VERSLAG SKML (sectie ICD [Leukemie/lymfoom typering]) KWALITEITSCONTROLE NAJAAR 2007 Aan de 36e rondzending namen 59 laboratoria deel. In willekeurige volgorde betrof dit de volgende instituten: Isala, Sophia, Zwolle; UMC, Utrecht; SKION, Den Haag; Streeklab Zeeland, Goes; AMC, A dam; Leyenburg, Den Haag; UMCN St Radboud, Nijmegen; Catharina ZH, Eindhoven; GZG, Den Bosch; Erasmus MC, Immunologie, R'dam; ErasmusMC, DdHK, R dam; Meander mc, Amersfoort; SSDZ, Delft; Albert Schweitzer ZH, Dordrecht; CLB, A dam; Twenteborg ZH, Almelo; St. Lucas, A'dam; AZM, Maastricht; St. Antonius, Nieuwegein; LUMC, Leiden; UZ, Leuven; KCL, Leeuwarden; AZG, Groningen; MS Twente, Enschede; Med. Centr, Alkmaar; VUmc Hematologie, A dam; AvL, A dam; KG Haarlem; CWZ, Nijmegen; Verbeeten Inst, Tilburg; H.Hart, Roeselaare Belgie; AZ. Zust. Barmhartigh., Ronse, Belgie; Maasland ZH, Sittard; Laurentius ZH, Roermond; Cyt. ZH, Deventer; St.Franciscus, Roosendaal; Atrium, Heerlen; St. Joseph ZH, Veldhoven; St. Franciscus, Rotterdam; AZ Middelheim, Antwerpen; AZ Stuivenberg, Antwerpen; Univ. ZH, Antwerpen; Rijnstate ZH, Arnhem; Univ. ZH, Gent; CHU St.Pierre, Brussel; AZ-VUB, Brussel; Amphia, Breda; O.L. Vrouweziekenhuis, Aalst; Virga Jesse, Hasselt; Alg. Sted. Zkh, Aalst; Jolimont, Haine-St. Paul; UCL, Brussel; St. Augustinus, Antwerpen; OLVG, A dam; Slingeland, Doetinchem; Gelre, Apeldoorn; AZ J. Palfijn, Antwerpen; St. Jan, Brugge; AZ Groeninge. WOORD VOORAF: 1. Deadline v.w.b. terugrapportage: De begeleidende informatie die bij de samples geleverd wordt bevat een deadline voor de terugrapportage van de resultaten. Indien de terugrapportage niet binnen de gestelde deadline binnen is, wordt de uitslag niet in de beoordeling van de nomenclatuurcommissie (NC-cie) meegenomen en wordt de postanalytische fase met een D beoordeeld. Om mogelijke technische mankementen bij terugrapportage uit te sluiten worden de deelnemers éénmalig aangemaand m.b.v. e-mail. 2. Beoordeling van de resultaten: a. Voor de beoordeling van de resultaten van de rondzendingen is het stellen van objectieve criteria noodzakelijk. Dit wordt echter bemoeilijkt door de complexiteit van een immuunfenotyperingsuitslag. Om toch een zo objectief mogelijke beoordeling te geven worden verschillende onderdelen van de rapportage gewogen. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de volledige celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. b. Daarnaast is de WHO-klassificering leidend in de beoordeling door de NC-cie vanaf najaar 2007 om een éénduidigheid in de conclusie van de cases te verkrijgen. c. Een afwijkende populatie kan ook voor een bepaalde merker deels positief zijn. Voorheen werd een positiviteit van <20% als negatief beoordeeld. Echter subpopulaties die <20% positief zijn kunnen goed geanalyseerd worden met de moderne flowcytometers, analyse technieken en reagentia. Daarom worden in de gevallen waar evident een subpopulatie van <20% aanwezig is als positief beoordeeld. d. In principe is het resultaat van de deelnemers groep maatgevend voor de expressie van een bepaalde marker. Hierbij wordt een resultaat als foutief beoordeeld indien deze afwijkt van minimaal 2/3 van de groep van deelnemers. 3. Rapportageformulier: Alle items van het rapportageformulier, behalve de fluorescentie-intensiteit, worden meegenomen in de beoordeling van de analyses. Vanwege de beperkte mogelijkheid van het vermelden van de
conclusie in het conclusieveld wordt de tekstuele toelichting van de conclusie meegewogen in de beoordeling. 4. Richtlijn voor de bepaling van de samenstelling van het testmonster: Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is, 2. of de juiste MoAbs gebruikt zijn, 3. of de percentages van de subpopulaties juist zijn en 4. of de normale en afwijkende populaties juist zijn weergegeven. Dit geschiedt aan de hand van de richtlijnen die de NC-cie heeft opgesteld voor de merkers die minimaal nodig zijn voor de bepaling van de verschillende bloedcellijnen die aanwezig zijn naast de afwijkende celpopulatie(s) in de rubriek Samenstelling. 5. Richtlijn voor de bepaling van de afwijkende celpopulatie(s) in het testmonster: De NC-cie heeft panels van MoAbs gedefinieerd die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde rijpingsstadia (zie www.cytometrie.nl). Deze panels zijn onlangs bijgesteld en worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd voor de minimaal noodzakelijke MoAbs voor de typering van een bepaalde maligniteit. 6. Richtlijn voor de Conclusie en het Scoringssysteem: Het SIHON scoringssysteem (zie www.cytometrie.nl) omvat de pre-analytische, analytische en post-analytische fase. Bij 1 of 2 afwijkingen worden de pre-analytische en analytische fase met een B beoordeeld en bij meer dan 2 afwijkingen met een C. In de beoordeling van de postanalytische fase moet de conclusie gefundeerd zijn. In die gevallen waarin de deelnemer duidelijk op onjuiste gronden een conclusie gegeven heeft wordt dit fout gerekend. De NC-cie hanteert een extra categorie in de post-analytische fase. Wanneer een deelnemer wel materiaal heeft ontvangen maar geen resultaten rapporteert, wordt een D-score toegekend. 7. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie ICD heeft met ingang van 20 juni 2007 een nieuwe vorm van de nabesprekingen van de rondzendingen geïntroduceerd. Voor een betere interactieve participatie van de deelnemers zijn een aantal probleemstellingen, die geformuleerd zijn door de NCcie tijdens de beoordeling van de rondzendingen of die van algemene aard zijn, in een zestal groepen ter discussie gesteld. Voor de discussie tijdens de nabesprekingen op 20 november heeft de NCcie van de sectie ICD de volgende onderwerpen en volgorde als leidraad van de groepsdiscussie gesteld: Discussiepunten voor Nabespreking SKML sectie ICD Leukemie/lymfoom rondzending, najaar 2007 Algemeen Algemene punten waar vaak discussie over is: 1) Clone en fluorochroom zal vermeld gaan worden bij de website based terugrapportage. De verschillen worden alleen in de discussie besproken en niet in het verslag opgenomen. Is deze procedure acceptabel? 2) De nomenclatuurcommissie heeft het panel van verplichte markers aangepast (rijp B-cel: IgH niet meer verplicht; plasmacel: CyIgH niet meer verplicht; rijp T-cel: CyCD3 alleen als SmCD3 negatief is). Is dit acceptabel? 3) Stelling: Voor rapporteren naar aanvrager/kliniek wordt alleen de afwijkende populatie beschreven (omvang en patroon) en worden overige leukocyten(sub)populaties niet genoemd. Dit is een taak van het lab waar diff. automaten staan. Mee eens of mee oneens?? 1. Discussiepunten casus 1: AML (Sample 52.83962) 1. Waarom hebben een groot aantal deelnemers niet het gehele panel ingezet? 2. HLA-DR is niet verplicht bij AML. Is dit terecht? Moet HLA-DR toegevoegd worden aan de lijst van verplichte markers? 1. Veel foute analyses. Waarom?? 2. Waarom CD2 variabel (plots)? 3. Waarom CD7 bij 14 instituten, CD4 bij 12 positief (plots)? 4. Waarom CD15 bij velen positief (plots, MoAbs)
3) Post-analytisch: 1. Is AML M3 variant fout: morf. Beoordeling? 2. Welke aberrante markers zijn bij AML noodzakelijk om te vermelden? 2. Discussiepunten casus 2: B-NHL (Sample 52.92654) a. Is IgH niet noodzakelijk bij deze diagnosestelling van B-NHL? a. CD5 (en ook FMC7) is relatief heterogeen. Wat is de reden? Clone? Fluorochroom? b. CD24 wordt relatief veel meegenomen: welke waarde in beoordeling/diagnostiek? c. Moet 2% onrijp (blasten) in bloed fout gerekend worden? 3) postanalytisch: a. Is MCL (alleen morfologisch/catechetisch vast te stellen) een juiste conclusie op basis van alleen IFT? b. LPL of immunocytoom onjuist? Een C? c. Is hier sprake vaan twee maligniteiten of 1 maligniteit met differentiele expressies? 3. Discussiepunten casus 3: B-CLL (Sample 52.93620) a. CD38 is een verplichte marker bij rijp B. Wordt deze marker gerapporteerd bij B-CLL/SLL? Zo ja, hoe? (percentage, expressie niveau) b. Wat is de waarde van CD52 voor de IFT en voor B-CLL in het bijzonder? c. Wat is de waarde van CD43 voor de IFT en voor B-CLL in het bijzonder? d. Wat is de waarde van BCL2 voor de IFT en voor B-CLL in het bijzonder? a. CD11c, CD22, CD25 zijn heterogeen verdeeld. Wat is de reden (clone/fluorochroom)? 3) postanalytisch: a. Wat is de juiste diagnose: B-NHL of B-CLL/SLL? De opmerkingen en commentaren op de gestelde vragen door de 6 discussiegroepen zal hierna per onderdeel van de casesbesprekingen vermeld worden. METHODIEK VAN BEPALINGEN / SAMENSTELLING VAN DE GEHELE POPULATIE IN HET MONSTER: De volgende analyse data worden gevraagd weer te geven op het formulier: 1. De wijze van voorbewerking en methode waarmee de analyses uitgevoerd zijn. Monsterbewerking 2002 2007 Ery-lysis 55 58 Gradi nt 1 0 Detectie 100% Flowcytometer met of zonder mikroskoop Evaluatie analyse methode # (%) deelnemers voorjaar2002 najaar 2004 2007 1,2-kleuren IF 10 (18%) 4 (7%) 0 2/3 of 1/2/3-kleur. IF 11 (20%) 11 (18%) 4 (7%) (2-,)3- en 4-kleur. IF 2 ( 4%) 10 (16%) 7 (13%) 3-kleuren IF 25 (45%) 19 (31%) 13 (23%) 4-kleuren IF 6 (11%) 12 (20%) 22 (39%) 5-kleuren IF 0 4 (7%) 6 (11%) 6-kleuren IF 4 (7%) 1. 2002: Gebruik door meerderheid 3-kleuren (45%) 2006: naar 4-kleuren in 2006 (39%) 2. 4/5/6-kleuren: van 15% (4+11) in 2002 naar 70% (39+11+7+13) in 2006 3. (6-kleuren: van 0% naar 7%)
Tabel 1: Vergelijking van Monsterbewerking, gebruik Analyse-apparatuur en toepassing van de mate van meer-kleuren IF in 2002, 2004 en 2007. 2. De relatieve omvang van de aanwezige normale subpopulaties. Een afwijkende populatie in de vorm van blasten, dient gemeld te worden onder blasten. Wanneer er geen sprake is van blasten dan dient de afwijkende populatie in de rubriek overige cellen weergegeven te worden. De totale immunologische dif moet nl. 100% zijn. T B NK Mono Myeloid Plasmacel - - CD16 en/of 56 - - - Opmerking: bijna alle deelnemers hebben in deze rondzending de juiste MoAbs gebruikt Tabel 2: De in de drie cases foutief gebruikte merkers 3. De cellijn waarin de afwijkende populatie zich bevindt als ook het percentage afwijkende cellen. Het vermelden van de gating procedure is niet beoordeeld. Het niet of foutief melden van de afwijkende cellijn of een sterk afwijkend percentage van de afwijkende celpopulatie resulteert in een B-score in de analytische fase. 4. De afwijkende populatie moet gekarakteriseerd worden door middel van alle voor de afwijking belangrijke merkers waarbij minimaal de SIHON MoAb panels ingezet dienen te zijn. Afwijkingen in de percentages van positieve cellen worden beoordeeld t.o.v. de mediaan van de deelnemersgroep (>2x SD). 5. De analyse dient verslagen te worden door een korte, eenduidige conclusie al dan niet vergezeld van een bondige omschrijving van bevindingen. CASESBESPREKING: Score-systeem en resultaatoverzichten: Van de 59 deelnemers hebben respectievelijk 58, 58 en 58 de achtereenvolgende deelrondzendingen teruggerapporteerd. De drie cases worden beoordeeld door de NC-cie aan de hand van de terug-gerapporteerde data van de deelnemers weergegeven in samengestelde excel spread sheets waarin reeds de ontbrekende en afwijkende MoAbs gemerkt zijn. De score van de drie fasen van ieder testmonster komt dan tot stand door het middelen van de beoordeling van telkens 5 tot 6 panelleden van de NC-cie per casus (E. van Wering, E. van Lochem, E. van der Schoot, P. De Schouwer, V. van der Velden en F. Preijers). Door de complexiteit van de immuunfenotypering, zal deze beoordeling nooit volledig eenduidig kunnen zijn. De uiteindelijke uitslag komt tot stand door afstemming en middeling van de resultaten van de individuele NC-cie-leden in een plenaire vergadering. Daarnaast vindt naar aanleiding van de opmerkingen en discussies tijdens de nabespreking in de vergadering van de SKML sectie ICD, en schriftelijke opmerkingen van deelnemers hierna, een heroverweging plaats. Naar aanleiding van deze discussie zijn de resultaatoverzichten, zoals gepresenteerd tijdens de SKML-vergadering van 20 november 2007, eventueel bijgesteld. Introductie Achtereenvolgens werden drie verse ongestabiliseerde bloedmonsters rondgestuurd. Het aantal A- scores in de post-analytische fase was redelijk (resp. 90%, 78% en 98%). De eerste patiënt (vrouw, 55 jaar) presenteerde zich met blauwe plekken en rectaal bloedverlies. In het bloed waren de leukocyten verhoogd met een anemie en een thrombopenie. De vraagstelling was analyse van de leukocytose. Deze patiënt bleek een AML te hebben. Van de deelnemers gaf 90% deze conclusie.
De tweede patiënt (man, 71 jaar) had al 4 weken pijnklachten in de buik, last van vermoeidheid en nachtzweten. De patiënt had een splenomegalie en een lymfadenopathie. De vraagstelling was Is er sprake van een NHL. De patiënt bleek een B-NHL te hebben. Deze conclusie werd door 78% van de deelnemers gegeven. Het derde bloedmonster was afkomstig van een man van 48 jaar. De patiënt had geen klachten maar bij routine bloedonderzoek werd een lymfocytose en een thrombopenie geconstateerd. Gevraagd werd om de lymfocytose te analyseren. De conclusie was dat de patiënt een B-CLL onder de lede had. Ditmaal gaven bijna alle deelnemers de juiste conclusie (98%). Samenvatting: Casus1 Casus 2 Casus 3 pre ana post pre ana post pre ana post A 27 10 52 37 26 46 35 12 57 B 23 35 4 21 28 10 18 42 1 C 8 13 2 0 4 2 5 4 0 %A 47 17 90 64 45 79 60 21 98 %B 40 60 7 36 48 17 31 72 2 %C 14 22 3 0 7 3 9 7 0 Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische Celdiagnostiek (leukemie/lymfoom typering), Dr. Frank Preijers, Radboud Universiteit Nijmegen Medisch Centrum, December 2007. Referenties: 1. Kluin-Nelemans JC, van Wering ER, van der Schoot CE, Adriaansen HJ, van t Veer MB, van Dongen JJM and Gratama JW on behalf of the Dutch Co-operative Study Group on Immunophenotyping of Haematological Malignancies (SIHON). SIHONSCORE: a scoring system for external quality control of leukaemia/lymphoma immunophenotyping measuring all analytical phases of laboratory performance. Br. J. Haemaol. 2001: 112, 337-343. 2. WHO Classification of Tumours: Pathology and genetics of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. Ed by Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW. IARC Press, Lyon 2001. 3. SIHON bulletin nummer 30. 4. www.cytometrie.nl of www.sihon.nl Verslagen voor- en najaar 2005 en voorjaar 2006 en 2007.