MEDISCHE VRAGENLIJST BIJ AANMELDING ALS HERSENDONOR Deze vragenlijst zal helpen om informatie te verzamelen die belangrijk is om te documenteren. Wij vragen u de vragenlijst zo volledig mogelijk in te vullen en deze te retourneren. Mocht u vragen / moeilijkheden ondervinden met het invullen van deze vragenlijst dan kunt u contact opnemen met het secretariaat van de hersenbank 020 5665499. Bij voorbaat dank voor uw medewerking. Gaarne in blokletters invullen I ALGEMENE VRAGEN Bent u links of rechtshandig? Links [ ] Rechts [ ] Beide [ ] Wat is uw lengte en gewicht? Lengte:. cm Gewicht: kg Bent u deel van een meerling? Ja [ ] Nee [ ] Wat doet u in het dagelijks leven?. II MEDISCHE GESCHIEDENIS Voor goed en verantwoord hersenonderzoek is het noodzakelijk dat er informatie over uw algemene ziekteverleden bij de Nederlandse Hersenbank aanwezig is. Dit staat los van of u gezond bent of een bepaalde aandoening heeft. Hiervoor is het noodzakelijk dat de naam en het adres van uw huisarts bekend zijn bij de Nederlandse Hersenbank. Naam huisarts:... M V Adres: Postcode, plaats: Telefoonnummer: Bent u onder behandeling (geweest) van een medisch specialist, inclusief een psychiater? Ja [ ] Nee [ ] Zo ja, wilt u dan hieronder de gegevens invullen? 1: Naam behandelaar:
2: Naam behandelaar: 3: Naam behandelaar: 4: Naam behandelaar: 5: Naam behandelaar:
Als u ooit een psychiatrische diagnose heeft gekregen: welke diagnose(s) is / zijn gesteld en wie heeft deze gesteld?. III VRAGEN OVER DIAGNOSEN DIE BIJ UZELF DANWEL BIJ UW FAMILIE VOORKOMEN Komen er bij uzelf of in de familie mensen voor met een medische danwel psychiatrische diagnose zoals vermeld in onderstaande tabel, en zo ja, kunt u dit in de tabel aangeven? Geen hersenziekte (oftewel controledonor) Diagnose Uzelf Broer/zus [geef aan als tweeling of halfbroer/halfzus] Moeders zijde van de familie [bv. moeder, oma moeders kant, oom moeders kant] Voorbeeld: allergieën hooikoorts Oma pindaallergie Vaders zijde van de familie [bv. vader, oma vaders kant, oom vaders kant] Vader huisstofmijtallergie Multiple Sclerose [MS] Dementie, geef aan welke vorm Ziekte van Parkinson Autisme spectrum stoornissen ADHD Depressie Bipolaire stoornis Schizofrenie Obsessieve compulsieve stoornis PTSS
Verslaving, geef aan welke Angststoornissen Persoonlijkheidsstoornissen Progressieve supranucleaire paralyse [PSP] Multisysteematrofie [MSA] Amytrofische Laterale Sclerose [ALS] Narcolepsie Maculadegeneratie [MD] Retinitis Pigmentosa Reumatoïde Artritis [RA] Diabetes (suikerziekte) [DM] Schildklieraandoeningen, geef aan welke Epilepsie Migraine Allergieën, geef aan welke Andere aandoeningen, geef aan welke IV VRAGEN MET BETREKKING TOT SPECIFIEKE ZIEKTEN / KLACHTEN / GEWOONTEN DIE BIJ U ALS DONOR SPELEN Graag aankruisen wat van toepassing is en zo mogelijk toelichten Klacht / ziekte Hoofdletsel zonder bewustzijnsverlies Hoofdletsel met bewustzijnsverlies Hersenvliesontsteking Toelichting
TIA s Hersenbloeding Herseninfarct Tropische ziekten, bv. malaria Gewoonten Rookt u, zo ja sinds wanneer en hoeveel per dag Heeft u gerookt, en zo ja wanneer en hoeveel per dag Gebruikt u alcohol, zo ja hoeveel per dag Gebruikt u drugs, zo ja sinds wanneer, welke drugs en hoeveel per dag Deze vragenlijst is ingevuld door Naam: Datum:. Hartelijk dank voor het invullen.