Gezondheidseffecten van blauwalgen

capita selecta Gezondheidseffecten van blauwalgen A.J.H.P.van Riel, F.M.Schets en J.Meulenbelt Cyanobacteriën (blauwalgen) veroorzaken met enige regelmaat overlast doordat ze recreatiewater stinkend en troebel maken. Ook worden geregeld huidirritatie en lichte gastro-intestinale klachten gerapporteerd na recreatie in vermoedelijk met blauwalgen verontreinigd water. De precieze oorzaak van deze klachten is onzeker. Ernstige gezondheidseffecten bij de mens worden niet snel verwacht na recreatieve blootstelling aan water dat verontreinigd is met blauwalgen. Cyanobacteriën kunnen hepatotoxinen, neurotoxinen, cytotoxinen en irritantia produceren. In Brazilië hebben zich letale intoxicaties voorgedaan door toxinen in drinkwater en in dialysevloeistof. In Nederland wordt het beleid gebaseerd op de door de Commissie Integraal Waterbeheer opgestelde grenswaarden voor microcystinen in recreatiewater. Het is niet goed bekend in welke mate de andere cyanotoxinen in Nederland vóórkomen. Wel is bekend dat er verschillende genera van cyanobacteriën in Nederland vóórkomen die andere cyanotoxinen kunnen produceren. Voor een goede risico-inventarisatie in Nederland is het vooral nodig om gezondheidseffecten als gevolg van blauwalgen nader te onderzoeken. Tevens is meer inzicht nodig in het vóórkomen van de verschillende blauwalgen en cyanotoxinen in de Nederlandse recreatiewateren. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1723-8 Blauwalgen behoren tot de natuurlijke algenpopulatie in het water. Wanneer de groeiomstandigheden gunstig zijn, kunnen ze zich sterk vermeerderen en kunnen ze komen tot de zogenaamde algenbloei. Factoren die het ontstaan van algenbloei bevorderen, zijn een watertemperatuur van 20-30 C, geringe lichtintensiteit, rustige weersomstandigheden, dat wil zeggen weinig wind en regen, weinig stroming in het water en nutriëntenrijk water, dat vooral veel fosfaat en stikstof bevat (www.rijkswaterstaat.nl/rws/riza/ home/pdf/brochure_blauwalgen.pdf ). 1 Onder dergelijke omstandigheden kunnen stinkende drijflagen ontstaan die overlast voor zwemmers veroorzaken en die tot negatieve gezondheidseffecten kunnen leiden. Cyanobacteriën. Blauwalgen of blauwwieren zijn triviale benamingen voor de cyanobacteriën. Deze triviale namen zijn enigszins misleidend omdat het een aparte groep organismen betreft die niet behoort tot de algen of wieren, maar tot de bacteriën. De cyanobacteriën gebruiken, net als planten, fotosynthese als energiebron; ze waren de eerste organismen op aarde die zuurstof konden produceren en hebben zo de ontwikkeling van hogere organismen mogelijk Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Universitair Medisch Centrum Utrecht (UMCU), Postbus 1, 3720 BA Bilthoven. Mw.ir.A.J.H.P.van Riel, bioloog-toxicoloog; hr.prof.dr.j.meulenbelt, internist-intensivist-toxicoloog (tevens: UMCU, divisie Intensive Care Centrum). RIVM, Laboratorium voor Zoönosen en Omgevingsmicrobiologie, Bilthoven. Mw.ing.F.M.Schets, microbioloog. Correspondentieadres: hr.prof.dr.j.meulenbelt (j.meulenbelt@rivm.nl). gemaakt. Cyanobacteriën komen onder andere voor in heetwaterbronnen, koraalriffen, meren en estuaria. Vooral in meren en estuaria kunnen cyanobacteriën massaal tot bloei komen en een scala aan problemen veroorzaken. De massale opeenhoping van cyanobacteriën kan leiden tot verminderd doorzicht en vooral bij afsterving tot zuurstofloosheid van het water, met als gevolg de dood van vissen en ander waterleven (figuur). Niet alleen zorgt de massale bloei voor problemen, een aantal cyanobacteriegenera is ook in staat stoffen te produceren die toxisch zijn voor mens en dier. 2 3 Op basis van de werkingsmechanismen kunnen de cyanobacteriële toxinen onderverdeeld worden in hepatotoxinen, neurotoxinen, cytotoxinen (tabel) en irritantia. 4 toxinen van cyanobacteriën Hepatotoxinen. Tot de hepatotoxinen behoren onder meer de microcystinen (cyclische heptapeptiden met meer dan 70 structurele varianten) en de nodularinen (cyclische pentapeptiden met circa 6 bekende varianten). Deze peptiden inhiberen eiwitfosfatase 1 en 2A, waardoor verstoring ontstaat van het cytoskelet, gevolgd door vervorming van de hepatocyten, beschadiging van het sinusoïdale endotheel en uiteindelijk celdood. Bij intoxicaties kan sterke ophoping van bloed in de lever worden waargenomen, resulterend in een sterk vergrote lever. Acuut overlijden kan binnen enkele uren na een ernstige intoxicatie optreden, waarschijnlijk als gevolg van hemorragische shock. 5-12 In gebieden in China, waar microcystinen in drinkwater vóórkomen, is een ver- Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31) 1723

gevolgen van intoxicatie Drijflaag van blauwalgen, Hoogheemraadschap van Rijnland. hoogde incidentie van primaire leverkanker geconstateerd. Microcystinen zijn tumorpromotors, terwijl nodularinen 4 7 8 10 12 carcinogeen zijn. Neurotoxinen. De neurotoxinen anatoxine-a en homoanatoxine-s zijn alkaloïden en werken als postsynaptische, cholinerge neuromusculaire blokkers, waardoor spiertrekkingen ontstaan, gevolgd door verlamming en mogelijk overlijden. Anatoxine-a(s) is een guanidinemethylfosfaatester en remt cholinesterase; hierdoor ontstaat een cholinerg syndroom met hypersalivatie, transpireren, toegenomen bronchussecretie, bronchospasmen en mogelijk overlijden door respiratoire insufficiëntie. Van een andere groep neurotoxinen, de saxitoxinen ( paralytic shellfish poisons ), zijn ongeveer 20 structurele varianten bekend, alle afkomstig van cyanobacteriën. Deze blokkeren natriumkanalen waardoor de neurale prikkeloverdracht geremd wordt en verlammingsverschijnselen ontstaan; in ernstige gevallen kan overlijden optreden door verlamming van de ademhalingsspieren. 4 7 12 Cytotoxinen. Het cytotoxine cylindrospermopsine is een guanidine-alkaloïderemmer van de eiwitsynthese en veroorzaakt gegeneraliseerde necrotische weefselbeschadigingen van lever, nieren, longen, milt en darm bij zoogdieren. Het is tevens genotoxisch en kan DNA-breuken en mogelijk chromosoomverlies veroorzaken. 4 Irritantia en gastro-intestinale toxinen. Mariene cyanobacteriën produceren aplysiatoxine, debromoaplysiatoxine en lyngbyatoxine. Deze veroorzaken huidirritatie en zijn tumorpromotors. 4 In zoet water komen voor zover bekend geen cyanobacteriën voor die deze toxinen produceren, 13 daarom laten wij ze hier verder buiten beschouwing. Veel kennis omtrent de werkingsmechanismen van de cyanotoxinen is afkomstig van waarnemingen bij dieren. Bij gezondheidsklachten bij de mens die mogelijk het gevolg zijn van blootstelling aan cyanotoxinen is vaak onduidelijk welke toxinen de veroorzakers van de klachten zijn. Ernstige symptomen zijn vrijwel altijd het gevolg van ingestie van substantiële hoeveelheden met blauwalgen verontreinigd water. Na huidcontact of accidentele inname van een kleine hoeveelheid water, zoals bij recreatieve activiteiten plaats kan vinden, worden meestal alleen lichte symptomen waargenomen. 14 15 Toxinen in drijflagen. Veel van de potentieel toxineproducerende cyanobacteriën zijn in staat hun positie in de waterkolom te reguleren. Met behulp van intracellulaire gasvacuolen (kleine holten gevuld met gas) en het accumuleren en het verbruiken van koolhydraten (ballast) kan de bacterie een ideale positie in de waterkolom vinden waar de omgevingsfactoren optimaal zijn voor de groei. 16 Zolang het water gemengd wordt, bijvoorbeeld onder invloed van wind, worden dit soort bewegingen van de cyanobacteriën verstoord en blijven de cellen verdeeld over het gemengde deel van de waterkolom. Onder rustige weersomstandigheden kunnen cyanobacteriën, soms al binnen enkele uren, accumuleren aan het wateroppervlak en daar zogenaamde drijflagen vormen. 3 Wanneer de bacteriën in de drijflagen afsterven, komen celinhoud en toxinen vrij. Het gevolg is dat lokaal in een drijflaag de microcystineconcentraties tot 10.000 μg/l kunnen oplopen. Ook in Nederland komen dergelijke weersomstandigheden voor. In 2003 werd een zeer groot aantal drijflagen waargenomen en bemonsterd. In deze drijflagen bleken de microcystineconcentraties zeer hoog en in veel gevallen werd de richtlijn van de Commissie Integraal Waterbeheer voor het instellen van een zwemverbod (20 μg/l) honderden malen overschreden. 3 17 blootstellingsroutes en bijbehorende klachten Recreatief watergebruik. In de literatuur zijn regelmatig rapportages verschenen van gevallen waarbij waterrecreanten binnen enkele uren na zwemmen, duiken, waterskiën of andere vormen van recreatie in met blauwalgen verontreinigd natuurwater symptomen zoals oog- en huidirritatie en gastro-enteritis kregen. 10 15 18 19 In 2003 is in de media een overlijdensgeval gemeld, waarbij blootstelling aan cyanotoxinen mogelijk een rol heeft gespeeld: een 17-jarige jongen kreeg volgens betrokkenen hooguit een mondvol water binnen tijdens een stoeipartij in een met algen vervuilde poel op een golfbaan. Bij hem ontwikkelden zich hevige misselijkheid en braken en hij overleed ongeveer 2 dagen na de blootstelling. Bij obductie werd (niet nader omschreven) 1724 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

Overzicht van toxische cyanobacteriën in zoet water (bewerkt naar een eerdere publicatie) 18 toxinen klasse op basis van belangrijkste werking toxineproducerende genera in zoet water* microcystinen hepatotoxinen Anabaena, Anabaenopsis, Aphanocapsa, Arthrospira, Hapalosiphon, Microcystis, Nostoc, Planktothrix (Oscillatoria), Snowella, Woronichinia nodularinen hepatotoxinen Nodularia anatoxine-a, neurotoxinen Anabaena, Aphanizomenon, Arthrospira, Cylindrospermum, homoanatoxine-a Microcystis, Phormidium, Planktothrix (Oscillatoria), Rhaphidiopsis anatoxine-a(s) neurotoxinen Anabaena saxitoxinen neurotoxinen Anabaena, Aphanizomenon, Cylindrospermopsis, Planktothrix (Oscillatoria) cylindrospermopsine cytotoxinen (tasten meerdere organen aan, Anabaena, Aphanizomenon, Cylindrospermopsis, Raphidiopsis, zoals lever, nieren, maag-darmkanaal, hart, Umezakia milt, thymus en huid) *Niet alle soorten van deze geslachten produceren toxinen, toxineproducerende vertegenwoordigers van de vetgedrukte geslachten zijn aangetroffen in zoet water in Nederland. acute hartschade waargenomen. Van de 3 andere betrokken jongens kreeg er één hevige diarree. 18 Het oorzakelijk verband tussen het binnenkrijgen van met blauwalgen verontreinigd water en het overlijden van deze jongen is echter onderwerp van discussie (Coroner cites algae in teen s death. JSOnline Journal Sentinal Milwaukee September 6, 2003. www.jsonline.com/story/?id=167645). Tot op heden is er geen wetenschappelijke publicatie over deze casus verschenen. In een aantal gerapporteerde casussen betreffende patiënten met mogelijke gezondheidsklachten als gevolg van blootstelling aan blauwalgen is onduidelijk om welke soorten blauwalgen het precies ging en zijn bovendien geen laboratoriumanalysen uitgevoerd van het water waarin de blootstelling plaatshad. Het mogelijke verband tussen gezondheidsklachten en contact met blauwalgen is doorgaans gebaseerd op de observatie dat de klachten ontstonden binnen 3-5 h na zwemmen in water waarin visuele verontreiniging met algen aanwezig was. 18 19 Bij een uitbraak van oogirritatie, keelpijn, oorpijn, niezen, loopneus en gezwollen lippen onder schoolkinderen die in oppervlaktewater gezwommen hadden, werden deze klachten bij 25% van de zwemmers waargenomen. 18 20 Blauwalgen waren de mogelijke oorzaak van deze klachten. Huidcontact. Enkele vrijwilligersstudies waarbij proefpersonen via pleisters op de huid gedurende een aantal uren werden blootgesteld aan geconcentreerde suspensies van bepaalde soorten blauwalgen, gaven wisselende uitkomsten. In één studie werd slechts bij 1 van de 39 proefpersonen een geringe lokale reactie waargenomen. 21 De persoon die deze reactie kreeg, was vooraf bekend wegens atopische klachten. In een andere studie werd bij 20% van de proefpersonen een geringe huidreactie waargenomen, die zonder verdere behandeling verdween. 14 Mogelijk speelt allergische overgevoeligheid een rol bij het ontstaan van de lokale huidreacties. Uit een dierstudie is gebleken dat bepaalde cyanobacteriën allergische reacties kunnen veroorzaken. 22 In deze studie werd geen correlatie gevonden tussen de mate van allergie en de toxiciteit van de betreffende blauwalgen. In oudere literatuur wordt hydroxylamine als mogelijke veroorzaker van de irritatieve effecten genoemd; deze stof komt vrij bij de decompositie van blauwalgen. 20 23 Endotoxinen, die in de meeste cyanobacteriën vóórkomen, dragen mogelijk bij aan zowel huid- als maag-darmklachten. 4 7 Hoewel vaak gesuggereerd wordt dat endotoxinen de huiden de maag-darmklachten veroorzaken is niet wetenschappelijk bewezen dat de cyanobacteriële endotoxinen de oorzaak zijn voor de irritatieve of allergische huidreacties en gastro-intestinale klachten bij mensen. De weinige wetenschappelijke publicaties op dit gebied wijzen op een lage toxiciteit van cyanobacteriële endotoxinen, in tegenstelling tot die afkomstig van Enterobacteriaceae, waarvan wel bekend 12 24 is dat ze dergelijke symptomen veroorzaken. Drinkwaterconsumptie. Het is aannemelijk dat bij consumptie van drinkwater grotere hoeveelheden water worden ingenomen dan bij waterrecreatie het geval is. Wanneer drinkwater is verontreinigd met cyanobacteriën of de toxinen daarvan zijn klachten van grotere groepen mensen te verwachten en kunnen de gezondheidseffecten ernstiger zijn dan waargenomen bij waterrecreatie. Bij het bestrijden van algenbloei in drinkwatersystemen met kopersulfaat treedt sterfte van de cyanobacteriën op en komen de toxinen 10 19 25 in hoge concentratie in het water vrij. In Brazilië heeft in 1988 een grootschalige uitbraak plaatsgevonden van gastro-enteritis na overstroming van het waterreservoir achter de kort daarvoor aangelegde Itaparica-dam. 25 In een periode van 42 dagen werden 2000 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31) 1725

mensen ziek, van wie er 88, voornamelijk kinderen, overleden aan de gevolgen. Bacteriologisch, virologisch en toxicologisch onderzoek wees op cyanobacteriële toxinen als meest waarschijnlijke oorzaak van de uitbraak. Er werden hoge concentraties van de cyanobacteriën Anabaena en Microcystis in het water aangetroffen. Verder werd geen ander infectieus of toxisch agens gevonden en er kwamen ook ziektegevallen voor bij personen die uitsluitend gekookt water hadden gedronken. De ziekteverschijnselen deden zich alleen voor in het gebied waar drinkwater uit het betreffende reservoir werd gebruikt. 25 Hemodialyse. In Caruaru, Brazilië, heeft een uitbraak plaats gevonden van ernstige leverbeschadiging onder dialyse patiënten. 5 11 26 27 In een droge periode werd water uit een nabijgelegen reservoir gebruikt voor de dialyse. Dit water werd aangevoerd met tankwagens en had niet het volledige drinkwaterzuiveringsproces doorlopen. Het water was wel behandeld met aluin om deeltjes te laten bezinken, maar was niet gefilterd of gechloreerd. Het aangevoerde water bleek ernstig vervuild met microcystineproducerende blauwalgen en het microcystine werd niet afdoende verwijderd door de waterzuiveringsbehandeling in het dialysecentrum. Er is berekend dat het dialysewater circa 19,5 μg/l microcystine bevatte. De dialysepatiënten kregen binnen enkele uren na de behandeling last van visusstoornissen, misselijkheid en braken, hoofdpijn en spierzwakte, gevolgd door het ontstaan van pijnlijke, ernstige hepatomegalie, gepaard gaande met cholestase en geelzucht. Laboratoriumanalyse toonde de volgende afwijkende waarden: verhoogde transaminasewaarden, hyperbilirubinemie, verlengde protrombinetijd en hypertriglyceridemie. Bij lichtmicroscopisch onderzoek van het leverweefsel werden verstoring van de leverlobjes, vervorming van de hepatocyten, necrose, cholestase, cytoplasmatische vacuolisatie, leukocyteninfiltratie en meerkernige hepatocyten waargenomen. Ongeveer de helft (50/101) van de behandelde dialysepatiënten overleed aan de 5 11 26 27 gevolgen. de nederlandse situatie Er zijn in Nederland tot op heden geen gezondheidsincidenten toegeschreven aan drinkwater dat met cyanotoxinen verontreinigd is; 9 de toegepaste waterzuiveringstechnieken zijn klaarblijkelijk afdoende om eventueel aanwezige toxinen van blauwalgen voldoende te verwijderen of zo te verdunnen dat consumptie geen problemen oplevert. Potentiële problemen met blauwalgen zijn met name te verwachten door recreatief watergebruik. Alleen voor microcystinen zijn door de WHO grenswaarden opgesteld voor drinkwater en recreatiewater. 19 In Nederland houdt men voor recreatiewater de richtlijnen van de Commissie Integraal Waterbeheer aan (www.stowa.nl/uploads/themadownloads2/mid_ 4910_cID_3900_39653438_CIW%20protocol%20Cyanobac terien%20in%20zwemwater%20(2002).pdf ). 17 De richtlijnen zijn gebaseerd op grenswaarden voor de microcystineconcentratie in water. Het is niet goed bekend in welke mate de andere cyanotoxinen in Nederland vóórkomen. Wel is bekend dat er verschillende genera van cyanobacteriën in Nederland zijn die deze andere cyanotoxinen kunnen produceren. In 1998 werd er een grootschalige studie opgezet in Nederlandse meren om inzicht te krijgen in de cyanobacterie-problematiek. De studie beschrijft de geografische verspreiding en de temporele variatie van cyanobacteriën en cyanotoxinen in de Nederlandse wateren. 13 Op 83% van de 48 onderzochte locaties bleken potentieel toxische blauwalggeslachten voor te komen. Op 77% van de locaties werden microcystinegehalten aangetroffen die hoger waren dan 1 μg/l (WHO-richtlijn voor drinkwater); 19 vanzelfsprekend is dit alleen relevant indien deze locaties worden gebruikt voor drinkwaterproductie. Op 21% van de locaties werd de concentratie van 20 μg/l, de grenswaarde voor een zwemverbod van de Commissie Integraal Waterbeheer, benaderd of overschreden. Andere cyanotoxinen dan microcystine werden niet aangetroffen. De ontwikkeling van microcystineproducerende cyanobacteriën was waarneembaar vanaf juli, met maxima in augustus of september. 13 Sinds 1998 is geen inventarisatie meer gemaakt van andere cyanotoxinen dan microcystinen; wel is over 2000-2004 aangetoond dat microcystine veelvuldig vóórkomt in de Nederlandse wateren. 3 Bepalingsmethoden voor cyanobacteriën en cyanotoxinen in watermonsters zijn beschreven en nieuwe, makkelijker toepasbare methoden zijn in ontwikkeling, maar zijn wat de toxinen betreft veelal gericht op microcystinen (www.stowa.nl/uploads/themadownloads2/ mid_4910_cid_3900_44753462_cyanotoxines%20drijven 3 28 29 %20tot%20overlast.pdf ). In 2006 werd een enquête gehouden onder bezoekers van een recreatieplas. Het onderzoek werd uitgevoerd bij een microcystineconcentratie boven de 10 μg/l en bij weersomstandigheden die gunstig waren voor de ontwikkeling en de instandhouding van drijflagen. 30 Van 201 bezoekers (166 zwemmers en 35 niet-zwemmers) werden gegevens verkregen. Er rapporteerden 27 (16%) zwemmers gezondheidsklachten, de niet-zwemmers hadden geen gezondheidsklachten. Zwemmers met klachten brachten meer tijd in het water door dan zwemmers zonder klachten; maag-darmklachten werden het vaakst genoemd, gevolgd door huidklachten. De gerapporteerde klachten kunnen behalve door cyanobacteriën ook door andere pathogene micro-organismen in het recreatiewater zijn veroorzaakt. Weinig bezoekers van de recreatieplas gaven aan drijflagen gezien te hebben. Degenen die aangaven contact met een drijflaag te hebben gehad, rapporteerden geen gezondheidsklachten. 30 Bij gezondheidseffecten die mogelijk het gevolg zijn van blootstelling aan blauwalgen is onderzoek zowel van pa- 1726 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)

tiënten als van water waaraan blootstelling heeft plaatsgevonden essentieel, om de relatie tussen het vóórkomen van blauwalgen en het optreden van gezondheidseffecten beter vast te leggen. 31 De waarnemingen van lokale waterbeheerders kunnen hierbij nuttig zijn. conclusie Ernstige gezondheidseffecten bij mensen zijn niet snel te verwachten na recreatieve blootstelling aan met blauwalgen verontreinigd water, doordat de meeste mensen terughoudend zijn met zwemmen in en zeker met drinken van troebel en stinkend water. Dieren daarentegen hebben deze terughoudendheid in mindere mate en zullen makkelijker een toxische dosis innemen. 2 4 6 7 10 32-35 Het gevaar van blauwalgen in de Nederlandse situatie lijkt vooral te schuilen in drijflagen, die door de wind in de zwemzone van recreatieplassen kunnen terechtkomen. Voor een goede risico-inventarisatie van deze drijflagen dienen de cyanotoxinen en de soortensamenstelling van de cyanobacteriën in de drijflaag te worden onderzocht, omdat niet alle drijflagen gevormd worden door toxineproducerende cyanobacteriën. Aan dit artikel droegen bij ir.h.p.van Egmond, Analytisch Laboratorium voor Voedings- en Residu Onderzoek, RIVM en ir.m.talsma, werkgroep blauwalgen, Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer. Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld. Aanvaard op 29 juni 2007 Literatuur 1 Wolfstein K, Roukema M. Blauwalgen (cyanobacteriën). Lelystad: Rijksinstituut voor Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling; 2002. 2 Codd GA, Ward CJ, Bell SG. Cyanobacterial toxins: occurrence, modes of action, health effects and exposure routes. Arch Toxicol. 1997;19(Suppl):399-410. 3 Edwin W, Kardinaal A, Visser PM. Cyanotoxinen drijven tot overlast. Inventarisatie van microcystineconcentraties 2000-2004 in Nederlandse oppervlaktewateren [RIZA werkdocument 2005.057x]. Lelystad: Rijksinstituut voor Zoetwaterbeheer en Afvalwaterbehandeling (RIZA); 2005. 4 Codd GA, Morrison LF, Metcalf JS. Cyanobacterial toxins: risk management for health protection. Toxicol Appl Pharmacol. 2005; 203:264-72. 5 Azevedo SMFO, Carmichael WW, Jochimsen EM, Rinehart KL, Lau S, Shaw GR, et al. Human intoxication by microcystins during renal dialysis treatment in Caruaru-Brazil. Toxicology. 2002;181-182:441-6. 6 Beasley VR, Lovell RA, Dahlem AM, Hashek WM, Hooser SB. Cyclic peptide hepatotoxins from cyanobacteria. In: Keeler RF, Tu AT, editors. Handbook of natural toxins. Vol 6. Toxicology of plant and fungal compounds. New York: Marcel Dekker; 1991. p. 459-95. 7 Carmichael WW. A mini-review of cyanotoxins; toxins of cyanobacteria (blue-green algae). In: Koe WJ de, Samson RA, Egmond HP van, Gilbert J, Sabino M, editors. Mycotoxins and phycotoxins in perspective at the turn of the millennium. Proceedings of the 10th International IUPAC symposium on mycotoxins and phycotoxins, May 2000, Guaruja, Brazilië. Wageningen: De Koe & Hazecamp; 2001. p. 495-504. 8 Dawson RM. The toxicology of microcystins. Toxicon. 1998;36: 953-62. 9 Microbiële risico s van zwemmen in de natuur. Publicatienr 2001/25. Den Haag: Gezondheidsraad; 2001. 10 Hunter PR. Cyanobacterial toxins and human health. Symp Ser Soc Appl Microbiol. 1998;27:35S-40S. 11 Jochimsen EM, Carmichael WW, An JS, Cardo DM, Cookson ST, Holmes CE, et al. Liver failure and death after exposure to microcystins at a hemodialysis center in Brazil. N Engl J Med. 1998;338: 873-8. 12 Rao PVL, Gupta N, Bhaskar ASB, Jayaraj R. Toxins and bioactive compounds from cyanobacteria and their implications on human health. J Environ Biol. 2002;23:215-24. 13 Toxische blauwalgen in recreatiewateren [rapportnr 2000-20]. Utrecht: Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer; 2000. 14 Pilotto LS, Hobson P, Burch MD, Ranmuthugala G, Attewell RG, Weightman W. Acute skin irritant effects of cyanobacteria (bluegreen algae) in healthy volunteers. Aust N Z J Public Health. 2004; 28:220-4. 15 Pilotto LS, Douglas RM, Burch MD, Cameron S, Beers M, Rouch GJ, et al. Health effects of exposure to cyanobacteria (blue-green algae) during recreational water-related activities. Aust N Z J Public Health. 1997;21:562-6. 16 Kromkamp JC, Mur LM. Buoyant density changes in the cyanobacteria Microcystis aeruginosa due to changes in the cellular carbohydrate content. FEMS Microbiol Lett. 1984;25:105-9. 17 Commissie Integraal Waterbeheer. Veilig zwemmen: cyanobacteriën in zwemwater. Utrecht: Stichting Toegepast Onderzoek Waterbeheer (STOWA); 2002. 18 Stewart I, Webb PM, Schluter PJ, Shaw GR. Recreational and occupational field exposure to freshwater cyanobacteria a review of anecdotal and case reports, epidemiological studies and the challenges for epidemiologic assessment. Environ Health. 2006;5:6. 19 Kuiper-Goodman T, Falconer I, Fitzgerald J. Human health aspects. In: Chorus I, Bartram J, editors. Toxic cyanobacteria in water. A guide to their public health consequences, monitoring and management. Londen: E & FN Spon; 1999. p. 113-53. 20 Billings WH. Water-associated human illness in Northwest Pennsylvania and its suspected association with blue-green algae blooms. In: Carmichael WW, editor. The water environment: algal toxins and health. New York: Plenum Press; 1981. p. 243-55. 21 Stewart I, Robertson IM, Webb PM, Schluter PJ, Shaw GR. Cutaneous hypersensitivity reactions to freshwater cyanobacteria human volunteer studies. BMC Dermatol. 2006;6:6. 22 Torokne A, Palovics A, Bankine M. Allergenic (sensitization, skin and eye irritation) effects of freshwater cyanobacteria experimental evidence. Environ Toxicol. 2001;16:512-6. 23 Kappers FI. Giftige blauwwieren en de drinkwatervoorziening. H2O. 1973;6:396-400. 24 Stewart I, Schluter PJ, Shaw GR. Cyanobacterial lipopolysaccharides and human health a review. Environ Health. 2006;5:7. 25 Teixeira MGLC, Costa MCN, de Carvalho VLP, Pereira MS, Hage E. Gastroenteritis epidemic in the area of the Itaparica dam, Bahia, Brazil. Bull Pan Am Health Organ. 1993;27:244-53. 26 Carmichael WW, Azevedo SMFO, An JS, Molica RJR, Jochimsen EM, Lau S, et al. Human fatalities from cyanobacteria: chemical and biological evidence for cyanotoxins. Environ Health Perspect. 2001;109: 663-8. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31) 1727

27 Pouria S, de Andrade A, Barbosa J, Cavalcanti RL, Barreto VTS, Ward CJ, et al. Fatal microcystin intoxication in haemodialysis unit in Caruaru, Brazil. Lancet. 1998;352:21-6. 28 Apeldoorn ME van, Egmond HP van, Speijers GJA, Bakker GJI. Toxins of cyanobacteria. Mol Nutr Food Res. 2007;51:7-60. 29 Gons H, Janse I, Kardinaal E, Talsma M. Detectie van toxische cyanobacteriën met DNA-technieken in Nederlandse wateren. H2O. 2006; (21):32-5. 30 Schets FM, Italiaander R, de Roda Husman AM. Gezondheidsklachten veroorzaakt door blootstelling aan cyanobacteriën (blauwalgen) in Nederlands zwemwater. Infectieziekten Bulletin. [ter perse]. 31 Burger-Wiersma T, Versteegh JFM. Toxische cyanobacteriën in recreatiewateren. Rapportnr 609021003. Bilthoven: RIVM; 1994. 32 Kappers FI. Effecten van cyanobacteriën (blauwwieren) op de gezondheid van waterrecreanten. Rapportnr 148701001. Bilthoven: RIVM; 1987. 33 Campbell A. Blue-green algea/cyanobacteria. In: Campbell A, Chapman M, editors. Handbook of poisoning in dogs and cats. Oxford: Blackwell Science; 2000. p. 80-5. 34 Carmichael WW. Freshwater blue-green algae (cyanobacteria) toxins a review. In: Carmichael WW, editor. The water environment: algal toxins and health. New York: Plenum Press; 1981. p. 1-13. 35 Hooser SB, Talcott PA. Blue-green algae. In: Peterson ME, Talcott PA, editors. Small animal toxicology. Philadelphia: Saunders; 2001. p. 431-4. Abstract The effects of blue algae on health Cyanobacteria (blue algae) regularly cause recreational waters to become murky and smelly. Skin irritation and mild gastrointestinal disorders have regularly been reported following recreational activities in water suspected of being contaminated with cyanobacteria. The exact cause of these effects on health is not clear. Severe effects are not to be expected from recreational exposure to water contaminated with cyanobacteria. Cyanobacteria can produce hepatotoxins, neurotoxins, cytotoxins and irritants. In Brazil lethal intoxications have occurred due to the occurrence of toxins in drinking water and in dialysis fluid. The Dutch policy is based on the Commissie Integraal Waterbeheer (Commission Integral Water Management) guidelines for recreational waters. It is not clear to what extent the other cyanotoxins occur in the Netherlands. However, several genera of cyanobacteria capable of producing these other cyanotoxins have been found in the Netherlands. For a good risk assessment in the Netherlands, more information is needed on the effects on health of cyanobacteria. There is also a need for more data on the prevalence of different cyanobacteria and toxins in Dutch recreational waters. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1723-8 1728 Ned Tijdschr Geneeskd. 2007 4 augustus;151(31)