Casus 08A Fase A Titel Koppijn! Onderwerp Arteritis temporalis Inhoudsdeskundige Prof. Dr. J. Stam Technisch verantwoordelijke Drs. R. Sijstermans Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over neurologie. Literatuur Up to Date (www.uptodate.com) Leerboek Interne Geneeskunde Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Radiologie het van het AMC. Foto s van een 72-jarige vrouw zijn verkregen via GettyImages (www.gettyimages.com). Introductie U bent arts-assistent op een polikliniek Neurologie. U onderzoekt mevrouw Aalders van 72 jaar die door de huisarts wordt verwezen in verband met hoofdpijnklachten. Het briefje van de huisarts vermeldt ernstige hoofdpijnklachtren sinds ongeveer 5 weken. Twee weken geleden is er een röntgenfoto van de cervicale wervelkolom gemaakt. Deze liet uitgebreide spondylarthrose zien. De diagnose cervicogene hoofdpijn werd gesteld. Behandeling door de fysiotherapeut (massage en houdingsoefeningen) brachten geen verlichting. Integendeel, de hoofdpijn is sindsdien nog verder toegenomen. 1
Anamnese Voorgeschiedenis (synoniemen: behandeling specialist, trauma, subduraal hematoom) Geen trauma in verleden. Niet onder behandeling van specialist Sociale omstandigheden De patiënte is alleenstaand, haar man is 5 jaar geleden aan een hartaanval overleden. Ze heeft drie kinderen en 5 kleinkinderen. Ze houdt van kruiswoordpuzzels en is wekelijks actief in de Bridgeclub. Algemene malaise Ik voel me niet fijn, dokter. Ik heb zo n hoofdpijn. Leeftijd Mevrouw Aalders is 72 jaar. Medicatie (synoniemen: trombose dienst, subduraal hematoom, oogdruppels) Mevrouw Aalders gebruikt geen voorgeschreven medicatie. Jaarlijks wordt een griepinjectie gehaald. Aard hoofdpijn (synoniemen: aanvallen, continu) De hoofdpijn verloopt niet in aanvallen, maar is de hele dag aanwezig. Commentaar: Dieper uitvragen van de hoofdklacht is zinnig. Verkoudheid Ik ben nu niet verkouden, dokter, en eigenlijk ook al een tijdje niet geweest. Ernst hoofdpijn (synoniem: gebruik pijnstillers) De hoofdpijn is ernstig. Paracetamol helpt niet. Commentaar: Dieper uitvragen van de hoofdklacht is zinnig. Slapen (synoniem: slapeloosheid) Ik slaap de laatste tijd erg slecht, dokter. Ik word een paar keer per nacht wakker. Misselijkheid Ik voel me niet misselijk. Dieet (synoniemen: eetlust, eten, drinken, voeding) Mijn eetlust is de laatste tijd wat afgenomen. Zelfs hutspot, mijn favoriete gerecht, eet ik met minder plezier! Commentaar: Een carcinoom kan debuteren met hersenmetastasen. Indien de patiënte niet bekend is met kanker kan het zinvol zijn de anamnese in deze richting uit te breiden. Gewichtsveranderingen (synoniemen: afvallen, afgevallen) Ik ben de laatste tijd enkele kilo s afgevallen. Braken Ik heb niet gebraakt, dokter. De laatste keer is was zo n vijf jaar geleden toen ik teveel Sherry s gedronken had op een feestje van een vriendin. Fotofobie (synoniemen: ogen, licht, zien) Negatief Sonofobie (synoniemen: horen, oren, geluid) Negatief Scotomen (synoniemen: zwarte vlek, ogen, zien) Negatief 2
Concentratiestoornissen Ik heb geen last van concentratieproblemen, dokter. Ook mijn favoriete hobby, het oplossen van kruiswoordpuzzels, gaat zonder enige problemen. Spraak/taal stoornissen spraak en taalgebruik. Geheugenstoornissen Geen last van geheugenstoornissen. Motorische/sensibele uitvalverschijnselen Geen last van uitvalverschijnselen. Lopen Ik heb geen problemen met lopen. Visuele stoornissen Mijn ogen werken prima, dokter. Ik ben 72 jaar en heb nog niet eens een bril nodig! Hemoptoë Ik heb nog nooit bloed opgehoest, dokter. Commentaar: Een carcinoom kan debuteren met hersenmetastasen. Indien de patiënte niet bekend is met kanker kan het zinvol zijn de anamnese in deze richting uit te breiden. Defecatie (ontlastingen, poepen) Ik heb 1x per dag ontlasting. Deze is normaal van kleur. Commentaar: Een carcinoom kan debuteren met hersenmetastasen. Indien de patiënte niet bekend is met kanker kan het zinvol zijn de anamnese in deze richting uit te breiden. Intoxicaties (synoniemen: roken, drinken, alcohol) Tot 3 jaar geleden rookte ik een pakje sigaretten per dag. Ik ben hiermee gestopt op aandringen van mijn kinderen, niet omdat ik klachten had. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Patiënte maakt lusteloze en vermoeide indruk. Inspectie oog Inspectie oor Inspectie trommelvliezen Inspectie neus Oogdruk 16 mm Hg (normaalwaarde tussen 10 en 22 mm Hg) Pulsatie arteria temporalis Pulseert beiderzijds niet goed. Geen roodheid of zwelling. 3
Inspectie mond (synoniemen: tonsillen, gebit) Nekstijfheid Enige drukpijn van de nek musculatuur. Patiënte vindt het vervelend als de hoofdhuid wordt aangeraakt. Fundoscopie hersenzenuwen Geen afwijkingen. De fundus oculi is normaal. Commentaar: Normale fundus oculi duidt op afwezigheid van papiloedeem. LO Motoriek Geen paresen. Coordinatie (Synoniemen: Knie-hak proef, Koorddansersgang) De coordinatie is ongestoord. LO Sensibiliteit Geen sensibele stoornissen. Spierrekkingsreflexen De spierrekkingsreflexen zijn normaal levendig en symmetrisch. Voetzoolreflexen De voetzoolreflexen zijn beiderzijds indifferent. Metingen Temperatuur 37,5 (normaal) Laboratorium onderzoek Bloed BSE cito 80 mm/uur Commentaar: Bij 98% van patiënten met een bewezen arteritis temporalis is de BSE verhoogd. In een populatie van patiënten met vergelijkbare klachten, die geen arteritis temporalis hebben, is in 25% van de gevallen de BSE verhoogd. Metingen Systolische bloeddruk 160 mm Hg Diastolische bloeddruk 105 mm Hg Aanvullend onderzoek CT-scan Geen afwijkingen. Commentaar: CT-scan om intercraniële pathologie uit te sluiten. 4
X-thorax Geen afwijkingen Commentaar: x-thorax lijkt niet overbodig, aangezien mevrouw jaren gerookt heeft. X-wervelkolom Uitgebreide spondylarthrose Arteria temporalis biopsie Multipele reus-cellen in de wand van de arterie. Therapie Prednison Afhankelijk van het lichaamsgewicht 40 mg/dag. 5
Verder verloop De volgende dag verteld de patiënte u dat de hoofdpijn bijna helemaal verdwenen is. Zij heeft vannacht uitstekend geslapen en voelt zich duidelijk beter dan de afgelopen weken. De patiënte moet geruime tijd (minimaal een jaar) met langzaam afnemende doseringen Prednison worden behandeld. Nabespreking In deze casus ging het om de diagnose Arteritis temporalis. Arteritis Temporalis is een ontsteking van de wanden van grote bloedvaten in het lichaam. Het wordt ook wel reuscel-arteritis genoemd, kortweg RCA. Door de ontsteking beschadigt het elastisch weefsel van de slagaderen en vernauwen ze. RCA kan in het hele lichaam voorkomen, maar meestal raakt de slagader bij de slaap aan één kant van het hoofd ontstoken. Er wordt dan gesproken van arteritis temporalis. RCA wordt tot de reumatische aandoeningen gerekend. Om vast te stellen of iemands klachten - hevige hoofdpijn, verandering in het gezichtsvermogen, spierpijn en algehele stijfheid - door RCA worden veroorzaakt, wordt er onder andere bloed geprikt om de bezinking vast te stellen. Deze heeft bij RCA een veel hogere waarde heeft dan normaal. Om met zekerheid vast te stellen of een slagader in het hoofd door RCA is aangetast, kan een biopsie gedaan worden. Hierbij wordt, onder verdoving, een heel klein stukje weefsel uit de slagader gehaald om te kijken of dit ontstoken is. Klinisch redeneren Waarschijnlijke differentiaaldiagnosen: Spanningshoofdpijn o Geen neurologische afwijkingen o Pijnstiller reageert echter niet Sinusitis Arteritis Temporalis o Biopsie positief Cervicogene hoofdpijn o Aard en duur hoofdpijn voldoet niet geheel o Pijnstiller reageert niet Minder waarschijnlijke differentiaaldiagnosen: Glaucoom Otitis o Inspectie trommelvliezen negatief Misbruik van medicijnen o Medicatie negatie Somatoforme pijnstoornis Chronisch subduraal hematoom o Blanco voorgeschiedenis o Neurologische afwijkingen ontbreken Tumor cerebri o Neurologische afwijkingen ontbreken Technische opbouw casus Omdat de casus eindigt als de juiste verzorgende therapie gegeven wordt kan de opbouw van de casus relatief eenvoudig worden gehouden. Er hoeft voor elk symptoom maar 1 waarde geprogrammeerd te worden, namelijk het zieke antwoord/uitslag van het onderzoek. Alle afwijkende parameters kunnen geinitialiseerd worden op een afwijkende waarde en hoeven in de tijd niet te verlopen. 6