INSCHRIJFFORMULIER LEERGANG CLINICAL LEADERSHIP NYENRODE. A REWARD FOR LIFE
PROGRAMMADATA 2018-2019 Ik schrijf me in voor het volgende programma: Startworkshop 13 & 14 november 2018 Conferentie 1 13 december 2018 Conferentie 2 19 maart 2019 Conferentie 3 21 mei 2019 INVESTERING De investering voor de Leergang Clinical Leadership bedraagt per deelnemer 3.600,- (BTW vrij) bij een Action Learning coach vanuit eigen leerhuis/academie, en 4.600,- (BTW vrij) wanneer het niet mogelijk is een eigen Action Learning coach deel te laten nemen. Dit is inclusief accommodatie, studiemateriaal en maaltijden. Na ontvangst van het inschrijfformulier worden de programmakosten in rekening gebracht. Extra kosten gemaakt aan de bar dienen direct per avond individueel afgerekend te worden. Vink hieronder aan wat voor u van toepassing is: Ja, mijn ziekenhuis neemt in deze Leergang deel met een eigen Action Learning coach ( 3.600,-) Nee, mijn ziekenhuis heeft geen eigen Action Learning coach in deze Leergang ( 4.600,-) ANNULERINGSVOORWAARDEN Bij annulering langer dan 6 weken voor de start worden geen kosten in rekening gebracht Bij annulering korter dan 6 weken, maar langer dan 1 maand voor de start van het programma wordt 20% van de programmakosten in rekening gebracht Bij annulering korter dan een maand, maar langer dan 2 weken voor de start van het programma wordt 70% van de programmakosten in rekening gebracht Bij annulering korter dan 2 weken voor de start van het programma wordt 100% van de programmakosten in rekening gebracht Annuleren dient altijd schriftelijk te geschieden N.B. Bij onvoldoende aanmeldingen (minder dan 25) heeft Nyenrode Business Universiteit de bevoegdheid het programma te annuleren dan wel uit te stellen. INLICHTINGEN Mocht u vragen hebben over de aanmeldingsprocedure, dan kunt u contact opnemen met: Nyenrode Business Universiteit Executive Education & Organizational Development T.a.v. Peggy van Rijnsoever Postbus 130 3620 AC Breukelen +31 (0)346 291 730 p.vanrijnsoever@nyenrode.nl nyenrode.nl/opleidingen/p/leergang-clinical-leadership INSCHRIJFFORMULIER LEERGANG CLINICAL LEADERSHIP 1/4
PERSOONSGEGEVENS Achternaam en voorletter(s) M V Voornaam Functie Afdeling Geboortedatum Geboorteplaats Nationaliteit Privé-adres Postcode Telefoon E-mailadres Hoogst genoten opleiding Richting FACTUURGEGEVENS Ziekenhuis Contactpersoon Functie Postadres Postcode Bezoekadres Telefoon Mobiel nummer E-mailadres Factuur t.a.v. Indien niet wordt aangegeven naar wie de factuur gestuurd moet worden, wordt de factuur automatisch gericht aan de financiële administratie. INSCHRIJFFORMULIER LEERGANG CLINICAL LEADERSHIP 2/4
OVERIGE GEGEVENS Heeft u speciale dieetwensen en/of bent u vegetarisch? Nee Ja, namelijk Hoe heeft u van dit programma gehoord? Via de website www.executiveeducation.nl Via google Via afdeling opleiding, nl Via mijn leidinggevende, nl Anders, nl Wat is uw aanleiding om aan dit programma deel te nemen? Wat verwacht u van het programma? INSCHRIJFFORMULIER LEERGANG CLINICAL LEADERSHIP 3/4
AANMELDING Na ontvangst van het inschrijfformulier, zal de bevestiging van deelname en de factuur worden verzonden naar de contactpersoon. De kosten voor deelname dienen na ontvangst van de factuur binnen de daarvoor gestelde tijd te worden voldaan. Uw inschrijfgegevens worden op Nyenrode bewaard en niet vrijelijk aan derdenverstrekt. Nyenrode Business Universiteit kan ten behoeve van het onderwijs van uw gegevens gebruik maken voor deelnemerslijsten, groepsindelingen, e.d.. Tevens kan Nyenrode uw gegevensgebruiken voor het toezenden van informatie en/of speciale aanbiedingen. Wanneer u dit niet op prijs stelt kunt u dat aangeven. Nyenrode zal op uw verzoek uw gegevens deactiveren. Ondergetekende gaat akkoord met de annuleringsvoorwaarden zoals eerder vermeld, alsmede de algemene voorwaarden zoals vermeld op de website: www.nyenrode.nl/onderwijsvoorwaarden. Voor akkoord Handtekening van de deelnemer en datum Handtekening van de contactpersoon en datum Handtekening budgethouder van het ziekenhuis Naam budgethouder van het ziekenhuis en datum VERSTUUR INSCHRIJFFORMULIER LEERGANG CLINICAL LEADERSHIP 4/4