Transitiezorg OLVG - in het netwerk van de patiënt Dr. Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker-epidemioloog- Board Certified Geriatric Pharmacist
Casus uit de HARM studie Transitiezorg Ziekenhuisopname Huisarts Patiënt: Simvastatine Pancreatitis Stop statine Herstart Transitiezorg = set van acties om continuïteit van zorg te bewerkstelligen als patiënten zich verplaatsen in de gezondheidszorg - Croonen H. A new generation medication surveillance is needed. Dutch Pharmaceutical Journal 2006. - Joint Commission on The Accreditation Of Healthcare Organizations. Medication Reconciliation Handbook. ASHP; 2006.
Knelpunten die patiënten melden rondom ontslag S. Daliri, C. Bekker, B. van den Bemt, et al, research in progress, preliminary results nr: 836044008
Knelpunt patiënt II Sowieso is het een hele schok als je nooit medicijnen gebruikt hebt, en je moet opeens zoveel gelijk gaan gebruiken. Dan denk je ook ja, ik word misschien wel gered, maar binnenkort sterf ik wel ergens anders aan. Daar wordt geen aandacht aan besteed, natuurlijk.
Knelpunt patiënt III mijn suiker was gezakt, dus metformine... werd teruggebracht naar één, maar dan kom ik dus bij mijn huisarts, moet ik uit gaan leggen dat het teruggebracht is naar één. Kom ik een week later bij de verpleegkundige, moet ik exact hetzelfde verhaal weer uitleggen. Dan kom ik hier in het ziekenhuis, en dan zit er een arts te kijken op zijn papieren en die zegt, oh je hebt twee metformine. Nee ik zit nu al meer dan twee maanden lang op één.
Oplossingen die patiënten aandragen S. Daliri, C. Bekker, B. van den Bemt, et. al, research in progress, preliminary results
Knelpunten + oplossingen vanuit de patiënt laten zien dat Medicatieoverdracht complexer is dan lijstjes vergelijken Het vraagt om een set van acties (=transitiezorg) We moeten denken vanuit netwerkzorg Patiënt ondersteunen in eigen medicatie management Zorgverleners in het netwerk op elkaar laten aansluiten
Knelpunt wijkverpleegkundige De diabetesverpleegkundige gaf telefonisch een onduidelijk insulineschema door. Er moest drie keer gebeld worden om het schema op papier te krijgen. Vervolgens werd er een schema en bijspuitschema doorgestuurd, die beide niet overeen kwamen met wat er telefonisch was besproken. Na nog een telefonisch gesprek, bleek dat zij het verkeerde doseringsschema hadden gemaild.
Samenvatting literatuur in de keten Figuur 1: Farmaceutische transitiezorg, wat is er bekend en welke verbetermaatregelen zijn mogelijk Transitiemoment Thuis Opname Overplaatsing Ontslag Thuis Geconstateerde problemen op basis van literatuuronderzoek 81,3 % van de patiënten: medicatielijsten tussen huisarts, apotheek en patiënt komen niet overeen 1 26-80% (mediaan 51%) van de patiënten: onbedoelde discrepanties in opnamemedicatie t.o.v. actueel medicatiegebruik 2 Risicofactoren discrepanties: ongeplande opname, aantal geneesmiddelen en (oudere) leeftijd 3,4 1,6-3,5% van de discrepanties is potentieel levensbedreigend 5,6 62% van de patiënten: minimaal 1 onbedoelde discrepantie bij transfer 7 25-84% (mediaan 50%) van de patiënten: onbedoelde discrepanties in de ontslagmedicatielijst bv. t.g.v. discrepanties die doorlopen vanuit de opname 2 Risicofactor discrepanties: aantal geneesmiddelen 4,8 55% van de patiënten: min. 1 geneesmiddel dat in het ziekenhuis is gestart, kan gestaakt worden 9 54-82% van de patiënten: weet niet welke medicatie gewijzigd is in het ziekenhuis en wijkt daardoor af van de ontslagmedicatie 10,11 27% van de bewust gestaakt medicatie t.g.v. van een bijwerking wordt binnen 6 maanden na ontslag herstart 12 Mediaan 21% van de heropnames is medicatie-gerelateerd en mediaan 69% is potentieel vermijdbaar 13 Acties bij transitiezorg Wat gebruikt de patiënt daadwerkelijk? Regelmatige medicatie verificatie: evaluatie volledigheid medicatiegegevens Bij een opname/verwijzing: controle volledigheid medicatie door verzender Wat gebruikt de patiënt, wat moet er veranderd worden en waarom? Verificatie: actuele medicatiegebruik achterhalen (historische gegevens, bv. via LSP*, medicatiedoosjes) Optimalisatie: evaluatie medicatielijst, past het nog bij de huidige conditie? Documentatie: vastleggen (redenen voor en/of duur van de) wijzigingen Overdracht: uitleg aan patiënt Wat is er veranderd en waarom? Verzender: check of medicatie verificatie is uitgevoerd Ontvanger: documenteer bestaande informatie + redenen Wat moet de patiënt na ontslag gebruiken, wat is veranderd, waarom en welke volgende zorgverlener moet dit weten? Verificatie: check of tijdelijk gestaakte/aangepaste thuismedicatie (bijv. t.g.v. een operatie) herstart moet worden Optimalisatie: evaluatie medicatielijst, is de medicatielijst logisch, past het nog bij de huidige conditie? Heeft alle in het ziekenhuis gestarte medicatie nog een indicatie? Documentatie: vastleggen (redenen voor en/of duur van de) wijzigingen Overdracht: uitleg aan patiënt middels teach back** en schriftelijke informatie (medicijnoverzicht), medicatieoverzicht overdragen naar bv. verpleeghuis-, revalidatieen/of huisarts, trombosedienst, stadsapotheek, thuiszorg Kan de patiënt het medicatiegebruik in het dagelijks leven inbedden? Medicatie verificatie met focus op therapietrouw t.o.v. ontslagmedicatie Wat moet de zorgverlener documenteren om represcripties te voorkomen? Het vastleggen van bijwerkingen, allergieën en wijzigingen zodanig dat er medicatiebewaking op plaats vindt Poliklinisch bezoek 83% van de patiënten: onbedoelde discrepanties in poliklinische medicatielijst t.o.v. actueel medicatiegebruik 14 Zie bij transitiemoment opname *Het Landelijk Schakelpunt (LSP) is een zorginfrastructuur: een netwerk waar zorgverleners op kunnen aansluiten. Via dit netwerk kunnen zij medische gegevens over hun patiënten raadplegen in elkaars systemen - 24 uur per dag, zeven dagen in de week, mits de patiënt daar toestemming voor heeft gegeven. ** het terugvragen aan de patiënt, bijv. met de volgende vraag: kunt u aangeven welke medicijnen zijn gewijzigd zodat ik weet dat ik het goed heb uitgelegd. 1. D. Bosch-Lendersa et al. Tijdschr Gerontol Geriatr 2013; 44, 2. Lehnbom EC, et al. Ann Pharmacother. 2014;48(10):1298-312. 3. Hias J, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2017;73(11):1355-1377. 4. Stuijt CCM, et al. Eur J Intern Med. 2017;46:e20-e22. 5. Lee YY, et al. Int J Med Inform. 2013;82:522-527. 6. Pourrat X, et al. Int J Clin Pharm. 2013;35:656-663. 7. Lee JY, et al. Ann Pharmacother. 2010;44(12):1887-95. 8. Michaelsen et al. 2015;3(2):53-71. 9. Karapinar-Carkit F, et al. Ann Pharmacother. 2009;43(6):1001-10. 10. Eibergen, et al.. Res Social Adm Pharm. 2018;14(2):146-152. 11. Schoonover, H., et al. J Patient Saf. 2014;10(4):186-91. 12. van der Linden CMJ, et al. Arch Intern Med. 2006;166(15):1666 1667. 13. El Morabet N, et al. J Am Geriatr Soc. 2018;66(3):602-608. 14. van der Gaag S, et al. Eur J Intern Med. 2017;44:e32-e34. Figuur is opgesteld door F. Karapinar en P. Teeuwisse
Draaiboek Randvoorwaarden Medicatieverificatie in het ziekenhuis is geïmplementeerd op afdelingsniveau Goede samenwerking tussen de 2 e en 1 ste lijn Regionale afspraken over de medicatieoverdracht: hoe, aan wie, door wie wordt zorg overgedragen
Draaiboek: opname Medicatieverificatie: Inventariseer wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt/evalueer of de medicatie geoptimaliseerd kan worden Stel een medicatieoverzicht op. Leg vast welke bewuste medicatiewijzingen zijn doorgevoerd + redenen Geef uitleg aan de patiënt inzake medicatiewijzingen Controleer of de patiënt zijn medicijndoosjes bij zich heeft en stem af (zodat de patiënt niet zijn eigen medicatie gebruikt en van de verpleging dezelfde medicatie krijgt) Bij een baxterpatiënt: meldt de baxterrol af bij de apotheek Leg vast of er thuiszorg is die de medicatie uitzet en/of toedient
Draaiboek: ontslag Medicatieverificatie: Voer de medicatieverificatie wederom uit bij voorkeur binnen 24 uur voor het ontslag. Gebruik het opname medicatieoverzicht, de klinische gegevens (medicatie, labwaarden) en de info van de patiënt/mantelzorger Leg vast welke medicatiewijzingen er zijn + redenen Ontslaggesprek: geïndividualiseerde uitleg aan de patiënt Pas teach back toe
Draaiboek: ontslag II Medicatieverificatie: Geef de patiënt schriftelijke informatie in patiëntvriendelijke taal mee. Op dit overzicht is weergegeven waarom welke medicatie gewijzigd is Bij een baxterpatiënt: informeer de openbare apotheek en meldt de baxterrol (weer) aan.
Draaiboek: ontslag III Overdracht: Communiceer bij voorkeur vóór het ontslag het medicatieoverzicht aan de: Eigen apotheek (inclusief evt. teach back problemen en/of openstaande acties met vervolg in de 1 ste lijn) Huisarts Wijkverpleegkundige/thuiszorg Bij een BEM (Beoordeling Eigen Beheer medicatie) score 3 of 4, draagt de openbare apotheek zorg voor een toedienlijst De zorgverleners leggen de medicatiewijzigingen vast
Draaiboek: thuis Follow-up Bij risicopatiënten (meerdere klinisch relevante medicatiewijzigingen, potentiële therapieontrouw-signalen, moeite met teach back, beperkte gezondheidsvaardigheden, beperkte cognitie, op inzicht van de arts) Uiterlijk binnen 5 dagen na ontslag Inventariseer: De bespreekpunten van de patiënt Wat de patiënt daadwerkelijk gebruikt. Check interacties, dubbelmedicatie of verkeerd gebruik, verlopen medicatie of gestopte medicatie retour naar apotheek Of de patiënt weet waarom de medicatie gebruikt moet worden Praktische problemen (bijv. slikproblemen, openen baxter, inhalaties) Welke klachten er zijn (potentieel door medicatiegebruik?)
Draaiboek: thuis II Overleg met arts (voor problemen met gewijzigde medicatie: specialist, voor overige problemen: huisarts) Updaten dossier (apotheek/huisarts/nieuwe toedienlijst thuiszorg) Follow-up bij risicopatiënten
Conclusie Farmaceutische transitiezorg rondom een ziekenhuisopname Begeleiding patiënten in de keten is essentieel Hierbij moeten we in netwerken denken en de overdracht zodanig organiseren Dat patiënten ondersteund worden Het zo veilig mogelijk is in de keten Dat inefficiëntie in de zorg voorkomen wordt