Lachgas-sedatie in het eerstelijns Geboortecentrum Sophia Proof-of-principle en proof-of-safety 10 september 2012 Drs. J.P. de Graaf, projectleider Drs. J. van der Kooy, arts onderzoeker Drs. E. Fitzpatrick, klinisch verloskundige Drs. Z.M. Kolder,arbeidshygiënist Prof. dr. G. J. Bonsel, hoogleraar Perinatale zorg en Public Health Prof. dr. E.A.P. Steegers, hoogleraar Verloskunde en Prenatale geneeskunde
Probleem - uitwerking Toenemende vraag vanuit barende naar pijnstilling en toename verminderde acceptatie pijn. Implementatie multidisciplinaire (KNOV, NVOG, NVA) Richtlijn Medicamenteuze pijnbehandeling tijdens de bevalling (2008): "Pijnbehandeling dient volgens de richtlijn tijdens de baring op verzoek van de barende te worden aangeboden." Geen effectieve keuzes voor de verloskundige binnen eerste lijn. Groeiende vraag naar (alleen) epiduraal anesthesie in tweede lijn.
Lachgas voor niet-anesthesisten Inhalatie-anestheticum In 1881 voor het eerst in Rusland gebruikt als pijnstilling bij de bevalling Biologische mechanisme weinig onbekend In Nederland is het gebruik sterk afgenomen ten gunste van intraveneus (propofol) Engeland, Canada, Noorwegen, Finland, Zweden nog veel gebruikt 50-75% Toedieningsvorm: Entonox, Relivopan (50% lachgas / 50% zuurstof)
Geboortecentrum Sophia Bevalling/kraam/ligdag plus faciliteit inpandig in het Erasmus MC Eigen organisatie (BV), aandeelhouders: Kraam, verloskundigen en Erasmus MC Verplaatste thuis bevalling olv eigen 1e lijn verloskundige Extra medisch veiligheid; mogelijkheid tot acute hulp; kinderarts/gynaecoloog/anesthesist Strikte werkprocedures Werkveiligheid
Pilot lachgas Uitgebreide werkveiligheid, inclusief periodieke metingen tbv de veiligheid werknemers Uitgebreide scholing en toetsing van de verloskundigen en kraamverzorgenden Opstellen van strikte protocollen, werkprocedures en bevoegdhedenregeling voor het gebruik van lachgas Per juni 2010: Arbeidsinspectie & Inspectie Volksgezondheid geven nav pilot het Geboortecentrum Sophia toestemming tot toepassing
Klimaatbeheersing; Toediening lachgas via het Anevac P Systeem 1. On demand -> geen continue flow van lachgas 2. Dubbelmasker -> bronafzuiging van vrijkomend lachgas 3. Kinmasker -> afzuigen van uitgeademde lucht 1. 2. 3. Anevac P-systeem (ontwikkeld door Carnet en Heinen & Löwenstein) VOORWAARDE: ruimteventilatie moet voldoen aan strikte normen (ventilatievoud >6), vereist verbouwing!
Toediening lachgas; protocollair Na dichtdraaien lachgas: 4. Geen lachgas bij persen. Tijdens toediening: 1. Cliënt houdt het dubbelmasker zoveel mogelijk op het gezicht. 2. Kinmasker wordt gedragen. 3. Blijft patiënt onrustig dan wordt behandeling gestaakt (15 min). 5. Tijdens persen zuigt kinmasker met dubbel debiet 37 m 3 /uur af. 6. Cliënt krijgt vijf minuten zuurstof voor start persen. 7. Na stoppen zuurstof wordt kinmasker nog 20 minuten gedragen.
Protocollen Protocol I Toedienen Relivopan (50% lachgas en 50% zuurstof) middels het Anevac P-systeem + kinafzuiging tijdens de baring in een geboortecentrum Protocol II Taken, verantwoordelijkheden en bevoegdheden inzake veiligheidsmaatregelen ten behoeve van lachgastoediening Protocol III Onderhoud Anevac P-systeem Protocol IV Technische beheersmaatregelen tijdens lachgassedatie in eerste lijn geboortecentrum Protocol V Lachgascilinder aansluiten met behulp van het Pin Index Systeem. NB alleen gecertificeerd personeel
Indicatie lachgas De indicatie wordt gesteld door de verloskundige. Indicaties om een patiënte met lachgas te behandelen zijn: > fysiologische baring; goed in partu > vraag naar pijnbestrijding > geen uren aan lachgas > Richtlijn; primipara 8 cm, multipara 5-6 cm Contra indicaties > verdenking hoofdletsel, verhoogde intra craniële druk > verdenking hart of long ziekten (pneumothorax, pneumopericardium, ernstig emfyzeem, gasembolie, hartchirurgie) > metabolisch ziektes (ernstige niet gecorrigeerde vitamine B12 /foliumzuur deficiëntie) > verdenking incapabel om instructies goed te kunnen volgen
Evaluatie Lachgas analgesie in het Geboortecentrum Sophia
Evaluatiekader Vier cruciale aspecten Werkveiligheid; werkomstandigheden van zorgverleners Zorgveiligheid; verbonden is met ziekenhuis, protocollair werken Effectiviteit Impact (substitutie van andere pijnstilling)
Doel onderzoek Wat is het effect van lachgas op de ervaring van pijn? (Deel 1) Leidt de introductie van lachgas tot substitutie van andere pijnstilling of tot extra gebruik van pijnstilling (analgesic distribution) (Deel 2)
Methode deel 1 Studie populatie Alle laag risico vrouwen die tussen Januari 2011 en December 2011 hun bevalling zijn begonnen in het Geboortecentrum Sophia en lachgas hebben gekregen. Uitgebreide medische registratie
Methode deel 1 medische registratie Zorgverlener: Baseline, 15-30 minuten and 60 minuten (prospectief) Indicatie voor lachgas analgesie Maternale karakteristieken Fysiologische kenmerken > Ontsluiting, Ramsay score, Bloeddruk, Pols, O2 saturatie (Mogelijke) bijwerkingen (e.g. misselijkheid, overgeven, wegraking) Zwangerschapsuitkomsten Effectiveit > Pijn: VAS score (1-10), gemeten door patiënt > Pijn / Uitputting / Gespannenheid: 5-punts schaal Ramsay score was defined as 1 awake and oriented; 2 sleepy and calm; 3 responsive to commands only; 4 responsive to physical stimulus only; 5 unresponsive.
Methode deel 1 patiënttevredenheid Patiënt: 24 uur na de bevalling (retrospectief) Effectiviteit > Pijn / Uitputting / Gespannenheid (5-punts schaal) > Tevredenheid
Resultaten deel 1 N=106 gestart met lachgas, N=16 (15%) aanvullende pijnstilling nodig Primipara 62% Allochtonen 62% Wonend in een goede wijk 54%
Resultaten deel 1 fysiologie en bijwerkingen Geen afwijkingen in fysiologische metingen Prevalentie bijwerkingen N2O overeenkomstig met literatuur (misselijkheid 28%, overgeven 6-10%, wegraking 0%) Literatuur: misselijkheid/braken 5-36% [1] Fetal events (e.g. low apgar <1%) overeenkomstig met literatuur (nog te kleine aantallen om iets te zeggen over de veiligheid van het kind) Duur bevalling significant langer bij mensen die naast N2O nog andere analgesie nodig hebben (mogelijk te maken met indicatiestelling) Rosen, M.A., Nitrous oxide for relief of labor pain: a systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2002. 186(5 Suppl Nature): p. S110-26.
Resultaten deel 1 effectiviteit N2O (not) only
Resultaten deel 1 effectiviteit N2O only Dezelfde trends werden gezien in rapportage 24 uur na de bevalling.
Resultaten deel 1 tevredenheid N2O 84% tevreden over pijnstilling in de N2O only groep 81% tevreden over pijnstilling in de N2O + other groep
Conclusie deel 1 N2O geeft een afname in VAS score N2O geeft een afname in moeheid en gespannenheid. Echter dit effect lijkt te verdwijnen na 30-60 min. (Dit kan ook een selectie effect zijn) Lijkt voor kortere tijd effectief, dus in de laatste fase een goede optie
Methode deel 2 - impact Studie populatie Alle laag risico vrouwen die tussen Januari 2011 en December 2011 hun bevalling zijn begonnen in het Geboortecentrum Sophia. Deze populatie bestaat uit vrouwen die de mogelijkheid hebben voor lachgas analgesie. N=710 Alle laag risico vrouwen die tussen Januari 2010 en December 2010 hun bevalling zijn begonnen in het Geboortecentrum Sophia. Deze populatie dient als referentie populatie. In deze periode was er geen mogelijkheid voor lachgas analgesie. N=727
Methode deel 2 medische registratie Van alle vrouwen wordt vastgelegd: Maternale karakteristieken Zwangerschaps uitkomsten (inclusief overdracht 2 e lijn, pijnstilling, en interventies) Historische vergelijking van patiënt stromen voor en na de introductie van lachgas analgesie (Jaar 2010 vs. Jaar 2011)
2010 total (n=727) Before the introduction of N 2 O 2011 total (n=710) After the introduction of N 2 O (Initial start) (Eventually received) (n=160) 22% (n=105)15% (n=121) 17% N2O (n=106)15% 2% N2O (n=90) 13% 2010 primi (n=392) 2011 primi (n=369) (n=121) 31% (n=88) 24% (n=103) 28% N2O (n=78) 21% 4% N2O (n=63) 17% 2010 multi (n=335) 2011 multi (n=341) (n=39) 12% (n=12) 4% (n=19) 5% N2O (n=49) 14% 1% N2O (n=44) 13%
2010 total (n=727) Before the introduction of N 2 O 2011 total (n=710) After the introduction of N 2 O (Initial start) (Eventually received) No analgesie (n=567) 78% No analgesie (n=499) 70% (n=160) 22% (n=105)15% (n=121) 17% N2O (n=106)15% 2% N2O (n=90) 13% Extra analgesia? In 2010 meer; - Primiparous - <19 jaar / > 35 jaar - Wonend in een goede wijk
2010 total (n=727) Before the introduction of N 2 O 2011 total (n=710) After the introduction of N 2 O (Initial start) (Eventually received) No analgesie (n=567) 78% No analgesie (n=499) 70% (n=160) 22% (n=105)15% (n=121) 17% N2O (n=106)15% 2% N2O (n=90) 13% Substitutie of analgesia? In 2010 meer; - Multiparous - 25-34 jaar - Wonend in een goede wijk
Conclusie deel 2 De introductie van N2O zorgt voor een verandering in patiënt stromen Substitutie van EDA/Pethidine in voornamelijk > Multipara, normale leeftijd, wonend in een goede wijk Extra gebruik van analgesie wordt voornamelijk gezien in > Primipara, oudere leeftijd, wonend in een goede wijk We concluderen dat N2O analgesie een goede optie is voor sommige patiënten die hun bevalling starten in een geboortecentra aanpalend aan een ziekenhuis
Toekomst Voorkomen van misbruik > Indicatiestelling verscherpen > Werkveiligheid Vergelijkend effect met andere analgesia (in een RCT) Lange termijn effecten op moeder en kind Mogelijk ook door de gynaecoloog gebruikt?
Betrokkenen Effectiviteitsonderzoek Opdrachtgever: Hanneke de Graaf, directeur/bestuurder Geboortecentrum Sophia B.V./ Erasmus MC Afdeling Verloskunde en Vrouwenziekte Babs van der Kooy, arts onderzoeker Afdeling Anesthesie Ilse Dons Elaine Fitzpatrick, klinisch verloskundige Prof. dr. Gouke. J. Bonsel, hoogleraar Perinatale zorg en Public Health Prof. dr. Eric.A.P. Steegers, hoogleraar Verloskunde en Prenatale geneeskunde Verloskundige Praktijk West Kraamverzorgende Geboortecentrum Sophia Praktijk Oost Praktijk Bergweg Praktijk Zwanger en Zo