1 IN TE VULLEN DOOR DE SOLLICITANT (1) veld verplicht in te vullen (2) veld facultatief in te vullen. 1.1 EIGENLIJKE VERBLIJFPLAATS = ADRES WAAR U WOONT (1) Straat: Postnr.: Woonplaats: Voornaam: Nr.: 1.2 ADRES OP UW PASPOORT(1) Straat: Postnr.: 1.3 TELEFOON (1) Woonplaats: Nr.: TELEFOONNUMMER: EMAILADRES : Tel gebuur of familie.: Eigen GSM.: 1.4 RIJBEWIJS (1) Bent u in het bezit van een geldig rijbewijs? Categorie: Hebt u een bewijs van medische schifting? Geldig tot :.. /.. /.. Bent u in het bezit van eigen vervoer? Aantal gereden kilometers per jaar Aantal jaren rijervaring Aantal ongevallen in fout Aantal ongevallen in recht 1.5 BEREID TOT WERKEN (1) Indien nodig s avonds over te werken? Indien nodig in het weekend en op feestdagen te werken? Indien nodig in het buitenland Consult INTRANET for last version Pagina 1 / 8
1.6 ALGEMENE WERKERVARING (1) Heeft u het certificaat basisveiligheid behaald? VCA Geldig tot datum Bent u in het bezit van dit certificaat? Heeft een bewijs van goed gedrag en zeden Bent u in het bezit van dit certificaat? Heeft u reeds meer dan 6 maanden gewerkt? Hebt u ervaring in stellingbouw? Hebt u ervaring in isolatiewerken? Hebt u ervaring in asbestverwijdering? Hebt u ervaring als handlanger in stellingbouw? Hebt u ervaring als monteur in stellingbouw? Hebt u ervaring als chef monteur in stellingbouw? Geen ervaring? 1.7 VORKLIFT MANITOU VERREIKER HOOGWERKER (1) Hebt u een certificaat vorklift bestuurder? Hebt u een certificaat verreiker bestuurder? Hebt u ervaring met een vorklift? Hebt u ervaring met een verreiker? Ervaring Maanden/ Jaren Geldig tot datum Ervaring Maanden/ Jaren Consult INTRANET for last version Pagina 2 / 8
1.8 NATIONALITEIT + IDENTITEIT (1) Nationaliteit: Nr. Identiteitskaart: Bij niet Belgische identiteitskaart Geldig tot: Soort kaart : Rijksregisternr. (rechts bovenaan SIS kaart) : Best verstaanbare taal : Moedertaal Nederlands Frans Nederlands Frans Engels Andere Engels Andere SIS-kaartnummer: SOFI nummer: 1.9 GEBOORTEDATUM EN PLAATS (1) Datum.: Indien niet geboren in België 1.10 BANKREKENING (1) Naam bank: Adres bankkantoor: Rekeningnummer.:... /....... /... IBAN :. BIC:.. Plaats: Land: Consult INTRANET for last version Pagina 3 / 8
1.11 GEZINSSITUATIE + KINDEREN TEN LASTE (1) Burgerlijke stand: Indien officieel samenwonend, attest gemeentehuis meebrengen Naam echtgenote: Geboortedatum: Echtgenote ten laste JA Beroep echtgenote: NEE Vervangingsinkomen: Aantal kinderen ten laste: Aantal anderen ten laste: Indien andere ten laste officieel attest samenstelling van het gezin van het gemeentehuis meebrengen 1.12 GEVOLGDE STUDIES (1) Behaalde diplomas Niveau: Richting: A A Bent u in het bezit van een bouwdiploma 1.13 VORIGE WERKGEVERS (1) Naam Soort werk Hoelang? Reden vertrek Consult INTRANET for last version Pagina 4 / 8
1.14 ERVARING BOUWSECTOR (1) Hebt u reeds in de bouwsector gewerkt? Indien ja, hoeveel maanden / jaren 1.15 ERVARING STELLINGBOUW(1) Hebt u hoogtevrees? Hebt u ervaring in de stellingbouw? (indien neen ga naar 16) Wat was uw functie: Bij welke firma s: Hoelang: In welk jaar: 1.16 WERKLOOSHEID (1) Bent u volledig werkloos? Bent u uitkeringsgerechtigd? M.a.w. ontvangt u uitkering? Noteer uw tewerkstellingsnummer (zie kaart VDAB) Hoelang stempelt u al? Bent u in het bezit van een banenkaart? Zo ja welke kaart?.(vb.: ACTIVA STARTBAAN.) Consult INTRANET for last version Pagina 5 / 8
1.17 GEZONDHEIDSTOESTAND (2) Hebt u heelkundige ingrepen ondergaan of breuken gehad Zo ja verklaar: Hebt u een geldig medische attest om te werken Hebt u last van duizeligheid? Gebruikt u geneesmiddelen? Rookt u? Gebruikt u alcohol? Gebruikt u drugs? Zo ja verklaar: Wanneer hebt u voor het laatst een inenting tegen tetanus ondergaan? 1.18 BESCHIKKING OVER EEN MOBIELE TELEFOON (1) Beschikt u over een persoonlijke GSM? Indien ja bent u bereid deze gedurende de ganse tewerkstelling bij onze firma aan te houden zonder onderbreking? Consult INTRANET for last version Pagina 6 / 8
1.19 WIE TE VERWITTIGEN BIJ EVENTUEEL ONGEVAL (1) Verwantschap Voornaam: Echtgenoot Vader Broer Zoon Vriend Echtgenote Moeder Zuster Dochter Vriendin Straat: Nr.: Postnr.: Tel tijdens kantooruren: Woonplaats: Tel na kantooruren: 1.20 JUISTHEIDSVERKLARING (1) Ondergetekende verklaart dat alle gegevens juist zijn. Valse getuigschriften of verklaringen kunnen bij eventuele indiensttreding aanleiding geven tot verbreking van de arbeidsovereenkomst om dringende reden. Ik ga ermee akkoord een bedrijfsmedisch onderzoek te ondergaan Handtekening Sollicitant Datum.... /.... /.... Consult INTRANET for last version Pagina 7 / 8
Altrad Stellingbouw Balliauw Altrad Euroscaff Altrad Balliauw Multiservices Altrad AND Balliauw Steigerbouw BV 2 IN TE VULLEN DOOR DE WERKGEVER Dimona nummer: Startdatum Badgenr. Datum indiensttreding:.... /.... /.... Beginuurloon: Coördinaten : X..... Y..... Code 11: Personeelsnummer 2.1 OPSTAPPLAATS Postnr.: Nummer opstapplaats: 2.2 KOPIE S Kopie nemen van : Identiteitskaart VCA certificaat (eventueel) Rijbewijs Arbeidskaart (eventueel) Medische schifting Banenkaart (eventueel) SIS kaart Bewijs goed gedrag en zeden PLANNING Handtekening: PERSONEELSDIENST Handtekening: Datum:... /... /... Datum:... /... /... Consult INTRANET for last version Pagina 8 / 8