DEELNAMEFORMULIER UNIVÉ PALUDANUS PRIJS 2015 Voor u begint met invullen, voldoet uw project aan de volgende criteria? 1. Het project zorgt voor een zichtbare verbetering van kwaliteit van de zorg. 2. Het project is innovatief en uniek. 3. Verbeteringen worden door patiënten/cliënten zelf ervaren; de klant staat centraal. 4. Het project loopt op het moment van aanmelding minimaal een jaar. Loopt het project nog geen jaar, dan beoordeelt de jury het project niet. 5. Het project beschikt over aantoonbare resultaten (kosten/batenverhouding). 6. Het project is door anderen over te nemen. 7. U biedt de zorg in Nederland aan. VOORWAARDEN De inzending: Inschrijving is mogelijk tot vrijdag 8 januari 2016. Op deze datum moet uw inzending binnen zijn op onderstaand (e-mail)adres. Uw inzending bestaat uit: 1. Het aanmeldingsformulier 2. Een korte projectomschrijving (maximaal 300 woorden), met daarin wat het project is, voor wie het bedoeld is, welke zorgdisciplines betrokken zijn en wat de voordelen zijn voor patiënt of cliënt 3. In een bijlage eventuele aanvullende informatie die het project verder illustreren Het aanmeldingsformulier, korte projectomschrijving en eventuele aanvullende informatie kunt u bij voorkeur via e-mail versturen aan paludanusprijs@unive.nl met vermelding aanmelding Paludanus Prijs 2015 Per post versturen kan eventueel ook. Ons adres is: Univé Verzekeringen t.a.v. Univé Paludanus Prijs Mevrouw U. Rens Antwoordnummer 45 9400 AB Assen Met deelname aan de Univé Paludanus Prijs geeft u toestemming voor publicatie van uw korte projectomschrijving. De jury let bij de beoordeling van uw project vooral op de impact voor de patiënt of cliënt, de innovatie en de kosten/batenverhouding. Uw project moet in elk geval voldoen aan de volgende voorwaarden: o het realiseert een verbetering van de kwaliteit van de zorg Pag. 1
o het project is innovatief en uniek o de patiënt/cliënt staat centraal: hij of zij ervaart de verbetering o het project loopt op het moment van aanmelding minimaal 1 jaar o u kunt aantonen dat uw project werkt (ook kosten/batenverhouding) o het project kan door anderen worden overgenomen o u biedt de zorg in Nederland aan Daarnaast maakt u kans op de publieksprijs. In 2016 gaan we, naast beoordeling door een deskundige jury, een breed publiek uitnodigen te stemmen. Het project met de grootste waardering door het publiek ontvangt de sympathieprijs. Vul het formulier zo volledig mogelijk in, zodat de jury voor haar beoordeling een goed beeld kan krijgen van uw project. Nominatie: Als de jury uw project nomineert, maken we een film van uw project. Hiervoor hebben wij de medewerking van u en uw collega s en evt. cliënten of patiënten nodig. Het maken van de film neemt ongeveer twee dagen tijd in beslag in de maanden maart/april. Films van voorgaande genomineerde projecten kunt u bekijken op www.unive.nl/paludanusprijs. Belangrijke data: Deadline aanmelding project : 8 januari 2016 Bekendmaking nominaties : medio februari 2016 Filmpresentatie/prijsuitreiking : medio/eind april 2016 Contact: paludanusprijs@unive.nl www.unive.nl/paludanusprijs Pag. 2
INFORMATIE ORGANISATIE Naam organisatie/instelling : Bezoekadres : Postcode/Plaats : Postadres : Postcode /Plaats : Naam contactpersoon : De heer / mevrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) Functie contactpersoon : Telefoonnummer : Mobiel telefoonnummer : E-mail contactpersoon : Kerntaak van uw organisatie/instelling: Pag. 3
INFORMATIE PROJECT Naam project : Startdatum project : Looptijd project : 1. Waarom is het project ontstaan? 2. Geef uw motivatie waarom uw project past bij de doelstelling van de Univé Paludanus Prijs? (een aantoonbare verbetering van kwaliteit in de zorg die door patiënten/cliënten zelf wordt ervaren) 3. Voor welke doelgroep is het project bestemd? 4. Op welke wijze heeft u tot nu toe vastgesteld dat patiënten/cliënten de beoogde kwaliteitsverbetering ook daadwerkelijk hebben ervaren? 5. Hoeveel patiënten/cliënten hebben voordeel van het project? 6. Worden patiënten/cliënten ook betrokken bij de totstandkoming en uitvoering van het project? Zo ja, op welke wijze? Pag. 4
7. Hoe draagt het project binnen uw organisatie/instelling bij aan meer patiëntgericht handelen? 8. Wat zijn de resultaten van het project? 9. Hoe wordt uw project gefinancierd? 10. Hoe verhouden de kosten zich ten opzichte van de opbrengsten? 11. Is het project ook elders in het land toepasbaar? 12. Ziet u als organisatie/instelling mogelijkheden om een bijdrage te leveren om het project elders ook toe te passen? Pag. 5
KORTE PROJECTOMSCHRIJVING (geef in max. 300 woorden aan wat het project inhoudt, voor wie het bedoeld is, welke voordelen er voor patiënt/cliënt zijn en welke zorgdisciplines hierbij betrokken zijn) Pag. 6