Inschrijfformulier RK Jenaplan basisschool de Kwakel Wij vragen u goed te letten op de spelling van de naam van het kind. De naam moet precies zo geschreven zijn als in het bevolkingsregister. Dat is belangrijk, omdat de namen in onze administratie daarmee worden vergeleken in een geautomatiseerde uitwisseling met de overheid. Persoonsgegevens Burgerservice- nummer (BSN) * Roepnaam Voorna(a)m(en) Adresgegevens Woonland Postcode Straatnaam Huisnummer Toev. Voorvoegsel(s) Huisnr. aanduiding Tegenover Bij Achternaam Locatieomschrijving Geslacht M V Plaatsnaam Broertjes/zusjes met geb. datum Gemeente Adres geheim/ onbekend * Voeg een kopie van één van de volgende documenten toe: Het document Kennisgeving burgerservicenummer dat door de Belastingdienst aan de ouder/verzorger van het kind verstrekt is, of Een paspoort van het kind, of Eigen identiteitskaart van het kind, of Een uittreksel uit de Gemeentelijke Basis Administratie (vraag wèl duidelijk naar een document waar ook het BSNnr. op staat) of Een kopie van de zorgpas (mits daarop het BSN staat genoteerd). Mocht u niet (meer) beschikken over het BSN van uw kind(eren), dan kunt u contact opnemen met de Belastingdienst. Zij geven u dan een afschrift van het juiste BSN.
Bereikbaarheid Telefoon Omschrijving Geheim Mobiel Omschrijving Geheim Nood tel.nr. Omschrijving Geheim Email Geboortegegevens Geboorteplaats Geboorteland Zwemdiploma Zwemdiploma Behaald in jaar Gezinssituatie Voorschoolse historie Eénoudergezin Naam voorschool Gezindte Zijn er bijzonder- heden te melden over het geloof? Zo ja, welke? Type voorschool VVE programma gevolgd Medische informatie Zorgverzekeraar Polisnummer WA verzekering Gedoopt Huisarts Thuistaal Telefoonnr. Arts Woont in COA Medicijngebruik Woont in tehuis Diagnose Nationaliteit 1 Medische info Nationaliteit 2 In Nederland sinds Persoonsgegevens verzorger 1 Voornaam Voorletters Voorvoegsel(s) Woonland Postcode Straatnaam Achternaam Huisnummer Toev. Relatie leerling Plaatsnaam Schoolpost Gemeente
Bereikbaarheid Telefoon Omschrijving Geheim Mobiel Omschrijving Geheim Extra tel.nr. Omschrijving Geheim Email Overige gegevens verzorger 1 Geslacht M V Opleiding Beroep Geboorteland Vluchtelingenstatus Nationaliteit Gezindte Burg. Staat Persoonsgegevens verzorger 2 Voornaam Voorletters Voorvoegsel(s) Woonland Postcode Straatnaam Achternaam Huisnummer Toev. Relatie leerling Plaatsnaam Schoolpost Gemeente Bereikbaarheid Telefoon Omschrijving Geheim Mobiel Omschrijving Geheim Extra tel.nr. Omschrijving Geheim Email Overige gegevens verzorger 2 Geslacht M V Opleiding Beroep Geboorteland Vluchtelingenstatus Nationaliteit Gezindte Burg. Staat
Inschrijving Datum inschrijving Culturele achtergrond Vorige school Leerlingvervoer Telefoonnummer Soort school Vervoersbedrijf Bustaxi nummer Overige gegevens Bijzonderheden Is het kind door een instantie onderzocht? Soort onderzoek Is het kind Ambulant begeleid? Geeft u ons toestemming om de onderzoeksgegevens op te vragen? Zijn er bijzonderheden te melden over de spraak/taakontwikkeling van uw kind? Zo ja, welke? Komt er dyslexie voor in de familie? Ondergetekende(n) geven toestemming dat Basisschool De Kwakel informatie verkrijgt (schriftelijk/mondeling) van peuterspeelzaal en/of consultatiebureau en/of kinderdagverblijf: Vragen m.b.t. publiceren 1. Foto s waar mijn kind als onderdeel van een groep (minimaal 4 kinderen) op staat, mogen door de Kwakel gebruikt worden in gedrukte en digitale communicatiemiddelen: 2. Foto s waarin mijn kind de hoofdrol speelt (d.w.z. waarin het individueel of met 1 of 2 andere kinderen is afgebeeld) mogen door de Kwakel gebruikt worden in gedrukte en digitale communicatiemiddelen: Deze ouderverklaring moet ondertekend worden door beide ouders. Wat als u gescheiden bent? Als er sprake is van coouderschap moeten beide ouders ondertekenen. In andere gevallen tekent alleen de ouder/verzorger bij wie het kind woont. Ondergetekenden verklaren dat dit formulier naar waarheid is ingevuld en dat hun kind niet staat ingeschreven bij een andere school.
0 Ouder 1 / 0 Verzorger 1 / 0 Voogd 1 0 Ouder 2 / 0 Verzorger 2 / 0 Voogd 2 Datum Datum Plaats Plaats Handtekening Handtekening
Bijlage: ouderverklaring vaststelling leerlinggewicht Ouderverklaring opleiding in Nederland, in te vullen door de ouder(s)/ verzorger(s). Deel 1: Gegevens leerling Achternaam Voorna(a)m(en) Geslacht M V Burgersservicenummer / onderwijsnummer Bent u de enige ouder?* Datum eerste schooldag leerling * Indien ja, dan hoeft deel drie van deze verklaring niet te worden ingevuld Deel 2: Gegevens eerste ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) Kruis hieronder alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond: Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)sozmlk praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, woopleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 323 23 33.
Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam eerste ouder/verzorger: Datum: Handtekening: Deel 3: Gegevens tweede ouder of verzorger Voorletters en achternaam (indien gehuwd, eigen of oorspronkelijke achternaam) Kruis hieronder alle opleiding(en) aan die u heeft gevolgd, ook de opleidingen die u niet heeft afgerond: Categorie 1 Categorie 2 Categorie 3 (speciaal) basisonderwijs/lager onderwijs (v)sozmlk praktijkonderwijs/ LWOO vmbo basis of kaderberoepsgerichte leerweg (verouderde benamingen komen ook nog voor: lager beroepsonderwijs, lagere agrarische school, lagere technische school, lager economisch en administratief onderwijs, lager huishoud en nijverheidsonderwijs, ambachtsschool, huishoudschool) niet meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo meer dan 2 afgeronde klassen/leerjaren in een andere schoolopleiding in het voortgezet onderwijs aansluitend op het basisonderwijs afgerond (mavo, vmbo gemengde leerweg, vmbo theoretische leerweg, havo, vwo) mbo, hbo, woopleiding De school kan het Informatiecentrum onderwijs (Ico) bellen als een gevolgde opleiding niet in de bovenstaande lijst voorkomt of als u twijfelt over een categorie. Het informatiecentrum is op werkdagen telefonisch bereikbaar van 8.30 uur tot 12.00 uur en van 13.00 uur tot 17.00 uur via telefoonnummer: 079 323 23 33. Ondertekening Dit formulier is naar waarheid ingevuld. Ik ga ermee akkoord dat deze informatie wordt opgenomen in de leerlingadministratie en dat de opleidingsgegevens kunnen worden gecontroleerd. Naam tweede ouder/verzorger: Datum: Handtekening: