VERSLAG SKML, sectie IMCD, KWALITEITSCONTROLE Leukemie/lymfoom typering VOORJAAR 2016

Transcriptie

1 VERSLAG SKML, sectie IMCD, KWALITEITSCONTROLE Leukemie/lymfoom typering VOORJAAR 2016 Aan de 58e rondzending namen 62 laboratoria deel. Op volgorde van plaatsnaam betrof dit de volgende instituten: Aalst: OLVkliniek, Alg. Stedelijk ZH; Alkmaar: Noordwest Ziekenhuisgroep; Amersfoort: Meander MC; Amsterdam: AMC, VUMC, OLVG Oost en West, Slotervaart ZH, Sanquin Diagnostiek; Antwerpen: ZNA Middelheim; Apeldoorn: Gelre ZH; Arnhem: ZH Rijnstate; Breda: Amphia ZH; Brugge: AZ St. Jan; Brussel: UZ Brussel, CU St. Luc, St. Pieters ZH; Delft: Reinier Haga MDC; Den Bosch: Jeroen Bosch ZH; Den Haag: Haga ZH, SKION; St MC Haaglanden en Bronovo-Nebo; Deventer: Deventer ZH; Doetichem: Slingeland ZH; Dordrecht: Result Laboratorium; Ede: ZH Gelderse Vallei; Edegem: UZ Antwerpen; Eindhoven: Catherina ZH; Enschede: Medlon; Gent: UZ Gent; Goes: Adm. de Ruyter ZH; Gouda: Groene Hart Ziekenhuis; Groningen: UMCG; Haine-Saint-Paul: Centres Hôpitaliers Jolimont; Hasselt: VZW Jessa ZH; Heerlen: Zuyderland MC; Hoofddorp: ATAL Medial; Ieper: Jan Yperman ZH; Kortrijk: AZ Groeninge; Leeuwarden: Certe; Leiden: LUMC; Leuven: UZ Leuven; Maastricht: MUMC; Nieuwegein: St. Antonius ZH; Nijmegen: Canisius Wilhelmina ZH, UMC St. Radboud; Roermond: Laurentius ZH; Roeselare: AZ Delta; Ronse: AZ Glorieux; Roosendaal: Bravis ZH; Rotterdam: Erasmus MC, Franciscus GH en Vlietland, Maasstad ZH; Sittard-Geleen:: Zuyderland MC; Tilburg: St. Elisabeth ZH/Tweesteden ZH; Turnhout: AZ Turnhout; Utrecht: Diaconessenhuis; UMCU; Veldhoven: Maxima MC; Wilrijk: Gasthuis Zusters Antwerpen; Zwolle: Isala klinieken. WOORD VOORAF: 1. Verzending van de monsters: De verzending van de testmonsters (verse bloedmonsters) wordt verzorgd door P.A. Kramer, Isala, Zwolle. 2. Rapportageformulier in Qbase: De rapportage van de rondzendingen dient via Qbase verzorgd te worden Dit houdt in dat, naast een automatisering van de uitslagverwerking, de terugrapportage binnen de gestelde deadline verricht moet zijn. Indien dit niet het geval is wordt de uitslag niet in de beoordeling meegenomen. Dit houdt ook in dat er geen invoerfouten gemaakt kunnen worden bij het verwerken van de resultaten. 3. Beoordeling van de resultaten: a. Niet alleen de analyse van de afwijkende populatie(s) wordt beoordeeld maar ook de evaluatie van de totale celpopulatie waarin de afwijkende populatie zich bevindt. Er wordt beoordeeld 1. of de samenstelling totaal ±100% is en 2. of de percentages van de subpopulaties juist zijn. Wanneer klonale B-cellen aantoonbaar zijn, dienen deze onder het kopje afwijkende populatie vermeld te worden. Eventueel nog aanwezige polyklonale B-cellen kunnen onder het kopje B-cellen vermeld worden. Zijn er géén polyklonale B-cellen meer aanwezig, dan dient er onder het kopje B-cellen 0% ingevuld te worden. Blastaire cellen en plasmacellen komen normaal gesproken niet voor in perifeer bloed. Wanneer deze cellen wel aanwezig zijn, dan maken zij meestal deel uit van de afwijkende populatie en dienen dan ook te worden vermeld onder dit kopje. De totale immunologische differentiatie moet ±100% zijn. In Qbase wordt aangegeven wanneer deze limiet (±10%) gehaald is. b. De panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde differentiatiestadia (zie worden bij de beoordeling als leidraad gehanteerd c. Bij de afwijkende populatie worden alle merkers beoordeeld, maar alleen de verplichte merkers worden in de score betrokken. De overige merkers worden ook in de rapportage weergegeven. d. De fluorescentie intensiteit wordt in toenemende mate belangrijk voor de interpretatie van de flowcytometrische analyse. Daarom heeft de NCcie aanvullende richtlijnen opgesteld voor de panels van MoAbs die minimaal toegepast dienen te worden voor het aantonen van bepaalde differentiatiestadia. Hierin zijn de intensiteiten, die gerapporteerd dienen te worden gemerkt. Deze staan ter inzage op de website ( De IF-expressie van merkers wordt wel geënquêteerd maar nog niet in de beoordeling betrokken. e. De WHO-klassificering is leidend in de beoordeling van de postanalytische fase. De nomenclatuurcommissie heeft richtlijnen gepubliceerd voor deze beoordeling die gebaseerd zijn op de - 1 -

2 WHO-klassificering Op de website staat een overzicht van de WHO-naamgeving. De postanalytische fase is opgedeeld in twee conclusies: een eerste algemene conclusie en een tweede meer uitdagende conclusie waarbij een entiteit aangegeven kan worden waar het gevonden fenotype bij gezien kan worden. In het overzicht van de WHO-naamgeving is aangegeven welke entiteiten mogen worden gegeven in beide conclusievelden. f. De NCcie behoudt zich het recht voor om in specifieke gevallen van deze regels af te wijken, met duidelijke vermelding van de daarvoor gebruikte argumenten. 4. het Scoringssysteem: Het MUSE systeem is de basis voor de beoordeling. Of de juiste merkers zijn ingezet/gerapporteerd is af te leiden uit de waarde % gerapporteerd. Dit kan vergeleken worden met de pre-analytische fase uit het SIHON-score systeem. Wanneer alle markers ingezet zijn volgens het van toepassing zijnde minimale panel dan geeft dit een percentage gerapporteerd van 100%. Bij de beoordeling van de gemeten expressie wordt voor de merkers uit de minimale panels gebruik gemaakt van expertwaardes, in MUSE aangegeven als superscript E. Deze expertwaarde wordt vastgesteld op basis van de consensus waarde van de referentielaboratoria (labs die deel uitmaken van de NcCie). Indien er binnen deze groep geen consensus is, dan wordt het gemiddelde bepaald van de totale groep deelnemers en gebruikt als expertwaarde. Om iets minder streng te beoordelen is de marge waarbinnen de gerapporteerde waarden moet liggen aangepast: resultaten die binnen 8.9% (was 5%) van deze expertwaarde liggen krijgen 2 punten; resultaten die binnen 20% (was 11,25%) van de expertwaarde liggen krijgen 1 punt, overige waarden 0 punten. Bijvoorbeeld expertwaarde 40%, 2 punt bij resultaat tussen 31,1 en 48.9%, 1 punt bij resultaat tussen 20 en 60%. Ook resultaten waarvan minder dan 75% van de deelnemers een zelfde resultaat rapporteert (de heterogene resultaten) worden op deze strenge wijze beoordeeld. In de uitgereikte overzichten met de resultaten van de groep worden alleen de scores van 0 punten aangegeven, 1 of 2 punten worden allebei als goed beoordeeld, waarbij 2 punten iets dichter bij de beoogde waarde ligt. Gerapporteerde merkers die geen onderdeel uitmaken van de minimale panels worden niet beoordeeld. Wel wordt in het MUSE rapport een groepsgemiddelde aangegeven. Deze waarden krijgen een superscript M. Een score die overeenkomt met het Maximaal Aantal Punten (MAP) is vergelijkbaar met de A score uit het SIHON scoringssysteem. Een vergelijking met een B- of C-score is moeilijker te trekken omdat in MUSE andere criteria worden aangehouden. Door de automatische verwerking van de resultaten kunnen deelnemers en resultaten niet afzonderlijk beoordeeld worden. Hierdoor kan het voorkomen dat juiste conclusie gegeven wordt terwijl dit niet past bij de analytische resultaten van datzelfde laboratorium of dat een conclusie welke past bij de gerapporteerde resultaten toch fout wordt gerekend. Wanneer wel materiaal ontvangen is maar geen resultaten worden gerapporteerd, wordt een rapport gegenereerd met alleen de expertwaarden. 5. Nabespreking van de resultaten van de rondzendingen: De SKML sectie IMCD hanteert sinds juni 2007 een vorm van nabesprekingen van de leukemie/lymfoom typeringen waarin de deelnemers aan de hand van een aantal tevoren gestelde vragen de rondzendingen kunnen bediscussiëren. Voor een optimale en interactieve participatie van de deelnemers worden een aantal specifieke probleemstellingen, die geformuleerd zijn aan de hand van de beoordelingen van de rondzendingen of die van algemene aard (± 6 vragen) zijn, in een negental groepen ter discussie gesteld voorafgaande aan de uitreiking van de resultaten van de rondzendingen

3 Voor de discussie op 21 juni 2016 heeft de NcCie de volgende vragen opgesteld. Cursief wordt een samenvatting van de resultaten van de diverse groepsdiscussies weergegeven. Casus CD11c is nu verplicht binnen het minimale panel voor rijpe B-celmaligniteiten. Wilt u dit zo houden of wilt u deze alleen verplicht stellen in geval van een HCL, net als CD25? Meningen verschillen wat betreft diagnostische waarde en daarmee ook de plaats binnen het minimale panel. De laboratoria die wel diagnostische waarde zien in CD11c zouden deze als aanvullende merker willen toevoegen. Vaak wordt een combinatie van CD11c/CD25 en CD103 ingezet. de NcCie zal dit bespreken en tot een conclusie komen Harmonisatie/standaardisatie Tijdens de najaarsbespreking in Zwolle is een enquête gehouden waarin o.a. werd gevraagd of standaardisatie van instrumentsettings en protocollen de kwaliteit van de flowcytometrische diagnostiek konden verbeteren. Is uw laboratorium bereid hier aan mee te werken? Zo ja, op wat voor manier? Welke struikelblokken ziet u? Hoe kan dit het beste aangepakt worden? Groep A/B/C: deze vraag graag beantwoorden wat betreft instrumentsetting? Groep D/E/F: deze vraag graag beantwoorden wat betreft pre-analyse (behandeling van materialen) Groep G/H/I: deze vraag graag beantwoorden wat betreft antistofkeuze (kloon/fluorochroom/panelsamenstelling) Over het algemeen staat men positief ten opzichte van standaardisatie. De voordelen van standaardisatie die worden genoemd zijn: makkelijker uitwisseling van gegevens en verzamelen van data. Struikelblokken zijn de afhankelijkheid van firma s, wie beslist over de panels, toenemende kosten. Er zou een vrije keuze moeten blijven van apparatuur/monoklonalen/panel, zeker voor patiënt specifieke antistofcombinaties bij bijvoorbeeld MRD. De uitvoerbaarheid wordt echter in twijfel getrokken, wie bepaalt wat de standaard wordt. Oplossingen voor de huidige diversiteit in uitslagen zouden kunnen zijn: vraagbaak bij probleemgevallen, casusbesprekingen, digitale rondzending, intralab controlerondes. Men maakt zich zorgen om de kosten. EuroFlow bijvoorbeeld bestaat uit zeer veel antistoffen. Dit zou opgelost kunnen worden door contracten af te sluiten met de fabrikanten. Daarentegen is er al veel, goed uitgezocht door EuroFlow, maar verlies je je eigen expertise dan niet? Mogelijk dat het gebruiken van de SKML standaardisatie voor het benoemen van sterkte (neg/zwak pos/pos) een goed begin zou kunnen zijn. Daarnaast zou de SKML keurmerken kunnen uitgeven voor geschikte klonen. Rondsturen van referentiematerialen (cellen/beads) voor controle van apparatuur en instellingen. Voor dit laatste is er al een open EuroFlow QA programma beschikbaar

4 CASUSBESPREKING: Scoresysteem en resultaatoverzichten: Tijdens de nabespreking worden 3 cases besproken. Van de 62 deelnemers hebben respectievelijk 56, 57 en 58 deelnemers de rondzendingen terug gerapporteerd. Het eerste sample is niet bezorgd in de Brusselse laboratoria in verband met de aanslagen die dag. De resultaten van de zes leden van de nomenclatuurcommissie (E. Kuiper, A. Mulder, E. Moreau, A. Bloem, V. van der Velden en C. Homburg) zijn gebruikt om referentiewaarden te bepalen. Wanneer binnen deze laboratoria geen consensus kan worden bereikt dan wordt het gemiddelde bepaald van de totale groep deelnemers. Resultaten die binnen 8.9% van deze expertwaarde liggen krijgen 2 punten, resultaten die binnen 20% van de expertwaarde liggen krijgen 1 punt, overige waarden 0 punten. Bijvoorbeeld expertwaarde 40%, 2 punt bij resultaat tussen 31.1 en 48.9%, 1 punt bij resultaat tussen 20 en 60%. In deze ronde is voor een aantal merkers van de hiervoor beschreven werkwijze afgeweken. Door een referentiewaarde vast te stellen die iets afwijkt van het gemiddelde of de consensus van de referentielaboratoria kan aan meer labs punten toegekend worden. Deze werkwijze zal voor de najaarsrondzending geëvalueerd worden. Sample (56 deelnemers) Klinische gegevens: Man, geboren in Voorgeschiedenis: 3 jaar geleden MBL, nu regelmatig bloedneuzen en leukocytose Labgegevens: WBC 376x10 9 /l Thrombo s 3x10 9 /l Hb 6.2 mmol/l MCV 102 LDH 360 Vraagstelling: Progressie van de MBL of transformatie? Samenstelling populatie: Tabel 1: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als consensus van de referentielabs in %. T B NK Myelo Mono Afwijkende populatie Totaal ±100 Toelichting bij scorebeoordeling sample preanalytische fase: Te gebruiken minimale panel: MBCN 43 deelnemers scoren maximaal (100% gerapporteerd), terwijl 10 deelnemers 1 of 2 merkers missen (88-94% gerapporteerd) en 3 deelnemers meer dan 2 merkers (6-83% gerapporteerd). CD11c wordt door 13 labs niet gerapporteerd. Zie ook de vraag in de kleine groepsdiscussie. Analytische fase: Opvallend is het verschil in gemiddeld percentage B-cellen. De referentielaboratoria hebben een consensus van 0% terwijl het groepsgemiddelde 5% is. Dit wordt veroorzaakt door het invullen van de afwijkende B- celpopulatie bij de B-cellen. Indien de afwijkende populatie B-cellen betreft dient men bij B-cellen het resterende percentage niet-maligne, polyklonale B-cellen in te vullen. Zijn deze niet aanwezig, vul dan 0% in. CD5 is één van de merkers die op een wat afwijkende wijze is gescoord. Hoewel de meerderheid van de laboratoria 100% positiviteit rapporteert, is er voor gekozen om 80% als referentiewaarde te gebruiken zodat meer labs punten krijgen

5 p e rc e n ta g e p e rc e n ta g e M e a n M e d ia n C D 5 Tenslotte CD11c, in Qbase bestaat alleen de mogelijkheid om CD11b/c in te vullen. Naast een groot aantal deelnemers die niet rapporteren, rapporteren 15 labs een te hoge waarde. Is hier CD11b gerapporteerd i.p.v. CD11c? postanalytische fase: De conclusie B-CLL kan op basis van flowcytometrie getrokken worden en deze moet dan ook in het eerste conclusieveld genoemd worden. 53 van de 56 deelnemers geven deze conclusie terwijl 3 laboratoria MBCN concluderen. Deze conclusie is niet specifiek genoeg en wordt daarom beoordeeld met 1 punt. Er is geen rapportage terug ontvangen van 6 laboratoria, waaronder 3 laboratoria uit Brussel die, zoals eerder genoemd, geen sample hebben ontvangen. Toelichting bij deze casus vanuit de kliniek: 0 C D 5 Morfologisch worden voornamelijk rijpe, compacte lymfocyten met grumelee kernen gezien met een enkele prolymfocyt. Beenmerg geïnfiltreerd met > 90% lymfocyten, met een fenotype passend bij een CLL en nog iets erytropoiese en wat granulopoiese (zie rode pijlen in figuur hieronder). De pre-existente hematopoiese is verdrongen, behalve de megakaryopoiese die juist verhoogd actief is. De trombopenie lijkt eerder te berusten op perifeer verbruik (splenomegalie, ITP) dan op verminderde aanmaak

6 Trombopenie: behandeling werd gestart met prednison en immuunglobuline CLL: start RCD kuur (Rituximab, Fludarabine, Cyclofosfamide) Trombocyten bleven erg lang laag, uiteindelijk toch >100 Leukocyten inmiddels rond 10, maar kuren worden slecht verdragen, meerdere keren uitstel Sample: (57 deelnemers) Klinische gegevens: Al enige tijd (4 weken) klachten van vermoeidheid, slechte conditie. Komt thuis nergens meer toe. Heeft recent longontsteking gehad met antibiotica behandeld, sindsdien is de vermoeidheid gebleven. Labgegevens: WBC 7.9x10 9 /l; Hb 4.9 mmol/l; Thrombo s 254x10 9 /l LDH 315 U/L Vraagstelling: Aanwijzingen voor een hematologische maligniteit? Samenstelling populatie: Tabel 2: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als consensus van de referentielabs in %. T-cel B-cel NK-cel Myelo Mono Overig Totaal ±100 Toelichting bij scorebeoordeling Pre-analytische fase: Te gebruiken minimale panel: AML 32 deelnemers scoren maximaal (100% gerapporteerd), terwijl 16 deelnemers 1 of 2 merker missen (90-95% gerapporteerd) en er zijn 9 deelnemers die meer dan 2 merkers missen (20-80%). Merkers die regelmatig niet worden ingezet danwel gerapporteerd: CD64 (15x), cycd3 (11x), CD36 (10x), CD15 (8x), MPO (7x) en CD56 (5x)

7 CD64 is reeds enige jaren opgenomen in het minimale panel, maar er blijft een vaste groep deelnemers die de merker (nog) niet hebben opgenomen in hun panel. Daarnaast blijft het opvallend en zorgwekkend dat niet standaard alle cellijndefiniërende merkers worden gemeten: cycd3 en MPO. Deze zijn essentieel bij vaststellen van de cellijn van de afwijkende populatie, zeker wanneer er sprake is van aberrante expressies. Analytische fase: De merkers waar regelmatig foute rapportages worden gezien zijn: CD33 (13x), CD36 (8x), CD117 (7x), CD13 en MPO (beide 5x). Deze afwijkingen hebben niet te maken met het percentage positiviteit dat voor de beoordeling wordt gebruikt: CD36 bijvoorbeeld wordt door de 8 deelnemers als duidelijk positief beoordeeld (>60% positiviteit) terwijl het merendeel van de deelnemers negativiteit rapporteren. Voor CD15 en CD33 is bewust gekozen om een percentage positiviteit te gebruiken waarbij zo veel mogelijk laboratoria punten krijgen. Postanalytische fase: Het percentage onrijp myeloide cellen in het bloed is met ongeveer 6% duidelijk lager dan de grens van 20% om van een AML te spreken. In de dagelijkse praktijk zou het advies van beenmergonderzoek op zijn plaats zijn. Het belangrijkste, voor de rondzending, is dat de deelnemers hebben gezien dat er (teveel) onrijp myeloide cellen aantoonbaar zijn in het bloed. De nomenclatuurcommissie heeft dan ook besloten zowel de conclusie AML als beenmergonderzoek gewenst goed te keuren. 5 laboratoria hebben niet gerapporteerd Toelichting bij deze casus vanuit de kliniek: In de morfologie werd een enkele blast met een Auerse staaf gezien. Zeer celrijk beenmergaspiraat met een toename van blasten en promonocyten en een gestimuleerde erytropoïese. Voor classificatie worden promonocyten beschouwd als blasten en mag het percentage promonocyten en blasten bij elkaar opgeteld worden (7% en 2%): leidend tot een totaal blastenpercentage van 9%, waarmee het beeld (op basis van de Auerse staven) voldoet aan een MDS-RAEB-II. Echter de erytropoïese is sterk toegenomen (>50%), waardoor het blastenpercentage gecorrigeerd moet worden en herberekend moet worden op de niet erytroïde cellen. Hiermee voldoet het beeld aan de criteria van een AML NOS acute erytroïde leukemie. Een categorie die in de WHO in juni 2016 zal vervallen. Toegenomen erytropoiese lokaal toename van blasten dysplastische erytropoiese en blasten Megaloblastair met kernafwijkingen Behandeling met Vidaza zou gestart worden. Patiënte moest lang nadenken over behandeling, was conditioneel al erg slecht, had moeite om naar het ziekenhuis te komen. Patiënte zag behandeling niet echt zitten, ging zienderogen achteruit en overleed 6 weken na de diagnose. Sample: (58 deelnemers) Klinische gegevens: Vrouw 48 jaar. Juli 2015 perimyocarditis waarvoor behandeld met ascal en colchine. Mei 2016 Sinds drie weken na luchtweginfectie klachten van dyspnea d effort, kan geen trap meer oplopen, conditie erg verslechterd in korte tijd. Sinds 4 dagen wisselend klachten van stekende pijn onder in de linker borst, onder oksel. Herkenbaar van de pericarditis in Pijn bij diep inademen. Geen gewichtsverlies

8 Pijnlijke lymfklier links bij haar oor. Nachtzweten, maar denkt ook in de overgang te zitten. Enorm moe, continu Labgegevens: WBC 33.5x10 9 /l; Hb 7.8 mmol/l; Thrombo s 213x10 9 /l neutro s 15.8 lymfo s 1.7 segmenten mono s 4.2 staven 0.54 eo s 0.2 meta s 0.87 baso s 0.2 myelo s 1.57 blasten LDH 366 Vraagstelling: Aanwijzingen voor een hematologische maligniteit? Samenstelling populatie: Tabel 3: Immunologische differentiatie per cellijn weergegeven als consensus van de referentielabs en de deelnemersgroep in %. T-cel B-cel NK-cel Myelo Mono Overig Totaal ±100 Toelichting bij scorebeoordeling Pre-analytische fase: Te gebruiken minimale panel: AML Alle merkers uit dit panel zijn door 37 deelnemers gerapporteerd, terwijl 15 laboratoria 1 of 2 merkers missen en 7 labs 3 of meer merkers. De merkers die regelmatig niet gerapporteerd worden komt overeen met casus : CD64 (15x), cycd3 (8x), CD36 (7x) en CD15 (5x). Opvallend is dat, behalve voor CD64, dit aantal iets lager is dan bij casus Deze merkers worden waarschijnlijk dus wel ingezet maar niet altijd gerapporteerd. Analytische fase: Net als bij de pre-analyse komen de regelmatig foutief beoordeelde merkers overeen met casus : CD64 (16x), HLA-Dr (7x) en MPO (7x). Postanalytische fase: Alle deelnemers hebben de juiste conclusie gerapporteerd: AML. 4 deelnemers hebben niet terug gerapporteerd. Toelichting bij deze casus vanuit de kliniek: In verband met de korte periode tussen het verzenden van dit sample en de nabespreking is er geen toelichting vanuit de kliniek. Afsluiting: De voorjaarsrondzending 2016 was de eerste ronde die verzorgd werd door het nieuwe verzendlaboratorium Isala kliniek te Zwolle. De logistiek verloopt goed, er zijn geen opmerkingen binnengekomen vanuit de deelnemers. Ook het tweede sample dat op donderdagmiddag werd verstuurd en derhalve vrijdagochtend op de laboratoria leverde geen opmerkingen. In deze ronde is voor het eerst gebruik gemaakt van een soepeler scorebeleid: alles tot 20% afwijking is goedgekeurd met 1 punt. Dit komt overeen met de regels van de vroegere SIHONscore. Daarnaast is bewust gekozen om voor bepaalde merkers een percentage positiviteit te gebruiken dat afwijkt van de consensus van de referentielaboratoria of het groepsgemiddelde. Hierdoor kon aan meer laboratoria punten worden toegekend. Deze wijze van beoordelen zal voor de najaarsrondzending nabesproken worden door de nomenclatuurcommissie

9 De NcCie vindt het verontrustend dat veel laboratoria (nog) niet de minimale panels inzetten. Binnen de SKML-IMCD zijn in samenwerking met de experts en gebruikers deze minimale panels vastgesteld; laboratoria die hier niet aan voldoen, voldoen dus niet aan de gezamenlijk vastgestelde minimale norm. Namens de nomenclatuurcommissie van de SKML sectie Immunologische en Moleculaire Celdiagnostiek (leukemie/lymfoom typering), Christa Homburg, Sanquin Diagnostiek, Amsterdam, juli