Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie Om een duidelijk beeld van uw klachten en de herstelmogelijkheden te krijgen verzoeken wij u bijgaande gegevens en vragen in te vullen en dit formulier te retourneren of mee te nemen bij uw eerste afspraak. Naam: geslacht: man vrouw datum van invullen:.. geboorte datum:. Deel I inventarisatie klachten Wat zijn uw voornaamste klachten? (in volgorde van belangrijkheid) 1 Wanneer ontstaan? 2 3 4 Bent u al eerder behandeld voor de klachten waarvoor U nu advies en/ of behandeling vraagt? ja nee -Zo ja, door wie? - In welke periode? -Welke therapie? Zijn uw klachten ontstaan ten gevolge van een ongeval of trauma? ja nee - zo ja kunt u dit ongeval kort beschrijven: Wat zijn uw verwachtingen van de therapie, wat wilt u graag bereiken met de therapie? Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 1
Patiënt Specifieke Klachten (PSK) Voor het inventariseren van de ernst van de belangrijkste klachten gebruiken wij het meetinstrument Patiënt Specifieke Klachten. Benoem de moeilijkste, belangrijkste en meest frequent uitgevoerde activiteiten of bewegingen waar u moeite mee heeft in verband met uw klachten. Het moeten activiteiten en of bewegingen zijn die u belangrijk vindt en die niet te vermijden zijn. Probeer de gekozen activiteiten zo gedefinieerd mogelijk omschrijven. Probeer zo veel mogelijk te kwantificeren in termen van tijdsduur, afstand, herhalingen, enzovoort. Activiteiten of bewegingen, moeilijk uitvoerbaar en vaak voorkomend, gerangschikt naar mate van belangrijkheid (begin met de belangrijkste): activiteiten of bewegingen tijdsduur, afstand, herhalingen, enzovoort 1 2 3 4 5 Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 2
Deel II Screening rode vlaggen Wilt u het vakje aanvinken indien u onderstaande klachten heeft of recent heeft gehad: Koorts Diarree Obstipatie Incontinentie (urine/ontlasting niet op kunnen houden) Moeite met plassen Ongewenst fors gewichtsverlies Duizeligheid/flauwvallen Braken Misselijkheid Overmatig veel dorst Overmatig veel plassen Schimmelinfecties Huidaandoeningen Gebrek aan eetlust Ernstige vermoeidheid Allergieën Gebitsklachten Slaapstoornissen Maag- of darmklachten Blaasontsteking(en) Hieronder kunt u een toelichting geven indien u een van de items hierboven hebt aangevinkt: Wilt u het vakje aanvinken indien onderstaande op u van toepassing is. Ik ben recent gevallen of heb recent een ongeluk gehad Ik heb (ooit) langdurig corticosteroïden (bv. prednison) gebruikt Ik heb kanker (gehad) en/of er komt kanker in mijn familie voor Ik heb osteoporose Ik heb (vaak) last van bijholteontstekingen Ik heb (vaak) last van blaasontstekingen Ik ben vaak ziek Hieronder kunt u een toelichting geven indien u een van de items hierboven hebt aangevinkt: Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 3
Deel III inventarisatie belasting - belastbaarheid 1. Verricht u arbeid buitenshuis? ja nee - wat is uw beroep? - beschrijf deze werkzaamheden - hoeveel uren over hoeveel dagen? uur, over dagen - rust (evt. naast bovengenoemde werkzaamheden) de zorg voor een huishouden voornamelijk op uw schouders? ja nee - wordt u door uw huidige klachten gehinderd of beperkt bij het uitoefenen van uw beroep? ja nee Beschrijf dit: 2. Doet u aan sport / lichaamsbeweging? ja nee - beschrijf dit en geef aan hoe intensief, hoe lang en hoe vaak: - wordt u door uw huidige klachten gehinderd of beperkt bij uw sport / lichaamsbeweging? ja nee Beschrijf dit: 3. Heeft u hobby s? ja nee - beschrijf dit en geef aan hoe intensief, hoe lang en hoe vaak: - wordt u door uw huidige klachten gehinderd of beperkt bij uw hobby s? ja nee Beschrijf dit: Belastbaarheid 1. Welke zijde is uw voorkeurszijde? rechts links beide 2. Rookt u? ja nee Zo ja, hoeveel: / dag 3. Gebruikt u alcoholische dranken? ja nee Zo ja, hoeveel: glazen dag week 4. Gebruikt u hard/soft drugs? ja nee Zo ja, wat en hoe vaak: 5. Heeft u een allergie? ja nee Zo ja, welke: 6. Welke medicijnen gebruikt u regelmatig? Medicijn: sinds wanneer: 1 2 3 4 5 6 7. Heeft er de afgelopen 2 jaar laboratorium onderzoek (bloed, urine, ontlasting) plaats gevonden? ja nee -Zo ja, wanneer, wat was de reden en wat was de uitslag? Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 4
8. Zijn er wel eens röntgenfoto s / MRI s / echo s van u gemaakt ja nee -Zo ja, wanneer, van welke regio en wat was de uitslag? 9. Bent u wel eens geopereerd? ja nee -Zo ja, wanneer en waaraan? 10. Heeft u klachten van uw: voet enkel onderbeen knie bovenbeen heup hand pols onderarm elleboog bovenarm schouder onderrug bovenrug nek hoofd kaken 11. Heeft u last van de volgende klachten/ aandoeningen? vink aan. kortademigheid hoesten astma bronchitis pijn/ beklemming op de borst maagpijn vermagering slechte eetlust te hoge bloeddruk te lage bloeddruk epilepsie diabetes reuma onregelmatige hartslag of snelle hartkloppingen ongevoelige plekken op de huid van het gelaat 12. Bent u de afgelopen 5 jaar onder behandeling (geweest) van een arts/ specialist? ja nee -Zo ja, waarvoor? 13. Heeft u de afgelopen 5 jaar in het ziekenhuis gelegen? ja nee -Zo ja, wat was de reden? 14. Komen er in uw familie bepaalde aandoeningen voor? ja nee -Zo ja, welke? 15. Voelt u zich nu gezond? ja nee -Zo nee, geef dan aan waarom niet: Heeft u nog informatie die u van belang acht voor het fysiotherapeutisch onderzoek en/of de behandeling dan kunt u dat hieronder noteren. Print dit formulier en neem dit mee bij uw eerste afspraak. Intakeformulier fysiotherapie / manuele therapie v6.0 Gezond Plus Fysiotherapie pagina 5