Pat.nr. Naam: Voornaam: (voluit) Man Vrouw Meisjesnaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon privé: Mobiele telefoon: Faxnummer: E-mailadres: Telefoon werk: Geboortedatum: Aantal kinderen en hun leeftijd: Burgerlijke staat: Gehuwd Ongehuwd Alleenstaand Partner Weduwe / Weduwnaar Beroep: Werkt U momenteel? Nee Ja Aantal uren per week: Naam van uw huisarts: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon : Bent u verwezen door uw huisarts? Ja Nee Hoe/ van wie kent u onze praktijk? (Graag naam vermelden) Hobby s / Sport: Naam verzekeringsmaatschappij: Pakket: Wat is (zijn) uw klacht (en) & de symptomen? Wanneer is (zijn) uw klacht (en) voor het eerst ontstaan? De klacht begon: geleidelijk plotseling De klacht is: wisselend constant aanwezig De klacht neemt toe met: zitten staan lopen bukken beweging hoofd draaien hoesten niezen persen liggen andere activiteiten n.l.: De klacht neemt af met: zitten staan lopen bukken beweging hoofd draaien hoesten niezen persen liggen andere activiteiten n.l.: Omschrijf de klacht: zeurende pijn tintelingen scherpe pijn doffe pijn branderig gevoel krampen stijfheid gevoelloosheid Wordt u s nachts wakker van de klacht? ja nee Komen er in uw familie erfelijke ziekten voor en zo ja welke? 1
Gebruikt u medicijnen (welke en waarvoor?) Zijn er van de klachten röntgenfoto s gemaakt? ja nee In welk ziekenhuis zijn deze foto s gemaakt en wanneer? in (jaar) Is er een botscan gemaakt? ja nee In welk ziekenhuis zijn deze foto s gemaakt en wanneer? in (jaar) Is er een urinetest gedaan? nee ja, in (jaar) Is ( zijn ) er bloedonderzoek( en ) gedaan? nee ja, in (jaar) Zijn er hart testen/ onderzoeken gedaan? ja nee In welk ziekenhuis zijn deze testen / onderzoeken Gedaan en wanneer? in (jaar) Geeft u met onderstaande symbolen de plaats(en) in de tekening aan waar de huidige klacht(en) zich voordoet c.q. voordoen: Zeurende pijn: Stijfheid: Branderig gevoel: Gevoelloosheid: ZZZ SSS BBB GGG Scherpe pijn: ### Tintelingen: Krampen: Doffe pijn: TTT KKK DDD Bent u links- en/ of rechtshandig? R L R+L 2
VERTROUWELIJKE GEZONDHEIDSVRAGEN Wilt u om ons te helpen uw gezondheidsprofiel schetsen door de onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk te beantwoorden door de klacht(en) aan te kruisen. vroegere problemen vroegere problemen vroegere problemen huidige problemen huidige problemen huidige problemen Algemeen Spieren en Hart en Gewrichten Bloedvaten Hoofdpijn Nek Hartproblemen Migraine Tussen de schouders Beroerte Duizeligheid Rib L/R Hoge bloeddruk Flauwvallen Lage rug Lage bloeddruk Aangezichtspijn L/R Staartbeen Hartkloppingen Slechte eetlust Heup L/R Spataderen L/R Slapeloosheid Lies L/R Slechte bloedcirculatie Vermoeidheid Been L/R Zwelling in de enkels Zenuwachtigheid Knie L/R Bloedarmoede Seksuele lusteloosheid Enkel L/R Depressie Voet, hiel, tenen L/R Ademhaling Emotionele klachten Schouder L/R Voorhoofdsholte ontsteking Arm L/R Ademhalingsmoeilijkheden Oor, neus, oog en/ of Elleboog L/R Astma keelklacht Hand L/R Bronchitis Oorsuizingen L/R Pols L/R Longontsteking Oorafscheiding Vingers L/R Emfyseem Bijholteontsteking Gewrichtsontsteking Hooikoorts Oorontsteking Gezwollen gewrichten Pijn in de borst Doofheid Artritis Chronische hoest Loensen Jicht Ophoesten van slijm Slechter zien Ophoesten van bloed Keelpijn Heesheid Maag en ingewanden Huid Keelontsteking Brandend maagzuur Bloed overgeven Jeuk Opgezette klieren Maagpijn Overgeven Eczeem Verstopte neus Maagzweer Aambeien Blauwe plekken Vaak verkouden Maagbreuk Winderigheid Droge huid Bloedneus Galproblemen Nierontsteking Allergieën Leverproblemen Prostaatproblemen Waarvoor? Constipatie/ Blindedarmontsteking moeilijke stoelgang Ongecontroleerd urineverlies Diarree Blaas & waterwegen problemen Bedplassen Vaak plassen Misselijkheid Bloed in urine 3
Bent u voor dezelfde klachten onder behandeling geweest bij een of meer van de hieronder genoemde deskundigen? Acupuncturist Chirurg Manueel therapeut Podotherapeut Alternatief genezer Fysiotherapeut Neuroloog Psycholoog Cesar/Mensendieck Huisarts Orthopeed Reumatoloog Chiropractor Homeopatisch arts Pijnteam Revalidatiearts Anderszins Heeft u ooit eerder geleden of lijdt u nog aan een of meer onderstaande aandoeningen? (Acute) reuma Hersenvliesontsteking Polio Botontkalking Alcoholisme Hiatus Hernia Pokken (Osteoporose) Angina Kanker Spit Borstvliesontsteking Kropgezwel Suikerziekte Epilepsie Multiple sclerose Tuberculose Geelzucht Nierstenen Ziekte van Pfeiffer Anderszins Kunt u aangeven welke en hoeveel u van onderstaande voedingsmiddelen per dag gebruikt? Koppen koffie: Koppen thee: Glazen cola: Glazen melk: Glazen water: Suiker: Chocolade: Snoepjes: Alcohol: Tabak: Voedingssupplementen: Tandheelkundig verleden Heeft u pijn in uw kaken? ja nee Heeft u klikkende kaken? ja nee Knarst u met uw tanden? ja nee Heeft u een beugel gedragen? ja nee Heeft u op slot zittende kaken? ja nee Heeft u een kunstgebit? ja nee Zo ja. Onderkaak Bovenkaak Heeft u kronen? ja nee Heeft u een brug? ja nee Heeft u een frame of plaatje? ja nee Heeft u ooit een corrigerende orthodontische operatie ondergaan? ja nee Heeft u s ochtends wel eens een vermoeid gevoel in de kaken? ja nee 4
Wilt u onderstaande vragen zo nauwkeurig mogelijk beantwoorden Hoe bent u ter wereld gekomen? Natuurlijk Keizersnede Vacuüm/ tang Navelstreng complicaties Bent u ooit geopereerd? nee ja, in (datum) Indien u geopereerd bent waarvoor was dat? Heeft u ooit een persoonlijk- of verkeersongeval of sportblessure gehad? nee ja, in (datum) (omschrijving) Heeft u ooit een hersenschudding/ beschadiging gehad? nee ja, in (datum) Bent u ooit in coma geweest? nee ja, in (datum) Heeft u ooit zware behandelingen ondergaan? nee ja, in (datum) Heeft u ooit onderzoekstesten ondergaan? nee ja, in (datum) Heeft u ooit shocktherapie gehad? nee ja, in (datum) Heeft u ooit medicijnen voor een zenuwinzinking of depressie gehad? nee ja, in (datum) Bent u thans onder behandeling van een specialist? nee ja Bent u onder behandeling van een specialist geweest? nee ja, in (datum) Denkt u dat u stress heeft? nee ja Indien u denkt dat u stress heeft waardoor denkt u dat deze wordt veroorzaakt? Huwelijksproblemen Huiselijke problemen Financiële problemen Problemen op het werk Bent u ooit ernstig gevallen? nee ja, in (datum) Heet u ooit breuken gehad? nee ja, in (datum) Waar heeft u deze breuken gehad? Hoe oud is uw matras? jaar maanden Heeft u een stevig of een zacht matras? stevig zacht Hoe oud is uw kussen? jaar maanden Is uw kussen comfortabel? ja nee Hoe slaapt u? op de rug op de zij op de buik wisselend Gebruikt u steunzolen of hiel/ hakverhoging L/R? ja, L/R nee Zijn er nog andere zaken betreffende uw gezondheid die u belangrijk vindt om hier te noemen? nee ja, namelijk 5
Alleen voor vrouwen Wilt u hieronder aangeven wat op u van toepassing is. Pijnlijke menstruatie Opvliegers Blaasontsteking Miskraam gehad Overmatig bloedverlies Menopauze Vaginale afscheiding Onvruchtbaar Onregelmatige menstruatie Borst/ Tepelontsteking Schimmelinfectie Wanneer was uw Rugpijn tijdens de menstruatie Gebruik anticonceptiepil Zwanger: (aantal weken) laatste menstruatie? (datum) Algemeen Heeft u er bezwaar tegen dat ik uw huisarts/ specialist desgewenst informatie verstrek over uw behandelingen? ja nee Ik ben er van op de hoogte dat afspraken die niet binnen 24 uur van tevoren zijn geannuleerd, volledig in rekening worden gebracht en dat klachten direct moeten worden gemeld, anders vervalt de rechtsgeldigheid van de klacht. Datum: Handtekening: Chiropractisch Centrum Christensen, 2009 6