Casus 06A Fase A Titel Ziek kind Onderwerp Bovenste luchtweginfectie Inhoudsdeskundige Drs. J.L. Beex Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de propadeutische fase of aan het begin van de doctoraalfase van de opleiding Geneeskunde. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. Literatuur Berne en Levy. Physiology. Hoofdstukken over pathofysiologie van koorts. Van de Brande, JL. Kindergeneeskunde. Onderwerpen: koortsconvulsies, vroegsymptomen meningitis, pneumonie en infectieziekten. Jongh, T de, Vries, H de, Grundmeijer, H.G.L.M. Diagnostiek van alledaagse klachten. NHG-standaard: kinderen met koorts (http://nhg.artsennet.nl/standaarden/m29/start.htm) Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten van het AMC. Foto s van een 5 jarig jongetje zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com). Introductie U bent huisarts en mevrouw Veensma komt bij u op streekuur met haar vijfjarig zoontje Jan. Ze vertelt: Jantje heeft sinds vanmiddag 5 uur een temperatuur van 39,8. Ik snap niet wat er aan de hand is. Daarvoor was hij de hele dag aan het spelen. Ik vind het ineens zo hoog. Wat zou er aan de hand zijn? Ik maak me ook ongerust. Wat moet ik doen?' (Locatie: huisarts) 1
Anamnese Voorgeschiedenis Ik ben nooit ziek, zelfs geen griepje, dokter. Algemene malaise Volgens de moeder is het kind een beetje apatisch en stilletjes. Echt apathisch en stil wijst op een ernstige aandoening (meningitis, pneumonie). Echter, elk kind is bij ziekte hangerig. Het antwoord van moeder vraagt dus verder uitvragen in de zin van: Antwoord het kind op uw vragen? Kijkt hij u aan? Kijkt hij nog een beetje naar de TV? Loopt hij zelf naar de WC? Doet het kind dit allemaal, dan is het kind eerder hangerig. Leeftijd Jantje Veensma is vijf jaar. Braken Het kind braakt niet. Gastroenteritis wordt minder waarschijnlijk. Een positief antwoord discrimineert slecht, want ook andere koortsige aandoeningen kunnen met braken gepaard gaan. Cyanotisch (synoniem: kortademig) Het kind is niet cyanotisch. Aanwezigheid van dit symptoom is een teken van een ernstig oxygenatie probleem (Alarmsymptoom). Pneumonie is dan waarschijnlijk. Afwezigheid van cyanose zegt niets. Diarree Het kind heeft geen diarree. Gastroenteritis wordt minder waarschijnlijk. Echter allerlei andere infecties kunnen best wel met diarree gepaard gaan. Het kind hoest flink. Opvallend is dat heftige hoest juist staat voor een minder ernstige ziekte. Kinderen met een longontsteking hoesten meesten zachtjes en kreunend. Niet hoesten: sluit bronchitis uit. Een zeer ernstige longontsteking blijft mogelijk. Een bovenste luchtweg infectie is mogelijk zonder hoesten. Deze patiëntjes snotteren en rochelen wel. Keelpijn Nee, het kind heeft geen keelpijn. 2
Keelpijn kan echter ook bij virale bovenste luchtweginfecties voorkomen. Kreunende ademhaling Het kind heeft geen kreunende ademhaling. Ernstige ziekte (pneumonie of meningitis) is zeer waarschijnlijk bij dit symptoom. De afwezigheid van dit symptoom zegt niets. Duur koorts Nee, hij heeft het pas een paar uur. Langdurige koorts kan kan wijzen op urineweginfecties Nekpijn Het kind kan wel ja knikken, maar heeft daarbij wel wat pijn in de nek. Gewone virale infecties kunnen spierpijn, dus ook nekpijn geven Ja knikken doet dan pijn, maar is niet onmogelijk. Als het kind meningitis heeft, dan is nekstijfheid nagenoeg obligaat en is ja knikken echt onmogelijk. Bij kinderen onder anderhalf jaar is nekstijfheid bij meningitis niet obligaat. Neusvleugelen Neusvleugelen is niet aanwezig. Neusvleugelen, waarbij bij inspiratie de neusvleugels wat intrekken en bij expiratie de neus weer wijd wordt, is vooral bij hele kleine kinderen een teken van ernstige dyspnoe. Pneumonie is zeer waarschijnlijk bij dit symptoom. De afwezigheid van dit symptoom zegt echter niets. Oorpijn Jan heeft geen last van oorpijn. Een acute middenoorontsteking zonder pijn is zeer onwaarschijnlijk. Bij heftige oorpijn is een otitis media zeer waarschijnlijk, alhoewel in zeldzame gevallen het een heftige otitis externa kan zijn. Kleine kinderen zitten vaak aan hun oren. Als er geen pijn is, wist dit meer op spelen met een nieuw ontdekte uitsteeksel aan het lichaam, dan op een oorontsteking Petechien (synoniem: vlekjes) Nee, die heb ik niet gezien. De meeste koortsvlekjes, die niets met petechieen te maken hebben, treden op aan het eind van de koortsende periode. Vlekjes van rode hond en de mazelen komen niet meer voor dank zij door de vaccinatie. Bobbeltjes en jeuk wijzen op waterpokken. Petechieen jeuken niet. Bij petechien Bij petechien is sepis zeer waarschijnlijk: alarmsymptoom. De afwezigheid van petechien zegt niets. Piepen Hij piept wel bij het ademhalen. Piepen wijst op een obstructie in de trachea of de bronchus, meestal door slijm en wijst op een bovenste luchtweginfectie. Rillingen Nee, hij heeft geen last van rillingen. Het wel of niet hebben van rillingen discrimineert op deze leeftijd onvoldoende. 3
Ja, hij snottert. Bronchitis als enige diagnose wordt hiermee erg onwaarschijnlijk. Waarschijnlijk zijn alle bovenste luchtwegen (keel, neus en oren) aangedaan. We spreken dan van een bovenste luchtweginfectie. Ja, hij is wel wat loom en reageert traag. Ernstige ziekte (pneumonie of meningitis) wordt waarschijnlijker bij dit symptoom. De afwezigheid van dit symptoom zegt niets. Echter alle kinderen met flinke koorts zijn wat loom. Tachypneu (synoniem: hijgen na inspanning) Ik heb niks opgemerkt. Als er tachypneu is wordt longontsteking waarschijnlijk, echter de afwezigheid van tachypneu sluit deze aandoening niet uit. Moeders antwoorden in hun ongerustheid nogal snel dat het kind snel ademhaalt. Verduidelijk uw antwoord dus zo nodig met als een hondje dat net hard gelopen heeft en flink hijgt. Uit de mond ruiken Nee, dat heeft hij niet. De lucht van een tonsillitis is zeer typisch. Als U het eenmaal geroken hebt, vergeet U het nooit meer. Zeer ziek Het kind is een beetje ziek, maar zeker niet zeer ziek. Het begrip zeer ziek lijkt een vaag begrip. Heeft U het eenmaal gezien, dan begrijpt U verder voor altijd, wat daarmee bedoeld wordt. Als moeder zegt dat het kind zeer ziek is, moet dat als een alarmsymptoom beschouwd worden, ook bij afwezigheid van andere aanwijzigen voor een ernstige ziekte. Een nader onderzoek is dan zeker geindiceerd. Zwak kreunend huilen Het kind is stil, huilt niet. Als U het kind door de telefoon flink hoort huilen, dan kunt een ernstig ziekte al bijna uitsluiten. Ernstig zieke kinderen huilen zwak. Veel plassen Nee, daar heeft hij geen last van. Bij kinderen zijn de klassieke symptomen van een blaasontsteking zeldzaam. IJlen Nee, hij ijlt niet. Ijlen is een gevolg van de koorts en heeft geen diagnostische betekenis. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Een matig ziek, stil kind. Optrekken van de benen Het kind kan de benen optrekken. 4
Bij het optrekken van de benen worden de meningen wat gerekt. Bij meningitis kan dat pijn doen. Auscultatie thorax Er zijn veel piepers en rochels. De meeste afwijkende geluiden zijn terug te voeren tot een bovenste luchtweginfectie of een bronchitis/ bronchopneumonie. De longgeluiden discrimineren dus slecht. Reactie op het vooroverbuigen van de hals Het kind kan het hoofd buigen. Kinderen van vijf zijn bij een meningitis duidelijk nekstijf. Voor het tweede jaar is nekstijfheid bij meningitis geen obligaat symptoom. Inspectie keel U ziet het aangegeven beeld en er is niks opvallends te zien in de keel. Amandelen zijn bij bovenste luchtweg infectie vaak vergroot, zelfs zo dat de tonsillen elkaar raken (kissing tonsils). Vieze tonsillen met zeer hoge koorts kunnen wijzen op een (bacteriele) tonsillitis acuta. Mononucleosis infectiosa kan ook zeer vieze tonsillen laten zien. Dat onderscheid kan dus lastig zijn. Vroeger was dat een probleem, omdat toen bij een acute tonsillitis peniciline gegeven werd. Bij mononucleosis geeft met name amoxicilline een zeer ernstige huiduitslag. Nu we ook bij acute tonsillitis geen penicilline meer geven is het onderscheid van minder belang. Palpatie hals Bij palpatie van de hals worden enkele klieren in de hals gevonden. Klieren in de hals wijzen meestal op een onschuldige bovenste luchtweginfectie. Retroauriculaire klieren kunnen op Rubella (roodvonk) wijzen. Klieren langer dan 4-6 weken zijn verdacht voor mogelijk maligne aandoeningen Een eenzijdig grote lymfeklier is ominieus voor het beeld van een lymfadenitis Coli; een zeldzaam, maar vrij ernstig verlopend ziektebeeld, waarbij de klier ook kan abcederen. Inspectie huid U treft geen petechien aan bij het kind. Petechieen zijn kleine wegdrukbare vlekjes. Deze komen zeer zelden voor en zijn een alarmsymptoom. Bij dit kind zijn de vlekjes een van de vele soorten koortsvlekjes, vrijwel altijd zonder enige diagnostische betekenis. Inspectie trommelvliezen U ziet een ietwat rood trommelvlies. Een echt rood trommelvlies wijst op otitis. Het kind heeft echter geen heftige oorpijn. Een echte acute otitis media is daarmee uitgesloten, echter een lichte otitis is er wel. Daarmee wordt het beeld van een virale bovenste luchtweginfectie waarschijnlijker. Kleur conjunctiva (synoniem: inspectie oog) Het kind heeft wat lichte conjunctiva. De kleur van de conjunctiva heeft een zeer lage voorspellende waarde. Percussie thorax Er wordt niets afwijkends gevonden. Percussie van de longen bij kinderen heeft alleen waarde bij een grote lobaire pneumonie. Deze is zeer zeldzaam. Meestal levert de percussie dus weinig op. 5
Metingen Lengte 1.15 m. Gewicht 16 kg. Temperatuur rectaal 39,8 C. Ademhalingsfrequentie De ademhaling van het kind is normaal, 22 ademhalingen per minuut. Een tachypnoe kan op een pneumonie wijzen. Een tachypnoe zonder koorts is overigens een zelden voorkomend maar zeer omineus symptoom van bijvoorbeeld een hartziekte. Laboratorium onderzoek Geen afwijkende laboratoriumwaarden. Aanvullend onderzoek Geen aanvullende onderzoeken noodzakelijk. Therapie Advies extra drinken Het kind extra laten drinken door bijvoorbeeld ijslollies. Advies niet te warm kleden U adviseert de moeder het kind niet te warm laten aankleden. Advies bedrust U adviseert het kind bedrust totdat de koorts gedaald. is. Verder verloop De moeder is gerust gesteld en vertrekt met Jantje naar huis. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose <b>bovenste luchtweginfectie</b>. Koorts is een veel voorkomende klacht in de huisartsenpraktijk. 's Avonds en 's nachts is koorts vaak aanleiding voor een visite. De klacht geeft, vooral bij ouders van jonge kinderen, reden tot ongerustheid. In de meeste gevallen is koorts een teken van een voorbijgaande en relatief onschuldige aandoening. Koorts kan echter ook het symptoom zijn van een ernstige aandoening die bij niet of te laat ingrijpen ernstige gevolgen kan hebben. In deze casus ging het om een bovenste luchtweginfectie: het kind hoest, piept en maakt geen ernstig zieke indruk. Klinisch redeneren Acute oorontsteking Oorpijn Bovenste Luchtweginfectie Bronchitis Piepen 6
Gastro-enteritis Meningitis Pneumonie Sepsis Tonsillitis Piepen Braken Diarree Nekpijn Zwak kreunend huilen Apathisch/Stil Kreunende ademhaling Zeer ziek Neusvleugelen Tachypneu Apathisch/Stil Kreunende ademhaling Cyanotisch Petechien Zeer ziek Zwak kreunend huilen Rillingen Apathisch/Stil Keelpijn Uit de mond ruiken Urineweginfecties Meer dan 5 dagen koorts Virale ziekte zonder specifieke symptomen Keelpijn Vroege symptomen meningitis:de symptomen van meningitis zijn over het algemeen koorts, hoofdpijn, braken en meningeale prikkelingsverschijnselen. Bij wat oudere kinderen zijn die meningeale prikkelingsverschijnselen (nekstijfheid en positieve Kernig) vaak duidelijk. Bij zuigelingen is het beeld vaak zeer aspecifiek. Nekstijfheid ontbreekt, luier- of oppakpijn is soms aanwezig. Er is vooral sprake van een suf, slap en ernstig ziek kind met kreunende ademhaling. Vroege symptomen pneumonie: Bij kinderen zijn de symptomen vaak veel minder duidelijk. kan slechts gering zijn, sputum is vaak niet aanwezig en/of wordt ingeslikt en vooral de fysische diagnostiek laat je in de steek. Belangrijkste indicator is dat het kind zeer ziek is., kreunt en klagerig zachtjes huilt. De dyspnoe is wel vaak duidelijk (neusvleugelen). Ook bij bejaarden kan het beeld zeer bedrieglijk zijn. Vaak is de koorts niet zo hoog, is het hoesten veel minder prominent en de dyspnoe pas in een heel laat stadium duidelijk. Plotselinge gedragsveranderingen, valpartijen en incontinentie kunnen de eerste symptomen zijn. Bij volwassenen wordt 40% van de longontstekingen voorafgegaan door een bovenste luchtweginfectie. Symptomen van een longontsteking zijn hoesten, koorts, flink "ziek" en koude rillingen. In een later stadium komt er vaak dyspnoe bij, meestal met het opgeven van purulent sputum. Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. 7