AANVRAAGFORMULIER TOELAATBAARHEID A. ALGEMENE GEGEVENS Gegevens leerling: Voornaam: Achternaam : Geboortedatum: BSN nummer Woonadres: Postcode: Woonplaats: Deze aanvraag wordt ingediend door: Naam school: Locatieadres: Brinnummer: Informatie m.b.t. deze leerling te verkrijgen bij (contactpersoon aanvragende school): Naam en voorletters: Functie: Bereikbaar op dag(deel): Bereikbaar per telefoon: Emailadres: De school vraagt toelating voor: TOP/rebound Op de Rails / Observatie klas Herstart BBZ Vmbo OPDC De school vraagt een toelaatbaarheidsverklaring voor: VSO Categorie 1 Zeer moeilijk opvoedbare kinderen, zeer moeilijk lerende kinderen, langdurig zieke kinderen. Categorie 2 Kinderen met een lichamelijke beperking Categorie 3 Kinderen met een meervoudige beperking. 1
Wat is de reden om deze aanvraag voor te leggen aan de CTA? Beschrijf in maximaal 10 regels wat de aanleiding is geweest voor school, ouders en leerlingen om een aanvraag te doen: 2
B. LEERLINGGEGEVENS B1. Stimulerende en belemmerende factoren voor deze leerling*) Stimulerend + Belemmerend - Gedrag en sociaal-emotionele ontwikkeling: Werkhouding, taakgedrag, motivatie en betrokkenheid: Cognitieve ontwikkeling: Lichamelijke ontwikkeling: Veiligheid en verzuim: De klas in relatie tot de leerling: Ouders, gezin en vrije tijd: *) Denk bij het invullen van bovenstaande stimulerende en belemmerende factoren o.a. aan het beschrijven van de volgende aspecten: De leertaakgerichtheid, concentratie, huiswerkgedrag, nauwkeurigheid, spullen in orde, doorzettingsvermogen, werktempo, zelfstandigheid, relatie met leerlingen, relatie met docenten, vermogen tot samenwerken, omgaan met regels, zich prettig voelen op school, zelfvertrouwen en uitdrukkingsvaardigheid. 3
B2. Onderwijsbehoeften Specificeer hieronder de onderwijsbehoeften van de leerling. Maak daarbij gebruik van de vijf velden waarop onderwijsbehoeften kunnen worden ondergebracht. Beschrijf alleen het veld/ de velden waarop de leerling specifieke onderwijsbehoeften heeft. Deze onderwijsbehoeften kunnen in de huidige onderwijssituatie niet geboden worden en zijn wel een voorwaarde voor het functioneren van de leerling. Veld 1: Hoeveelheid aandacht/handen in de klas. Beschrijving: Veld 2: Aangepast lesmateriaal. Beschrijving: Veld 3: Aanpassingen in de ruimtelijke omgeving. Beschrijving: Veld 4: Expertise( externe hulpverlening: medisch, psychisch, sociaal emotioneel, onderwijstechnisch) Beschrijving: Veld 5: De samenwerking met externe organisaties. Beschrijving: 4
C. LEERLING-/OUDERDEEL C1. Oudergegevens: Gezinssituatie: Leerling woont bij: ouders moeder vader co-ouderschap anders, nl: Broertjes/zusjes: Is er hulpverlening actief in het gezin: Is er hulpverlening in het gezin gewenst? ja, nl: nee ja, nl: nee ja, nl: nee Naar wie moeten wij de post sturen over de aanmelding? Ouder/verzorger Ja / nee naam en voorletters straat en huisnummer postcode en plaats land (telefoonnummer) Ouder / verzorger 2 Ja / nee naam en voorletters straat en huisnummer postcode en plaats land (telefoonnummer) Voogd / ander Ja / nee naam en voorletters straat en huisnummer postcode en plaats land (telefoonnummer) 5
C2. Wat vindt de leerling: Wat zijn je sterke kanten? Bij welke vakken heb je ondersteuning nodig? Waar heb je mogelijk andere ondersteuning bij nodig? Wat gaat jou het beste helpen bij het leren in de klas? Wat gaat jou het beste helpen bij het leren thuis? Heb je hulp nodig om jouw werkhouding te verbeteren? Zo ja welke hulp? Heb je hulp nodig om jouw concentratie te verbeteren? Zo ja welke hulp? Heb je verder nog opmerkingen? De ouders/verzorgers hebben wel niet geholpen bij het invullen van dit blad. 6
C3. Wat vinden ouders/verzorgers: Wat vindt u de sterke kanten van uw zoon/dochter? Waar heeft uw zoon/dochter mogelijk extra ondersteuning bij nodig? Waar heeft u zelf mogelijk extra ondersteuning bij nodig? Heeft u aanvullende opmerkingen? De aanvraag kan alleen worden beoordeeld en in behandeling worden genomen indien, naast dit volledig ingevulde en ondertekende aanmeldingsformulier, de volgende documenten aanwezig zijn: Schooldeel: Rapport 2 e deskundige (psycholoog, orthopedagoog, maatschappelijk werker of arts). Let op: Alleen verplicht bij de aanvraag voor een toelaatbaarheidsverklaring speciaal onderwijs (TLV). Een volledig ingevuld POVO-overdrachtsformulier (alleen voor leerlingen 1 e en 2 e leerjaar + de leergeschiedenis vo). Relevante onderzoeksrapporten (intelligentiemeting, dyslexie, dyscalculie, fysieke beperkingen, psychiatrische diagnose, psychologisch onderzoek enz.). Beschrijving van de geboden ondersteuning, handelingsplan inclusief evaluatie en verslag van bespreking ZAT ( ingezette interventies, doel en resultaat). Recente didactische gegevens: cijferlijsten, Cito LVS e.d. Historisch overzicht schoolloopbaan in het vo. Indien relevant duiding van het schoolverzuim (verzuimpercentage, toelichting op zorgelijk verzuim, betrokkenheid van de leerplichtambtenaar). Ouderdeel: Ingevuld en ondertekend ouder-/kind deel. Eventueel aanvullende informatie hulpverlening. Toestemmingsformulier voor de overdracht van het dossier naar de CTA (bijlage 1). Extra toestemmingsformulier voor de overdracht van de gegevens van de CTA naar de tussenvoorzieningen (voor de aanvraag voor TOP, OPDC, BBZ of observatie klas; bijlage 2) 7
D. ONDERTEKENING VAN DE AANVRAAG Naam en handtekening bevoegd gezag : Naam en handtekening eerste ouder/verzorger : Naam en handtekening eerste ouder/verzorger* 2 : Handtekening leerling (verplicht indien de jongere 12 jaar of ouder is): * Indien handtekening ouder 2 ontbreekt graag aankruisen wat van toepassing is: Ouder 1 tekent ook namens ouder 2 en verklaart daarmee zorg te dragen over het communiceren van deze informatie naar ouder 2 (alléén wanneer er sprake is van een huwelijksrelatie dan wel geregistreerd partnerschap tussen ouder 1 en ouder 2) Ouder 1 verklaart hierbij het gezag over de jongere alleen uit te voeren. Ouder 1 verklaart tevens zorg te dragen over het communiceren van deze informatie naar ouder 2. 8
Bijlage 1: Toestemmingsverklaring overdracht gegevens aan de CTA Hierbij verklaren ondergetekenden: er geen bezwaar tegen te hebben als in het kader van de aanvraag voor een toelaatbaarheidsverklaring het dossier wordt overgedragen aan de commissie voor toewijzing en advies. en er geen bezwaar tegen te hebben als een onderzoeker van de Commissie voor toewijzing en advies (CTA) aanvullend dossieronderzoek verricht indien dit voor de indicatiestelling nodig wordt geacht. en er geen bezwaar tegen te hebben dat de informatie als onderdeel van het indicatiedossier ter inzage beschikbaar zal zijn door de inspectie van het onderwijs (ivho), het inspectieorgaan ingesteld door het ministerie van Onderwijs, Cultuur en Wetenschap (OCW). De verkregen informatie zal conform de regelgeving Wet Bescherming Persoonsgegevens behandeld worden. Handtekening ouder 1 Handtekening ouder* 2.. Naam:. Naam:. Leerling (verplicht indien de jongere 12 jaar of ouder is):. Naam:. * Indien handtekening ouder 2 ontbreekt graag aankruisen wat van toepassing is: Ouder 1 tekent ook namens ouder 2 en verklaart daarmee zorg te dragen over het communiceren van deze informatie naar ouder 2 (alléén wanneer er sprake is van een huwelijksrelatie dan wel geregistreerd partnerschap tussen ouder 1 en ouder 2) Ouder 1 verklaart hierbij het gezag over de jongere alleen uit te voeren. Ouder 1 verklaart tevens zorg te dragen over het communiceren van deze informatie naar ouder 2. 9
Bijlage 2: Toestemmingsverklaring Verstrekken persoonsgegevens aan derden Hierbij verklaren ondergetekenden: Er geen bezwaar tegen te hebben dat de Commissie voor toewijzing en advies dossiergegevens overdraagt aan:... (naam school/instelling) De verstrekte informatie zal conform de regelgeving Wet Bescherming Persoonsgegevens behandeld worden. Beide ouders/verzorgers dienen te tekenen. Indien één ouder/verzorger tekent, verklaart deze de enige gezaghebbende te zijn en de andere ouder/verzorger te informeren over het overdragen van gegevens. Handtekening ouder* 1 Handtekening ouder* 2.. Naam:. Naam:. Leerling (verplicht indien de jongere 12 jaar of ouder is):. Naam:. * Indien handtekening ouder 2 ontbreekt graag aankruisen wat van toepassing is: Ouder 1 tekent ook namens ouder 2 en verklaart daarmee zorg te dragen over het communiceren van deze informatie naar ouder 2 (alléén wanneer er sprake is van een huwelijksrelatie dan wel geregistreerd partnerschap tussen ouder 1 en ouder 2) Ouder 1 verklaart hierbij het gezag over de jongere alleen uit te voeren. Ouder 1 verklaart tevens zorg te dragen over het communiceren van deze informatie naar ouder 2. 10