v.z.w. Samenwerkingsinitiatief Eerstelijnsgezondheidszorg Kempen Maatschappelijke zetel en secretariaat: Antwerpseweg A bus, Geel Tel.: -6 7 8 Fax: -8 7 Evaluatieverslag zelfredzaamheid patiënt Naam en voornaam patiënt: Naam zorgbemiddelaar: Ja Nee IADL Kan gebruik maken van communicatieapparatuur en technieken = gebruik van technische middelen om te communiceren, zoals telefoneren Kan zich verplaatsen buiten eigen huis en andere gebouwen = zich verplaatsen zonder openbaar of privé vervoer in straten in de buurt van stad naar stad Kan zich als passagier laten vervoeren in een vervoermiddel = met gemotoriseerd vervoer, privaat of openbaar. Kan zorgdragen voor eigen gezondheid = medicatie en voeding, zonder toezicht. Kan boodschappen doen Kan toezicht houden op een ander die voor hem/haar boodschappen doet. Kan eenvoudige maaltijden bereiden = voedsel snijden, roeren, koken, verhitten Kan het volledige huishouden doen wassen en drogen van kleding (handmatig) schoonmaken van kookruimte en kookgerei schoonmaken van woonruimte en sanitair bedienen van huishoudelijke apparatuur zoals wasmachine, stofzuiger, verwijderen van afval Kan eenvoudige financiële transacties uitvoeren = geld gebruiken of sparen Kan meedoen aan allerlei activiteiten in het kader van recreatie of vrije tijd Vul de score zorgbehoefte in, zie blz. ADL
Ja Nee Functies van het organisme Bewustzijn = is bij bewustzijn Oriëntatie = kan zich oriënteren in tijd, plaats, persoon Geheugen = kan informatie opslaan en terugvinden indien nodig Functioneren in zijn sociale omgeving Kan zich gedragen volgens sociale regels in gezelschap Kan informele sociale relaties aangaan en onderhouden met personen in hetzelfde huis/gebouw/kennissenkring Kan familierelaties aangaan en onderhouden Betrokkenheid van naaste familie Externe factoren Betrokkenheid van verre familie (ooms, tantes, neven, nichten, ) Contact met vrienden Producten en technologie voor persoonlijk gebruik dagelijks leven beschikbaar = telefoon, personenalarmtoestel, hulpmiddelen, Technische aspecten van private gebouwen beschikbaar = is de woning aangepast aan de behoefte (lift, brede deuren, aangepaste badkamer, ) Hulpverleners in de gezondheidszorg ingeschakeld = professionele hulpverleners Persoonlijke verzorgers en assistenten ingeschakeld = excl. naaste of verre familie, vrienden, welzijnsvoorzieningen of hulpverleners in de gezondheidszorg
SCORE van de ZORGBEHOEFTE WECKX Naam en voornaam patiënt/cliënt Volledig adres Rubriek A I II III IV Score Zich Wassen Kan zichzelf helemaal wassen zonder enige hulp wassen boven of onder de gordel wassen zowel boven als onder de gordel Moet volledig geholpen worden om zich te wassen zowel boven als onder de gordel Zich Kleden Transfer en Verplaatsingen Toiletbezoek Kan zichzelf helemaal aan-en uitkleden zonder enige hulp Is zelfstandig voor de transfer en kan zich volledig zelfstandig verplaatsen zonder mechanisch(e) hulpmiddel(en) of hulp van derden Kan alleen naar het toilet gaan, zich kleden en zich kleden boven of onder de gordel (veters uitgezonderd) Is zelfstandig voor de transfer en voor zijn verplaatsingen, mits het gebruik van mechanisch(e) hulpmiddel(en) (kruk, rolstoel, ) één van de drie items: zich verplaatsen of zich kleden of zich kleden zowel boven als onder de gordel Heeft volstrekte hulp van derden nodig voor minstens één van de transfers en/of zijn verplaatsingen twee van de drie items: zich verplaatsen en/of kleden en/of zich Moet volledig geholpen worden om zich te kleden zowel boven als onder de gordel Is bedlegerig of zit in een rolstoel en is volledig afhankelijk van anderen om zich te verplaatsen de drie items: zich verplaatsen en zich kleden en zich Continentie Eten Is continent voor urine en faeces Kan alleen eten en Is accidenteel incontinent voor urine en faeces (incl.sonde of kunstaars) Heeft vooraf hulp nodig om te eten of te Incontinent voor urine (mictietraining incl.) of voor faeces 6 Gedeeltelijke hulp nodig bij het eten of Incontinent voor urine en faeces 6 De patiënt is volledig afhankelijk om te eten of te 7 7 Katz: hoogste score (omcirkelde getal) uit bovenstaande reeks (cijfers NIET optellen) Op basis van bovenstaande evaluatieschaal wordt geen forfait / forfait A / forfait B / forfait C toegekend.
Rubriek B Oriëntatie tijd/ruimte Geen probleem Rusteloosheid Geen probleem Occasioneel gedesoriënteerd Occasioneel Voortdurend gedesoriënteerd Voortdurend P(sychisch) (hoogste score) Woonsituatie onder hetzelfde dak Mantelzorg niet onder hetzelfde dak Met beschikbare valide persoon Intensief, frequent, maximaal met valide nietbeschikbare persoon of met niet-valide persoon Partieel,regelmatig, soms Alleenwonend W(onen) Afwezig, sporadisch, minimaal M(antelzorg) Comfort Ingerichte badkamer Stromend warm water (keuken) Geen stromend warm water C(omfort) Naam zorgbemiddelaar: Tel.te bereiken: Totale score (Katz+P+W+M+C) Datum evaluatie:
Dit is informatie voor de zorgverlener. Werkwijze score van de zorgbehoefte (WECKX) Uitleg SCORE van de ZORGBEHOEFTE WECKX Rubriek A o Omcirkel per kolom de score (cijfer) dat van toepassing is o Noteer vervolgens in de kolom score het desbetreffende Romeinse cijfer o Noteer bij de Katz-score het hoogst omcirkelde cijfer Rubriek B o Omcirkel bij Oriëntatie tijd/ruimte en Rusteloosheid de score (cijfer) die van toepassing is o Noteer vervolgens de hoogste score in vakje P o Omcirkel bij de overige onderdelen de score (cijfer) die van toepassing is o Noteer deze scores vervolgens in de vakjes W, M en C o Weckx-score = Katz + P + W + M + C Opgelet: Vergeet uw naam, telefoonnummer en datum niet te noteren op het scoreformulier!. Forfaitaire honoraria per verzorgingsdag voor zwaar zorgafhankelijke patiënten Forfaitair honorarium, forfait A genoemd, dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score kolom III of IV) en het criterium zich kleden (score kolom III of IV), en afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score kolom III of IV) en / of het criterium toiletbezoek (score kolom III of IV) Forfaitair honorarium, forfait B genoemd, dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score kolom III of IV) en het criterium zich kleden (score kolom III of IV), en afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score kolom III of IV) en het criterium toiletbezoek (score kolom III of IV), en afhankelijk wegens het criterium continentie (score kolom III of IV) en / of het criterium eten (score kolom III of IV) Forfaitair honorarium, forfait C genoemd, dat één keer per verzorgingsdag wordt toegekend voor het afhankelijk wegens het criterium zich wassen (score kolom IV) en het criterium zich kleden (score kolom IV), en afhankelijk wegens het criterium transfer en verplaatsingen (score kolom IV) en het criterium toiletbezoek (score kolom IV), en afhankelijk wegens het criterium continentie en het criterium eten (waarvoor één van de twee criteria een score kolom IV heeft en het andere criterium een score van minimum kolom III)