Versie waarin wijzigingen t.o.v. 2014 staan vermeld Uniforme uitvoering in 2015 Addendum bij overeenkomst 2015 Zorgkantoor Zorgaanbieder Wlz Zorgverzekeraars Nederland December 2014 Belangrijkste wijzigingen t.o.v. 2014: - Nieuw wettelijk kader Wlz. - VPT krijgt prominentere rol. - Geen uitloop meer bij overbruggingszorg. Periode voor aanvraag is gewijzigd naar 6 maanden tot 1 jaar - Terminologie is gewijzigd (geen functies en klassen meer maar modules. - Palliatieve zorg uit meerdere domeinen. - Transferzorg wordt aangevraagd voor max 1 jaar - Leveringsstatus wordt minimaal 1 maal per jaar geactualiseerd. - AZR heet voortaan i-wlz Nieuw in de Wlz: - Cliëntondersteuning. - Overgangsrecht voor cliënten die nu in een AWBZ indicatie hebben en in de Wlz er eigenlijk niet voor in aanmerking zouden komen. - Vecozo notitieverkeer. - Wlz- uitvoerder (mandateert het Zorgkantoor). - Modulair pakket thuis (moet liggen binnen financiële kaders van het PGB budget en er is sprake van een vorm van dossierhouderschap). - Zorgkantoren geven beschikkingen af bij VPT en MPT. - Het persoonlijk plan van de cliënt wordt meegenomen in de afwegingen rondom de leveringsvorm. Disclaimer De documenten opgesteld door het zorgkantoor ten behoeve van de inkoop van langdurige zorg 2015 zijn onder voorbehoud van wijzigend beleid van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Het zorgkantoor behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die het zorgkantoor met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dienen te maken dan wel een wijziging betreffende de Wlz-regelgeving.
Inhoudsopgave 1 VOORWOORD... 4 1.1 Context... 4 1.2 Doelstelling voorschrift... 4 2 LEESWIJZER... 6 2.1 Inleiding... 6 2.2 Proces van zorgtoewijzing... 6 2.3 Onafhankelijke cliëntondersteuning... 7 2.4 Vecozo notitieverkeer... 7 3 WLZ-ZORG... 8 3.1 Inleiding... 8 3.2 Uitgangspunten... 8 3.3 Vormen van Wlz-zorg... 8 3.3.1 Volledig verblijf in een instelling... 9 3.3.2 Volledig pakket thuis... 9 3.3.3 Modulair pakket thuis... 10 3.3.4 Verblijf in combinatie met zorg thuis... 10 3.3.5 Kortdurend verblijf naast VPT of MPT... 11 3.3.6 Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT... 11 3.3.7 Partneropname... 11 4 ZORGTOEWIJZING EN LEVERING... 12 4.1 Inleiding... 12 4.2 Werkwijze... 12 4.3 Zorgtoewijzing... 12 4.3.1 Te leveren zorgzwaartepakket is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket... 12 4.3.2 Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket... 12 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder... 13 4.5 Overbruggingszorg... 13 4.5.1 Aanvraag overbruggingszorg... 13 4.5.2 VPT ter overbrugging... 14 4.5.2 Periode aanvraag overbruggingszorg... 14 4.6 Kortdurende opname (logeren) en behandeling individueel... 14 4.6.1 Aanvullende regels behandeling... 14 4.7 Regelzorg... 15 4.8 Geen opnamewens... 15 4.9 Volledig Pakket Thuis (VPT)... 15 4.10 Modulair Pakket Thuis... 15 4.11 Palliatief Terminale Zorg... 16 4.12 MPT / VPT en logeren (1-3 etmalen per week)... 16
4.12.1 MPT en logeren... 16 4.12.2 VPT en logeren... 16 4.13 MPT / VPT Vakantieopnames, (meer dan 4 etmalen per week)... 16 4.13.1 MPT vakantieopnames... 16 4.13.2 VPT vakantieopnames... 16 4.13 ZZP onbepaald... 17 4.14 Administratieve zorgtoewijzing... 17 4.15 Transferzorg... 17 5 DOSSIERHOUDER... 18 5.1 Inleiding... 18 5.2 Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder... 18 5.3 Dossierhouderschap en MPT... 18 5.4 Wanneer stopt het dossierhouderschap?... 19 5.5 Verandering van dossierhouder... 19 6 ZORGWEIGERING EN ZORGBEËINDIGING... 20 6.1 Inleiding... 20 6.2 Zorgweigering... 20 6.3 Zorgbeëindiging... 20 6.4 Procedure... 21 BIJLAGE A: DEFINITIELIJST... 22 BIJLAGE B: BELANGRIJKE WEBSITES... 25 BIJLAGE C: LEVERINGSSTATUS... 26 BIJLAGE D: VERTAALTABEL... 31 BIJLAGE E: REKENMETHODIEK VOOR OVERBRUGGINGSZORG... 33
1 Voorwoord Wettelijk kader is gewijzigd. Nu Wlz. Voor u ligt het voorschrift zorgtoewijzing 2015. Dit document maakt onderdeel uit van de overeenkomst Wlz 2015. Alle documenten behorende bij de overeenkomst worden gepubliceerd op de websites van de zorgkantoren en op www.zn.nl. De inhoud van het voorschrift is toegeschreven naar de voorgenomen invoering van de Wlz per 2015. Naast de reguliere actualisatie van het voorschrift, waarbij jaarlijks op basis van opmerkingen van zowel zorgaanbieders, zorgbranches als zorgkantoren de inhoud wordt verbeterd, hebben dit jaar ook aanpassingen plaatsgevonden als gevolg van de invoering van de Wlz per 2015. 1.1 Context De langdurige zorg staat aan de vooravond van een belangrijke hervorming en transitie, waarvan de kaders nog niet geheel duidelijk zijn. Zo dient er onder andere nog besluitvorming te worden geformuleerd over de Wet langdurige zorg (hierna: Wlz) door het ministerie van VWS. Binnen deze context treffen de zorgkantoren de voorbereidingen voor het proces van zorgtoewijzing in 2015. Uitgangspunt van de zorgkantoren is het voeren van een bestendig beleid. De invoering van de Wlz per 2015 zorgt voor een aantal wijzigingen in het voorschrift zorgtoewijzing in vergelijking met 2014. Deze wijzigingen moeten gezien worden in het licht van 2015 als ingroeijaar voor de invoering van de Wlz. De definitieve wetteksten worden pas eind 2014 officieel gepubliceerd waardoor het niet mogelijk is om per 1 januari 2015 volledig conform de wetgeving te werken. Dit document is echter wel geschreven in het licht van de eindsituatie. In samenspraak met het ministerie van VWS en de NZa werken de zorgkantoren toe naar het volledig voldoen aan de Wlz per 1 januari 2016. Vanzelfsprekend worden zorgaanbieders actief gewezen op de wijzigingen in het Voorschrift Zorgtoewijzing 2015. 1.2 Doelstelling voorschrift Dit voorschrift zorgtoewijzing geldt voor heel Nederland en heeft een uniforme uitvoering van het zorgtoewijzingsproces bij de verschillende zorgkantoren tot doel waarmee de administratieve lasten bij zorgaanbieders worden teruggedrongen. Alle ketenpartijen in de Wlz zijn gebaat bij een eenduidige verwerking van de administratieve processen. De zorgaanbieder kan de zorgtoewijzingsprocessen zo, ongeacht het zorgkantoor waar deze betrekking op hebben, op een eenduidige wijze afhandelen. Deze uniforme werkwijze brengt eveneens een vergelijkbaar recht op overbruggingszorg of alternatieve zorg voor alle cliënten in Nederland met zich mee. Zeist, december 2014 4
Status voorschrift zorgtoewijzing Het voorschrift zorgtoewijzing is opgesteld door ZN en maakt deel uit van de overeenkomst Wlz 2015 tussen zorgkantoren en zorgaanbieders. Zorgkantoren hebben de mogelijkheid om op onderwerpen die niet in het voorschrift zijn opgenomen, aanvullend beleid te publiceren. Dit beleid maakt onlosmakelijk onderdeel uit van het voorschrift zorgtoewijzing. Versiebeheer Voorschrift Zorgtoewijzing ZN is beheerder van het voorschrift zorgtoewijzing. Het voorschrift wordt periodiek getoetst aan wet- en regelgeving en aan landelijke beleidsontwikkelingen. Blijkt na toetsing dat het voorschrift gewijzigd moet worden dan draagt ZN hier zorg voor. 5
2 Leeswijzer 2.1 Inleiding Dit document beschrijft de hoofdprocessen en uitzonderingen van zorgtoewijzing en is bedoeld voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. In dit voorschrift worden de processtappen gevolgd die de cliënt in de zorgketen doorloopt. Terminologie is gewijzigd. We spreken in de Wlz formeel van zorgprofielen en modules In dit voorschrift staan we stil bij de werkwijzen op het domein van de Wlz-zorg voor de zorgkantoren en zorgaanbieders. De Wlz kent formeel zorgprofielen en modules. In 2015 spreken we niet meer van functies en klassen behalve rondom de overbruggingszorg. Voor intramurale opname spreken we formeel nog van ZZP s. Voor zorg thuis, ter vervanging van een opname, onderscheiden we VPT en MPT. Hier wordt verderop in het Voorschrift nog bij stil gestaan. In dit voorschrift worden de uitvoeringsafspraken die zijn gemaakt in de AWBZ, daar waar mogelijk en passend, binnen de Wlz voortgezet. Omdat geïndiceerde zorg niet altijd direct te leveren is of in een andere vorm geleverd wordt, zijn in dit voorschrift procedures opgenomen die in dat geval van toepassing zijn. Het voorschrift gaat uitdrukkelijk niet in op de professionele verantwoordelijkheid van de indicatieorganen (indicatiestelling) en de zorgaanbieders (zorglevering). De werkwijze rondom crisiszorg vormt geen onderdeel van dit document evenals de werkwijze rondom cliënten die in 2015 hun extramurale indicatie en bijpassende zorg behouden. Een aparte uitleg over het overgangsrecht en de betekenis ervan voor de verschillende doelgroepen wordt toegevoegd (pm). Overgangsrecht is van toepassing op die cliënten wiens zorg behoort tot een In bijlage A vindt u een lijst van gebruikte termen met bijbehorende definities ander domein dan de Wlz, maar in het kader van de overgang nog recht hebben op zorg uit de Wlz 2.2 Proces van zorgtoewijzing In de Wlz-keten is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor het efficiënt organiseren en monitoren van het regionale proces van zorgtoewijzing en tijdige zorgverlening aan cliënten. De uitvoering mandateren de Wlz-uitvoerders aan de zorgkantoren. Nieuwe rechtsvorm in de Wlz Bij de inrichting van dit proces moeten de ketenpartijen rekening houden met een rechtmatige en doelmatige inzet van zorg. Voor een rechtmatige inzet van zorg is het indicatiebesluit leidend. Voor de bepaling van de doelmatigheid van zorg wordt de zorg afgezet tegen de prijs (betaalbaarheid) en de mate waarin de indicatie wordt gebruikt. Indicatie Zorgtoewijzing Zorglevering Zorgtoewijzing is het proces tussen de indicatiestelling en de zorglevering. Het proces van zorgtoewijzing heeft betrekking op de afstemming tussen de vraag naar zorg en het aanbod van zorg. Vanuit het indicatieorgaan wordt een indicatie afgegeven die via het zorgkantoor wordt toegewezen aan de gecontracteerde Wlz-zorgaanbieder die de zorg gaat leveren. 6
Is de voorkeuraanbieder bij afgifte van het indicatiebesluit bekend, dan maakt het zorgkantoor automatisch een zorgtoewijzingsbericht aan voor deze zorgaanbieder. Het zorgkantoor start dit proces direct op bij ontvangst van het indicatiebesluitbericht. Is de voorkeur niet bekend, dan wordt de zorg na overleg met de cliënt door het zorgkantoor aan een zorgaanbieder toegewezen. Bij het omzetten van het geïndiceerde ZZP naar een zorgtoewijzingsbericht wordt door het zorgkantoor vooraf niet gecontroleerd of dit past binnen de productieafspraken met een zorgaanbieder. De zorgaanbieder heeft zelf de verantwoordelijkheid om te bepalen of het toegewezen ZZP mag worden geleverd. Is dat niet het geval, dan heeft de zorgaanbieder ook de verantwoordelijkheid om in overleg met de cliënt te bepalen of er een vervangend ZZP of een vervangend pakket voor zorg thuis ingezet kan worden. De zorgaanbieder kan de cliënt eventueel ook doorverwijzen naar een andere zorgaanbieder (zie hoofdstuk 5, dossierhouderschap). Deze handelswijze doet recht aan de keuzevrijheid van de cliënt. Nieuw! 2.3 Onafhankelijke cliëntondersteuning De cliënt krijgt in de Wlz de mogelijkheid zich te wenden tot een onafhankelijke cliëntondersteuner. Deze kan bijvoorbeeld worden ingeschakeld bijvoorbeeld ter ondersteuning bij de zorgplanbespreking of wanneer cliënt niet tevreden is met het aanbod van de aanbieder of het zorgkantoor. Het zorgkantoor moet hierin voorzien. Nieuw! 2.4 Vecozo notitieverkeer De ketenpartners (zorgaanbieders en zorgkantoren) gebruiken het Vecozo notitieverkeer voor de uitwisseling van het cliëntdossier en andere vertrouwelijke informatie over de cliënt. Deze verplichting geldt voor alle informatie met betrekking tot iwlz die niet in het iwlz-berichtenverkeer past. 7
3 Wlz-zorg In dit hoofdstuk wordt uitleg gegeven over de verschillende vormen van zorg binnen de Wlz 3.1 Inleiding Wlz-zorg wordt door de gehele Wlz-keten in 2015 gecommuniceerd in de vorm van een zorgzwaartepakket (ZZP). In dit hoofdstuk worden de verschillende vormen van Wlz-zorg verduidelijkt. Daarnaast wordt ter inleiding op hoofdstuk 4 de uitgangspunten benoemd. 3.2 Uitgangspunten 1. Zorgkantoren hanteren de volgende uitgangspunten: Als er sprake is van een structureel gewijzigde zorgvraag dan moet een nieuwe indicatie aangevraagd worden bij het indicatieorgaan. 2. Een zorgaanbieder kan alléén zorg leveren voor die zorgeenheden (en prestaties) waarvoor hij is gecontracteerd door het zorgkantoor. Het zorgkantoor heeft daarbij de mogelijkheid om gedurende het jaar nieuwe prestaties met een zorgaanbieder af te spreken. 3. Bij inzet van zorg die afwijkt van de gecontracteerde zorgeenheden (en prestaties) ligt het financiële risico bij de zorgaanbieder. 4. In het kader van de (materiële) controles op rechtmatigheid moet de met de cliënt afgesproken zorg (zorgarrangement) door de zorgaanbieder transparant en navolgbaar worden gedocumenteerd in het zorgplan. 5. De zorgaanbieder neemt met het ontvangen van een reguliere zorgtoewijzing voor verblijf het dossierhouderschap voor de betreffende cliënt op zich (zie hoofdstuk 5, dossierhouder). 6. Bij het samenstellen van een zorgarrangement voor zorg thuis moet het persoonlijk plan van de cliënt worden meegenomen. 7. Het zorgkantoor en de zorgaanbieder wijzen de cliënt op het aanbod en de procedure van (onafhankelijke) cliëntondersteuning. Nieuw! 3.3 Vormen van Wlz-zorg Een indicatie voor een ZZP binnen de Wlz verwijst naar de noodzaak van permanent toezicht en 24 uur per dag zorg dichtbij. In de beoordeling van de zorgbehoefte van een cliënt wordt bij het stellen van de indicatie door het CIZ geen rekening gehouden met de mogelijkheden van de aanwezige mantelzorg. Op het indicatiebesluit vermeldt het CIZ of er sprake is van zorg in natura opname, zorg in natura thuis of pgb. In de Wlz kan een indicatie in de volgende vormen verzilverd worden: 1. Volledig verblijf in een instelling (zorg in natura opname of opname bekostigd vanuit pgb) 2. Volledig pakket thuis (zorg in natura thuis) 3. Modulair pakket thuis (MPT) (zorg in natura thuis eventueel in combinatie met pgb) 4. Verblijf in combinatie met zorg thuis (zorg in natura opname en thuis) 5. Kortdurend verblijf naast MPT of VPT (zorg in natura thuis) 6. Dagbesteding naast zorg met verblijf, VPT of MPT 7. Partneropname Het zorginstituut heeft de terminologie aangepast. 8
3.3.1 Volledig verblijf in een instelling Wij gaan ervan uit dat de leveringsvorm volledig verblijf in een instelling (zorg in natura met opname in een instelling) bij de lezers van dit voorschrift bekend is. Hier gaan we niet verder op in. In de Wlz krijgt het VPT een prominentere plek. 3.3.2 Volledig pakket thuis Bij een volledig pakket thuis (VPT) is de inhoud van de zorg vergelijkbaar met de zorg die de cliënt in een instelling zou krijgen. Er zijn belangrijke verschillen tussen zorg met verblijf en het VPT. Bij een VPT ontvangt de cliënt een compleet zorgpakket thuis in principe van één zorgaanbieder. Uitzondering hierop vormt de dagbesteding (functie begeleiding-groep) binnen de gehandicaptenzorg of de geestelijke gezondheidszorg. De cliënt kan deze van een andere zorgaanbieder ontvangen indien deze naast het ZZP is geïndiceerd. Het VPT bevat alle zorg die een cliënt ook in een instelling zou krijgen, maar dan thuis en bestaat uit: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding; maaltijden (eten en drinken); hulp bij het huishouden. Bij een VPT: Is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw. Is de Specialist ouderen geneeskunde (SOG) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt. Woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten. Heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten. Heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is. Heeft de cliënt, net zoals bij een opname, recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van de zorgaanbieder. Krijgt de cliënt net zoals bij zorg in natura met verblijf huishoudelijke hulp aangeboden. Kan de cliënt gebruik maken van de welzijnsvoorzieningen in de instelling maar het initiatief hiervoor ligt bij de cliënt. Is de cliënt zelf verantwoordelijk voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken (bijv. het vervangen van een lamp). Voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo. Op de website van Zorginstituut Nederland staat beschreven wat het VPT inhoudt. 9
Nieuw! In de Awbz was sprake van extramurale functies en klassen. In de Wlz spreekt men van een modulair pakket thuis 3.3.3 Modulair pakket thuis Een modulair pakket thuis (MPT) is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig of wil afnemen dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Een MPT leveringsvorm is een bewuste keuze. Deze vorm wordt niet ingezet wanneer een cliënt wacht op een intramurale opname en er sprake is van overbruggingszorg. Het MPT kan de volgende zorg of delen ervan bevatten: verpleging; persoonlijke verzorging; begeleiding; Wlz-behandeling; vervoer naar behandeling en/of begeleiding. Bij een MPT: Wil de cliënt modules afnemen van het pakket aan zorg dat hij bij verblijf in een instelling zou ontvangen. Kan de cliënt het MPT afnemen naast een PGB. Dit geldt voor cliënten die een deel van de zorg via een PGB willen organiseren en een deel niet. Kan de cliënt verschillende modules (verpleging, verzorging, begeleiding) van de zorg afnemen bij verschillende zorgaanbieders. Is de cliënt voor behandeling van algemeen medische aard, zoals zorg van de huisarts, aangewezen op de Zorgverzekeringswet (Zvw). Dat wil zeggen dat de huisarts eindverantwoordelijk blijft voor de algemene behandeling. Ook voor behandeling van een psychiatrische aandoening, farmaceutische zorg, hulpmiddelen, tandheelkundige zorg en evt. kleding en individuele mobiliteitshulpmiddelen is de cliënt aangewezen op de Zvw. Is de Specialist ouderen geneeskunde (SOG) of Arts voor verstandelijk gehandicapten (AVG- arts) verantwoordelijk voor de behandeling die voortkomt uit de specifieke aandoening van de cliënt Woont de cliënt zelfstandig en betaalt deze zelf de woonkosten evenals de kosten voor vervanging/reparatie van aan huis gerelateerde zaken. Heeft de cliënt géén recht op het krijgen van maaltijden (eten en drinken) van een instelling. Heeft de cliënt recht op vervoer van en naar de dagbesteding als dit (medisch) noodzakelijk is. Heeft de cliënt recht op logeeropvang in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten (zie ook par 3.3.4). Wordt de huishoudelijke hulp wanneer deze nodig is ingezet en bekostigd vanuit de Wmo. Voor eventuele woningaanpassingen kan de cliënt in 2015 nog een beroep doen op de Wmo. 3.3.4 Verblijf in combinatie met zorg thuis Een cliënt kan ervoor kiezen om zorg in natura verblijf met opname in een instelling te combineren met zorg thuis. De cliënt beschikt over een indicatie voor zorg in natura verblijf (ZZP),al dan niet met dagbesteding. De cliënt gaat voor 4, 5 of 6 etmalen per week wonen in een verblijfsvoorziening, ongeacht de duur ervan, en benut op de resterende geïndiceerde etmalen voor zorg thuis. De zorgaanbieder 10
(dossierhouder) die de geïndiceerde verblijfszorg levert is verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg in de thuissituatie. Voorheen kortdurend verblijf/logeren in een instelling 3.3.5 Kortdurend verblijf naast VPT of MPT De cliënt houdt in de Wlz recht op kortdurend verblijf (logeeropvang) van 1 tot 3 aaneengesloten etmalen per week, in een instelling op voorwaarde dat dit gebeurt om de mantelzorg te ontlasten. 3.3.6 Dagbesteding/Begeleiding-groep naast zorg met verblijf, VPT of MPT In de zorgzwaartepakketten voor de sector V&V is dagbesteding (de functie begeleiding-groep BGGRP) inbegrepen. Voor de gehandicaptenzorg kan het CIZ de functie begeleiding-groep als onderdeel van het ZZP indiceren De functie begeleiding-groep kan daardoor bij een andere zorgaanbieder worden afgenomen of via een PGB worden verzilverd. 3.3.7 Partneropname In de Wlz heeft een partner van een cliënt het recht om mee te verhuizen naar een Wlzinstelling voor verblijf. Dit kan zonder Wlz-indicatie en geldt in 2015 alleen voor de sector verpleging en verzorging. Partneropname in de gehandicaptenzorg (VG, ZG en LG) volgt in 2016. Wanneer de niet-geïndiceerde partner zorg nodig heeft dan moet daarvoor, afhankelijk van de zorgvraag, een beroep worden gedaan op de andere domeinen (Wmo en/of Zvw) of moet er een eigen Wlz-indicatie aangevraagd worden. De zorgaanbieder vraagt een ZZP 0 aan voor de partner die mee inhuist. 11
4 Zorgtoewijzing en levering 4.1 Inleiding Dit hoofdstuk omschrijft de werkwijze voor de samenstelling van een zorgarrangement voor cliënten met een Wlz-indicatie. 4.2 Werkwijze Het zorgkantoor hanteert de volgende werkwijze: 1. De zorgaanbieder neemt na ontvangst van de zorgtoewijzing contact op met de cliënt om afspraken te maken over de zorgverlening. Dit gebeurt zo snel mogelijk, doch uiterlijk binnen twee werkdagen na ontvangst van het indicatiebesluit door de zorgaanbieder. Bij dit contact kan een derde, zoals een familielid of cliëntondersteuner/mantelzorger, betrokken zijn. 2. De voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm en aanbieder is leidend. Als er sprake is van een voorkeur voor leveringsvorm VPT, dan toetst de aanbieder en geeft advies aan het zorgkantoor of het MPT of VPT verantwoord en doelmatig geleverd kan worden. Het zorgkantoor neemt hierop het uiteindelijke besluit. 3. De voorkeur van de cliënt voor de leveringsvorm en de aanbieder is in principe ook leidend bij het toewijzen van overbruggingszorg. 4. De aanvraag voor overbruggingszorg of alternatieve zorg bevat alle noodzakelijke zorg in natura. Worden er zorgeenheden in PGB verzilverd, dan kunnen deze niet in de aanvraag aangepaste zorgtoewijzing (AAT) worden meegenomen. In de AAT moet rekening gehouden worden met het deel van de zorg dat in PGB verzilverd wordt. Er resteert daardoor minder Wijziging mogelijkheid voor zorg in natura. Doelmatige inzet van zorg wordt getoetst tegen de vertaaltabel PGB (dit betreft een wijziging t.o.v. 2014). Het zorgkantoor beoordeelt de aanvraag integraal. 5. De zorgaanbieder(s) maakt in afstemming met de cliënt -al dan niet tezamen met zijn mantelzorgers en/of persoonlijk netwerk- een individueel zorgplan. Hierin wordt vastgelegd hoe het zorgzwaartepakket wordt ingevuld. In geval van een VPT of MPT beoordeelt het zorgkantoor de AAT met de voorgestelde zorg en legt de goedkeuring of afwijzing vast in een Nieuw! beschikking. Deze beschikking voor definitieve zorg wordt verstrekt aan de cliënt. De zorgaanbieder(s) krijgt een nieuwe zorgtoewijzing. 6. De te hanteren leveringsstatus in iwlz wordt uniform toegepast (Zie bijlage C leveringstatussen). 4.3 Zorgtoewijzing 4.3.1 Te leveren zorgzwaartepakket is gelijk aan geïndiceerd zorgzwaartepakket De zorgaanbieder levert de geïndiceerde en toegewezen zorg als: 1. uit overleg met de cliënt blijkt dat de toegewezen zorg overeenkomt met de daadwerkelijke zorgvraag van de cliënt. 2. de zorgaanbieder hiervoor is gecontracteerd. 4.3.2 Te leveren zorgzwaartepakket wijkt af van geïndiceerd zorgzwaartepakket Is een zorgaanbieder niet gecontracteerd voor een geïndiceerd ZZP dan is er sprake van een instellingsvreemd ZZP. 12
Heeft de cliënt voorkeur voor een zorgaanbieder die niet is gecontracteerd voor het geïndiceerde ZZP, dan moet de dossierhouder de cliënt hierover informeren. In overleg met de cliënt kan dan gekeken worden of er een alternatief instellingseigen ZZP kan worden ingezet. Indien de cliënt hiermee akkoord gaat kan de zorgaanbieder een alternatieve instellingseigen ZZP aanvragen bij het zorgkantoor. De zorgkantoren hanteren uniforme uitgangspunten bij de vertaling naar een alternatief instellingseigen ZZP. Zie hiervoor bijlage D. Mutatiebericht (AAT) bij afwijking geïndiceerd Komt de zorgaanbieder met de cliënt overeen dat er een ander ZZP gewenst is dan oorspronkelijk geïndiceerd, dan moet de zorgaanbieder een aangepaste zorgtoewijzing aanvragen. Kan de zorgaanbieder het alternatief toegewezen ZZP direct leveren, dan meldt de Wijziging, zorgaanbieder de cliënt in zorg met een MAZ-bericht in iwlz. voorheen Kan de zorgaanbieder het alternatieve ZZP niet direct leveren en heeft de cliënt AZR overbruggingszorg nodig, dan geldt de volgende handelswijze voor het aanvragen van overbruggingszorg. De zorgaanbieder vraagt overbruggingszorg aan op het regulier toegewezen (geïndiceerde) ZZP. Het is in iwlz namelijk niet mogelijk om overbruggingszorg aan te vragen op een alternatief toegewezen ZZP. Het alternatieve (instellingseigen) ZZP wordt pas aangevraagd als de cliënt daadwerkelijk kan worden opgenomen. 4.4 Er kan geen passend zorgarrangement worden geleverd door de voorkeursaanbieder Kan de voorkeursaanbieder geen passend zorgarrangement leveren, dan zoekt deze in overleg met de cliënt naar een andere zorgaanbieder. Is er in afstemming met en met instemming van de cliënt een andere alternatieve zorgaanbieder gevonden dan wordt de zorgtoewijzing (via iwlz) overgedragen naar de nieuwe zorgaanbieder. Komt de zorgaanbieder er samen met de cliënt niet uit dan zal het zorgkantoor op verzoek van deze zorgaanbieder de zorgtoewijzing terugnemen. De zorgaanbieder maakt gebruik van het Vecozo notitieverkeer om voorafgaand aan het sturen van berichten via iwlz schriftelijk het zorgkantoor op de hoogte te stellen van de situatie. Het zorgkantoor zoekt dan afstemming met cliënt voor een andere passende zorgaanbieder. Zie ook hoofdstuk 6, zorgweigering en zorgbeëindiging. 4.5 Overbruggingszorg Een cliënt met een indicatie voor zorg in natura verblijf (ZZP) kan veelal niet direct in de verblijfsvoorziening terecht, maar komt op een wachtlijst. Dan geldt dat de dossierhouder verplicht is tot het regelen van overbruggingszorg tijdens de wachtperiode tot opname, als de cliënt hierop is aangewezen. 4.5.1 Aanvraag overbruggingszorg Voor het regelen van overbruggingszorg wordt de landelijke omzettingstabel als handvat gebruikt. De basis van de omzettingstabel is dezelfde als die gehanteerd is in 2014. Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald in een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. Op basis van het gemiddelde van deze klassen en het bij de functie vastgestelde tarief wordt het budget berekend dat beschikbaar is voor het samenstellen van de reguliere overbruggingszorg (zie bijlage E). 13
Wijziging. Uitloop is niet meer mogelijk Met ingang van 2015 is uitloop van de klassen niet meer mogelijk. Klanten waarbij dit wel het geval is moeten voor 1 juli 2015 zijn opgenomen in een instelling of de overbruggingszorg moet zijn terug gebracht naar het gemiddelde van de klasse (tenzij de klant behoort tot een van de uitzonderingsgroepen). De zorgaanbieder stelt samen met de verzekerde (en indien noodzakelijk of wenselijk met een andere, door het zorgkantoor gecontracteerde, aanbieder) een geïntegreerd zorgarrangement samen dat overeenstemt met de noodzakelijk geachte zorg, waarbij de aanspraak op zorg als kader dient. Net als binnen het ZZP kan bij het samenstellen van een arrangement voor overbruggingszorg worden afgeweken van de vertaling uit de omzettingstabel. Ofwel afhankelijk van de noodzakelijke overbruggingszorg voor een cliënt kan binnen het beschikbare budget flexibel worden geschoven met de in te zetten functies en klassen. Het uiteindelijk samengesteld zorgarrangement wordt aangevraagd via een AAT. Voor de aangevraagde overbruggingszorg geldt dat deze zorg zo snel mogelijk geleverd moet worden aan de cliënt. Om overbruggingszorg te kunnen inzetten moet er sprake zijn van een opnamewens van de cliënt. VPT krijgt belangrijkere plek 4.5.2 VPT ter overbrugging Bij VPT-levering door een andere aanbieder dan de aanbieder van voorkeur is er sprake van overbruggingszorg. Bij het inregelen van VPT ter overbrugging wordt het ZZP via i-wlz toegewezen als transferzorg (om duidelijk onderscheid te maken dat de cliënt wachtend staat). In de situatie waarbij cliënt al een VPT heeft (als alternatief) en cliënt na verloop van tijd toch een opnamewens heeft wordt een reguliere zorgtoewijzing op het ZZP gedaan met leveringsvorm ZIN. VPT wordt in dat geval overbruggingszorg. Wijziging 4.5.2 Periode aanvraag overbruggingszorg Een aanvraag voor overbruggingszorg kan voor de looptijd van 6 maanden tot 1 jaar plaatsvinden. Met toestemming van het Zorgkantoor kan deze periode worden verlengd. De zorgaanbieder checkt minimaal 2 keer per jaar of situatie klant thuis nog te handhaven is. Uitgangspunt voor het aanvragen van overbruggingszorg is dat deze binnen 5 werkdagen na de zorgtoewijzing van het ZZP wordt aangevraagd. 4.6 Kortdurende opname (logeren) en behandeling individueel In de berekening voor overbruggingszorg wordt kortdurende opname en behandeling individueel niet meegenomen. Deze kunnen indien nodig via de AAT wel worden aangevraagd. Het zorgkantoor beoordeelt deze aanvraag. 4.6.1 Aanvullende regels behandeling bij overbruggingszorg Voor het aanvragen van Behandeling individueel als onderdeel van de overbruggingszorg of alternatieve zorg geldt een aantal aanvullende regels. Pas als aan deze regels wordt voldaan, heeft het zin om een aanvraag voor Behandeling in te dienen. De aanvragen worden beoordeeld door het zorgkantoor: het geïndiceerde ZZP omvat behandeling. er is een diagnose waarvoor behandeling nodig is. de eindverantwoordelijkheid ligt bij een arts/behandelaar. de behandeling wordt volgens een bepaalde methodiek toegepast. het te behalen resultaat wordt vastgelegd in het zorgplan. 14
de aangevraagde behandeling mag geen onderdeel zijn van de Zorgverzekeringswet. aanvragen voor behandeling bij overbruggingszorg worden voor maximaal 6 maanden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor. aanvragen voor behandeling bij alternatieve zorg kunnen voor een periode van 6 maanden tot 1 jaar worden toegekend. Verlenging is mogelijk in overleg met het zorgkantoor. de aanvraag bevat een onderbouwing voor het aantal benodigde uren per week. Voor het aanvragen van Dagbehandeling als onderdeel van overbruggingszorg geldt dat deze alleen kan worden aangevraagd mits passend binnen de prestatiebeschrijving van de NZa, te weten: Dagbehandeling ouderen som en pg. Dagbehandeling VG emg. Dagbehandeling VG kind (midden, zwaar, emg, gedrag). Dagbehandeling LG (licht, midden, zwaar). Dagbehandeling LVG. Wijziging 4.7 Regelzorg Afspraken rondom regelzorg 2014 komen te vervallen. Afspraken regelzorg 2015 (tussen de domeinen Wmo, Wlz en Zvw) worden ontwikkeld en zullen in de komende weken duidelijk worden. 4.8 Geen opnamewens Is er een ZZP voor de cliënt geïndiceerd maar heeft deze geen opnamewens dan kan een Modulair Pakket Thuis (MPT) of een Volledig Pakket Thuis (VPT) als alternatief worden ingezet. 4.9 Volledig Pakket Thuis (VPT) Binnen het VPT levert de zorgaanbieder alle zorg die bij het verblijf hoort bij de cliënt thuis. Het VPT is een vervanging van het ZZP. In afwachting van opname of ter overbrugging tot levering door aanbieder van voorkeur kan VPT ter overbrugging worden ingezet. 4.10 Modulair Pakket Thuis Nieuw! Nieuw! Het voorgestelde zorgarrangement moet liggen binnen de financiële grens van het PGB budget. De omvang van de zorglevering op cliëntniveau is per functie begrensd tot maximaal het gemiddelde van de klasse. Bij het samenstellen van het zorgarrangement kan worden afgeweken van de vertaling uit de omzettingstabel, mits passend binnen de financiële kaders. Voor bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld thuiswonende de kinderen) kan een uitzondering worden gemaakt die buiten de financiële kaders ligt. Het uiteindelijk samengesteld zorgarrangement wordt aangevraagd via een AAT. Het zorgkantoor geeft een beschikking af. Deze wordt naar de cliënt gestuurd. De aanbieder ontvangt een nieuwe zorgtoewijzing. Een MPT wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen waarbij de ZZP wordt ingetrokken Ook voor deze situaties geldt dat de noodzakelijke kortdurende opname (functie 71) en behandeling individueel extra kan worden aangevraagd bovenop de reguliere extramurale zorg. 15
4.11 Palliatief Terminale Zorg Wijziging. Palliatieve zorg komt voortaan in meerdere domeinen voor Palliatieve terminale zorg is zorg die wordt geleverd in de laatste levensfase van een cliënt Cliënten kunnen ervoor kiezen om deze zorg thuis te ontvangen of in een instelling. Vanaf 2015 wordt de palliatieve zorg, afhankelijk van de wensen van de cliënt en zijn situatie bekostigd uit verschillende domeinen. Palliatieve zorg voor cliënten met een Wlz indicatie die intramuraal zij opgenomen. De zorg wordt geleverd uit het ZZP dat de cliënt heeft. Palliatieve zorg voor cliënten die een Wlz indicatie hebben (gehad) en thuis willen blijven: De palliatieve zorg wordt geleverd uit de ZZP indicatie in de vorm van VPT of MPT. Palliatieve zorg thuis voor cliënten zonder Wlz indicatie die thuis willen blijven: De palliatieve zorg is vanaf 1 januari 2015 onderdeel van de aanspraak wijkverpleging in de Zvw. Palliatieve zorg voor cliënten die geen Wlz indicatie hebben (gehad) en opgenomen willen worden: Cliënt kan een Wlz indicatie aanvragen voor een ZZP VV10 (palliatief terminale zorg (Ptz) met verblijf). De palliatieve zorg wordt intramuraal verzilverd. 4.12 MPT / VPT en logeren (1-3 etmalen per week) 4.12.1 MPT en logeren Het zorgkantoor wijst functie 71 (kortdurende opname) toe aan de zorgaanbieder die het tijdelijk verblijf levert. Deze aanbieder kan tijdens het logeren zowel de verblijfscomponent als de zorgfuncties op functie 71 declareren. Het logeren en de vakantieop name zijn uitgewerkt conform de Wlz 4.12.2 VPT en logeren Voor cliënten die een VPT ontvangen, maar af en toe gaan logeren om de mantelzorg te ontlasten, komt er in AZR geen aparte zorgtoewijzing. De aanbieder kan voor de dagen dat cliënt een logeeropname heeft, op de zorgtoewijzing van het VPT, ook de verblijfscomponent declareren. Als de aanbieders die het VPT en de logeeropname verzorgen niet dezelfde zijn, dan moet dit in onderaannemerschap geregeld worden. (zie artikel 10 van de Wlzovereenkomst 2015) 4.13 MPT / VPT Vakantieopnames, (meer dan 4 etmalen per week) 4.13.1 MPT vakantieopnames De aanbieder(s) die het MPT levert, moet een einde zorg melden op de functies die geleverd worden. Het eerste aanspreekpunt van de cliënt (dossierhouder) vraagt een zorgtoewijzing aan voor het ZZP voor de logeerperiode via de reguliere werkwijze. 4.13.2. VPT vakantieopnames De aanbieder(s) die het VPT levert, moet een einde zorg melden op het VPT. De aanbieder vraagt een zorgtoewijzing aan voor het ZZP voor de logeerperiode via de reguliere werkwijze. 16
Na terugkeer naar de eigenlijke situatie wordt het MPT of VPT weer van kracht, zonder dat hiervoor een nieuwe beschikking wordt afgegeven mits de functies overeenkomen met de functies die voorafgaande aan het proces golden. 4.13 ZZP onbepaald Er is nog sprake van een klein aantal cliënten met een ZZP onbepaald (ZZP X). Er wordt in 2015 door VWS bepaald hoe om te gaan met deze groep. Nu worden deze cliënten tot de Wlz gerekend. 4.14 Administratieve zorgtoewijzing Een administratieve zorgtoewijzing kan worden aangevraagd als een cliënt verblijft (woont) op een Wlzplaats zonder toelating voor behandeling, en tijdelijk moet worden opgenomen op een Wlz-plaats met toelating voor behandeling, De Wlz-plaats met toelating voor behandeling is daarbij een fysiek andere plaats dan die zonder behandeling. De zorgaanbieder mag de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan tijdelijk beschikbaar houden voor terugkeer van de cliënt. De administratieve zorgtoewijzing maakt het mogelijk een declaratie in te dienen voor de Wlz-plaats zonder behandeling. De administratieve zorgtoewijzing bevat het ZZP dat aan de cliënt was toegewezen op de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling. Deze zorgtoewijzing wordt voor maximaal 3 maanden toegewezen. Een verlenging met maximaal 3 maanden is mogelijk. Is eerder duidelijk dat de cliënt niet meer kan terugkeren naar de Wlz-plaats zonder toelating voor behandeling dan moet de administratieve zorgtoewijzing worden beëindigd. In de zorginkoop kunnen ten aanzien van de financiering van deze afwezigheidsdagen beperkende afspraken worden gemaakt. Heeft de cliënt een indicatie voor een tijdelijk hogere ZZP voor de Wlz-plaats met toelating voor behandeling én is de cliënt eerder uitbehandeld, dan moet de administratieve zorgtoewijzing ook beëindigd worden. Ligt er al een vervolgindicatie voor de plaats zonder toelating voor behandeling, dan kan voor de tussenliggende periode een alternatieve zorgtoewijzing worden aangemaakt voor het oorspronkelijke lagere ZZP. De administratieve zorgtoewijzing wordt gelijktijdig beëindigd. Teruggebracht naar 1 voorbeeld Voorbeeldsituatie Cliënt A heeft een langdurige indicatie voor ZZP VV4 en verblijft op een Wlz-plaats zonder behandeling. De cliënt krijgt voor een half jaar een indicatie voor ZZP VV5. Er is niet direct een geschikte plaats met behandeling beschikbaar voor de cliënt. Tot het moment van opname op de Wlz-plaats met behandeling verblijft de cliënt op de Wlz-plaats zonder behandeling. Tijdens de wachtperiode tot opname wordt daarom het ZZP VV4 als overbruggingszorg aangevraagd. Vanaf het moment van opname op een Wlz-plaats met behandeling moet de zorgtoewijzing voor overbruggingszorg op het ZZP VV4 worden omgezet naar een administratieve zorgtoewijzing. 4.15 Transferzorg Wijziging Het geïndiceerde ZZP kan niet direct door de voorkeuraanbieder van de cliënt worden geleverd. Het geïndiceerde ZZP kan wel volledig door een andere aanbieder worden geleverd (transferaanbieder), De cliënt ontvangt het ZZP van de transferaanbieder totdat de voorkeuraanbieder de zorg kan leveren. De aanvraag voor transferzorg wordt voor een periode van maximaal 1 jaar toegewezen. 17
5 Dossierhouder 5.1 Inleiding De dossierhouder is de zorgaanbieder die de reguliere of alternatieve zorgtoewijzing voor een cliënt met een ZZP heeft ontvangen. In dit hoofdstuk gaan we in op de taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder. Voor MPT geldt nadere duiding, zie paragraaf 5.3. 5.2 Taken en verantwoordelijkheden van de dossierhouder Nieuw! 1. De dossierhouder is de zorgaanbieder waaraan de reguliere of alternatieve Wlz-zorg is toegewezen. 2. Het dossierhouderschap loopt door zolang de cliënt een opnamewens heeft en voorkeur houdt voor deze aanbieder. Dit ongeacht een eventuele cliëntenstop bij deze aanbieder. 3. De dossierhouder is verantwoordelijk voor tijdige inzet van noodzakelijke en passende zorg. Hierbij worden de landelijke treeknormen gehanteerd: 13 weken voor zorg met verblijf, met uitzondering van zorg met verblijf in de sector VV incl. behandeling (6 weken) en GGZ met behandeling 7 weken. 4. Dossierhouder neemt cliënten met de status actief wachtend het eerst op, daarna volgt opname op volgorde van de wens wachtende lijst. Uitgangspunt is: wie de meeste wachtdagen heeft wordt het eerst opgenomen. 5. Dossierhouder neemt binnen 5 werkdagen contact op met de cliënt of diens vertegenwoordiger en regelt indien nodig via een AAT overbruggings- of alternatieve zorg. Keuze van de cliënt is leidend. Indien dossierhouder de gevraagde zorg niet verantwoord of doelmatig vindt neemt deze contact op met het zorgkantoor. Zorgkantoor is verantwoordelijk voor de definitieve goedkeuring. 6. De dossierhouder communiceert zowel met de cliënt als met het zorgkantoor over de levering van zorg. De leveringsstatus moet minimaal 1 maal per jaar via een mutatiebericht worden geactualiseerd bij het zorgkantoor. Ook als de leveringsstatus niet wijzigt. De dossierhouder past wachtlijststatus indien nodig eerder aan in iwlz. 7. Bij overbruggingszorg heeft de dossierhouder regelmatig contact met de cliënt en betrokken zorgaanbieders. De dossierhouder bewaakt de urgentie van de situatie van de cliënt en onderneemt actie waar nodig. Indien sprake is van een bovenregionaal wachtende cliënt kan de dossierhouder voor advies over de in te zetten overbruggingszorg eventueel contact opnemen met het zorgkantoor van de regio waar de cliënt woonachtig is. Bij een wachtlijststatus actief wachtend dient de cliënt binnen 3 maanden opgenomen te zijn op een passende plaats bij voorkeursaanbieder of in afstemming met cliënt op een plek bij andere zorgaanbieder. 5.3 Dossierhouderschap en MPT Nieuw! Bij een MPT bestaat de zorg uit losse functies die door de verschillende aanbieders kunnen worden ingevuld. Bij levering van een MPT door één zorgaanbieder is die zorgaanbieder dossierhouder voor de cliënt. Bij levering van een MPT door meerdere zorgaanbieders spreekt men niet van dossierhouderschap. Iedere aanbieder is verantwoordelijk om het overzicht te hebben van de gehele zorg van een cliënt, dus ook van de zorg die door eventuele andere zorgaanbieders tegelijkertijd wordt 18
geleverd. De aanbieders stemmen met de cliënt en onderling af wie als eerste aanspreekpunt fungeert. De afspraak wordt vastgelegd in het zorgplan waar de klant voor tekent. 5.4 Wanneer stopt het dossierhouderschap? Het dossierhouderschap stopt als de cliënt geen Wlz-zorg in natura meer wil. Indien een cliënt wordt overgeplaatst van zorgaanbieder A naar zorgaanbieder B, dan stopt het dossierhouderschap bij zorgaanbieder A. Zorgaanbieder B wordt dossierhouder. NB. Het dossierhouderschap stopt niet voor de voorkeursaanbieder in het geval van transferzorg. 5.5 Verandering van dossierhouder Wanneer de cliënt, terwijl hij al overbruggingszorg ontvangt, wil wijzigen van dossierhouder dan is dit mogelijk. Overbruggingszorg wordt in de meeste gevallen gecontinueerd en daarom is het onwenselijk dat er diverse berichten heen en weer worden gestuurd om in feite dezelfde situatie te creëren van overbruggingszorg. Taak van de nieuwe dossierhouder is te allen tijde om contact op te nemen met de cliënt en te vragen of de bestaande overbruggingszorg naar wens is en zo niet, deze vanuit de verantwoordelijkheid van de nieuwe dossierhouder aan te passen. De overbruggingszorg zal dus niet worden ingetrokken. 19
6 Zorgweigering en zorgbeëindiging 6.1 Inleiding De zorgaanbieder kan de zorg aan een individuele verzekerde uitsluitend weigeren indien er gewichtige redenen bestaan, verband houdende met omstandigheden die de persoon van de individuele verzekerde betreffen en op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden verlangd. Van de voorgenomen weigering doet de zorgaanbieder tijdig schriftelijk en met redenen omkleed melding aan de cliënt en verzoekt het zorgkantoor om instemming. Indien het zorgkantoor heeft ingestemd met de zorgweigering ligt er een inspanningsverplichting bij de zorgaanbieder om de verzekerde nazorg te leveren en te verwijzen/bemiddelen naar andere zorgaanbieders. Uitgangspunt is dat de zorgaanbieder (voorkeursaanbieder) een inspanningsplicht heeft om de toegewezen geïndiceerde zorg aan de cliënt te leveren. Het weigeren of stopzetten van zorg kan slechts in zeer uitzonderlijke situaties plaatsvinden. Het vereist een zorgvuldig doorlopen procedure waarbij het zorgkantoor zich samen met de zorgaanbieder actief inspant om oplossingen te vinden. Van een voorgenomen beëindiging van zorg moet de zorgaanbieder tijdig, schriftelijk en met redenen omkleed een mededeling doen aan de cliënt en het zorgkantoor. Zo nodig overlegt de zorgaanbieder dossiervorming over de situatie aan het zorgkantoor. De zorgaanbieder blijft verantwoordelijk voor de cliënt totdat er een passende oplossing is gevonden. Anders gezegd: de zorgaanbieder draagt er in ieder geval zorg voor dat al gestarte zorg wordt voortgezet of overgedragen totdat er een definitieve oplossing gevonden is. 6.2 Zorgweigering Onder zorgweigering wordt verstaan het weigeren van zorg op zorginhoudelijke gronden voordat de zorglevering is begonnen. De zorgaanbieder kan zorg weigeren om de volgende redenen: De zorgaanbieder heeft zwaarwegende redenen op grond waarvan de zorgverlening in redelijkheid niet van de zorgaanbieder kan worden gevraagd. Dit kan bijvoorbeeld op grond van eerdere ervaringen met de cliënt in de zorgverlening. De zorgaanbieder heeft een instellingsvreemd ZZP toegewezen gekregen en kan niet de vereiste kwaliteit van zorg leveren die past bij dit instellingsvreemde ZZP. De zorgaanbieder heeft een cliënt toegewezen gekregen met uitzonderlijke complexe dubbeldiagnostiek niet passend bij het zorgaanbod van de zorgaanbieder. 6.3 Zorgbeëindiging Onder zorgbeëindiging wordt verstaan dat de ingezette zorg door de zorgaanbieder eenzijdig wordt stopgezet. Dit terwijl de zorgvraag nog wel actueel is. Het beëindigen is slechts mogelijk bij zwaarwegende redenen en slechts onder bijzondere omstandigheden. Voorbeelden van zwaarwegende redenen zijn: Een ernstige mate van bedreiging of intimidatie die de situatie onwerkbaar maakt omdat de persoonlijke veiligheid of vrijheid van de zorgverlener en/of mede-cliënten in gevaar is. Deze situatie kan ontstaan vanuit de cliënt maar ook vanuit de handelwijze van familie van de cliënt. Een onherstelbaar verstoorde vertrouwensrelatie. 20
Hygiënische omstandigheden die ernstige gezondheidsrisico s opleveren voor de zorgverlener en/of mede-cliënten. Het niet nakomen van essentiële verplichtingen of regels, ook niet na herhaaldelijk (schriftelijk). aandringen of waarschuwen door de zorgaanbieder. In de besluitvorming moeten de volgende afwegingen worden meegenomen: Het belang van de cliënt tegen de belangen van andere groepsbewoners. Of het gedrag van de cliënt niet (mede) wordt veroorzaakt door de aandoening van de cliënt. 6.4 Procedure Bij zorgweigering of zorgbeëindiging geldt de volgende procedure: Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder hiervan schriftelijk melding aan de cliënt. Bij een voorgenomen weigering of stopzetting van zorg doet de zorgaanbieder via Vecozo notitieverkeer een met redenen omkleed verzoek aan het zorgkantoor. Aan het schriftelijk verzoek is een dossier bijgevoegd. Uit het dossier moet blijken welke omstandigheden een rol spelen in het verzoek. De genomen stappen moeten helder zijn voor de cliënt en diens familie/wettelijk vertegenwoordigers en moeten in het dossier (zorgplan) zijn vastgelegd. Uit het dossier dient in elk geval te blijken dat de zorgverlener de cliënt tenminste eenmaal schriftelijk heeft gewaarschuwd dat stopzetting van de zorgverlening wordt ingezet als de ontstane situatie niet veranderd. Uit het dossier moet blijken dat de zorgaanbieder inspanningen heeft verricht om de casuïstiek te bespreken met andere disciplines of deskundigheidsniveaus (bijvoorbeeld arts of casemanager). Aan het schriftelijk verzoek is een voorstel toegevoegd hoe de continuïteit van de zorgverlening is geregeld totdat een beslissing is genomen op het verzoek. De zorgaanbieder blijft daarbij verantwoordelijk voor de uitvoering van zorg totdat eventueel overdracht heeft plaatsgevonden aan een andere zorgaanbieder. Het zorgkantoor neemt contact op met de cliënt of diens wettelijk vertegenwoordiger voor wederhoor. Het zorgkantoor neemt binnen 1 week na ontvangst van de zorgweigering een besluit en deelt dit schriftelijke mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Het zorgkantoor neemt binnen 3 weken na ontvangst van het verzoek tot zorgbeëindiging een besluit en deelt dit schriftelijk mee aan de zorgaanbieder. De zorgaanbieder brengt de cliënt op de hoogte van dit besluit. Partijen treden niet in de publiciteit met betrekking tot zorgweigering en zorgbeëindiging. De uiteindelijke beslissing over de wijze waarop en de condities waaronder stopzetting of weigering van zorg eventueel plaatsvindt, ligt bij het zorgkantoor. De zorgaanbieder kan bezwaar maken tegen dit besluit. Dit onder verwijzing naar de afspraken daarover in de overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgkantoor. De termijn voor het indienen van het bezwaarschrift bedraagt 6 weken na de formele beslissing. 21
Bijlage A: Definitielijst Aangepaste Zorgtoewijzing Actief wachtend Administratieve zorgtoewijzing Alternatieve zorg Crisiszorg Dossierhouder Einde zorgvraag Extramurale zorg Intramurale zorg iwlz In zorg Modulair Pakket Thuis (MPT) Omzettingstabel Overbruggingszorg Aanpassing op een eerder verzonden/ontvangen zorgtoewijzing. Cliënt wil de geïndiceerde zorg ontvangen, maar krijgt dit niet (wachtend buiten zijn/haar wil om). Door de zorgkantoren wordt de volgende (aangescherpte) definitie gehanteerd t.b.v. het wachtlijstbeheer: De geïndiceerde zorg voor een cliënt moet urgent gestart worden. Deze zorg is zo urgent dat het de cliënt niet uitmaakt door welke aanbieder de zorg geboden wordt. De dossierhouder moet bij geen capaciteit bemiddelen naar een andere zorgaanbieder die de zorg wel kan leveren. Soort zorgtoewijzing waarmee aangegeven wordt dat de zorgaanbieder de kamer vrij mag houden voor terugkeer van de cliënt. De toegewezen zorg komt overeen met de toegewezen zorg uit de voorgaande periode. Andere zorg (andere functies of een ander ZZP) dan geïndiceerd, wel passend binnen de indicatie en waarmee de cliënt tevreden is. Alternatieve zorg is volgens de cliënt gewenste zorg. Crisiszorg is noodzakelijke zorg (met of zonder verblijf) die een zorgaanbieder onmiddellijk moet leveren. De zorgaanbieder die verantwoordelijk is voor de te leveren zorg en de communicatie daarover met de cliënt. Het dossierhouderschap is alleen van toepassing indien de cliënt een indicatie heeft voor verblijf. De voorkeuraanbieder van de cliënt is de dossierhouder. Cliënt ontvangt de toegewezen zorg niet (meer) en de zorgtoewijzing is afgesloten. Zorg die buiten de muren van een instelling (bijvoorbeeld thuis) aan cliënten wordt geboden. Zorg die een zorgaanbieder binnen de muren van een instelling verleent aan cliënten die langer dan 24 uur in die instelling verblijven. iwlz is een systematiek voor het volgen van de cliënt in alle fasen van de keten via elektronisch berichtenverkeer: van de indicatie via het toewijzen en leveren van zorg tot het vaststellen van de eigen bijdrage. Het elektronisch berichtenverkeer vindt plaats op basis van landelijk vastgestelde standaarden, de Externe Integratiestandaarden (EI). Cliënt ontvangt de toegewezen zorg volledig. Is van toepassing als de cliënt thuis wil blijven wonen en niet het volledige zorgaanbod nodig heeft dat hoort bij zorg met verblijf in een instelling of bij een VPT. Een MPT is altijd een bewuste keuze van een cliënt en wordt als alternatieve zorg toegewezen in functies en klassen. De omzettingstabel/vertaaltabel is een landelijk gebruikte tabel ten behoeve van het regelen van overbruggingszorg. Met behulp van deze tabel wordt het ZZP vertaald naar een combinatie van in te zetten functies met bijbehorende klasse. Deze wordt verwerkt in de rekenmodule. Tijdelijke zorg die gedurende een wachtperiode wordt ingezet totdat de zorg volgens een indicatiebesluit voor een zorgzwaartepakket (ZZP) beschikbaar is. Het gaat hier om de inzet van zorg, anders dan geïndiceerd. 22