaarde. Hiermee kan worden vastgesteld of een DML, een motorische geleidingssnelheid of een F-M latentie zo sterk is vertraagd dat er wel sprake moet zijn van demyelinisatie (5, 6). Hieronder valt ook de afkapwaarde voor een segmentale CMAP-reductie die wijst op geleidingsblokkade. Al deze afkapwaarden zijn gebaseerd op redelijk tot goed onderzoek. De tweede soort is een verzameling van afkapwaarden. Een dergelijk verzameling(set) vereist dat er in een bepaald aantal zenuwen aan een aantal verschillende afkapwaarden moet worden voldaan om de diagnose demyeliniserende polyneuropathie, meestal CIDP, te stellen (5). Deze sets zijn niet altijd gebaseerd op methodologisch correct wetenschappelijk onderzoek. Wel is duidelijk dat onderzoek van beenzenuwen en onderzoek van zenuwen met een lage distale CMAP niet goed differentieert tussen CIDP en andere polyneuropathieën. Onderzoek dus armzenuwen voor de vraagstelling CIDP. Denk hierbij aan het ABC!
44 Hessel Franssen 6.4.11 Het ABC van de diagnose demyeliniserende polyneuropathie A. Armzenuwen tellen wel mee. B. Beenzenuwen tellen niet mee. C. CMAPsonder 1mV tellen niet mee. Referenties 1. Preston DC and Shapiro BE. Electromyography and neuromuscular disorders. Elsevier, 2005. 2. Falck B and Stalberg E. Motor nerve conduction studies: measurement principles and interpretation of findings. J Clin Neurophysiol 1995, 12:254-279. 3. CBO. Richtlijn polyneuropathie. 2005, 49-80. 4. Vrancken AF, Notermans NC, Wokke JH, Franssen H. The realistic yield of lower leg SNAP amplitudes and SRAR in the routine evaluation of chronic axonal polyneuropathies. J Neurol. 2008, 255:1127-1135. 5. American Academy of Neurology (AAN). Research criteria for diagnosis of chronic inflammatory polyneuropathy (CIDP). Report from an ad hoc subcommittee of the American Academy of Neurology AIDS task force. Neurology 1991, 41:617-618. 6. )VanAsseldonkJT,VandenBergLH,KalmijnS,WokkeJH,FranssenH.Criteriafordemyelinationbasedonthe maximum slowing due to axonal degeneration, determined after warming in water at 37 degrees C: diagnostic yield in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Brain 2005, 28:880-91. 7. Rhee EK, England JD, Sumner AJ. A computer simulation of conduction block. Effects produced by actual block versus interphase cancellation. Ann Neurol 1990, 28:146-156. 8. Van Asseldonk JT, Van den Berg LH, Wieneke GH, Wokke JH, Franssen H. Criteria for conduction block based on computer simulation studies of nerve conduction with human data obtained in the forearm segment of the median nerve. Brain 2006, 129:2447-2460. 9. Franssen H. Electrophysiology of demyelinating neuropathies. Expert Rev. Neurotherapeutics 2008, 8:417-431.
Hoofdstuk 7 Geleidingsonderzoek bij compressie-neuropathie Hessel Franssen en Ivo van Schaik 7.1 Inleiding Compressie van de n. medianus ter hoogte van de pols, n. ulnaris ter hoogte van de elleboog, n. radialis ter hoogte van de humerus, n. peroneus ter hoogte van de fibulakop of knieholte en n tibialis ter hoogte van de tarsale tunnel zijn de meest voorkomende drukneuropathieën. Een compressie neuropathie onstaat door acute druk, bv tijdens diepe slaap, anesthesie of coma, iatrogeen bv gips, en door chronische druk vaak in de buurt van gewrichten waar de zenuw door of langs anatomische structuren loopt en weinig ruimte heeft. Meestal hebben compressie neuropathieën een gunstig beloop, maar dit hangt wel af van de duur van de compressie. Een compressie neuropathie is vaak met anamnese en neurologisch onderzoek te diagnosticeren. Kennis van spier- en huidinnervatie zijn hiervoor onontbeerlijk. Een EMG is niet altijd nodig, maar kan wel degelijk een toegevoegde waarde hebben bij het stellen van de diagnose, voor het lokaliseren van het probleem of om te onderzoeken of er herstel optreedt. In de differentiaaldiagnose van een compressie neuropathie zal meestal een radiculopathie of plexopathie moeten worden opgenomen. Meestal is het mogelijk om op basis van het onderzoek het onderscheid te maken. De spier- en huidinnervatie van een individuele zenuw, wortel en delen van de plexus komen niet met elkaar overeen. 7.2 Methoden en technieken Voor 1 geleidingsonderzoek worden oppervlakte-electroden, zowel voor stimulatie als afleiding. Om verschillende redenen is het beter om sensibel geleidingsonderzoek antidroom te verrichten: (i) bij orthodrome tests van handzenuwen moet een vinger elektrisch gestimuleerd worden: dit is veel pijnlijker dan stimulatie bij de handpalm of pols,(ii) antidroom geregistreerde SNAPs zijn groter dan orthodroom geregistreerde SNAPs, waardoor de signaal-ruis verhouding groter is,(iii) Dr H. Franssen, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie, sectie Neuromusculaire Ziekten, Universitair Medisch Centrum Utrecht Prof dr. I.N. van Schaik, neuroloog Academisch Medisch Centrum Amsterdam. 1 Debesprokentestszijngebaseerdopderichtlijn Diagnostiekenbehandelingvanhetcarpaletunnelsyndroom van het CBO, de Consensus EMG bij compressieneuropathieën van de Nederlandse vereniging voor KNF en enkele artikelen. 45
46 Hessel Franssen en Ivo van Schaik geleidingsblokkade kan met de orthodrome techniek moeilijk worden onderscheiden van verlies van axonen. Elektrische stimulatie met oppervlakte-elektroden vereist een nauwkeurige manier van werken bij ieder stimulatiepunt: plaats de kathode op de plek waar de zenuw waarschijnlijk is gelokaliseerd, geef enkele stimuli van 0 ma om de basislijn te beoordelen, verhoog de stroomsterkte in kleine stapjes van b.v. 5 ma, totdat bij stroomsterkte X een kleine responsie (CMAP of SNAP) verschijnt, verplaats de kathode enkele mm naar lateraal en loodrecht op de zenuw en stimuleer opnieuw met dezelfde stroomsterkte X, herhaal dit met de kathode enkele mm mediaal van de zenuw, en zoek op de plaats waar stroomsterkte X de grootste responsie oplevert, naar de maximale en daarna de supramaximale responsie. Overigens wordt een SNAP er bij supramaximale stimulatie meestal niet mooier op: ze wordt kleiner en bevat meer artefacten; SNAPs komen pas tot bloei als de stroomsterkte precies maximaal is! Aanwijzingen voor een compressie-mononeuropathie Liefst geen afwijkingen in andere zenuwen, zoals polyneuropathie of plexusletsel. Deze eis is natuurlijk niet altijd haalbaar want ook een patiënt met, bijvoorbeeld, een diabetische of uremische polyneuropathie kan een compressie-neuropathie krijgen. Verschijnselen van demyelinisatie in het aangedane zenuwsegment, zoals geleidingsblokkade, toegenomen temporele dispersie, of verlaagde geleidingssnelheid. Focale latentie- of amplitude-sprong bij inching. Hoewel er normale waarden voor inching bestaan (Visser en Damen 2005), is het belangrijker dat men de lokale stoornis op het scherm ziet. Dit lukt het beste met een zo klein mogelijke tijdsbasis. Abnormaal groot latentieverschil ten opzichte van een aangrenzende normale zenuw. Naald-EMG afwijkingen in de spieren die geïnnerveerd worden door takken distaal van de laesie. 7.3 Carpale tunnel syndroom Het carpale tunnel syndroom is een klinische diagnose. Geleidingsonderzoek over de carpale tunnel bevestigt de klinische diagnose. In toenemende mate wordt echografisch onderzoek verricht als vervanging van het EMG, of hiermee de therapiekeuze kan worden verbeterd wordt nog onderzocht. 7.3.1 Differentiaaldiagnose laesies door compressie van nervi digitales van de n. medianus in de handpalm door uitwendige druk; meer proximale laesies van de n. medianus; ulnaropathie; plexopathie; cervicale radiculopathie C6; polyneuropathie; geen neurologische oorzaak zoals aspecifieke aandoeningen van het bewegingsapparaat.
7 Geleidingsonderzoek bij compressie-neuropathie 47 7.3.2 Testen 1. Sensibele geleiding met stimulatie van de n. medianus bij de handpalm en pols; afleiding van de derde vinger. Deze testisafwijkend als delatentie pols-palm meer dan 0,4ms groter isdan de latentie palm-vinger. Overigens wordt de latentie pols-palm berekend uit: latentie polsvinger minus latentie palm-vinger. 2. Sensibele geleiding met stimulatie van de n. medianus en n. ulnaris bij de pols; afleiding van de vierde vinger. Afwijkend als latentie medianus-vinger meer dan 0,4 ms groter is dan de latentie ulnaris-vinger. 3. Sensibele geleiding met stimulatie van de n. medianus en n. radialis bij de pols; afleiding van de duim. Afwijkend als latentie medianus-vinger meer dan 0,4 ms groter is dan latentie radialisvinger. 4. Motorische geleiding met stimulatie van de n. medianus en n. ulnaris bij de pols; afleiding in de handpalm waarmee de CMAP van de m. lumbricalis II en de CMAP van de m. interosseus dorsalis II worden geregistreerd. Afwijkend als latentie medianus-palm meer dan 0,4 ms groter is dan latentie ulnaris-palm. 5. Geen waarde hebben: inching, sensibele geleiding naar de tweede vinger, links-rechts vergelijking en naald EMG van de m. abductor pollicis brevis. 7.3.3 Bevindingen en hun interpretatie De bevindingen passen bij CTS als er minstens twee testen afwijkend zijn of als de combined sensory index (CSI) meer dan 1,1 ms bedraagt. De CSI is de som van de drie latentieverschillen bij testen (i),(ii)en (iii). 7.4 N. ulnaris neuropathie Dedrukneuropathievanden.ulnaristerhoogtevandeelleboogkomtveelvoorenontstaatdoor leunen op de elleboog, tijdens algehele anesthesie op de operatietafel, coma, of bedlegerigheid door ziekte, of door lokale anatomische veranderingen (bijvoorbeeld fractuur, botwoekering ter hoogte van de sulcus. De zenuw raakt of bekneld in de sulcus ter hoogte van de mediale epicondyl of wat meer distaal, waar hij door de beide koppen van de m. flexor carpi ulnaris loopt net onder de elleboog (cubitale tunnel syndroom). De zenuw kan ook bekneld raken in het kanaal van Guyon op de overgang van de pols naar de handpalm, waar de zenuw zich opsplitst in zijn eindtakken. Dit komt voor bij het gebruik van bepaald gereedschap (o.a. schroevendraaiers), bij fietsers door druk van het stuur in de handpalm, bij gebruik van krukken en door handboeien. Wanneer bij lichamelijk onderzoek afwijkingen worden gevonden aan de elleboog kan overwogen worden echografisch of MRI-onderzoek van de elleboog te verrichten, ook als er na vermijden van druk op de elleboog geen verbetering is. 7.4.1 Differentiaaldiagnose meer proximale laesies van de n.ulnaris in de bovenarm;
48 Hessel Franssen en Ivo van Schaik distale medianopathie; plexopathie; cervicale radiculopathie C8; polyneuropathie; multifocale motorische neuropathie; spinale spieratrofie/als; aspecifieke aandoeningen van het bewegingsapparaat. 7.4.2 Testen 1. Motorische geleiding naar de m. abductor digiti minimi; stimulatie bij de pols, 3 cm distaal van de elleboog, 5 cm proximaal van de elleboog en oksel. Afwijkend als (a) de CMAP meer dan 20% inzakt tussen de distale en proximale stimulatieplaatsen bij de elleboog, (b) de snelheid over de elleboog meer dan 15 m/s lager is dan die over de onderarm, (c) de snelheid over de elleboog lager isdan 43 m/s. 2. Vergelijking DML naar de m. interosseus dorsalis I met de DML naar de m. abductor digiti minimi.dedmlnaardem.interosseusdorsalisiisverlengdalsdezemeerdan2mslangeris dan de DMLnaar de m. abductor digiti minimi. 3. Inching over de elleboog met afleiding m. abductor digiti minimi. 4. SNAP van de pink en de ramus dorsalis. Afwijkend als de SNAP te laag of niet opwekbaar is of als de geleidingssnelheid pols-pink te laag is. 7.4.3 Typische bevindingen en hun interpretatie Verschijnselen van demyelinisatie in het elleboogsegment en/of afwijkingen bij inching rond de elleboog pleiten uiteraard voor compressie in het elleboogsegment. Vaak is de geleidingssnelheid in de onderarm ook licht verlaagd. De meest voorkomende plaats van compressie ligt enkele cm proximaal van het midden van de sulcus. Verlengde DMLs naar de m. interosseus dorsalis I en de m. abductor digiti minimi, een verlaagde pink SNAP en normaal overig onderzoek pleiten voor een letsel proximaal in de loge van Guyon. Verlengde DMLs naar de m. interosseus dorsalis I en de m. abductor digiti minimi en normaal overig onderzoek pleiten voor een letsel distaal in de loge van Guyon. Een verlengde DML naar de m.interosseus dorsalis I en normaal overig onderzoek pleiten voor een letsel in de handpalm. Als alles normaal is, luister dan nog eens goed naar de klachten van de patiënt. Als de patiënt sensibiliteitsstoornissen heeft in het ulnaire deel van de hand en niet van de pink, denk dan aan een letsel van de ramus dorsalis en meet de SNAP hiervan. Als de patiënt sensibiliteitsklachten heeft in het C8 dermatoom en de n. ulnaris SNAP is normaal, denk dan aan een wortelletsel C8. Het C8 dermatoom overlapt grotendeels met de sensibele innervatie van de n. ulnaris. Echter de
7 Geleidingsonderzoek bij compressie-neuropathie 49 radiale zijde van de vierde vinger en het ulnaire deel van de onderarm worden niet door de n. ulnaris maar door C8 geïnnerveerd. Een verlaagde n. ulnaris SNAP en normaal overig onderzoek kan ook voorkomen bij een onderste plexusletsel. Dit kan aannemelijker worden gemaakt door de SNAP van de n. cutaneus antebrachii medialis te onderzoeken; deze is dan ook te laag. Vergelijk deze SNAP altijd met die vandegezondezijde,wanthijisnormaalsomsmoeilijkopwekbaar.alsden.ulnariscmapserg laag zijn, is een lokalisatie van het letsel niet precies meer vast te stellen. Een verlaagde n. ulnaris SNAP pleit dan voor een letsel distaal van het ganglion dorsale. Naald EMG afwijkingen in de handspieren en ook in de m. flexor carpi ulnaris pleiten voor een letsel in de elleboog of hoger. Echografie van de n. ulnaris kan dan uitkomst bieden. 7.5 N. radialis neuropathie De n. radialis ligt diep in de arm en raakt niet gemakkelijk gecomprimeerd. Compressie treedt meestal op waar de zenuw om de humerus heen naar voren loopt. De typische patiënt is na fors alcohol te hebben gedronken in slaap gevallen met één arm hangend over de stoel leuning (Saturday night palsy) of met het hoofd van de geliefde op de arm (paralysie des amoureux). Het is een acute compressie en de prognose is goed. Een humerusschachtfractuur is een andere bekende oorzaak. De prognose van dit type letsel is variabel en hangt af van de schade die aan de zenuw is toegebracht. Het typisch klinische beeld is dat van een dropping hand. De n. radialis is een voornamelijk motorische zenuw en uitval geeft dus nauwelijks of geen sensibele klachten. In een klein gebiedje dorsaal op de hand tussen duim en wijsvinger kan minder gevoel worden aangegeven. De hoogste spier die door de n. radialis geïnnerveerd wordt is de m. triceps, maar de takken naar deze spier zijn al boven de spiral groove afgesplitst en deze spier doet dus meestal niet mee, behalve bij zeer hoge letsels. Soms lijken de intrinsieke handspieren of de knijpkracht ook verminderd, maar dit wordt veroorzaakt doordat de pols niet gestrekt kan worden, wat leidt tot een mechanisch nadeel voor deze spieren. 7.5.1 Differentiaaldiagnose meer proximale laesies van de n.radialis hoog in de bovenarm of oksel; plexopathie; cervicale radiculopathie C7; multifocale motorische neuropathie; spinale spieratrofie/als. 7.5.2 Testen 1. Motorische geleiding naar de m. extensor carpi radialis; stimulatie bij de elleboog, oksel en punt van Erb. Afwijkend als er in een van de segmenten verschijnselen van demyelinisatie worden gevonden. Dit is een moeilijke test waarvoor de nodige ervaring vereist is. Mede hierdoor is naald EMG belangrijk bij vaststellen van de hoogte van het letsel. 2. SNAPvan de n. radialis. Afwijkend als de SNAP telaag is.
50 Hessel Franssen en Ivo van Schaik 3. Naald EMG van spieren geïnnerveerd door de n. radialis. Meestal komt met uit met naald EMG van de mm. extensor digitorum communis, extensor carpi radialis, brachioradialis en triceps. 7.5.3 Typische bevindingen en hun interpretatie Naald-EMG afwijkingen in de m. extensor digitorum communis met normaal overig onderzoek (inclusief SNAP) pleiten voor een letsel in de m. supinator doorgang. Naald-EMG afwijkingen in de m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi radialis, m. brachioradialis, een afwijkende SNAP met normaal overig onderzoek pleiten voor een letsel in de bovenarm, bijvoorbeeld door een paralysie des amoureux of een saturday night palsy. Naald-EMG afwijkingen in de m. extensor digitorum communis, m. extensor carpi radialis, m. brachioradialis, m. triceps brachii en een afwijkende SNAP pleiten voor een letsel hoog in de bovenarm, bijvoorbeeld door een humeruskopfractuur. 7.6 N. peroneus neuropathie bij het fibulakopje Dit onderwerp wordt ook behandeld in Hoofdstuk 8.4. De n. peroneus communis loopt van achter de knie en via het fibulakopje naar voren, waar de zenuw zich splitst in een oppervlakkige en diepe tak. In dit traject ligt de zenuw erg aan de oppervlakte. De zenuw kan gemakkelijk beschadigd raken door druk in dit traject. Meest voorkomende oorzaak is met de benen over elkaar zitten, langdurig gehurkt zitten, compressie gedurende algehele anesthesie, gips, trauma en compartimentsyndroom. Compartimentsyndroom meestal een letsel van de spier zelf maar kan ook leiden tot een compressie van de in de loge verlopende zenuwen. Ook comateuze en bedlegerige patinten hebben een verhoogd risico. De belangrijkste klacht is een klapvoet, die pijnloos is in tegenstelling tot de pijnlijke klapvoet bij een L5-radiculopathie. Patinten klagen ook over een doof gevoel dorsaal op de voet doorlopend op de laterale zijde van het onderbeen. Als alleen de n. peroneus profundus is aangedaan, wordt bij onderzoek verminderde dorsaalflexie van de voet en verminderde extensie van de tenen gevonden met een heel klein driehoekje dorsaal op de voet tussen de grote teen en naastliggende teen met verminderd gevoel. Bij uitval van alleen de n. peroneus superficialis zijn de mm. peronei verzwakt, waardoor de voeteversie niet goed mogelijk is en is de sensibele uitval uitgebreider. Uitval van de n. peroneus communis geeft een combinatie van beide. 7.6.1 Differentiaaldiagnose meer proximale laesie van de laterale vezels van de n. ischiadicus in het bovenbeen; plexopathie; L5-radiculopathie; distale myopathie (Miyoshi) multifocale motorische neuropathie; spinale spieratrofie/als.
7 Geleidingsonderzoek bij compressie-neuropathie 51 7.6.2 Testen 1. Motorische geleiding naar de m. extensor digitorum brevis; stimulatie bij de enkel, 5 cm distaal en5cmproximaalvanhetfibulakopje.afwijkendals(a)decmapmeerdan25%inzakttussen de distale en proximale stimulatieplaatsen, (b) de snelheid over het fibulakopje meer dan 10 m/s lager is dan die over het onderbeen, (c) de snelheid over het fibulakopje lager is dan 36 m/s. 2. Motorische geleiding naar de m. tibialis anterior; stimulatie 5 cm distaal en 5 cm proximaal van het fibulakopje. Afwijkend als (a) de CMAP meer dan 25% inzakt tussen de distale en proximale stimulatieplaatsen, (b) de snelheid over het fibulakopje lager is dan 40 m/s. 3. Inching over het fibulakopje. 4. SNAP van de n. peroneus superficialis. 7.7 Distale n. tibialis compressie(tarsale tunnel syndroom) Dit onderwerp wordt ook behandeld in Hoofdstuk 8.5. De n. tibialis ontstaat uit een afsplitsing vanden.ischiadicusbovendeknie.dezenuwbevatvezelsuitdewortelsl4t/ms3enheefteen goedbeschermdverloopdiepinfossapopliteaendekuit.dezenuwkomtaandeoppervlakteter hoogte van de mediale malleolus waar hij achterlangs loopt door de tarsale tunnel, zie figuur 7.1. Meteen hierna of zelf soms nog in de tunnel splitst de zenuw zich in de n plantaris medialis en lateralis. Door dit verloop komt compressie van deze zenuw eigenlijk alleen voor ter hoogte van de tarsale tunnel. Figuur 7.1 Anatomie n. tibialis in relatie met tarsale tunnel. Het belangrijkste symptoom is pijn in de voetzool, vaak brandend van karakter en tintelende tenen. Het tarsale tunnel syndroom kan worden veroorzaakt door slecht zittend schoeisel, hypermobiliteit van de enkel en trauma van de enkel. Verder zijn er allerlei zeldzame oorzaken zoals bv reumatoïde arthritis en diverse locale tumoren. Het EMG is vaak onontbeerlijk in het stellen van de diagnose.
52 Hessel Franssen en Ivo van Schaik 7.7.1 Differentiaal diagnose Meer proximale laesie van de tibiale divisie van de n. ischiadicus; Pijn secundair aan ligamentaire of benige laesie; Mortonse neuralgie; Geïsoleerde neuropathie van een van de n. plantares; Brandende pijn komt veel voor bij polyneuropathie, bv in het kader van een diabetes. Dit is in de regel wel dubbelzijdig. 7.7.2 Testen 1. Motorische geleiding van de n. tibialis met afleiding van de m. abductor hallucis en de m. abductor digiti minimi pedis. Afwijkend als uitsluitend de DML verlengd is. 2. Gemengde geleiding van de nn. plantaris medialis en lateralis. Stimulatie voetzool; afleiding n. tibialis bij de enkel. Afwijkend als: de snelheid verlaagd, de SNAP verlaagd is of de SNAP niet opwekbaar is. 3. Sensibele geleiding van de n. plantaris medialis en lateralis. Stimulatie grote teen (n. plantaris medialis) en kleine teen (n.plantaris lateralis). Bij wijze van uitzondering is deze test orthodroom. Afwijkend als: de snelheid verlaagd, de SNAP verlaagd is of de SNAP niet opwekbaar is. Pas op! Onderzoek eerst andere oorzaken voor de klachten, zoals polyneuropathie, n. ischiadicusletsel, plexus letsel, spataderen. Het nut van deze tests is niet behoorlijk onderzocht. Het tarsale tunnel syndroom is mogelijk uiterst zeldzaam. Het syndroom is klinisch slecht omschreven. Pijn in de voetzool kan meestal door andere oorzaken verklaard worden. Referenties 1. CBO. Richtlijn diagnostiek en behandeling van het carpale-tunnel-syndroom. 2006. 2. Meulstee J. Tarsaal tunnel syndroom. Syllabus KNF dagen 2005. 3. Olney RK, Hanson M. AAEE case report #15: ulnar neuropathy at or distal to the wrist. Muscle Nerve 11:828-832, 1988. 4. Patel AT, Gaines K, Malamut R, Park TA, Del Toro DR, Holland N. Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: an evidence-based review. Muscle Nerve 32:236-240, 2005. 5. Spaans F en Van Dijk JG. Consensus EMG bij compressieneuropathieën. Nederlandse Vereniging voor KNF 2000. 6. Visser LH, Damen ALWAM. Entrapment neuropathieën: klinische en electrodiagnostische valkuilen. Syllabus KNF dagen 2005. 7. Staal A, van Gijn J, Spaans F. Mononeuropathies; examination, diagnosis and treatment. WB Saunders, 1999.
Hoofdstuk 8 Kliniek en EMG van aandoeningen van de benen Nens van Alfen en Camiel Verhamme 8.1 Inleiding Deze workshop zal een aantal vaker voorkomende klinische aandoeningen van de perifere zenuwen van de benen behandelen. Aandoeningen waarbij de symptomen beginnen, op de voorgrond staan of exclusief voorkomen in de benen zijn o.a.: Polyneuropathie Lumbosacraal radiculair syndroom Drukneuropathie van de n. peroneus Tarsaal tunnel syndroom Diabetische lumbosacrale radiculoplexopathie Zenuwletsel na heupchirurgie Voor elke aandoening zal kort de incidentie, de kliniek, de differentiaal diagnose en een voorstel voor EMG onderzoek worden gegeven. 8.2 Polyneuropathie Polyneuropathie is een zeer veel voorkomende aandoening. Naar schatting 2,4% van de hele bevolking lijdt er aan en in een populatie van 55 jaar of ouder is de prevalentie zelfs 4-8%. In verreweg de meeste gevallen gaat het om een langzaam progressieve axonale sensomotore polyneuropathie, en de meest voorkomende oorzaak(40%) is diabetes mellitus. Daarnaast zijn er nog tientallen andere oorzaken, waarvan chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP), overmatig alcoholgebruik, erfelijke polyneuropathie en toxische polyneuropathie(bijv. bij chemotherapie) de meest frequente zijn. Klinisch is een polyneuropathie een goed herkenbare aandoening door het typische verdelingspatroon in sokken en handschoenen. In het ziekte-proces hebben de langste perifere zenuwuitlopers in de voeten en onderbenen de grootste kans te worden beschadigd: deze zijn dan ook als Dr. N. van Alfen, neuroloog/klinisch neurofysioloog Afdeling Neurologie/ Klinische Neurofysiologie UMC St. Radboud Drs C. Verhamme, neuroloog/klinisch neurofysioloog afdeling Neurologie/Klinische Neurofysiologie, AMC Amsterdam 53
54 Nens van Alfen en Camiel Verhamme eerste betrokken en zij blijven het meest aangedaan. Als de aandoening voortschrijdt en opkruipt gaan op een gegeven moment de handen en onderarmen ook meedoen. Bij een gewone distale, symmetrische polyneuropathie kan enige asymmetrie zowel klinisch als bij het EMG voorkomen. Behalve bij auto-immune verworven demyeliniserende neuropathieën(guillain-barré Syndroom, Chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie), sommige zeldzame erfelijke neuropathieën of neuropathieën bij vasculitis is het zeer ongebruikelijk dat een polyneuropathie symptomen geeft proximaal in de benen of armen. Ten aanzien van de etiologie van een polyneuropathie zijn er een aantal grotere diagnosegroepen bruikbaar in de praktijk: Oudere patiënt, sokken en handschoenen -verdeling, langzaam progressief: meestal sensomotore axonale polyneuropathie; grote etiologie-categorieën: diabetes mellitus, alcohol, nierfunctiestoornissen, medicatie, chronische idiopathische axonale polyneuropathie (CIAP) Jong- middelbare leeftijd, relatief snel ontstaan in maanden: inflammatoire demyeliniserende polyneuropathie(chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie) Hereditair: familie-anamnese toont autosomaal dominant, autosomaal recessief, of X- gebonden overerving De differentiaaldiagnose bestaat hoofdzakelijk uit polyneuropathie-mimics: myelopathie, leptomeningeale metastasen, distale spinale spieratrofie, lumbale kanaalstenose en (distale) myopathieën. Daarnaast is het goed om alert te zijn op een aantal mogelijke red flagsïn het klinische beeld. Snelle progressie, veel pijnklachten en/of een ongebruikelijke verdeling(bijv. sterke asymmetrie, geen distale-proximale gradiënt, multifocale afwijkingen, puur motore of puur sensibele symptomen) zijn alarmsymptomen. Hierbij kan etiologisch bijvoorbeeld gedacht worden aan: motore verschijnselen, meer aan armen dan aan benen: multifocale motorische neuropathie geen duidelijke proximaal-distaal gradiënt: polyradiculopathie, sensore neuronopathie, voorhoornlijden vlekkige verdeling: multipele mononeuropathie, hereditary neuropathy with liability to pressure palsy (erfelijke drukneuropathie), voorhoornlijden Voor een schema van de workup van polyneuropathie zie flowchart (figuur 8.1). Het EMG bij de vraagstelling polyneuropathie dient minimaal te voldoen aan onderstaande criteria [CBO richtlijn polyneuropathie 2005, England et al 2005]: temperatuur van de gemeten extremiteiten > 30 graden Celcius (zo nodig opwarmen; bij huidtemperatuur > 32 gradencelsiusisopwarmen nietnodig) unilateraal motorische geleiding n. tibialis, n. peroneus en n. medianus of n. ulnaris(armzenuw inclusief F-responsen) unilateraal sensibele geleiding n. suralis en n. radialis superficialis of n. ulnaris H-reflexoverde m.soleus Naaldonderzoek van de m. tibialis anterior en 1 proximalere spier (m. rectus femoris, m. interosseus dorsalis I)
8 Klinieken EMGvan aandoeningenvande benen 55 Een combinatie van afwijkingen in het geleidingsonderzoek van zowel de n. suralis (sensibel) als de n. peroneus(motoor) is het meest sensitief voor het opsporen van een distale symmetrische axonale sensomotore polyneuropathie(de meest voorkomende variant). Voor de diagnostiek van demyeliniserende polyneuropathieën wordt verwezen naar standaard teksten zoals het hoofdstuk Motorisch geleidingsonderzoek uit de syllabus EMG voor de algemeen neuroloog (2007). Figuur 8.1 Flowchart workup polyneuropathie Bron: richtlijn polyneuropathie UMC St. Radboud. 8.3 Lumbosacraal radiculair syndroom Het lumbosacrale radiculair syndroom is een zeer veel voorkomende aandoening. De incidentie in de huisartspraktijk is 0,9% per jaar (bij een incidentie van rugpijn zonder uitstraling van 2,7%
56 Nens van Alfen en Camiel Verhamme per jaar). De prevalentie is 1,5% voor de hele bevolking en 2,8% in de leeftijdscategorie 45-64 jaar [CBO richtlijn LRS 2008]. Samenhangend met de vergrote kans op discusdegeneratie door mechanische belasting laag lumbaal komen symptomen het meest voor op niveau L5 en S1. Het kenmerkende klinische beeld in de acute fase is pijn in de rug- en bilstreek met uitstraling langs de buiten- of achterzijde van het bovenbeen tot in de voet of tenen, soms gepaard gaande met tintelingen en een doof gevoel in dit gebied en verlies van kracht in voetheffers of -strekkers. De meest voorkomende oorzaak (2/3 van de gevallen) is een discushernia. Het natuurlijk beloop is bijacuutontstaanvaakgunstig:na3maandenis75%vandepatiënten,metofzonderhernia,weer klachtenvrij. Meer chronische klachten worden gezien bij geleidelijk progressieve degeneratieve afwijkingen van de wervelkolom zoals een lumbale wervelkanaalstenose. Differentiaaldiagnostisch kan afhankelijk van bijkomende symptomen gedacht worden aan andere oorzaken voor radiculaire pathologie zoals in het kader van een neuroborreliose (na tekenbeet), inflammatoire aandoeningen (Guillain-Barré Syndroom, Chronische inflammatoire demyeliniserende polyradiculoneuropathie), leptomeningeale metastering van een bekende maligniteit, of pathologie van de plexus lumbosacralis zoals een diabetische amyotrofie of idiopathische uitval in het kader van een neuralgische amyotrofie. EenevidencebasedrichtlijnvoordepraktijkontbreektalshetgaatomdewaardevanEMGbij de diagnose lumbosacraal radiculair syndroom. In de CBO conceptrichtlijn over dit onderwerp uit 2008 komt merkwaardig genoeg de term EMG zelfs in het geheel niet voor. In een recente studie[coster 2009] werd gevonden dat naaldonderzoek van klinisch suspecte niveaus een sensitiviteit van 44% had ten aanzien van het voorspellen van de aanwezigheid van wortelcompressie op beeldvorming (MRI). Desondanks kan EMG van waarde zijn als er klinische twijfel bestaat of er sprake is van radiculaire uitval (bijvoorbeeld in tegenstelling tot ischiasklachten) of als het niveau van uitval onduidelijk is en/of er meerdere radices zijn aangedaan. Het verdient dan aanbeveling om ten minste het klinische niveau (of niveaus) te onderzoeken en een niveau meer proximaal en distaal, met zowel geleidingsonderzoek als naald EMG van ten minste een distale en proximale spier. In de tabellen hieronder staan suggesties voor metingen voor de verschillende niveaus. 8.3.1 Aanbevolen zenuwgeleidingsonderzoek per wortel Tabel 8.1 Aanbevolen zenuwgeleidingsonderzoek per wortel Nivo L4(L3) L5 S1 Zenuwgeleiding H-reflex m. vastus medialis bdz (n. peroneus (m. tibialis anterior) mot. echter voornamelijk L5) n. peroneus mot.(m. ext. dig. brevis) n. peroneus superficialis sens. n. suralis sens. n. tibialis(m. abd. hallucis) mot. n. suralis sens. H-reflex m. soleus bdz Het is raadzaam om de sensibele metingen in principe bilateraal te meten ter vergelijking, zeker indien het geleidingsonderzoek aan de aangedane zijde afwijkend is.
8 Klinieken EMGvan aandoeningenvande benen 57 Tabel 8.2 Aanbevolen naald EMG per wortel. Nivo Standaard Proximaal Afgrenzen proximaal/ distaal L4(L3) m. rectus femoris L4 paravertebraal m. iliopsoas m. ext. hall. long. L5 m. tib. ant. L5 paravertebraal en/of m. m. rect. femoris glut. med. m.gastrocnemius mediale S1 m. gastrocnemius mediale kop S1 paravertebraal en/of m. glut. max. kop m. ext.hall.long. NB:vooreendistaleL5spierdienietoverden.peroneuslooptkannogeenm.tibialisposterior of m. flexor hallucis longus worden aangeprikt. 8.4 Drukneuropathie van de n. peroneus Dit onderwerp wordt ook behandeld in Hoofdstuk 7.6. Een drukneuropathie van de n. peroneus heeft naar schatting een incidentie van 15-20 per 100.000 (0,02%) per jaar [MacDonald 2000]. Klinisch klaagt de patiënt over struikelen door zwakte van de voetheffers, bij ernstige zwakte een klapvoet en zeer ernstige zwakte een hanentred. Daarnaast kunnen sensibele stoornissen aanwezig zijn in het laterale onderbeen en opde voetrug. Er is geen gouden standaard voor de diagnose drukneuropathie van de n. peroneus. De operationele definitie is een patiënt met klachten en symptomen in het verzorgingsgebied van de n. peroneus en het ontbreken van afwijkingen elders. De differentiaaldiagnose bestaat in de praktijk vooral uit een L5 radiculopathie, polyneuropathie of ischiadicuslesie. Een voorstel voor een EMG richtlijn komt uit de AANEM practice parameter [Marciniak 2005] en de consensus compressieneuropathie van de n. peroneus bij de fibulakop van de NvKNF uit 2000. 8.4.1 Aanbevolen motoor geleidingsonderzoek Motoor geleidingsonderzoek van de n. peroneus met afleiden op de m. extensor digitorum brevis en in eenaparte meting over de m. tibialis anterior aan de aangedane zijde. Criteria: snelheid 10 m/s of CMAP amplitude 50% lager over fibulakop dan distaal in het onderbeen. Wanneer de CMAP amplitude bij distaal stimuleren lager is dan onder de fibula, dan moet rekening gehouden worden met een n. peroneus accesorius. Voor een betere sensitiviteit kunnen korte segmenten over de regio van de fibulakop genomen worden ( inching, telkens per 2 cm) Motoor geleidingsonderzoek van de n. tibialis aan de kant van de klachten(voor differentiaaldiagnose polyneuropathie)
58 Nens van Alfen en Camiel Verhamme 8.4.2 Aanbevolen sensibel geleidingsonderzoek Sensibel antidroom geleidingsonderzoek van de n. peroneus superficialis beiderzijds(contralateraal vergelijken voor beoordeling amplitude) Sensibel antidroom geleidingsonderzoek van de n. suralis aan de aangedane zijde (voor differentiaaldiagnose met polyneuropathie) 8.4.3 Aanbevolen naald EMG m. tibialis anterior (n. peroneus r. profundus; bij twijfel ook contralateraal onderzoeken) m. peroneus longus (n. peroneus r. superficialis; bij twijfel ook contralateraal onderzoeken) m. biceps femoris korte kop(ter differentiatie met L5 radiculopathie of ischiadicuslesie). Alternatief: m. tibialis posterior (wel L5 maar over de n. tibialis) NB: Bij verdenking op L5 letsel (alleen afwijkingen motore NCS n. peroneus zonder lokalisatie): Aanvullend naaldonderzoek m. gluteus medius en/of paraspinaal Bij verdenking op n. ischiadicus letsel (afwijkende SNAPs en CMAPs over beide zenuwen): Aanvullend naaldonderzoek m. gastrocnemius (n. tibialis), m. biceps femoris (korte kop: m.n. L5, lange kop: m.n. S1), m. gluteus maximus (deze moet dan normaal zijn; zo niet: ook S1 radiculopathie) 8.4.4 Sensitiviteit en specificiteit van EMG voor de diagnose drukneuropathie vande n.peroneus Sensibele geleiding -Lage SNAP amplitude n. peroneus superficialis antidroom: 83% sensitiviteit -Vrijwel iedere patiënt met afwijkend sensibel geleidingsonderzoek n. peroneus heeft ook afwijkende motore geleiding Motore geleiding -focale geleidingsvertraging ter hoogte van de fibulakop 100% specifiek voor patiënt met klinische diagnose drukneuropathie n. peroneus -verlaagde CMAP amplitude van > 20% boven de fibulakop: 61% sensitief, 100% specifiek -sensitiviteit inching (2 cm segmenten) t.o.v. meten over 10 cm segment over de fibulakop: 78% versus 39% Naaldonderzoek -sensitiviteit m. tibialis anterior 79% - 100% -sensitiviteit m. peroneus longus 60% - 82% -sensitiviteit m. extensor digitorum brevis 77% - 91% -100% van de patiënten heeft afwijkingen in minstens 1 peroneus geïnnerveerde spier -korte kop m. biceps femoris is bij drukneuropathie t.h.v. de fibulakop bij iedereen normaal
8 Klinieken EMGvan aandoeningenvande benen 59 8.4.5 Waarde EMG voor bepalen prognose peroneus drukneuropathie Harde prospectief vergaarde prognostische data zijn niet beschikbaar. Met een gunstige prognose zijn geassocieerd: normale sensibele geleiding over de n. peroneus superficialis normale motore geleiding onder de fibulakop (d.w.z. binnen de norm vallende CMAPs en snelheden) Met een slechtere prognose ofwel incompleet herstel zijn geassocieerd: de aanwezigheid van een klapvoet of afwijkende CMAP of naald EMG m. tibialis anterior bijkomende afwijkende motore geleiding onder de fibulakop afwezige CMAP van de m. extensor digitorum brevis aanwezigheid van spontane pathologische spiervezelactiviteit (denervatie) bij naaldonderzoek in de peroneus musculatuur 8.4.6 Plaats zenuwechografie bij diagnostiek van een drukneuropathie van de n. peroneus In een studie door collega Visser[Visser 2006] bleek dat 18% van de patiënten met een drukneuropathie een intraneuraal ganglion van de n. peroneus communis hadden. Gezien de consequenties van deze bevinding voor het beleid valt aanvullende echografie van de n. peroneus bij een bewezen drukneuropathie te overwegen. 8.5 Tarsaal tunnel syndroom Dit onderwerp wordt ook behandeld in Hoofdstuk 7.7. Tarsaal tunnel syndroom (TTS) is de gebruikelijke term voor een mononeuropathie van de n. tibialis door compressie of tractie ter hoogte van de tarsale tunnel, posterieur en inferieur van de mediale malleolus(figuur 8.5). De incidentie is niet bekend, maar waarschijnlijk is het beeld in zijn typische vorm zeldzaam. Klinisch wordt het TTS gekenmerkt door pijn en doofheid in de voetzool, een strak gevoel en somskrampenindevoetenverergeringvandesymptomennalanglopenofstaan.somsverergeren of zijn de klachten m.n. s nachts aanwezig. De aandoening kan worden veroorzaakt door een afwijkende anatomie in de tarsale tunnel, zoals de aanwezigheid van een ganglion, een tenosynovitis, een synoviumcyste, een lipoom of varices, welke de ruimte voor de n. tibialis beperken. Ook na een trauma van het onderbeen kan door oedeem of littekenvorming een beperking in de tarsale tunnel ontstaan. Bij een afwijkende voetstand zoals een valgusdeformiteit van de hak kan tractie op de zenuw ontstaan tijdens lopen. In zo n 50% van de gevallen wordt echter geen oorzaak gevonden [Mc Rae 2004].
60 Nens van Alfen en Camiel Verhamme Figuur 8.2 Tarsale tunnel anatomie. De diagnose kan worden vermoed indien 1) de patiënt brandende en tintelende pijn in de voetzool aangeeft, er 2) een positieve Tinel over de n. tibialis aanwezig is en 3) het EMG past bij een TTS. In dit geval wordt aanvullende beeldvorming middels echo of MRI van de tarsale tunnel aanbevolen alvorens wordt besloten tot conservatieve(nsaids en/of steroid injectie in de tarsale tunnel) of operatieve behandeling(klieven van het flexor retinaculum en evt. verwijderen van de anatomische afwijking) [Mc Rae 2004]. EMG onderzoek in de richting van een TTS is alleen zinvol als andere condities die de klachten zouden kunnen verklaren, zoals een polyneuropathie of een meer proximale laesie van de n.tibialis/n. ischiadicus, zijn uitgesloten. Het is daarom raadzaam in ieder geval te beginnen met het meten van de n. suralis; wanneer dit onderzoek afwijkend is, is verder onderzoek in de richting van een TTS niet zinvol. De waarde van EMG bij TTS is onderzocht door de AANEM [Patel 2005]. Er was slechts weinig bewijs aanwezig. Voor de diagnose TTS bleek het sensibele geleidingsonderzoek van de nn. plantaris sensitiever maar minder specifiek dan motoor geleidingsonderzoek van de n. tibialis. De waarde van naald EMG en de relatie met de prognose van TTS is überhaupt niet onderzocht. Op basis van hun meta-analyse komt de AANEM tot de volgende aanbeveling voor EMG bij verdenking TTS: 8.5.1 Aanbevolen motoor geleidingsonderzoek stimuleren van de n. tibialis net proximaal van de tarsale tunnel, terwijl wordt afgeleid over de m. abductor hallucis en m. abductor digiti V pedis (beiderzijds ter vergelijk) eenverlengde distale latentie isafwijkend en kan passen bij een TTS De n. tibialis wordt net proximaal van de tarsale tunnel gestimuleerd, terwijl wordt afgeleid over de m. abductor hallucis (n. plantaris medialis) en m. abductor digiti V pedis (n. plantaris lateralis). 1. 1 Bron: Oh DJ, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Tarsal tunnel syndrome: electrophysiological study. Ann Neurol. 5: 327-330.
8 Klinieken EMGvan aandoeningenvande benen 61 Tabel 8.3 Normaalwaarden motoor geleidingsonderzoek. Afstand (cm) CMAP amplitude (mv) Onset latentie(msec) m. abductor hallucis 10 7.5 (range 3,5-22,0) 4,1 SD 0,64 m.abductor dig.v pedis 12 7,3 (range 3,0-10,0) 4,7 SD 0,78 8.5.2 Aanbevolen geleidingsonderzoek van de gemengde samengestelde zenuw orthodroom n. plantaris medialis en lateralis: deze zenuwen worden respectievelijk mediaal en lateraal op de voetzool gestimuleerd, waarbij in het verloop van de n. tibialis proximaal van de carpale tunnel wordt afgeleid (figuren 8.3 en 8.4). verlaagde of afwezige CNAP amplitudes kunnen passen bij TTS verlengde piek latenties kunnen passen bij TTS Tabel 8.4 Normaalwaarden geleidingsonderzoek van de gemengd samengestelde zenuw. Afstand (cm) CNAP amplitude (µv) Piek latentie(msec) n. plantaris medialis 14 range 10-30 3,2 SD 0,26 n. plantaris medialis 18 4,0 SD 0,22 n. plantaris lateralis 14 range 8-20 3,2 SD 0,25 n. plantaris lateralis 18 4,0 SD 0,27 De n. plantaris medialis wordt mediaal op de voetzool gestimuleerd, en de n. plantaris lateralis wordt lateraal op de voetzool gestimuleerd, waarbij in het verloop van de n. tibialis proximaal van de carpale tunnel wordt afgeleid 2 bij eenafstand van 14 of18 cm. 8.5.3 Aanbevolen sensibel geleidingsonderzoek orthodroom n. plantaris lateralis en medialis: de zenuwen worden met ringelektroden om respectievelijk de grote en kleine teen gestimuleerd, waarbij in het verloop van de n. tibialis proximaal van de carpale tunnel wordt afgeleid. middelen noodzakelijk (vaak enkele tientallen) verlaagde geleidingssnelheden kunnen passen bij TTS verlaagde of afwezige SNAP amplitudes kunnen passen bij TTS Tabel 8.5 Normaalwaarden sensibel geleidingsonderzoek. SNAP amplitude (µv) Geleidingssnelheid(m/s) n. plantaris medialis 3,6 (range 2-6) 35,2 SD 3,6 n. plantaris lateralis 1,9 (range 1-5) 31,7 SD 4,4 2 Bron: Saeed MA, Gatens PF. Compound nerve action potentials of the medial and lateral plantar nerves through the tarsal tunnel Arch Phys Med Rehabil 63:304-307,1982.
62 Nens van Alfen en Camiel Verhamme Figuur 8.3 N. plantaris medialis orthodrome stimulatie: mediaal op de voetzool wordt gestimuleerd, proximaal vande carpale tunnelwordtinhet verloopvan den.tibialisafgeleid. Figuur 8.4 N. plantaris lateralis orthodrome stimulatie: lateraal op de voetzool wordt gestimuleerd, proximaal van de carpale tunnel wordt in het verloop van de n. tibialis afgeleid. Stimulatie met ringelektroden om de grote teen voor de n. plantaris medialis en om de kleine teen voor de n. plantaris lateralis, waarbij in het verloop van de n. tibialis proximaal van de carpale tunnel wordt afgeleid. 32 tot 256 middelingen; uitgegaan van piek latentie 3. 3 Bron: Oh DJ, Sarala PK, Kuba T, Elmore RS. Tarsal tunnel syndrome: electrophysiological study. Ann Neurol. 5: 327-330.
8 Klinieken EMGvan aandoeningenvande benen 63 8.5.4 Aanbevolen naald EMG De waarde van naald EMG is onzeker. Sommige auteurs bevelen aan de m. interosseus dorsalis IV pedis (figuur 8.5) te onderzoeken omdat deze 100% door de n. plantaris lateralis wordt geïnnerveerd (er is dus geen co-innervatie door n. peroneus profundus). Figuur 8.5 Insertieplaats naaldonderzoek m interosseus dorsalis IV pedis. 8.6 Diabetische lumbosacrale radiculoplexopathie Diabetische amyotrofie, in de Engelstalige literatuur vaak diabetische lumbosacrale radiculoplexopathie of Bruns-Garland syndroom genoemd, is een van de vormen van diabetische neuropathie. De incidentie in de algehele bevolking is 1 per 100.000 per jaar, maar bij bekende diabeten(700.000 in Nederland) wordt de incidentie geschat op 8 per 1000(0,8%). Het is vaak een plotseling beginnende, extreem pijnlijke neuropathie, meestal in het verzorgingsgebied van de plexus lumbalis, soms ook met meedoen van de truncus lumbosacralis en de plexus sacralis. Vaak ontstaat al heel snel een forse atrofie van het bovenbeen. Het is niet ongebruikelijk dat patiënten tijdens zo n episode in korte tijd ook enkele kilo s gewicht verliezen. Het beloop lijkt op dat van een neuralgische amyotrofievandearm,envaakiserredelijkherstelinenkelemaandentotsomsjaren.overigens bestaat er ook een idiopathische lumbosacrale variant van NA, die een vrijwel identiek beeld en beloop heeft als de diabetische lumbosacrale radiculoplexopathie. Bij EMG worden bij het naaldonderzoek de- en reïnnervatie verschijnselen gevonden in de koppen van de m. quadriceps, en vaak ook in de m. iliopsoas en m. adductor magnus. Vaak is er ook over een groot gebied denervatie in de lumbale paraspinale musculatuur. Bij hele ernstige uitval kan de H-reflex (en uiteindelijk ook de M-respons) over de n. femoralis verdwijnen. Is er meedoen van sacrale segmenten dan kunnen bij geleidingsonderzoek lage SNAP amplitudes bij stimuleren van de n. peroneus superficialis en n. suralis gevonden worden, en afwijkingen in de bijbehorende musculatuur. Het EMG heeft vooral waarde voor het inschatten van de ernst van de uitval en prognose; voor de diagnose is het wel sensitief maar niet specifiek genoeg.
64 Nens van Alfen en Camiel Verhamme 8.7 Zenuwletsel na heupchirurgie Door de nauwe anatomische relatie van alle drie de grote beenzenuwen (n. ischiadicus, n. femoralis en n. obturatorius; figuur 8.6, met het heupgewricht bestaat er een risico op zenuwschade tijdens operaties in dit gebied, zoals een arthroplastiek bij een ernstige coxarthrose. In de literatuur zijn grote case series en een enkele meta analyse verschenen over dit onderwerp. De incidentie op perifere zenuwuitval na een dergelijke ingreep wordt geschat op ongeveer 2%(range 0,6-3,5%) als het gaat om een eerste operatie, terwijl bij revisiechirurgie de kans op uitval toeneemt tot ongeveer 5% (2,9-7,6%) [Goldberg 1998]. Het n. peroneus-deel binnen de n. ischiadicus 4 is het vaakst aangedaan (64%), minder vaak komt letsel van de hele n. ischiadicus (n. peroneus en n. tibialis) voor (30%) en letsel van de n. femoralis is het minst frequent (6%)[Farrell 2005]. Redenen voor peroperatieve beschadiging zijn o.a. tractie op de zenuw tijdens het openbuigen van het gewricht, compressie van de zenuw in de wond door plaatsing van spreiders etc, toxische schade door hematomen, of door meer rechtstreekse oorzaken zoals transectie of cautorisatie. Het n. peroneusdeel van de n. ischiadicus is het meest gevoelig voor tractie omdat deze zenuw distaal gefixeerd zit ter hoogte van de fibulakop en daarmee relatief makkelijker op spanning wordt gebracht. De indirecte tractie- en compressie letsels komen waarschijnlijk het meest voor. In de praktijk is het niet ongebruikelijk dat de chirurg hierbij aangeeft verrast te zijn door het letsel omdat hij of zij de zenuw tijdens de operatie niet direct gezien (cq beschadigd) heeft. Bij EMG onderzoek bestaat afhankelijke van de klinische verdenking en het patroon van uitval uit een combinatie van motoor en sensibel geleidingsonderzoek van de n. peroneus en n. peroneus superficialis, n. tibialis en n. suralis, H-reflexen over de m. soleus en n. femoralis (inclusief meten M-respons), aangevuld met gericht naaldonderzoek. Hieronder(Tabel 8.6) ziet u een overzicht van de te meten zenuwen en spieren afhankelijk van de verdenking. Tabel 8.6 Overzicht van de te meten zenuwen en spieren afhankelijk van verdenking aard letsel. Verdenking letsel n. peroneus n. peroneus superficialis(ook contralateraal meten) Sensibele geleiding Motore geleiding n. ischiadicus Als n. peroneus, toevoegen n. suralis (bilateraal) n. peroneus - afleiden m. ext. dig. brevis en m. tib. anterior Als n. peroneus, toevoegen n. tibialis - afleiden m. abd. hallucis en H-reflex m. soleus n. femoralis H-reflex m. vastus lateralis met meten supramaximale M- respons(bilateraal) Naaldonderzoek m. tibialis anterior m. peroneus longus afgrenzen met m. biceps femoris m. tibialis anterior m. gastrocnemius (1 kop) m. biceps femoris afgrenzen met m. gluteus maximus m. rectus femoris Afgrenzen met m. iliopsoas n. obturatorius m. adductor magnus 4 De n. ischiadicus bestaat eigenlijk al vanaf zijn oorsprong uit twee zenuwen binnen 1 zenuwschede: de n. peroneus(lateraal) en de n. tibialis(mediaal).
8 Klinieken EMGvan aandoeningenvande benen 65 Figuur 8.6 Plexus lumbosacralis en perifere zenuwen rond het heupgewricht. Referenties 1. van Alfen N. EMG van de plexus. In: EMG voor de algemeen neuroloog. Boerhaave cursus Klinische Neurofysiologie 2007. ISBN 978-90-6767-623-6. 119-152. 2. van Alfen N.,BlijhamP.Klinieken EMGvan de plexus.bijdrage in Syllabus KNFdagen 2009, 57-66. 3. Buschbacher RM, Prahlow ND. Manual of nerve conduction studies, 2nd edition 2006. New York: Demos Medical Publishing. ISBN 1-999-788-94-3. 4. CBO/NVN/ NVKNF richtlijn polyneuropathie 2005 (te downloaden via www.nvknf.nl/ consensus) 5. CBO Conceptrichtlijn lumbosacraal radiculair syndroom 2008 (te downloaden via www.neurologie.nl/ richtlijnen) 6. Coster S, de Bruijn SF, Tavy DL. Diagnostic value of history, physical examination and needle electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. J Neurol 2009 Sep11 [Epub] 7. England JD, Gronseth GS, Franklin G, Miller RG, Asbury AK, Carter GT, Cohen JA, Fisher MA, Howard JF, Kinsella LJ, Latov N, Lewis RA, Low PA, Sumner AJ. Distal symmetric polyneuropathy: a definition for clinical research: report of the American Academy of Neurology, the American Association of Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. Neurology. 2005, 64: 199-207. 8. Farrell CM, Springer BD, Haidukewych GJ, Morrey BF. Motor nerve palsy following primary total hip arthroplasty. JBoneJoint SurgAm.2005, 87: 2619-25. 9. Goldberg G, Goldstein H. AAEM case report 32: nerve injury associated with hip arthroplasty. Muscle Nerve. 1998, 21: 519-27. 10. MacDonald BK, Cockerell OC, Sander JW, Shorvon SD. The incidence and lifetime prevalence of neurological disorders in a prospective community-based study in the UK. Brain. 2000, 123: 665-76. 11. McRae R. Clinical orthopedic examination. 5th edition. Churchill Livingstone 2004. 12. Marciniak C, Armon C, Wilson J, Miller R. Practice parameter: utility of electrodiagnostic techniques in evaluating patients with suspected peroneal neuropathy: an evidence-based review. Muscle Nerve. 2005, 31: 520-7. 13. Meulstee J. Tarsaal tunnel syndroom. Bijdrage in Syllabus KNF dagen 2005, 55-60.
66 Nens van Alfen en Camiel Verhamme 14. NVKNF Consensus EMG bij compressieneuropathieën; deel III: compressie neuropathie van de n. peroneus bij de fibulakop. van Dijk JG, Spaans F. 2000 (te downloaden via www.nvknf.nl/ consensus) 15. Patel AT, Gaines K, Malamut R, Park TA, Toro DR, Holland N. Usefulness of electrodiagnostic techniques in the evaluation of suspected tarsal tunnel syndrome: an evidence-based review. Muscle Nerve. 2005, 32: 236-40. 16. Visser LH. High-resolution sonography of the common peroneal nerve: detection of intraneural ganglia. Neurology. 2006, 67: 1473-5. 17. Yacoubian SV, Sah AP, Estok DM 2nd. Incidence of sciatic nerve palsy after revision hip arthroplasty through a posterior approach. J Arthroplasty. 2010, 25: 31-4. Epub 2009 Jun 13.
Hoofdstuk 9 Het naald EMG Machiel Zwarts 9.1 Inleiding Het meten aan de motor unit kan op verschillende wijze en met verschillende technieken, het meest gebruikelijk in de klinische praktijk is het meten van de motor unit actiepotentiaal(muap). In de volgende paragrafen zullen met name praktische aspecten belicht worden. 9.2 Rustactiviteit Dit is een belangrijk onderdeel van het EMG-onderzoek waar men na het aanprikken van de spier mee begint (tabel 9.1). Men beoordeelt over het algemeen op 20 tot 50 µv/div met een tijdbasis van 10 ms/div. Uiteraard is het zeer belangrijk dat de patiënt zich goed ontspant. Vaak lukt dit het best bij een liggende (en niet halfzittende) patiënt. Ook kan de positie van het ledemaat van invloed zijn, zo zijn bijvoorbeeld de MUs in de extensoren van de onderarm vaak actief bij de hand in pronatie en verdwijnt deze activiteit bij een gesupineerde onderarm. 9.2.1 Normale rustactiviteit In de eerste plaats is er sprake van de zogenaamde insertie activiteit. Bij elke kortdurende verplaatsing van de naald wordt er, waarschijnlijk door mechanische prikkeling van spiervezels, een reeks potentialen gezien met een duur tot maximaal 300 msec. Deze potentialen bestaan uit een mengeling van fibrillaties en positieve scherpe golven qua vorm. Bij het zien van deze activiteit weetmenduszekerdatmenindespierzitmetdepuntvandenaaldelektrode.inheteindstadium van een aantal aandoeningen, zoals bijvoorbeeld myositis met een gefibroseerde spier neemt de insertie-activiteit af. Soms wordt gesproken van een verhoogde insertie-activiteit, dit betekent in hetalgemeendatdeduurdantoegenomenistotruimbovende300msec.deklinischebetekenis hiervan is niet duidelijk. Prof. dr. M.J. Zwarts Kempenhaeghe, Centrum voor Epilepsie en Slaapgeneeskunde, Heeze 67
68 Machiel Zwarts 9.2.1.1 Miniatuur eindplaatpotentialen (MEPPs) Dit zijn monofasische negatieve potentialen die zich voordoen als een irregulariteit van de basislijn met daarnaast een lage amplitudo. Het geluid komt overeen met dat wat men in een schelp kan horen (seashellmurmer). Waarschijnlijk ontstaan deze omdat de punt van de naald in de buurt is van een eindplaatregio en ontstaan de potentialen door de spontane afgifte van acetylcholine van de presynaptische zenuwuiteinden. Vaak is insertie in deze regio voor de patiënt ook pijnlijk. 9.2.1.2 Eindplaat spikes Dit zijn kortdurende bifasische potentialen met een negatief begin met een duur van 3 tot 5 msec eneenamplitudevan100tot200µv.zevurenirregulairmaarvrijsnelenzijnuniformvanvorm. Ook deze ontstaan in de buurt van de eindplaatzone en ontstaan waarschijnlijk door irritatie van terminale zenuwtakjes. Meestal gaat dit ook gepaard met een pijnlijk gevoel voor de patiënt. Bij geheel gedenerveerde spieren verdwijnen bovengenoemde eindplaat spikes en miniatuur eindplaatpotentialen. Deze worden ten onrechte nogal eens aangezien voor pathologische spontane spiervezelactiviteit. Tabel 9.1 Eindplaat: Normale spontane activiteit.(naar Dumitru et al.(5)). MEPPs Eindplaat Spikes Morfologie Monophasisch negatief Biphasisch negatief/positief Vuurpatroon Irregulair Irregulair Amplitudo 10-50 µv 100-200 µv Duur 0.5-2.0 ms 3.0-4.0 ms Ontstaan Eindplaat Spiervezel depolarisatie door naaldelektrode Denervatie effect Verdwijnt Verdwijnt 9.2.2 Abnormale spontane activiteit 9.2.2.1 Fibrillaties Fibrillaties (zie ook (tabel 9.2) zijn bifasische spikes met een duur van 1 tot 5 msec met een opvallende negatieve fase (figuur 9.1). Ze vuren met een frequentie van een 0.5 tot 15 Hz en hebben een amplitudo van 20 tot 100 µv. Dit zijn dus spontane depolarisaties van losse spiervezels, hoewel verplaatsen van de naald wel de intensiteit tijdelijk kan doen toenemen. Ze ontstaan na denervatie maar ook na beschadiging van de spiervezel zelf bij intrinsieke spieraandoeningen. 9.2.2.2 Positief scherpe golven Het tweede type spontane spiervezelactiviteit zijn positief scherpe golven, Deze heten zo omdat ze een prominente positieve fase hebben die langzaam teruggaat naar de basislijn. Ze hebben
9 Het naaldemg 69 Tabel 9.2 Fibrillatiepotentiaal karakteristieken. Vorm: a. Bifasische spike van 1-5 ms b. Positief scherpe golf Ritme: Meestal regelmatig, soms wat onregelmatig Frequentie: 0.5 tot 20 Hz Amplitudo: 20 tot 1000 µv Stabiliteit: Stabiel een karakteristiek geluid en een duur van enkele msec tot 10 msec. Meestal vuren ze regulair. Waarschijnlijk hebben positief scherpe golven en fibrillaties dezelfde klinische betekenis. Indien beide in enige mate gezamenlijk aanwezig zijn krijgt men het karakteristieke geluid van regendruppelsopeentinnendak.hetisvanbelangoptemerkendatdeamplitudovandezepotentialen in acute laesies zeer hoog is waardoor soms bij een massaal voorkomen de indruk wordt gewekt van een aanspanningspatroon. In de loop van de tijd wordt de amplitudo geleidelijk aan lager in enkele maanden tot een half jaar. Na een jaar zijn de fibrillatiepotentialen meestal niet hoger dan 100 µv. Figuur 9.1 Spontane spiervezelactiviteit in de vorm van positief scherpe golven en fibrillaties. Amplitude: 20 µv/div, 100 ms oversteektijd. 9.2.2.3 Complex repetitieve ontladingen (CRD) Dit zijn spontaan vurende groepen van actiepotentialen die in simpele of complexe patronen vuren met een frequentie van 0.3 tot 150 Hz. Het betreft nogal opvallend geluid dat veel weg heeft van een stationair lopende motor. Ze kunnen plotseling beginnen maar ook weer stoppen. CRDs ontstaan door in serie geactiveerde losse spiervezels die in een zelfde patroon blijven vuren. Ze worden vaak gezien in langer durende ziekten zoals myopathieën maar ook in chronisch neurogene aandoeningen. 9.2.2.4 Myotone ontladingen Dit zijn meestal langer durende ontladingen met een typische positieve golfvorm die qua ritme en amplitudo geleidelijk in tijd veranderen. De frequentie is 20 tot 100 Hz. De amplitudo en frequentie zijn variabel ( waxing and waning ). Deze wordt in het algemeen gezien bij kanalo-
70 Machiel Zwarts pathieën zoals myotonia congenita en ook bij myotonia dystrofica en andere spieraandoeningen. Het verschil met CRDs zijn het typische waxing and waning en het feit dat CRDs complexe potentiaalvormen hebben met multipele spikes. 9.2.2.5 Fasciculatie potentialen Dit zijn spontane ontladingen van een enkele motor unit. Ze kunnen ontstaan in de voorhoorncel danwel in het axon, of in een distale vertakking van het axon. Karakteristiek is de enkelvoudige plop die men in het EMG hoort waarbij dan als er meerdere fasciculatie potentialen zijn de amplitudo en de vorm steeds wisselt. Bij gezonde mensen komen ze met name voor in de kuit en de voetspieren. Verder komen ze voor in een groot aantal neurogene aandoeningen, bekend is uiteraard de Amyotrofische Lateraal Sclerose, maar zijn hiervoor niet specifiek. 9.2.2.6 Myokymieën Dit zijn repetitieve ontladingen van motor units waarbij het karakteristieke is dat er sprake van een hoogfrequente burst die dan in een zekere regelmaat terugkomt. Dit doet denken aan het geluid van een galopperend paard. De vier hoeven die dan neerkomen tijdens het galop van het paardisdeburstvanontladingenenhetinterburstintervalisdecadansvanhetgalop.indeburst ziet met frequenties van 20 tot 150 Hz. De interburst heeft meestal een frequentie van 0.1 tot 10 Hz. In een burst worden de amplitudos vaak lager. Deze ontladingen kan men bij normalen soms zien bij het onderooglid. Verder komen ze voor bij centrale zenuwstelsel aandoeningen met name van de hersenstam maar ook bij perifere demyeliniserende neuropathieën, het Isaac syndroom en metabole aandoeningen (5). 9.3 Het meten vandemuap in depraktijk De vraag is hoe de MUAP te kwantificeren. Er zijn verschillende mogelijkheden die in de consensus Het EMG bij myopathie vrij uitgebreid aan bod zijn gekomen (20). Interessant is een simulatie waarin werd getoond dat het menselijk oor (i.c. het menselijk brein) in staat is verschillen te horen in de duur van gesimuleerde MUAPs van 1 ms (11). Dit gegeven ondersteunt het intuïtieve gevoel bij veel EMG-isten dat het menselijk oor superieur is in het herkennen van subtiele pathologie. Een vorm van kwantificering is echter wel aan te bevelen, zowel als basis voor eventuele herhaling, voor de verslaglegging als voor het begrip (tabel 9.3). Allereerst wordt het EMG beeld visueel beoordeeld, dit wordt vastgelegd in een semikwantitatieve maat. Bijvoorbeeld: duur: normaal (8-12 ms), enkele verbrede tot 15 ms, verbreed: 10-20 ms. etc. Tevens wordt de amplitudo en mate van aanspanning genoteerd (5). Een dergelijke beoordeling is alleen goed mogelijk als ook op verschillende aanspanningsniveaus wordt gemeten. In de eerste plaats wordt bij een licht aanspanningsniveau(op verschillende plaatsen) de verschillende motor units beoordeeld, op een matig en hoog krachtsniveau wordt vervolgens het vuurpatroon en de mate van interferentie bepaald. De origineel door Buchthal gebruikt methode om MUAPs te meten wordt niet veel meer toegepast door het tijdsintensieve karakter. Met een amplitude trigger en delay line kan men MUAPs die een bepaalde amplitudo te boven gaan bevriezen en analyseren(2,12). Dit lukt alleen opeenzeerlaagkrachtsniveau.hetmetenvan20muapskostdanalsnel30minuten.dezetech-
9 Het naaldemg 71 niekiswelzeerbruikbaaromdematevanstabiliteitvaneenmuaptelatenzien.hiermeewordt bedoeld dat de verschillende componenten waaruit een MUAP bestaat per vuring kunnen wisselen qua vorm en amplitudo(bv. bij MUs met recente reïnnervatie). Tevens zijn satelliet-potentialen goed zichtbaar te maken met deze techniek. Tabel 9.3 De verschillende karakteristieken van naald EMG analyse. Techniek Duur Nadeel Voordeel Verslag Visueel/auditief kort Potentieel slordig en Geoefend oor is gevoelig Semikwantitatief niet kwantitatief Trigger en delay line lang Tijdsintensief en alleen Precies, instabiele units zijn Kwantitatief zeer laag krachtsniveau te meten Turns/amplitude kort Geen muaps, geen in- Snel en krachtsonafhanke- kwantitatief Multi MUAP decompositie stabiliteit gemiddeld Geen instabiliteit en lage krachtsniveaus lijk, visueel duidelijk Middeling is in principe superieur, visueel duidelijk kwantitatief Een verdere kwantitatieve analyse kan op twee manieren. De eerste is gebaseerd op signaal aspecten van het EMG, hierbij wordt de MUAP als component dus niet geanalyseerd. De bekendste is de Turns/Amplitude analyse (zie figuur 9.2) (9,14,17,18). Per epoch wordt het aantal omkeringen in het signaal (turns) uitgezet tegen de gemiddelde amplitude per turn (op de Y-as). Het voordeel hierbij is dat de kracht als factor niet hoeft te worden gemeten. Door de metingen uit te voeren tijdens een langzaam toenemende kracht (waarbij de amplitudo van het signaal dus geleidelijk toeneemt) worden de meetpunten verspreid over het assenstelsel uitgezet. Dit vormt dan een puntenwolk. Bij myogene afwijkingen zijn er relatief veel turns bij lage amplitudo en bij neurogene afwijkingen is dit omgekeerd. Figuur 9.2 De TA analyse van een neurogeen (links) en een myogeen (rechts) aanspanningsbeeld. Op de x-as het aantal turns per seconde. Ten tweede kan de MUAP geëxtraheerd worden door template matching en vervolgens middeling(decompositie van het EMG)(12,15). Meestal wordt een signaal epoch van 20 s. geanalyseerd. Na high-pass filtering worden pieken in het signaal boven een bepaalde drempel gedetecteerd. Het stuk signaal rondom deze piek wordt een template en in klas 1 gestopt, bij de volgende
72 Machiel Zwarts Figuur 9.3 Voorbeeld van een Multi-MUP analyse met drie verkregen MUAPs, links wordt de middeling getoond en de superpositie van de onderliggende signalen, rechts boven de verkregen MUAP karakteristieken en rechts onder de vuurtijdstippen. piek gebeurt hetzelfde en deze wordt vergeleken met klas 1, als er duidelijke verschillen in vorm/amplitudo zijn wordt deze in klas 2 gestopt. Deze bewerking wordt herhaald. Op deze manier worden de MUAPs rond alle vuurtijdstippen aan een klasse toegekend. Elke klasse moet een minimum aantal MUAPs bevatten. Deze worden vervolgens gemiddeld en verschillende karakteristieken zoals amplitudo, duur, polyfasie etc uitgerekend. Grafisch kunnen de vuurtijdstippen worden weergegeven. Meestal verkrijgt men drie tot vier verschillende MUAPs per meting(figuur 9.3). Met de nieuwe EMG machines kost dit niet veel tijd meer en het is een nuttige exercitie. Echte evidence dat dit de beoordeling verbetert is er echter nog niet (7,10,13,20). Een overzicht van de verschillende meettechnieken wordt in de tabel 9.3 weergegeven. Een volgend belangrijk aspect in de beoordeling is de zogenaamde recruitment. Bij naald EMG kijk je op verbluffend eenvoudige wijze aan tegen de output van het centraal zenuwstelsel op cellulair (i.c. de spinale voorhoorncel) niveau (5). De krachtsopbouw van een spier wordt gereguleerd door een combinatie van de vuurfrequentie van de motor units en het aantal actieve motor units. Op een laag krachtsniveau is voornamelijk de rekrutering van belang. Pas bij hogere krachten neemt de vuurfrequentie fors toe (figuur 9.4). Dit heeft geleid tot de volgende vuistregel: de hoogste vuurfrequentie van de actieve MUAPs gedeeld door het aantal dat op de monitor is te zien moet rond de vijf liggen. Bijvoorbeeld, bij een maximale vuurfrequentie van een MUAP van 15/s moeten er minstens drie units vuren. Indienerslechts1MUAPaanwezigis,iser zekersprakevanperifeerneurogeneuitvalofconductie blok. Bij myogene aandoeningen ontstaat het omgekeerde, dit is echter moeilijker kwan-
9 Het naaldemg 73 Figuur 9.4 Grafische weergave van de relatie tussen centrale drive (de kraan) en de toenemende vuurfrequentie op de x-as(van boven naar beneden), ook het aantal gerecruteerde units neemt toe. titatief weer te geven. We spreken van een versnelde rekrutering. Doordat de kracht die de individuele motor units oplevert zeer laag is wordt er versneld een groter aantal units ingezet. Bij ernstige myopathieën kan zo al een redelijk interferentiepatroon gezien worden in de m. biceps bij geringe flexie van bv. de duim. Naast de zojuist beschreven dynamiek tijdens krachtsopbouw wordt ook de volheid van het EMG patroon bij een hoog krachtsniveau beschreven, dit wordt ook semikwantitatief weergegeven met bv. single unit patroon tot arm, matig en vol interferentiepatroon. Figuur 9.4 laat zien dat de MUAP en zijn aansturing op verschillende wijze gemeten en geanalyseerd kan worden. Een goed begrip van de factoren die verantwoordelijk zijn voor de vorm van de MUAP is essentieel om een goed EMG onderzoek uit te voeren. Het signaal is com-
74 Machiel Zwarts plexengeenenkelemeettechniekkandemuapinalzijnaspectenlatenzien.afhankelijkvande pathologie en vraagstelling zal de juiste meettechniek gekozen moeten worden. Nieuwe, kwantitatieve technieken gebaseerd op de huidige computertechnologie maakt het beoordelen voor de EMG-ist makkelijker. De kwantitatieve ondersteuning van de MUAP eigenschappen en de visuele weergave daarvan in het verslag zijn duidelijk verbeterd. De uiteindelijke conclusie van het EMG blijft echter het resultaat van een geïntegreerde beoordeling waarbij ervaring en toetsing aan de interne database van de neuroloog/klinisch neurofysioloog een doorslaggevende rol speelt. 9.3.1 EMG-bevindingen na denervatie/re-innervatie Na een partiële denervatie van een spier ontstaan in één tot twee weken, afhankelijk van de afstand tot de laesie, fibrillatiepotentialen en positief scherpe golven. Na twee tot zes weken ontstaan er immature terminale sprouts die de overgebleven motor units doen veranderen, er ontstaat met name toegenomen polyfasie in de overgebleven motor units. Doordat de sprouts nog niet gemyeliniseerd zijn en de recent gevormde eindplaten instabiel, ontstaan er vaak late, instabiele potentialen. Over de volgende maanden matureren de terminale sprouts en neemt de geleidingssnelheid over de spiervezel weer toe zodat de overgebleven MUAPs breder wordt en hoger van amplitudo. Het eindresultaat is een armer patroon-er zijn immers minder motor units overgebleven- van MUAPs die breed en hoog van amplitudo zijn. Bij toenemende kracht zien we een abnormale rekrutering met hogere dan normale vuurfrequenties. In de loop van de maanden verdwijnt de spontane spiervezel activiteit door de re-innervatie. Uiteraard is het beeld anders als er een(vrijwel) totale denervatie van de spier is, er ontstaat dan eerst massale denervatie gevolgd door mogelijk ingroei van axonen vanuit proximaal (vaak pas na maanden) die dan aanleiding geeft tot zogenaamde nascent potentialen die aanvankelijk zeer laaggevolteerd, polyfasisch en smal zijn. 9.3.2 EMG-bevindingen na spierverlies Bij veel primaire spierziekten ontstaat er een proces waarbij er random spiervezels verdwijnen. Hetgevolgisdathetaantalspiervezelsbinneneenmotorunitkleinerwordtzodatdemotorunit actiepotentiaal lager van amplitudo en korter van duur wordt. Doordat de nog actieve spiervezels vaak een grote variabiliteit in diameter hebben ontstaat er ook toegenomen polyfasie door de verschillende geleidingssnelheden over de spiervezels. Bij het kapotgaan van spiervezels en/of het breken kunnen er ook spontane spiervezelactie- potentialen ontstaan, vaak wordt dit gezien bij myositis maar ook bij dystrofieën. Bij licht tot harder aanspannen ontstaat er een kenmerkend beeld van versnelde rekrutering omdat de opgeleverde kracht door de actieve motor units gering is: er ontstaat versneld een vol aanspanningspatroon. Bij langer bestaande en ernstige myopathieën kan er een secundair, quasi-neurogeen beeld ontstaan door uitval van veel spiervezels en motor units en door reïnnervatie van overgebleven motor units waardoor een subpopulatie van motor unitactiepotentialen breed en hoger gevolteerd wordt. Er ontstaat op die manier een mengbeeld van myopathische en neurogene MUAPs, een voorbeeld hiervan is inclusion body myositis.
9 Het naaldemg 75 9.4 Praktische aspecten De praktische naaldvoering is zowel een kunst als een kunde. Tegenwoordig worden bijna alleen nog wegwerp naalden gebruikt die in het algemeen scherp zijn en van goede kwaliteit. De patiëntdientvoorhetinbrengenvandenaaldenopdehoogtegesteldtewordenvandeprocedure. Hierna volgen enkele punten die van belang zijn. 9.4.1 Procedure Van eminent belang is een grondige anatomische kennis en inzicht in de verhoudingen tussen spier en omgevend weefsel. De grootte van de spier en de globale spiervezelrichting zijn van belang. Het van tevoren palperen, laten aanspannen, weer palperen, insteken en dan met vrijwillige aanspanning van de spier controleren of de naald juist is geplaatst is niet aan te bevelen (zie Geiringer (7), blz. 13). Het palperen is soms niet mogelijk (obesitas), de patiënt kan niet aanspannen (parese, centrale aandoening etc.), het aanspannen kan ook gebeuren met spieren die dezelfde werking hebben waardoor een vals gevoel van zekerheid ontstaat, etc. Bij spieren die relatief zelden worden aangeprikt en/of een diepe, moeilijk bereikbare positie hebben (bv. diepe flexoren onderarm, serratus anterior) kan het nuttig zijn de positie met aanspannen te controleren. Men beoordeelt de rustactiviteit op 20-50 µv/div. Als de naald in de subcutis zit hoort men een karakteristiek hoogfrequent ruissignaal, dat onmiddellijk stopt als de fascie wordt doorboort (dit voelt men ook). Hierna ontstaat insertieactiviteit. Elke kleine verplaatsing van de naald gaat gepaard met een kortdurend reeks van spiervezelpotentialen met de vorm van fibrillaties en positief scherpe golven. Als deze opvallend lang aanhoudt spreekt men van verhoogde insertieactiviteit, de diagnostische waarde hiervan is echter gering. Aangezien het fysisch kijkvlak van de punt van de naald erg klein is, moet men de naald aldoor slechts enkele millimeters verplaatsen om dan weer het rustbeeld te beoordelen. Spontane activiteit beoordeelt men alleen als aanwezig als deze nietstopt.menkandeinsertievandenaaldinmeerdere(bv.3-5)richtingendoordespierverrichten. De volgende stap is het beoordelen van de MUAPs. Men vraagt de patiënt tegen weerstand licht aan te laten spannen (isometrische contractie). Met name bij de vraagstelling myopathie is het van groot belang de MUAPs op een laag krachtsniveau te beoordelen. Met de naald moet men zoeken om de MUAPs scherp in beeld te krijgen, dat wil zeggen met een maximale stijgtijd en amplitudo en een initieel positieve deflectie met een hoofdcomplex dat negatief van polariteit is. Men kan de MUAP immers ook met de schacht van de elektrode meten met als gevolg een omgekeerde polariteit. Vervolgens beoordeelt men de rekrutering en het interferentiepatroon op een matig en hoog krachtsniveau. Het is in het algemeen niet nodig de patiënt echt maximaal te laten aanspannen. 9.4.2 Pijn Uiteraard is een goede uitleg en geruststelling van groot belang. Bij het insteken kan men met de vrije hand een zachte beweging over de huid maken juist boven de insteekplaats. Op deze manier lukt het geregeld de spier aan te prikken zonder dat het voor de patiënt pijnlijk is. Dit is parallel aan het wrijven over de wang bij kiespijn en zou verklaard kunnen worden door de gate theorie. In de spier zelf is het meestal de nabijheid van de motorische zenuwtakken en/of eindplaatzone die pijn veroorzaakt. Dit is ook duidelijk uit het EMG signaal, men hoort eindplaatruis of spi-
76 Machiel Zwarts kes. Men kan ook de patiënt er van tevoren op wijzen dat als het erg pijnlijk wordt de naald verplaatst kan worden. Kleine verplaatsingen van de naald zijn minder pijnlijk dan grote (19). Voor de patiënt is een gevoel van controle over het onderzoek belangrijk en verbetert mogelijk de pijnbeleving. 9.4.3 Welke spieren? Het prikschema is uiteraard afhankelijk van de vraagstelling en dient ook een afweging te zijn tussen het diagnostisch belang en de belasting voor de patiënt. Gaandeweg het onderzoek kan het op grond van nieuwe differentiaal diagnostische overwegingen nodig zijn het plan aan te passen. Bij de vraagstelling ALS, zal met name het vinden van neurogene veranderingen in klinisch niet aangedane spieren van belang zijn. Bij myopathieën is het van belang zich te realiseren dat de distributie van de aandoening zeer variabel kan zijn. Ook is het belangrijk zeer proximale spieren zoals de m. gluteus en paravertebraal te onderzoeken. Bij een dying back polyneuropathie (bijvoorbeeld met een metabole oorzaak) is de tibialis anterior niet een echt distale spier, men kan beter de m. extensor hallucis longus en/of eventueel een intrinsieke voetspier zoals de m. interosseus dorsalis pedis onderzoeken. Bij de vraagstelling radiculopathie is het van belang de grote overlap tussen de myotomen te kennen, dit geldt met name voor de proximaal liggende spieren. Lokalisatie op basis van het spierbeeld bij een radiculopathie betekent een normaal spierbeeld in de spieren geïnnerveerd door boven- en onderliggende wortels en het meedoen van proximale spieren (zoals de paravertebrale musculatuur) op de hoogte van het betreffende segment. 9.4.4 Kinderen Het naald EMG onderzoek bij kinderen is verreweg het moeilijkst onderdeel van het klinisch naald EMG. De interactie met de ouders en het kind en het winnen van hun vertrouwen is zeer belangrijk. Bij babys is het vrijwillig aanspannen uiteraard onmogelijk. Men kan het beste het aanspanningsbeeld beoordelen in de m. tibialis anterior en/of de m. iliopsoas waarbij men met lichte prikkels onder de voet de terugtrekreflex (of triple response ) gebruikt om gedoseerde MUAP activiteit in de onderzochte spieren op te wekken. Rustactiviteit kan men in het algemeen beter beoordelen in de extensor spieren van de benen(bv. triceps surae of quadriceps). Belangrijk is dat de normaalwaarden van MUAPs leeftijdsafhankelijk zijn. Verder is het aantal eindplaten in deze kleine spieren gelijk aan die van volwassenen (het aantal spiervezels is namelijk al op volwassen niveau) zodat men zeer vaak eindplaatactiviteit tegenkomt. Op de kleuterleeftijd is het naald EMG vaak maar zeer beperkt mogelijk. Op de lagereschool leeftijd en ouder lukt het EMG meestal redelijk. Het bewust laten meekijken van het kind met de spieractiviteit op de tv (dat wil zeggen het beeldscherm) werkt soms goed. Men kan het kind dan aansporen door veel herrie te laten maken met de spier. 9.4.5 Valkuilen Indien men een onverwachte bevinding doet, of een signaal meet dat er merkwaardig uitziet, dient men zich er eerst van te overtuigen dat er geen technisch probleem bestaat. Er kan iets mis
9 Het naaldemg 77 zijn met de naald, de verbinding tussen naald en naaldhouder, verkeerde ingang, de kabel, de aardverbinding, de verbinding tussen kabel en versterker, de hardware, de software instellingen, etc. etc. Ook kunnen er overige stoorbronnen zijn, zoals een pacemaker of gsm. De meest voorkomende valkuilen zijn de volgende. Het verkeerd interpreteren van eindplaat spikes als spontane spiervezelactiviteit. Het snelle irregulaire vuurpatroon van eindplaat spikes is een belangrijke hulp bij de herkenning. Het is zeer belangrijk zich te realiseren dat spontane spiervezelactiviteit in de buurt van de eindplaat niet met zekerheid valt te duiden. Verder kan de polariteit van alle EMG fenomenen ook omgekeerd gemeten worden door het afleiden met de schacht van de naald, hierdoor kunnen eindplaat spikes soms het morfologische karakter van fibrillaties aannemen. Bij een langer bestaande myopathie kan een mengbeeld van myopathisch en neurogeen veranderde MUAPs optreden. In combinatie met spontane spiervezelactiviteit kan dit leiden tot het idee van een neurogene aandoening. Met name bij inclusion body myositis komt dit regelmatig voor. Bij de verdenking op een myopathie is het zeer belangrijk op een (erg) laag krachtsniveau meerdere MUAPs te beoordelen. Door de versnelde interferentie ontstaat namelijk heel makkelijk een voller aanspanningspatroon met ook grotere units, waardoor de kleine myopathische MUAPs niet meer herkenbaar zijn. Verkeerde timing van het onderzoek. Bij een acute axonotmesis duurt het 10-14 dagen voordat de Wallerse degeneratie ook veranderingen in het spierbeeld geeft. Een te vroeg EMG kan makkelijk tot een verkeerde interpretatie leiden. Elke axonale schade in het leven opgedaan laat in het EMG levenslang zijn gevolgen zien. Zo zal bij een doorgemaakt hernia op het niveau L5 met een tijdelijke klapvoet een oud neurogeen beeld kunnen ontstaan in de voet- en teenheffers. Een 20 jaar later verricht EMG om een andere reden zal dan op dit niveau nog steeds afwijkingen laten zien die geen relatie met de actuele kliniek heeft. Men dient dus kritisch te zijn bij het relateren van de EMG afwijkingen aan de kliniek en hierbij met name oog hebben voor de leeftijd van gevonden afwijkingen. Soms is een focale stoornis waar de patiënt over klaagt het gevolg van een onderliggend gegeneraliseerd lijden, zoals bv. een voetheffersparese als eerste symptoom van een spinale spieratrofie. De afwijkende EMG bevindingen in de onderbenen kunnen makkelijk verkeerd geïnterpreteerd worden als bijvoorbeeld een lumbaal radiculair probleem. De afwijkingen dienen dan ook altijd afgegrensd te worden en men dient zich te realiseren in hoeverre een gevonden afwijking ook lokalisatorische betekenis heeft. 9.5 Conclusie Het naald EMG is een kunst en een kunde. Een goed begrip van de onderliggende mechanismen die de MU doen veranderen bij pathologie is onmisbaar. Daarnaast is de praktische uitvoering van het onderzoek zeer belangrijk. Het ontbreken van een gouden standaard voor de beoordeling van MUAPs maakt dat de visuele en auditieve interpretatie van de EMG-ist het laatste woord heeft. Referenties 1. Bischoff C, Stålberg E, Falck B, Eeg-Olofsson KE: Reference values of motor unit action potentials obtained with multi-muap analysis. Muscle Nerve 17:842-851 (1994) 2. Buchthal F., Rosenfalck A. Action potential parameters in different human muscles. Acta Psychiatr. Neurol. Scand. 30: 125-131 (1955)
78 Machiel Zwarts 3. Dumitru D, King JC, Zwarts MJ. Determinants of motor unit potential duration. Clin Neurophysiol 1999;110:1876-1882. 4. Dumitru D, Stegeman DF, Zwarts MJ. Electric Sources and Volume Conduction and Appendix- The Leading/Trailing Dipole Model and Near-Field/Far-Field Waveforms, Ch. 2, 27-67. In: Electrodiagnostic Medicine.Dumitru D,Amato AM andzwartsmj. 2nded.1524 pp. Philadelphia:HanleyandBelfus,Inc.2002. 5. Dumitru D, Zwarts MJ. Needle Electromyography, Ch. 7, 257-291. In: Electrodiagnostic Medicine. Dumitru D, Amato AMandZwartsMJ. 2nded.1524 pp. Philadelphia: HanleyandBelfus, Inc.2002. 6. Finsterer J., Mamoli B., Fuglsang-Frederiksen A. Peak-ratio interference pattern analysis in the detection of neuromuscular disorders. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 105: 379-384 (1997) 7. Fuglsang-Frederiksen A., Scheel U., Buchthal F. Diagnostic yield of analysis of the pattern of electrical activity and of individual motor unit potentials in myopathy. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 39: 742-750 (1976) 8. Geiringer SR. Anatomic localization for needle electromyography. Hanley and Belfus. 1999. 9. Gilchrist J.M., Nandedkar S.D., Stewart C.S., Massey J.M., Sanders D.B., Barkhaus P.E. Automatic analysis of the electromyographic interference pattern using the turns: amplitude ratio. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 70: 534-540 (1988) 10. Jongen P.J.H., Vingerhoets H.M., Roeleveld K., Stegeman D.F. Automatic decomposition electromyography in idiopathic inflammatory myopathies. J. Neurol. 243: 79-85 (1996) 11. Kincaid JC, Patra A, Schild JH. The auditory component of the electromyogram. Muscle and Nerve, 2001: 1425. 12. Nandedkar S, Stålberg EV, Sanders DB. Quantitative EMG, Ch 8, 293-356. In: Electrodiagnostic Medicine. Dumitru D, Amato AMandZwartsMJ. 2nd ed.1524 pp. Philadelphia:HanleyandBelfus, Inc.2002. 13. Nirkko A.C., Rösler K.M., Hess C.W. Sensitivity and specificity of needle electromyography: a prospective study comparing automated interference pattern analysis with single motor unit potential analysis. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 97: 1-10 (1995) 14. Sanders D.B., Stålberg E.V., Nandedkar S.D. Analysis of the electromyographic interference pattern. J. Clin. Neurophysiol. 13: 385-400 (1996) 15. Stålberg E, Nandedkar S.D., Sanders D.B., Falck B. Quantitative motor unit potential analysis. J. Clin. Neurophysiol. 13: 401-422 (1996) 16. StålbergE. AAEMminimonograph#20. Macro EMG. Muscle &Nerve6: 619-630 (1983) 17. Stålberg E., Chu J., Bril V., Nandedkar S., Stålberg, Ericsson M. Automatic analysis of the EMG interference pattern. Electroenceph. Clin. Neurophysiol. 56: 672-681 (1983) 18. Stewart C.R., Nandedkar S.D., Massey J.M., Gilchrist J.M., Barkhaus P.E., Sanders D.B. Evaluation of an automatic method of measuring features of motor unit action potentials. Muscle & Nerve 12: 141-148 (1989) 19. Strommen JA, Daube JR. Determinants of pain in needle electromyography. Clin Neurophysiol. 2001, 112:1414-8. 20. Van der Hoeven JH, Zwarts MJ. Het EMG bij myopathie, consensus tekst Nederlandse Vereniging voor Klinische Neurofysiologie. in: J.G. van Dijk, (ed): EMG voor de algemeen neuroloog, Boerhaave commissie, p. 175-190, (ISBN 90-6767-449-4), 12 mei 2000. 21. Willison R.G. Analysis of electrical activity in healthy and dystrophic muscle in man. J. Neurol. Neurosurg. Psych. 32: 386-394 (1964) 22. Zwarts MJ, Stegeman DF. Multichannel surface EMG: scientific basis and clinical utility. Muscle and Nerve. 28: 1-17, 2003.
Hoofdstuk 10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers Jan Verschuuren and Dénes Tavy 10.1 Kliniek 10.1.1 Hoe vaak komt myasthenie voor? Myasthene syndromen zijn zeldzame ziekten. Een ziekte met een prevalentie van minder dan 5 per 10.000 personen wordt door de EU als een rare disease aangemerkt. Dit criterium geldt voor alle vormen van myasthenie. We gebruiken hier het woord myastheen als verzamelterm voor aandoeningen van de neuromusculaire synaps. Men kan naar oorzaak drie groepen onderscheiden: de auto-immuunziekten, de erfelijke vormen en de intoxicaties. De laatste twee zijn extreem zeldzaam. Een overzicht van negen Nederlandse patiënten met een acetylcholine receptor mutaties in Nederland is recent gepubliceerd.(1) Bij intoxicaties kan men denken aan een zeldzaam geval van botulisme, (2) een intoxicatie bij gifspuitende kwekers,(3) of de -meer frequente- iatrogene spierverslapping rond een operatie. De meest frequente oorzaak in de spreekkamer is echter een patiënt met de autoimmuun vorm van de aandoening. De aanwezigheid van serum antilichamen maakt het mogelijk minstens vier vormen te onderscheiden. Myasthenia gravis (MG) met acetylcholine receptor antilichamen (AChR MG) heeft een incidentie die varieert van 1,7 tot 21 per miljoen inwoners. Dat zou dus 30 tot 330 nieuwe AChR MG patiënten per jaar in Nederland betekenen. De prevalentie wordt geschat op 1 tot 2 per 10.000 personen (4,5), dus 1600 tot 3200 patiënten in Nederland. De incidentie van myasthenia gravis met MuSK antistoffen en van het Lambert-Eaton myastheen syndroom zijn zeker tienmaal lager dan die van AChR MG.(6,7) Als we de getallen voor het gemak een beetje afronden komen we op 2500 AChR MG patiënten, en 500patiëntenmetMuSKMGofLEMS.Hoeweldespreidingvanditgetalvrijgrootis,komenwe uit rond de 3000 myasthene patiënten in Nederland, dus 3 tot 4 per neuroloog. De a priori kans dat spierzwakte bij een patiënt door myasthenie komt is dus vrij klein. Dr. J.J.G.M. Verschuuren, neuroloog Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden Drs D.L.J. Tavy, neuroloog/klinisch neurofysioloog HagaZiekenhuis, Den Haag 79
80 Jan Verschuuren and Dénes Tavy 10.1.2 Hoe is myasthenie te herkennen: ptosis en dubbelzien Er zijn waarschijnlijk twee belangrijke klinische sleutelgegevens die we kunnen gebruiken om de diagnose myasthenie te stellen. Enerzijds de verhoogde spiervermoeibaarheid, zwakte die wordt uitgelokt door inspanning van de spieren, en anderzijds oogverschijnselen. Ptosis en dubbelzien zijn waarschijnlijk de verschijnselen die het meest aan myasthenie doen denken. De helft tot 80% van de AChR en MuSK MG patiënten presenteren zich met ptosis en/of dubbelzien. Er zijn verschillende redenen aan te wijzen waarom de oculaire spieren meer gevoelig zijn, dan de skeletspieren. Het innervatie patroon van de oogspieren is anders, de safety factor, de vuurfrequentie en de gevoeligheid voor complement zijn alle genoemd als verklaring(8). Het meest opvallend en diagnostisch zeer bruikbaar is dat de oogspierzwakte en ptosis bij myasthenie asymmetrisch is. Indien de patiënt staart naar één punt kan men met een beetje geluk de ptosis in een tijdsbestek van seconden zien wisselen. Voor zover bekend is deze waarneming(een asymmetrisch, snel wisselende ptosis) pathognomisch voor myasthenie. Een zorgvuldig onderzoek van dubbelzien in alle zes de blikrichtingen is de moeite waard om gekruiste of ongekruiste dubbelbeelden op te sporen. Als dan blijkt dat ook oogspieren aan de contralaterale zijde van de ptosis aangedaan zijn, bij gespaarde pupilreflexen, is een tweede belangrijke aanwijzing gevonden dat we niet te maken hebben met een eenzijdige oculomotoriusuitval. Het loont de moeite goed de tijd te nemen voor dit onderzoek, aangezien in onze ervaring het ontbreken van wisselende ptosis of dubbelzien in de spreekkamer ook een lage opbrengst voorspelt van aanvullend onderzoek middels repetitieve stimulatie of single-fiber EMG. Bij 20% procent van de AChR MG patiënten blijft de myasthenie beperkt tot de ogen. Bij de patiënten die beginnen met oculaire zwakte en later generaliseren treedt dit bij 80% gedurende het eerste jaar en bij 90% binnen drie jaar op. (9,10) Een milde nietfluctuerende ptosis kan ook worden gevonden bij sommige myopathieën, zoals mitochondriale myopathie, oculopharyngeale spierdystrofie, oculopharyngodistale myopathie, myotone dystrofie en de ziekte van Pompe(11). Ptosis bij langdurig gebruik van harde contactlenzen is bekend in de oogheelkunde. Het wordt geweten aan het uitrekken van de levator palpebrae door het herhaaldelijk strak trekken en gelijktijdig knipperen om de lenzen uit te doen. Het is belangrijk om onderscheid te maken tussen ophthalmoplegie en dubbelzien. Bij MG gaan deze twee altijd samen. De wisselende parese geeft het brein geen kans te adapteren aan de scheelstandshoek en de patiënt ervaart steeds een hinderlijk dubbelzien. Progressieve externe ophthalmoplegie(peo) bij mitochondriale ziekten is een mooi voorbeeld van een forse oogspierparese zonder dubbelzien. Door de myopathie ontwikkelen deze patiënten een progressieve oogspierparese welke voortschrijdt totdat een vrijwel complete plegie van de oogspieren is ontstaan. Vaak hebben de patiënten dit zelf helemaal niet door. Het ontwikkelt zich langzaam en tamelijk symmetrisch. De patiënt went zich aan om het hoofd mee te draaien, in plaats van de ogen. Ook bij congenitale MG is er sprake van ophthalmoplegie zonder dubbelzien. Vooral de mutaties van de AChR resulteren vaak in een PEO-achtig beeld, dat meestal al op kinderleeftijd aanwezig is. Opvallend is dat mutaties in twee andere postsynaptische eiwitten dit niet laten zien. Kinderen met rapsyne mutaties hebben vaak normale oogbewegingen, maar wel een voorgeschiedenis met een lui oog. Patiënten met DOK-7 mutaties hebben normale oogbewegingen (met daarnaast wel een milde tot ernstige limb-girdle zwakte). De oogspierzwakte en ptosis bij LEMS is veel milder dan bij AChR of MuSK MG en komt eigenlijk nooit voor zonder dat er ook ledemaat-, en vooral bovenbeenzwakte is(12). Ook de patiënten met presynaptische congenitale myasthenieën hebben minder last van oogspierzwakte. Een sleutelgegeven voor MuSK MG kan zijn dat in het begin ptosis en dubbelzien op de voorgrond staan, maar dat in de maanden daarna de bulbaire zwakte is gaan overheersen. Hebben in het begin van de MuSK MG nog 80% van de patiënten last van deze symptomen, in de meer
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 81 chronische fase vindt men dit nog maar bij 40% van de patiënten, terwijl de dysarthrie duidelijk op de voorgrond staat. 10.1.3 Hoe is myasthenie te herkennen: ledemaatzwakte Gegeneraliseerde myasthenie is gedefinieerd als zwakte in meer spieren dan alleen de externe oogspieren of oogleden. Met name de bulbaire zwakte, dysarthrie en slikstoornissen, en de proximaal en axiaal gelokaliseerde ledemaatzwakte valt dan op. Bij AChR MG is gegeneraliseerde zwakte zonder oogsymptomen heel zeldzaam. Bij slechts 2% van de juveniele MG en 4% van de MG bij volwassenen wordt dit beschreven (13,14). Patiënten met alleen een anamnese van verhoogde spiervermoeidheid of spiervermoeibaarheid, zonder dat zwakte in de spreekkamer kan worden geconstateerd, en zonder ptosis of dubbelzien zullen dus niet snel een vorm van myasthenie hebben. Bovendien zou juist deze vorm relatief eenvoudig met EMG onderzoek van toegankelijke perifere spieren aangetoond moeten kunnen worden. Oh vond pure limb-girdle MGin12van314MGpatiënten(13).InaldezepatiëntenwashetEMGmetrepetitievestimulatie positief. Ontbreken van ptosis en dubbelzien, maar wel(vermoeibare) zwakte van de bovenbenen, kent een langere differentiële diagnose, waarbij ook gedacht moet worden aan myopathie, bv. inclusion body myositis. In een paar procent van MG of LEMS patiënten hebben we vaker een twee-tot viermaal verhoogd CK gezien. De diagnose LEMS wordt waarschijnlijk vaker dan MG gemist, doordat relatieve milde beenzwakte aan ouderdom of andere oorzaken wordt geweten en het dubbelzien als alarm symptoom ontbreekt. Net zo zeldzaam als een limb-girdle presentatie, is MG met overheersend distale zwakte. MG en LEMS gedragen zich qua verdeling van zwakte als een myopathie: de proximale zwakte is erger dan de distale zwakte. Overheersen van distale zwakte is dus bijzonder en inderdaad zeldzaam. Dit wordt bij slechts 3% van de MG patiënten beschreven. (15) Het lijkt wat vaker voor te komen bij de early-onset MG. Er is dan vooral zwakte van de vinger extensoren. Interessant is dat ook bij congenitale MG met AChR mutaties die leiden tot het slow channel syndrome (dus te traag sluiten van de AChR na activatie) vingerextensor zwakte en duim abductie zwakte als specifiek symptoom worden beschreven (16). Bij deze patiënten met distale zwakte is het EMG met repetitieve stimulatie zeer bruikbaar en bij vrijwel iedereen afwijkend. 10.1.3.1 De kliniek in het kort AChR MG = Asymmetrisch, wisselende ptosis en dubbelzien (puur oculaire vorm), eventueel met spraak- en slikstoornissen (gegeneraliseerde bulbaire vorm) en proximale spierzwakte (gegeneraliseerde vorm) MuSK MG = Bulbaire en ademhalingszwakte, voorafgegaan door asymmetrisch, wisselende ptosis en dubbelzien LEMS = Bovenbeenszwakte, areflexie, en eventueel milde oogspiersymptomen (die vrijwel nooit gesoleerd voorkomen) Bij een patiënt die over vermoeibare ledemaatzwakte klaagt en bij wie het EMG geen afwijkingen laat zien in aangedane spieren is MG vrijwel uitgesloten.
82 Jan Verschuuren and Dénes Tavy 10.2 Neurofysiologie bij Myasthenie en LEMS In de KNF praktijk staan ons twee technieken ter beschikking om patiënten die verdacht worden van aandoeningen van de neuromusculaire synaps te onderzoeken: repetitieve zenuwstimulatie (RZS) en single fiber EMG (SFEMG). 10.2.1 Fysiologie Neuromusculaire Synaps De neuromusculaire overgang bestaat uit het distale motorische axon, de synapsspleet en de motorische eindplaat van de spier met als neurotransmitter acetylcholine (ACh). Acetylcholine is beschikbaar in vesikels of quanta (q) gevuld met 5000-10000 moleculen in het distale deel van het motorische axon. Elk quantum dat vrijkomt veroorzaakt een post-synaptische membraanpotentiaal van ongeveer 1 mv. De voorraad ACh quanta is in het motorische axon in drie porties aanwezig;(i) een direct beschikbare(ca 1000 quanta),(ii) een snel te mobiliseren voorraad(10.000 quanta), en (iii) een hoofdvoorraad (300.000 quanta). Na depolarisatie van het distale motorische axon ontstaat door opening van calciumkanalen (voltage gated calcium channels (VGCC)) een sterke instroom van Ca 2+ ionen. Dit initieert op zijn beurt een uitstoot van 50-300 quanta ACh in de synapsspleet. Door diffusie gedurende 100-200 ms na de depolarisatie neemt het intracellulaire Ca 2+ gehalte snel weer af. De vrijgekomen ACh bindt aan receptoren op de eindplaat, hierdoor ontstaan miniatuur eindplaatpotentialen(mepps) die summeren tot één eindplaatpotentiaal (EPP). Deze EPP heeft normaal ongeveer een amplitude van 60 mv, ruim boven de drempel(7-20 mv) van de post-synaptische spiervezel actiepotentiaal; muscle fiber action potential(mfap). De EPP is onder normale omstandigheden veel hoger dan de drempelwaarde dit wordt aangeduid als de veiligheidsfactor ( safety factor ) (17). 10.2.2 Repetitieve zenuwstimulatie Bij RZS wordt met oppervlakte elektrode een reeks CMAPs afgeleid na repetitieve stimulatie van de motorische zenuw. De CMAP is maat voor de summatie van alle MFAPs die zijn opgewekt door supramaximale stimulatie van de motorisch zenuw. De stimulus frequentie bij RZS bepaalt de aard van de RZS test: laagfrequente stimulatie (LF): 5 Hz of lager : decrementie onderzoek hoogfrequente stimulatie (HF): 10 Hz of hoger (tetanisch : 20-50 Hz, of willekeurig aanspannen): incrementie onderzoek. Afhankelijk van de stimulatiefrequentie krijgt -of het proces van uitputting van de ACh voorraad(lf)-ofdefacilitatievandeachreleasedoorca 2+ deoverhand(hf).hetherstelprocesvan mobilisatie van reservevoorraden ACh quanta in het distale axon is vrij traag 2-2,5 sec. De influx vandeca 2+ ionenvindtplaatsdirectnadezenuwdepolarisatie,maarerisookweersnel-binnen 100-200 ms- een effusie, waarbij het intra-axonale Ca 2+ snel weer daalt. Bij HF met intervallen korter dan 100 ms ontstaat een sterke Ca 2+ stapeling in het axon, hetgeen leidt tot een toename van uitstoot van ACh en zo tot een facilitatie van de synaps. Bij lagere frequenties accumuleert geen Ca 2+ in het axon uiteinde en kan het Ca 2+ niet compenseren voor de verminderd beschikbaarheid van ACh quanta in het distale axon. Vervolgens neemt de EPP geleidelijk af in voltage. Als de synaps gezond is zal er vanwege de hoge veiligheidsfactor en het beschikbaar komen
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 83 van ACh uit de secundaire snel mobiliseerbare voorraad bij repetitieve stimulatie geen afname in amplitude van de CMAP ontstaan. In geval van gestoorde synapsfunctie kan dit mechanisme te kort schieten en tot lager gevolteerde EPPs leiden die niet meer boven de drempelwaarde uitkomen. De betreffende spiervezel is dan geblokkeerd. Bij blokkade van voldoende spiervezels zal de amplitude van de CMAP significant dalen; dit noemt men decrement. Indien er al initieel pathologisch geblokkeerde spiervezels zijn en de stoornis vooral pre-synaptisch bepaald is kan er bij HF stimulatie door facilitatie van de ACh release een deblokkade van spiervezels optreden met een toename van amplitude van de CMAP: incrementie. Het is goed om te benadrukken dat incrementie alleen kan optreden indien de CMAP in rust, bij de start van het onderzoek, te laag is. In feite is incrementie een normalisering van de CMAP amplitude. Een increment van 400% betekent dus eigenlijk dat de rust-cmap 25% van de normale waarde was. Bij een normale rust CMAP waarde kan er dus geen increment verwacht worden. 10.2.2.1 Decrementie onderzoek Bij onderzoek op decrementie wordt een serie supramaximale CMAPs opgewekt onder laagfrequente stimulatie. De meest gebruikt frequentie is 3 Hz, in een reeks van 10 opeenvolgende stimuli. Hierbij kunnen spier-zenuw combinaties naar keuze worden gebruikt, meest praktisch en methodologisch beproefd zijn de volgende: Ulnaris-Pinkmuis (distaal) Trapezius-accessorius (proximaal) Nasalis-Facialis (gelaat) Orbicularis Oculi-Facialis (gelaat) Uitvoering van RZS vergt meer vaardigheid en aandacht voor techniek dan het meten van een enkele CMAP. Door de opeenvolgende reeks is er meer gevaar van artefacten door verschuiven van afleid of stimulus elektroden. Voor uitgebreide toelichting op de methode wordt verwezen naar recente overzichten (17,18,19,20). Het is nuttig om met een aantal spieren ervaring op te doen, en deze in het repertoire te hebben. Met deze combinaties kan afhankelijk van de kliniek een onderzoekstrategie worden bepaald. Het is belangrijk voor elke zenuw te zoeken naar een optimale stimulus plaats zodat de supramaximale stimulus in absolute zin niet te hoog is, hierdoor is het onderzoek minder pijnlijk en wordt hinderlijke costimulatie van andere zenuwen en spieren voorkomen. Streefwaarden zijn: N.ulnaris distaal bij de pols, 8-20 ma N. accessorius, ter hoogte van strottenhoofd, vlakbij de posterieure rand van de musculus sternocleidomastoideus: 7-15 ma N.facialis ter plaatse van de wang vlak onder het zygoma: 8-20 ma. Enkele punten van aandacht voor de uitvoering van RZS Patiënt dient minstens 12 uur van te voren te stoppen met eventuele cholinesterase remmers. Temperatuur spier 33 C of hoger, lage temperatuur kan de synapsfunctie tijdelijk faciliteren en zo het decrement doen afnemen. fixatie en relaxatie van de te onderzoeken spier fixatie van de stimulator streef er naar dat het onderzoek zo min mogelijk pijnlijk is
84 Jan Verschuuren and Dénes Tavy Technisch meest uitdagend is RZS van de trapezius, hier ligt het gevaar van fors bewegingsartefact of co-stimulatie van de plexus op de loer. Een kansrijke methode is met de patiënt op de contralaterale zij terwijl de te onderzoeken schouder wordt vastgehouden door een assistent. Met zorgvuldige niet te harde stimulatie kan meestal wel een betrouwbare meting worden verkregen. Afleid elektrode midden op schouder op de trapezius, referentie bij processus spinosis C7. Dematevandecrementwordtberekenddoordeamplitudeofoppervlaktevande4 e,5 e of10 e CMAP te vergelijken met de aanvangsamplitude. (CMAPvoor CMAPna) Decrement = 100% (10.1) CMAPvoor Een gezonde synaps heeft in principe geen decrement, in ieder geval hoort een normale synaps tientallen minuten zonder blokkades te functioneren bij laag frequente stimulatie. De normale grensvan10%isteverklarendoordevariatiedieontstaatopgrondvanartefactenindemethode. Een decrement van 10% of meer is afwijkend. Deze bevinding moet wel reproduceerbaar zijn, en er moet een geleidelijk decrement zichtbaar zijn volgens een patroon van geleidelijke daling of U- vorm. Wisselende onregelmatige patronen worden altijd veroorzaakt door een technisch artefact. Nadeel van RZS is de relatief lage gevoeligheid voor MG, veroorzaakt door het feit dat de CMAP een summatie van meerdere spiervezels betreft, blokkade van enkele spiervezels zal niet tot een significante amplitudedaling leiden. Voordeel van RZS is de snelle en relatief eenvoudige uitvoerbaarheid gepaard aan een hoge specificiteit. Bij een duidelijke afwijkend decrement kan dit klinisch snelle en nuttige informatie opleveren. Indien het decrement normaal is of een grenswaarde betreft kan worden getracht door willekeurige aanspanning en gedurende de daarop volgende uitputtingsfase een significant decrement te provoceren. Hiertoe laat men de spier maximaal willekeurig aangespannen gedurende 30 of 60 sec. Vervolgens wordt met 60 sec intervallen het decrement bepaald, de eerste 2 minuten is er kans op facilitatie van de CMAPs, 2-5 minuten post inspanning is er de uitputtingsfase met een verhoogde kans om een significant decrement te vinden. De meeropbrengst van deze methode is echter waarschijnlijk gering: 2-7%. 10.2.2.2 Incrementie onderzoek Increment is toename van de CMAP amplitude na repetitieve hoogfrequente stimulatie of na willekeurige aanspanning. Alleen als er bij aanvang al een blokkade is van meerder spiervezels zal deze opgeheven kunnen worden door facilitatie via hoogfrequente stimulatie of aanspanning. Increment = (CMAPvoor CMAPna) CMAPvoor 100% (10.2) Een eenvoudige en gevalideerde methode voor incrementiebepaling is via meting van een enkelvoudige CMAP in de pinkmuis voor en na willekeurige aanspanning. Na het bepalen van de supramaximale CMAP met enkelvoudige stimuli, wordt de patiënt vervolgens geïnstrueerd om 10 of 30 sec willekeurig de doelspier(meestal de pinkmuis) zo sterk mogelijk tegen weerstand aan te spannen. Bij het einde van de aanspanningperiode moet een duidelijk signaal gegeven worden om direct te ontspannen b.v. door aftellen. De post excercise CMAP moet binnen een half tot een seconde na de relaxatie gemeten worden. Het is nuttig om vervolgens met vaste intervallen de enkelvoudige CMAP te blijven controleren. Als er een echt pathologisch increment is opgetreden zal de CMAP amplitude meestal weer geleidelijk weer gaan verminderen, bij een fout-positief increment, bv door een verschoven elektrode zal de CMAP amplitude onveranderd blijven of fluctueren.
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 85 Bij niet coöperatieve patiënten of bij twijfel kan met 20 a 50 Hz tetanisch gestimuleerd worden. Hierbij ervaart de patiënt een pijnlijke kramp, door de kramp kunnen elektroden ook makkelijker verschuiven. Een haalbare techniek in de praktijk blijkt een korte,2-3 sec durende 20 Hz stimulatie. Het is leerzaam om dit ook eens bij U zelf te proberen. Incrementie onderzoek voor en na inspanning is met elke spierzenuwcombinatie uitvoerbaar, tetanische stimulatie is vooral technisch haalbaar in distale handspieren, en is bij pre-synaptische aandoeningen ook niet nodig in proximale of gelaatsspieren. In een normale spier is bij tetanische stimulatie enig increment mogelijk tot 50%, dit betreft een pseudoincrementie op grond van een toename van spiervezelgeleidingssnelheid, spier beweging en verkorting. Er is geen sprake van facilitatie van de synaps, immers er zijn geen synapsen geblokkeerd. Vanaf 60% incrementie is er sprake van pathologie. Een increment duidt op geblokkeerde synapsen, die gefaciliteerd kunnen zijn door hoog frequente stimulatie, en is typisch voor een presynaptische stoornis. Bij een post synaptische stoornis zijn er minder of geen spiervezels in rust geblokkeerd, ook heeft de verhoogde release van ACh minder invloed door de post-synaptische stoornis. In dit geval zal er door de hoog frequente stimulatie geen increment ontstaan. In het geval van een ernstige MG zijn er in rust wel blokkades met een kleine CMAP, bij hoogfrequente stimulatie zal er echter ook geen increment optreden. Eerder zal bij MG ook tijdens HF een decrement gevonden worden 10.2.3 Single fiber EMG(SFEMG) Met SFEMG zijn we in staat om de functie van 1 eindplaat + spiervezel te beoordelen. Hiertoe wordt een speciale naald gebruikt met een zeer kleine actief elektrode oppervlak van 25 µm, met een meetoppervlak van 300 µm 2. Zo kan één MFAP worden beoordeeld. Ter vergelijking: een concentrische EMG naald heeft eenopname oppervlakte van 1cm 2. Er zijn twee technieken. 1. Willekeurig SFEMG waarbij de patiënt zachtjes continu moet aanspannen en gezocht wordt naar MFAPs paren van één motor unit. 2. Gestimuleerde SFEMG waarbij met selectieve axonale stimulatie de MFAP van 1 spiervezel wordt geanalyseerd. De willekeurige methode vergt goede coöperatie van de patiënt en er moet vrij langdurige naar potentiaal paren gezocht worden. Bij gestimuleerd SFEMG hoeft patiënt alleen maar stil te liggen, er hoeft per meting maar 1 MFAP te worden gezocht en beoordeeld, de stimulusfrequentie kan worden gecontroleerd en de meting is sneller uit te voeren. De methode gaat in het kort als volgt. Stimulatie vindt selectief plaats met een monopolaire EMG naald als kathode en een oppervlakte elektrode als anode, waarbij gestimuleerd wordt bij intramusculaire axon takjes of extramusculair bij distale takken van de motorische zenuw. Bij onderzoek van de frontalis of orbicularis oculi wordt de naald vlak buiten de spier subcutaan geschoven (net lateraal van de orbita rand) tot stimulatie van een facialistakje tot zichtbare contractie van de spier leidt. MFAPs worden gezocht met de naald in het twitchende deel van de spier. Gestreefd wordt om steile scherpe MFAPs te registreren, deze liggen namelijk dicht bij de naald en zijn het meest geschikt voor latentiemetingen. Filterstanden zijn 500 Hz - 10 a 12 khz. Het laagfilter is hoog ingesteld om activiteit van verder weg gelegen vezels weg te filteren. MF- APs met een rise time < 300 µs en een amplitude van > 200 µv kunnen worden geïncludeerd. De latentietijd tussen de stimulus en de verkregen MFAP is afhankelijk van de geleidingssnelheid over het motorische axon, de synaps en vervolgens de spiervezel tot de naaldpunt. Deze latentietijd varieert, van stimulus tot stimulus in geringe mate. Deze jitter of bibber is een gevoelige maat voor de safety factor van de eindplaat.
86 Jan Verschuuren and Dénes Tavy De jitter wordt gedefinieerd als de mean consecutive difference (MCD), het gemiddelde verschil van opeenvolgende inter potentiaal intervallen (IPI). Per MFAP wordt een reeks van 50 tot 100 keer gestimuleerde responsies met 5 of 10 Hz bekeken. Voor de beoordeling van de jitter moet deze voor minstens 20 verschillende MFAPs in 1 spier worden bepaald. Om nieuwe MFAPs te zoeken moet de EMG naald, maar ook soms de stimulus naald worden verschoven. Aan de handvan50a100ipiswordtperonderzochtevezeldemcdbepaald.ookwordtdegemiddelde MCD voor alle onderzochte MFAPS berekend. Bij aandoeningen van de synaps zal de jitter toegenomenzijn.ookkanindereeksmetingeneenaantalkerendemfapuitvallendoorblokkadevan de synaps. Blokkades zijn altijd abnormaal en correleren met klinische spierzwakte. Een toegenomen jitter kan ook in asymptomatische spieren voorkomen, hierdoor is SFEMG veel sensitiever dan RZS. Klinische aangedane spieren zullen gemiddeld wel hogere jitters bevatten. Een SFEMG wordt als afwijkend beschouwd bij tenminste 1 van de volgende bevindingen: 1. Gemiddelde MCD van 20 MFAPs boven de grens van normaal 2. > 10% van de MFAPs individueel afwijkende jitter 3. blokkades (blokkades gaan meestal samen met verhoogde jitter). De jitter neemt toe met leeftijd, er zijn leeftijdsgebonden normaalwaarden; als deze niet worden gebruikt dan wordt aanbevolen bij patiënten > 60 jaar de jitter pas als afwijkend beschouwd als 20% of meer van de vezels een verhoogde jitter heeft. Er zijn betrouwbare normaalwaarden voor willekeurige SF beschikbaar, deze waarden kunnen worden gextrapoleerd naar gestimuleerd SF door 70% van de normaalwaarde voor willekeurige jitter te nemen 1 Zie verder de tabellen 10.1, 10.3en 10.4. Tabel 10.1 Normaalwaarden gestimuleerd SFEMG (gebaseerd op Valls-Canal 2003(21)). Spier Gemiddelde MCD Grens voor mean 20 vezels Grens per vezel m.frontalis 14,6 ± 6,8 µs 23 µs 35 µs m.orbicularisoculi 12,7 ± 6,1 µs 20 µs 31 µs SF naalden zijn duur en worden na gebruik gesteriliseerd en opnieuw gebruikt. Dit is uit hygiënisch oogpunt niet ideaal, ook hebben de naalden onderhoud nodig. Een nieuwe trend de laatste jaren is het gebruik van een disposable concentrische EMG naald (CN) als SF naald. Voorkeur heeft de dunste uitvoering; diameter 0,30 mm, recording area 0,019 mm2. Voordeel is het disposable aspect en de prijs. Om te compenseren voor het grotere opname oppervlakte moet het hoogdoorlaatfilter verhoogd worden tot 1 khz. Inmiddels zijn er redelijk veel gegevens die resultaten van jitter met single fiber en concentrische naald met elkaar vergelijken. Voor willekeurige SFEMG lijkt de opbrengst van beide methodes vergelijkbaar, voor gestimuleerd SFEMG is meting met concentrische naald minder gevoelig omdat de actiepotentialen die met een CN worden opgepikt zowel kunnen berusten op MFAPs of summatie van meerdere vezels. Aanbevolen wordt om te zoeken naar enkelvoudige steile piekvormige potentialen, maar ook zo valt niet geheel betrouwbaar te differentiren tussen MFAPs of gesummeerde potentialen. Door inclusie van gesummeerde actiepotentialen kan de jitter worden ondergewaardeerd en 1 Het70% criteriumisgebaseerdophetgegevendat bijeengestimuleerdsfemgdejitterongeveer 1/ 2 maalde willekeurige jitter is.
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 87 kunnen vals negatieve studies ontstaan. Voor het SFEMG is enige oefening en een redelijk vaste hand nuttig. Een gestimuleerd SFEMG registreren duurt 20-30 minuten, wel is hierna nog enige uitwerktijd nodig. De interpretatie van de gevonden jitters vergt kennis en ervaring. Hiervoor wordt verwezen naar standaardwerken. Bekende valkuilen zijn ondermeer: pseudoblokkades door stimulatie van het axon rond en onder de drempel waarbij de MFAP wisselend wel en niet wordt opgewekt.(liminaal in plaats van supraliminaal), hetgeen verward zou kunnen worden met blokkades; dit kan worden opgelost door de stimulus frequentie te verhogen waarbij de blokkades in het geval van liminale stimulatie weer verdwijnen extreem lage jitters < 5 µs worden in meestal veroorzaakt door directe spiervezelstimulatie, of splitting van spiervezels Er kan verandering van IPIdoor optreden van F-golf in de gemeten vezel. Dergelijke metingen mogen niet worden gebruikt voor de jitterbepaling. Verder kan door verschuiven van de stimulerende of registrerende naald de IPI de amplitudo en/of latentie van de MFAP veranderen, de jitter verandert dan echter niet significant. Patiënten vinden het SFEMG vaak minder onprettig dan RZS. Voor overzichtsartikelen zie: (22,23,24). 10.3 Onderzoekstrategie 10.3.1 Myasthenia Gravis De CMAP amplitude na enkelvoudige stimulatie is meestal normaal. Bij decrementie onderzoek kan een pathologisch decrement gevonden worden, de afname tussen twee stimuli is het grootste tussen de eerste en tweede stimulus en de totale daling is meestal maximaal is bij de 4 e of 5 e stimulusomvervolgensweernaarde10 e stimulusgeleidelijkietsinamplitudetoetenemen.dit geeft de reeks de voor MG typische U vorm. In ernstige gevallen kan ook het decrement tot de 10 e stimulus blijven toenemen en ontstaat een progressief dalende lijn. Het RZS kan bij de diagnostiek gericht op MG het beste in klinisch symptomatische spieren worden uitgevoerd. Ook het onderzoek van meerdere spieren verhoogt de sensitiviteit. Volgens een recente overzichtsstudie is de sensitiviteit van RNS bij oculaire MG gemiddeld 29% en bij gegeneraliseerde MG 79% (de opbrengst van meerdere spiergroepen gecombineerd) (25). Bij de axiale vorm levert RZS in de trapezius de meeste afwijkingen op, bij de bulbaire of oculaire vorm onderzoek van de m. nasalis, hoewel de gevoeligheid bij deze groep op zich niet hoog is. Geconcludeerd kan worden dat RZS onderzoek, zeker bij oculaire myasthenie een lage sensitiviteit heeft. Een normaal RZS onderzoek sluit de diagnose MG dan ook niet uit. Aan de andere kant is een reproduceerbaar decrement vrijwel specifiek voor een synaptische stoornis. SFEMG is het meest gevoelig bij MG, met een sensitiviteit van 90-97% bij gegeneraliseerde MG en64-98% bijoculaire EMG(25).AlsdeSFEMGnormaal isineenklinisch paretische spier danis de diagnose MG vrijwel uitgesloten. 10.3.1.1 Oculaire myasthenie Bij patiënten die zich presenteren met geïsoleerde oculaire symptomen; ptosis of diplopie is zoals boven beschreven zijn anti-achr antilichamen slechts bij 43% van gevallen positief. RZS is slechts positief bij 18% van patiënten, hierbij lijkt decrementie onderzoek in frontalis of orbicularis oculi de hoogste sensitiviteit te bieden (26). Wellicht kan de opbrengst va het RZS onderzoek enkele
88 Jan Verschuuren and Dénes Tavy Figuur 10.1 Decrementie onderzoek bij patiënt met MG met bulbaire verschijnselen. Bovenste curve: normale RZS pinkmuis. Middelste curve: RZS trapezius licht decrement; 12% bij 4e stimulus (U-curve). Onderste curve: RZS de m. nasalis met sterk decrement; 47% bij 4e stimulus, sterkste amplitude daling tussen 1e en 2e stimulus. De 1e CMAPishieral verkleind;0,7 mv. procenten worden verhoogd door het onderzoek na 2 maal 30 sec aanspanning met intervallen van 30 a 60 sec een aantal malen te herhalen om zo te zoeken naar post-aanspanning uitputting die 2-5minuten nade aanspanning opkan treden. Meest sensitief is SFEMG van gelaatsspieren; in sommige overzichten tot 97% gemeld. Er zijn echter gedegen studies van kleinere groepen patiënten met OM die dit tegenspreken, deze komen op 62-66% sensitiviteit. In het algemeen kan gesteld worden dat SFEMG van de OOC iets gevoeliger isdan dat in de frontalis (21).
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 89 Figuur 10.2 SFEMG bij patiënt met oculaire MG, onderzoek m. frontalis met 50 stimuli. Toegenomen jitter(gemiddelde MCD 35 µs). 4 blokkades van de onderzochte MFAP. In de grafiek van de IPIs is het typische patroon voor blokkades zichtbaar, met afname van responslatentie na elk blok door tijdelijk verlaagde spiervezelgeleidingssnelheid. VolgenseenrecentestudiezouSFEMGvanhetonderstedeelvandepre-septaleOOCnogiets gevoeliger zijn dan in de bovenste helft. (27) Ook kan dus niet gesteld worden dat een normaal SFEMG, zeker indien uitgevoerd in de m. frontalis, een MG uitsluit. Een afwijkend SFEMG is op zich niet specifiek voor MG en moet derhalve altijd in het kader van de kliniek worden genterpreteerd. Afwijkend SFEMG in de OOC is ook beschreven bij andere oculaire spieraandoeningen zoals focale myositis of bij Graves(27)(tabel 10.2). Bij patiënten met een myasthene ptosis kunnen zowel antilichamen, als RZS en SFEMG normaal zijn. Tabel 10.2 DD Ptosis. MG LEMS Focale myositis Congenitaal Levator Dehiscentie; seniel, traumatisch Mechanisch(contactlens) Horner syndroom Oculomotorius neuropathie 10.3.1.2 Ijstest Van praktische waarde bij de diagnostiek, naast het lichamelijk onderzoek, kan ook de ijsbloktest zijn. Hierbij wordt de ptosis beoordeeld voor en na applicatie van een ijsblokje tegen het ooglid
90 Jan Verschuuren and Dénes Tavy gedurende1tot2minuten.detestispositiefvoormgalsdeptosisnadeijsapplicatiesignificant (> 2 mm) is verbeterd. Verklaring voor het effect bij MG is tijdelijke remming van cholinesterase door de lage temperatuur met sterke toename van beschikbaarheid van ACh in de synapsspleet. Uit de literatuur blijkt voor de ijsbloktest een hoge sensitiviteit (80-100%) in combinatie met een hoge specificiteit (vrijwel 100%; in gedegen studies ook vergeleken met groep patiënten met andere oorzaken voor een ptosis)(28). Opvallend is dat de proef bij een complete ptosis door MG meestal negatief is; blijkbaar is de blokkade van de synaps dan te ernstig. 10.3.1.3 MuSK variant Bij patiënten met MuSK variant zijn klinisch meest de bulbaire en schouderspieren aangedaan. RZSuitgevoerdindehand,trapeziusenOOCsgafin1studie86%vandegevalleneenafwijkend decrement. (29) Onderzoek van de OOC was hierbij het meest sensitief. SFEMG was afwijkend bij 90%. 10.3.2 Lambert Eaton Myastheen Syndroom De meeste patiënten met LEMS hebben een verkleinde CMAP in distale musculatuur na enkelvoudige stimulatie. De bevinding van een distaal te lage CMAP bij motorisch geleidingsonderzoek bij een patiënt met gegeneraliseerde motorische zwakte moet doen denken aan LEMS. Het EMG geeft in sommige gevallen de diagnose LEMS aan voordat dit klinisch wordt overwogen. In een studie werd een verkleinde amplitude van de CMAP in rust gevonden bij 95% van de gevallen in de pinkmuis, bij 85% in de thenar, bij 80% in de extensor digitorum communis en slechts 55% in de trapezius.(30) HF geeft bij LEMS typisch een increment van 60% of meer, veelal van honderden%. Bij LF is er meestal een decrement dat over 10 stimuli geleidelijk toeneemt (zie ook Figuur 10.3), in tegenstelling tot de typische U vorm bij MG. In de pinkmuis is RZS vrijwel altijd afwijkend bij LEMS, ook als deze spiergroep asymptomatisch is. Bij normale RZS is de diagnose LEMS zeer onwaarschijnlijk. De combinatie van een distaal lage CMAP en sterk toegenomen increment is zeer specifiek voor een pre-synaptische aandoening. Eigenlijk is er na deze bevindingen geen indicatie meer voor decrementie onderzoek of SFEMG. SFEMG is meestal afwijkend bij LEMS. Soms verbetert de jitter of nemen de blokkades af door stimulusfrequentie te verhogen tot 20Hz. Gezien het specifiek afwijkend patroon van increment en decrement zal SFEMG bij LEMS zelden nodig zijn. Tabel 10.3 Normale waarden Single Fiber EMG naar leeftijd, willekeurig ; jitter waarden in µs meanmcd/ MCD bovengrens enkelvoudig paar.(95% upper confidence limit). na is not available. Gebaseerd op Bromberg et al.(22) Leeftijd 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Spier Frontalis 33.6/49.7 33.9/50.1 34.4/51.3 35.5/53.5 37.3/57.5 40.0/63.9 43.8/74.1 na na Orb. oculi 39.8/54.6 39.8/54.7 40.0/54.7 40.4/54.8 40.9/55.0 41.8/55.3 43.0/55.8 na na EDC 34.9/50.0 34.9/50.1 35.1/50.5 35.4/51.3 35.9/52.5 36.6/54.4 37.7.57.2 39.1/61.1 40.9/66.5
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 91 Figuur 10.3 Incrementie bij LEMS. Boven CMAP pinkmuis voor aanspanning. Onder: CMAP na 10 sec maximale aanspanning. Er is een significant increment van 150% Tabel 10.4 Normale waarden Single Fiber EMG naar leeftijd, gestimuleerd; jitter waarden µs meanmcd/mcd bovengrens enkele MFAP, berekend op grond van 70% waarden. Het 70% criterium is gebaseerd op het gegeven dat bij een gestimuleerd SFEMG de jitter ongeveer 1/ 2 maal de willekeurige jitter is (data uit Tabel 10.3). n.a. is not available. Gebaseerd op Bromberg et al. (22). Leeftijd 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Spier Frontalis 23,5/34,8 23.7/35.1 24.1/35.9 24.9/37.5 26.1/40.3 28.0/44.8 30.7/51.9 n.a. n.a. Orb. oculi 27.9/38.2 27.9/38.3 28.0/38.3 28.3/38.3 28.6/38.5 29.3/38.7 30.1/39.1 n.a. n.a. EDC 24.4/35.0 24.4/35.1 24.6/35.4 24.8/35.9 25.1/36.8 25.6/38.1 26.4/40.0 27.4/42.8 28.6/46.6 Voor beide methoden waarvan de normaalwaarden vermeld zijn in de Tabellen 10.3 en 10.4 geldt dat het SFEMG afwijkend is indien Mean MCDvoor 20MFAPS afwijkend MCD voor 10% of meer MFAPs afwijkend. Blokkades in twee of meer vezels. Referenties 1. Faber CG, Molenaar PC, Vles JS, Bonifati DM, Verschuuren JJ, van Doorn PA, Kuks JB, Wokke JH, Beeson D, De Baets M. AChR deficiency due to epsilon-subunit mutations: two common mutations in the Netherlands. J
92 Jan Verschuuren and Dénes Tavy Neurol 2009; 256: 1719-1723. 2. Rundervoort RS, van der Ven AJ, Vermeulen C, van Oostenbrugge RJ.[The clinical diagnosis wound botulism in an injecting drug addict. Ned Tijdschr Geneeskd 2003; 147: 124-127. 3. Good JL, Khurana RK, Mayer RF, Cintra WM, Albuquerque EX. Pathophysiological Studies of Neuromuscular Function in Subacute Organophosphate Poisoning Induced by Phosmet. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 1993; 56: 290-294. 4. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological heterogeneity. Lancet Neurology 2009; 8: 475-490. 5. Heldal AT, Owe JF, Gilhus NE, Romi F. Seropositive Myasthenia Gravis: A Nationwide Epidemiologic Study. Neurology 2009; 73: 150-151. 6. Niks EH, Kuks JB, Verschuuren JJ. Epidemiology of myasthenia gravis with anti-muscle specific kinase antibodies in The Netherlands. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2007; 78: 417-418. 7. Wirtz PW, van Dijk JG, van Doorn PA, van Engelen BGM, van der Kooi AJ, Kuks JB, Twijnstra A, de Visser M, Visser LH, Wokke JH, Wintzen AR, Verschuuren JJ. The epidemiology of the Lambert-Eaton myasthenic syndrome in the Netherlands. Neurology 2004; 63: 397-398. 8. Yu Wai Man CY, Chinnery PF, Griffiths PG. Extraocular muscles have fundamentally distinct properties that make them selectively vulnerable to certain disorders. Neuromuscul Disord 2005; 15: 17-23. 9. Bever CT, Jr., Aquino AV, Penn AS, Lovelace RE, Rowland LP. Prognosis of ocular myasthenia. Ann Neurol 1983; 14: 516-519 10. Sommer N, Melms A, Weller M, Dichgans J. Ocular myasthenia gravis. A critical review of clinical and pathophysiological aspects. Doc Ophthalmol 1993; 84: 309-333. 11. Groen WB, Leen WG, Vos AM, Cruysberg JR, van Doorn PA, van Engelen BG. Ptosis as a feature of late-onset glycogenosis type II. Neurology 2006; 67: 2261-2262. 12. Wirtz PW, Sotodeh M, Nijnuis M, van Doorn PA, van Engelen BGM, Hintzen RQ, de Kort PLM, Kuks JB, Twijnstra A, de Visser M, Visser LH, Wokke JH, Wintzen AR, Verschuuren JJ. Difference in distribution of muscle weakness between myasthenia gravis and the Lambert-Eaton myasthenic syndrome. Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2002; 73: 766-768. 13. Oh SJ, Kuruoglu R. Chronic limb-girdle myasthenia gravis. Neurology 1992; 42: 1153-1156. 14. Rodolico C, Toscano A, Autunno M, Messina S, Nicolosi C, Aguennouz M, Laura M, Girlanda P, Messina C, Vita G. Limb-girdle myasthenia: clinical, electrophysiological and morphological features in familial and autoimmune cases. Neuromuscular Disorders 2002; 12: 964-969. 15. Nations SP, Wolfe GI, Amato AA, Jackson CE, Bryan WW, Barohn RJ. Distal myasthenia gravis. Neurology 1999; 52: 632-634. 16. Mihaylova V, Muller JS, Vilchez JJ, Salih MA, Kabiraj MM, D Amico A, Bertini E, Wolfle J, Schreiner F, KurlemannG,RasicVM,SiskovaD,ColomerJ,HerczegfalviA,FabriciovaK,WeschkeB,ScolaR,HoellenF,Schara U, Abicht A, Lochmuller H. Clinical and molecular genetic findings in COLQ-mutant congenital myasthenic syndromes. Brain 2008; 131: 747-759. 17. Oh SJ. Electromyography. Neuromuscular Transmission Studies. William & Wilkins. Baltimore, 1988. Standaardwerk. 18. Brusse E, Van Dijk JG. Het EMG bij Neuromusculaire Transmissiestoornissen. Syllabus Boerhaave Cursus, januari 2007. Overzichtsartikel 19. Tavy DLJ. Repetitieve Zenuwstimulatie, Syllabus Boerhaave Cursus. EMG voor de algemene neuroloog, mei 2007, 153-168. Overzichtsartikel 20. Katirji B. Electrodiagnosis of neuromuscular junction disorders. In: Myasthenia Gravis and Related Disorders. Kaminksi HJ(ed), New York, 2008; 119-141. Standaardwerk 21. Valls-Canals J, Povedano M, Montero J et al. Stimulated single-fiber EMG of the frontalis and orbicularis oculi muscles in ocular myasthenia gravis. Muscle & Nerve 2003; 28: 501-503. 22. Bromberg MB, Scott DM, et al Single fiber EMG reference values: reformatted in tabular form.. Muscle& Nerve 1994; 17: 820-821. 23. Sanders DB, Stȯlberg EV. AAEM Minimonograph# 25: single-fiber electromyography. Muscle& Nerve 1996;15: 1069-1083. Overzichtsartikel 24. Stȯlberg EV, Sanders DB. Jitter recordings with concentric needle electrodes. Muscle& Nerve 2009; 40: 331-339. Overzichtsartikel 25. Benatar M. A systematic review of diagnostic studies in myasthenia gravis. Neuromuscul Disord 2006; 16: 459-467. 26. Zinman LH, OConnor PW, Dadson KE et al. Sensitivity of repetitive facial-nerve stimulation in patients with myasthenia gravis. Muscle & Nerve 2006; 33: 694-696. 27. Papathanasiou ES, Zamba-Papanicolaou E. Differential orbicularis oculi involvement in neuromuscular junction dysfunction. J Clin Neurophysiology 2008; 25: 293-298.
10 Diagnostiek van de neuromusculaire overgang: klinische blik en bibbers 93 28. GolnikKC,PenaR,LeeAG,etal.Anicetestforthediagnosisofmyastheniagravis.Ophthalmology1999;106: 1282-1286. 29. Oh SJ, Hatanaka Y, Hemmi S, et al. Repetitive nerve stimulation of facial muscles in MuSK antibody-positive myasthenia gravis. Muscle& Nerve 2006; 33: 500-504. 30. Tim RW, Massey JM, Sanders DB. Lambert Eaton Syndrome: electrodiagnostic findings and response to treatment. Neurology 2000; 54: 2176-2178
Hoofdstuk 11 Aan het werk met botulinetoxine Hans Koelman en Humphrey Morré 11.1 Inleiding Sinds 1981 wordt botulinetoxine (BT) in Nederland gebruikt voor de behandeling van een groot aantal neurologische aandoeningen. In de workshop worden enkele praktische aspecten van veel voorkomende behandelingen met BT besproken en gedemonstreerd. BT wordt geproduceerd door de obligaat anaerobe bacterie Clostridium Botulinum. BT wordt uiterst selectief gebonden aan de glycoproteïnes in de cholinerge zenuwuiteinden. Er zijn zeven verschillende typen BT. BT klieft n van de SNARE eiwitten. Deze zijn betrokken bij het transport van het blaasje met acetylcholinenaardesynaps.bttypenb,d,fengklievensynaptobrevin,bttypena,c,eneklieven SNAP-25 en type C klieft syntaxin (SNARE staat voor soluble NSF-attachment protein receptor; NSF, N-ethylmaleimide-sensitive fusion protein; en SNAP-25, synaptosomal-associated protein). Hierdoor wordt het vrijkomen van acetylcholine, en daarmee de zenuwprikkeloverdracht, geblokkeerd. BT kan de cholinerge neuromusculaire transmissie blokkeren, en ook de cholinerge autonome innervatie van de zweet, traan en speekselklieren en de gladde spieren. BT heeft een direct effect op het dwarsgestreepte spierweefsel maar ook op de spierspoelen. Mogelijk dat dit ook een rol speelt bij de therapeutische werking. Er zijn verschillende BT preparaten. In Nederland zijn twee BT-A preparaten Dysport R en Botox R verkrijgbaar.hetbt-bpreparaatneurobloc R ismeteendoktersverklaringverkrijgbaar. De sterkte van de van de verschillende preparaten wordt bepaald door de letaliteit bij muizen (LD50).Tochkomendedoseringenuitgedruktin MouseUnit (MU)ofeenheden(E)dievande verschillende preparaten moeten worden gebruikt niet overeen. Daarom is het van groot belang dat in alle gevallen wordt vermeld van welk preparaat gebruik wordt gemaakt! 1 MU Botox R komt overeen met 3-5 MU Dysport R. Het motorisch effect van 1 MU Botox R komt overeen met 40MUNeurobloc R.BT-BheeftsterkereautonomeenmindersterkemotorischeeffectendanBT- A. Er worden wel verschillen in het voorkomen van bijwerkingen, effectiviteit en resultaten op lange termijn gemeld tussen Botox R en Dysport R, maar in het algemeen zijn deze verschillen zeer beperkt. Bij patiënten die het ene middel niet goed verdragen door het ontstaan van griepachtige verschijnselen na een injectie kan het andere preparaat worden geprobeerd. Dr J.H.T.M. Koelman, neuroloog/klinisch neurofysioloog AMC, Amsterdam Drs H.H.E. Morré, neuroloog Maaslandziekenhuis 95
96 Hans Koelman en Humphrey Morré Om de kans op doseringsfouten bij gebruik van de 2 preparaten te minimaliseren is het zinvol om altijd oplossingen van gelijke sterkte te maken. Dus als uitgegaan wordt van een verhouding waarbij 1 E Botox R overeenkomt met 4 E Dysport R, dient 1 flacon Botox R (100 E) te worden opgelost in 2 ml NaCl 0,9% terwijl 1 flacon Dysport R (500 E) dan wordt opgelost in 2,5 ml Na- Cl 0,9%. Wanneer grotere mate van verdunningen worden gebruikt bij dezelfde hoeveelheid BT neemt het effect van de behandeling toe. Dit is met name nuttig bij de behandeling van spasticiteit wanneer grote spieren moeten worden behandeld, en een belangrijk doel de verbetering van de passieve bewegelijkheid is. Bij de behandeling van de meeste vormen van dystonie is het toedienen van grotere volumina niet wenselijk omdat de kans op zwakte van andere dan de te behandelen spieren dan toeneemt. Bij het oplossen moeten de flacons Botox R en Dysport R niet worden geschud omdat door het schudden de BT kan worden geïnactiveerd. De BT lost zeer snel op en voorzichtig zwenken is voldoende. Bij het toedienen van de BT kan voor identificatie van de injectieplaats gebruik worden gemaakt van elektromyografie (EMG), (zenuw)spier stimulatie, en echografie. Wanneer van het EMG gebruik wordt gemaakt, dient er voldoende functie van de spier aanwezig te zijn. Na injectie van BT ontstaan de eerste effecten binnen 2 a 3 dagen. Het effect is meestal maximaal na 2 weken. Meestal raakt de behandeling na 2,5 maand weer uitgewerkt. Indien de synaps wordt geblokkeerd vormt de zenuw nieuwe synapsen, een proces dat sprouting wordt genoemd. Dit is echter een tijdelijk proces en uiteindelijk worden de oorspronkelijke synapsen weer functioneel. 11.2 Indicatiegebieden Het aantal mogelijke indicatiegebieden voor het gebruik van BT binnen de neurologie is groot en divers. In Nederland is BT alleen geregistreerd voor de behandeling van cervicale dystonie, blefarospasme, hemifacialis spasme, hyperhidrosis en verschillende vormen van spasticiteit. 11.2.1 Cervicale dystonie Er zijn meerdere dubbelblinde gerandomiseerde studies die het effect van BT bij cervicale dystonie bevestigen. Bij cervicale dystonie is behandeling met BT eerste keus. 70 tot 80% van de patiënten heeft baat bij de behandeling in de vorm van verbeterde positie van het hoofd en afname van pijn. De selectie van te injecteren spieren wordt bepaald door de dystone beweging. Dit gebeurt vooral door observatie. Een polymyografie waarbij de elektromyografische activiteit van de verschillende spieren in de nek met behulp van naald elektrodes wordt geregistreerd kan aanvullende informatie over de betrokkenheid van spieren geven. Wel moet rekening worden gehouden met mogelijke compensatoire activiteit in spieren. Spieren worden afhankelijk van de te bestrijden beweging volgens Tabel 11.1 behandeld. Het lijkt aan te bevelen dit onder EMG controle te doen. Hierbij wordt door de holle naald, waarmee monopolair de spieractiviteit wordt gemeten, de BT toegediend. Zeker de dieper gelegen spieren zijn met EMG met meer zekerheid te identificeren. Bijwerkingen: Slikstoornissen en nekzwakte zijn de belangrijkste bijwerkingen. In het algemeen zijn de bijwerkingen gering. Slikstoornissen treden met name op bij behandeling van de m. sternocleidomastoideus. Zelden is plaatsing van een maagsonde noodzakelijk.
11 Aan het werk met botulinetoxine 97 Tabel 11.1 Botuline toediening bij cervicale dystonie; Amsterdams dysport schema NB: gebruik van dysport is historischbepaald. (4-5 EDysport =1EBotox). Rotatie type m. sternocleidomastoideus, contralateraal 2x40-60 E m. splenius capitis, ipsilateraal 2x40-3x60 E (m. obliquus inferior, ipsilateraal 1x40 E) Neig of lateroflexie type m. levator scapulae, ipsilateraal 50-60 E m. scalenus post/ medius, ipsilateraal 40-60 E (m. sternocleidomastoideus laterale kop, ipsilateraal 50-60 E) (m. trapezius, ipsilateraal 2x30-60 E) Retrocollis type m. semispinalis, bdz 2-3x40-60 E m. splenius capitis, bdz 2-3x40 E Antecollis type (m. sternocleidomastoideus, bilateraal 2x40-60 E) (m. longus colli, bdz 40 E) Combinatie van typen Combinatie van betrokken spieren(zie boven) Cervicale dystonie met tremor Ja knik tremor Nee schud tremor bdz. m. sternocleidomastoideus en m. semispinalis + cervicale dystonie component bdz. m. splenius + cervicale dystonie component 11.2.2 Blefarospasme Er zijn geen dubbelblinde gerandomiseerde onderzoekingen naar het effect van BT bij blefarospasme. Het effect is echter zo groot en onmiskenbaar dat zon studie niet snel meer gedaan zal worden. 90% van de patiënten heeft baat bij de behandeling. Het meest effectief zijn injecties in het pretarsale en preseptale deel van de m. orbicularis oculi. In het AMC wordt schema 2 (Fig 11.1) voor de behandeling gebruikt. Bij sommige patiënten is er alleen sprake van een pretarsaal blefarospasme. Dan kan worden volstaan met pretarsale injecties. Ook bij patiënten met zogenaamde involuntary levator palpebrae inhibition, waarbij het primaire probleem, het niet voldoende aanspannen van de m. levator palpebrae is, blijkt er vaak toch ook overmatige activiteit van het pretarsale deel van de m. orbicularis oculi te zijn. Dit kan met behulp van het EMG worden geverifieerd. Bijwerkingen: Ptosis, dubbelzien, keratitis sicca, entropion, lagophthalmus en oedeem van de oogleden zijn de belangrijkste bijwerkingen. Oogdruppels overdag en ooggel voor de nacht om uitdroging van de cornea te voorkomen, dienen zeer laagdrempelig te worden voorgeschreven.
98 Hans Koelman en Humphrey Morré Figuur11.1 Behandelingblefarospasme. :5E Dysport of1,25 EBotox;x:12,5 EDysport of 3EBotox. 11.2.3 Hemifacialis spasme De meeste patiënten met hemifacialis spasme hebben voldoende baat van behandeling van het onwillekeurig sluiten van de ogen. Meestal wordt daarbij de bij de behandeling van blefarospasme gebruikte doseringen gehanteerd. Eventueel kan ook de overbeweeglijkheid in de onderste gelaatshelft worden behandeld. Daarbij dient men met zeer lage doseringen te starten omdat dit al snel kan leiden tot uitzakken van de mondhoek. 11.3 Extensor digitorum brevis(edb) test Indien het vermoeden bestaat dat een patiënt immuun is geworden voor BT omdat de werkzaamheid afneemt, kan dit onderzocht worden met de zogenaamde EDB test. Hierbij wordt de CMAP amplitudevandem.extensordigitorumbrevisbepaaldvoorinjectievan40mudysport R of10 MU Botox R en opnieuw 14 dagen na deze injectie. Een afname van de amplitude van de CMAP metmeerdan50%betekentdatbtnogvoldoendewerkzaamisenerdoordepatiëntgeenimmuniteittegendebtisopgebouwd.hetverdientaanbevelingombijdezetestgebruiktemakenvan grote plakkers en te zoeken naar de positie waarop de hoogst CMAP amplitude wordt gevonden. Deze test lijkt beter te corresponderen met de werkzaamheid van BT dan bioassays waarmee antilichamen tegen BT kunnen worden aangetoond. Een alternatief van deze test is het inspuiten van BT in de m. frontalis. Deze test lijkt ons echter minder patiëntvriendelijk. Voor overige indicaties voor BT zie ook de nascholingssyllabus bewegingsstoornissen van de Biemondcursus van 2010. 11.4 Conflicts of interest Ipsen en Allergan hebben studies, symposia en workshops in het AMC mede mogelijk gemaakt. Ipsen geeft financile ondersteuning voor een dystonie verpleegkundige in het AMC.
11 Aan het werk met botulinetoxine 99 Referenties 1. Handbook of botulinum toxin treatment. Moore P, Naumann M, eds, Blackwell science 2003, 2th ed. 2. Simpson DM, Blitzer SA, Brashear A et al. Assessment: Botulinum neurotoxin for the treatment of movement disorders(an evidence-bases review). Neurology. 2008:70; 1699-706. 3. Clinical uses of botulinum toxins. Ward AB, Barnes MP, eds. Cambridge University Press 2007.
Index 6 Hz fantoom piekgolfcomplexen, 13 6 en 14 Hzpositievegolven,13 ABC, 44 acetylcholine, 82 achtergrondpatroon, 2 acitivité de brêche, 12 activiteit temporale intermitterende ritmische delta, 3 AIDS, 37 alfa-delta ratio, 15 alfacoma, 13 amyotrofie diabetisch, 63 analyse turns/amplitude, 71 autonoom falen, 27 BIPLEDs, 6 blefarospasme, 97 blok conductie, 72 Botox R, 95 botulinetoxine, 95 Brain Symmetry Index, 16 brainmap, 21 BSI, 16 carotischirurgie, 15 carpaal tunnel syndroom, 46 CFM, 15 CIDP, 42 CIM, 35 CIP, 35 CIPM, 35 CK, 81 CMAP definitie, 40 klein, 42 verlaagd, 41 coma alfa, 13 conductie blok, 72 CRD, 69 critical illness neuromyopathie, 33, 35 decrement, 83, 84 decrementieonderzoek, 83 deficiëntie thiamine, 37 vitamine E, 37 demyelinisatie, 42 criteria, 43 dipool radiair, 21 tangentieel, 21 DVT, 36 Dysport R, 95 dystonie cervicale, 96 EDBtest,98 EEG,1 ambulant, 19 artefacten, 9 computeranalyse, 15 epilepsie, 1 IC, 1, 4 iso-elektrisch, 13 sensitiviteit, 4 specificiteit, 4 eindplaat spikes, 76 eindplaatpotentiaal miniatuur, 82 eindplaatruis, 76 EMG single fiber, 85 epilepsie, 25 EEG,4 Rolandisch, 21 epileptiform, 2, 5 EPP, 82 fasciculatie potentiaal, 70 FFT, 16 fibrillatiepotentialen, 74 101
102 Index FIRDA sleep onset, 14 Fourier Jean Baptiste Joseph, 16 frontal arousal rhythm, 11 geleidingsblokkade, 42 geleidingssnelheid, 42 verlaagd, 42 golven scherpe, 74 grondpatroon, 15 Guyon, 48 Gyuon kanaal van, 47 hanetred, 57 hemifacialis spasme, 98 hersendood, 13 hypnagoge hypersynchronie, 11 hypofunctioneel, 1 hypotensie orthostatische, 24 IC,33 ijstest, 89 inching, 57 inclusion body myositis, 74, 81 increment, 84 incrementie, 83 insertie activiteit, 67 insult pseudo-, 25 interictaal, 2 IPI, 86 irritatief, 1 Isaac syndroom, 70 jitter, 86 kantelproef indicaties, 25 therapeutisch, 30 kinderen naald EMG, 76 klapvoet, 57 LEMS,82, 90 M-respons, 12 MCD, 86 MEPPs, 68 MFAP, 82 migraine EEG, 12 MU,95 mu-ritme, 12 MUAP, 67 kwantificatie, 70 MuSK, 79, 81, 90 MusK, 90 myasthenia gravis, 79, 87 MuSK, 81 myasthenie, 79 oculair, 87 myelitis transversa, 35 myokymieën, 70 myopathie endocrien, 37 myositis inclusion body, 77 myotone ontlading, 69 n. peroneus, 57, 59 drukneuropathie, 57 n. peroneus accesorius, 57 n. peroneus neuropathie, 50 n. plantaris, 61 n. radialis neuropathie differentiaaldiagnose, 49 Naaldonderzoek prikschema, 76 NCSE, 19 neuropathie compressie, 45 n. peroneus, 50 n. radialis, 49 n.ulnaris, 47 ontlading complex repetitief, 69 myotoon, 69 orthostatische intolerantie, 27 paralysie des amoureux, 49 phantom spike waves, 2 pieken, 2 Rolandisch, 21 piekgolfcomplexen, 2 PLEDs, 5, 6 PLIDDs, 6 polyneuropathie, 53 demyeliniserend, 44 etiologie, 54 polypieken, 2 porfyrie, 37 postanoxische encephalopathie, 13 posterior dominant rhythm, 2 POSTs, 11 potentiaal fasciculatie, 70 POTS, 28 professioneel gedrag, 39 pseudosyncope, 28 PSIDDs, 6 ptosis, 80 pyridoxine, 37 qeeg, 15 QT-syndroom
Index 103 verlengd, 25 quanta, 82 radiculair syndroom lumbosacraal, 55 reflexsyncope, 24, 27 retinapotentialen, 13 ritme alfa, 2, 13 mu, 12 Rolandische pieken, 21 RTTD, 13 ruggenmergschade, 35 rustactiviteit, 67 RZS, 82 safety factor, 80, 82 Saturday night palsy, 49 scherpe golven, 2 SEF, 16 SFEMG, 82, 85 afwijkend, 91 SIRS, 35 slow channel syndrome, 81 small sharp spikes, 13 SNAP definitie, 41 verlaagd, 41 SNAP-25, 95 spectral edge, 15 spectrum, 16 spikes eindplaat, 68 spontante activiteit abnormale, 68 normale, 68 SREDA, 13 stimulatie, 40 synaps neuromusculair, 82 syncope, 24 cardiaal, 24 pseudo-, 25, 28 recidiverend, 26 reflex, 24 reflex-,27 syndroom Bruns-Garland, 63 carpaal tunnel, 46 Isaac, 70 tarsaal tunnel, 51, 59 TA analyse, 71 tarsaal tunnel syndroom, 51, 53, 59 tarsale tunnel motoor geleidingsonderzoek, 60 normaalwaaarden, 61 template matching, 71 tilt table test, 25 TIRDA, 3 trendanalyse, 19 TTS, 59 valkuilen EMG, 76 vallen ouderen, 28 vasculitis, 37 vasovagale syncope, 24 VGCC, 82 wegraking, 23 functioneel, 25 wicket spikes, 13 wicket waves, 2 zenuwstimulatie repetitief, 82