Aanmeldingsformulier SIZ Standaardverzekering en SIZ Aanvullende Verzekering Belangrijk: Wij kunnen pas tot inschrijving overgaan als dit formulier volledig is ingevuld en door u is ondertekend. Als u vragen heeft kunt u ons bellen. Wij zijn bereikbaar onder telefoonnummer 0900-8019 (lokaal tarief). Het formulier is niet geschikt voor personen met een inkomen uit een ander land dan Nederland. A. Gegevens verzekeringnemer De verzekeringnemer is de persoon die de ver - zekering aanvraagt. Burgerservicenummer Het sofinummer is vervangen door het burgerservicenummer (BSN). Dit nummer is gelijk aan uw sofinummer. SIZ is wettelijk verplicht uw BSN in de administratie op te nemen. Uw zorgaanbieder dan wel andere dienstverleners van zorg in het kader van de Zorgverzekeringswet zijn wettelijk verplicht uw BSN te gebruiken bij elke vorm van communicatie. SIZ zal in de communicatie met alle partijen die uw zorg als hiervoor aangegeven leveren uw BSN gebruiken. heeft u niet de Nederlandse nationaliteit, dan kunnen wij u alleen inschrijven als u een kopie bijvoegt van de voor- en achterzijde van het vreemdelingen-document dat u heeft gekregen van de vreemdelingendienst. Komt u uit de EU of EER, dan is een kopie van het geldig paspoort of Europese identiteitskaart voldoende. 1. Persoonsgegevens verzekeringnemer Telefoon overdag Land Emailadres Ook als u géén vrijwillig eigen risico wenst, dient u dit aan te geven. SIZ Aanvullende Verzekering Plus: hiervoor dient u de Tandheel kundige Verklaring in te vullen. * Als u nu elders voor een vergelijkbaar tandheelkundig pakket verzekerd bent vervalt de selectie. Belt u in dit geval vooraf met SIZ om te kijken of het pakket inderdaad vergelijkbaar is. Stuur als bewijs een kopie van uw huidige polisblad mee, waaruit de tandheelkundige dekking blijkt. Wenst u een SIZ Aanvullende Verzekering? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit één van de volgende pakketten: Heeft u belangstelling voor een SIZ Reisverzekering? Ja, ik heb belangstelling voor de Binnenkort ontvangt u een informatiepakket thuis Nee SIZ Reisverzekering (kortlopend) SIZ Doorlopende Reis- en annuleringsverzekering F2150-201010 1
Bij automatische incasso geeft de verzeke ring - nemer toestemming om de verschuldigde premie, eigen risico en andere aan SIZ verschuldigde bedragen van zijn/haar bank-/gironummer af te laten schrijven. Als SIZ uw rekeningen rechtstreeks van zorgaanbieders ontvangt en aan hen betaalt, wordt uw zorgverzekering sneller en eenvoudiger uitgevoerd. Daarvoor kan het nodig zijn dat de zorgaanbieder die u behandelt, weet hoe u verzekerd bent. Om die reden kunnen de zorgaanbieders uw adres- en polisgegevens op een veilige manier inzien. Zij mogen dat alleen als zij u ook daadwerkelijk behandelen. Als het om een dringende reden noodzakelijk is dat zorgaanbieders geen inzage mogen hebben in uw adresgegevens, dan kunt u dat laten weten. SIZ zorgt er dan voor dat uw adresgegevens worden afgeschermd. * Als uw werkgever de SIZ Aanvullende Verzekering Actief in het contract met SIZ heeft afgesloten, dan wordt deze aan uw pakket toe - gevoegd 6. Betaling Hoe wilt u de premie en uw eigen risico en andere aan SIZ verschuldigde bedragen betalen? automatische incasso acceptgiro. (Bij betaling via acceptgiro wordt per acceptgiro 0,50 aan kosten in rekening gebracht. Zie ook de polisvoorwaarden.) Wat is uw bank-/gironummer? Gewenste betalingstermijn per maand per kwartaal per half jaar per jaar Let op: Wij hebben uw bank-/gironummer ook nodig voor de uitbetaling van uw nota s, vul dit dus altijd in. 7. Collectief contract Heeft uw werkgever of belangenorganisatie een collectief contract met SIZ?* Nee, ga verder naar rubriek B Ja, vul hieronder uw gegevens in Wat is de naam van de werkgever of belangenorganisatie? Adres werkgever/belangenorganisatie Plaatsnaam werkgever/belangenorganisatie Wat is het collectiviteitsnummer Vanaf wanneer kunt u gebruik maken van de collectieve regeling? - - Wat is uw werknemersnummer B. Gegevens partner en/of kinderen 1. Persoonsgegevens partner als deze afwijken van hetgeen is ingevuld onder rubriek A. Ook als u géén vrijwillig eigen risico wenst, dient u dit aan te geven. SIZ Aanvullende Verzekering Plus: hiervoor dient u de Tandheel kundige Verklaring in te vullen.. Wenst u een SIZ Aanvullende Verzekering voor uw partner af te sluiten? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit één van de pakketten: 2
1. Persoonsgegevens kind (1) als deze afwijken van hetgeen is ingevuld onder rubriek A. Ook als u géén vrijwillig eigen risico wenst, dient u dit aan te geven. Voor kinderen jonger dan 18 jaar hoeft u geen keuze voor de SIZ Aanvullende Verzekering te maken. Zij krijgen automatisch (gratis) hetzelfde pakket als de verzekeringnemer. SIZ Aanvullende Verzekering Plus: hiervoor dient u de Tandheel kundige Verklaring in te vullen. Is het kind dat u verzekert 18 jaar of ouder en wenst u een SIZ Aanvullende Verzekering voor hem/haar af te sluiten? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit één van de pakketten: 1. Persoonsgegevens kind (2) als deze afwijken van hetgeen is ingevuld onder rubriek A. Ook als u géén vrijwillig eigen risico wenst, dient u dit aan te geven. Voor kinderen jonger dan 18 jaar hoeft u geen keuze voor de SIZ Aanvullende Verzekering te maken. Zij krijgen automatisch (gratis) hetzelfde pakket als de verzekeringnemer. SIZ Aanvullende Verzekering Plus: hiervoor dient u de Tandheel kundige Verklaring in te vullen. Is het kind dat u verzekert 18 jaar of ouder en wenst u een SIZ Aanvullende Verzekering voor hem/haar af te sluiten? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit één van de pakketten: 3
1. Persoonsgegevens kind (3) als deze afwijken van hetgeen is ingevuld onder rubriek A. Ook als u géén vrijwillig eigen risico wenst, dient u dit aan te geven. Voor kinderen jonger dan 18 jaar hoeft u geen keuze voor de SIZ Aanvullende Verzekering te maken. Zij krijgen automatisch (gratis) hetzelfde pakket als de verzekeringnemer. SIZ Aanvullende Verzekering Plus: hiervoor dient u de Tandheel kundige Verklaring in te vullen. Is het kind dat u verzekert 18 jaar of ouder en wenst u een SIZ Aanvullende Verzekering voor hem/haar af te sluiten? Zo ja, maak dan hieronder uw keuze uit één van de pakketten: C. Overstapservice lopende machtigingen Is hiervan geen sprake ga dan verder naar rubriek D. De gegevens die u ons verstrekt worden door ons uitsluitend gebruikt om uw (administratieve) overstap naar SIZ te vergemakkelijken. Om de overstap naar SIZ zo soepel mogelijk te laten verlopen, willen wij u vragen om aan te geven of er sprake is van een lopende machtiging. De over te nemen machtiging is afgegeven aan: Naam deelnemer Geboortedatum - - Deelnemersnummer Voor welke zorg heeft u een machtiging ontvangen: Wij vragen u de medische adviseur van SIZ eenmalig te machtigen om de relevante medische gegevens op te vragen. Handtekening voor akkoord: D. Algemeen Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden indien u een aanvullende verzekering wenst af te sluiten voor uzelf of één van de te verzekeren personen. Werd aan één van de te verzekeren personen ooit een verzekering van welke aard dan ook geweigerd of opgezegd? Nee Ja Zo ja, door wie en wat was de reden? Heeft u of één van de door u te verzekeren personen inkomen uit een ander land dan Nederland? Nee Ja Heeft u feiten te melden rondom een eventueel strafrechtelijk verleden van u of één van de mee te verzekeren gezinsleden, die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen, of andere feiten die voor het beoordelen van deze aanvraag van belang zouden kunnen zijn? Nee Ja Zo ja, bijzonderheden 4
E. Opzegservice De uiteindelijke ingangsdatum van de zorgverzekering kan afwijken afhankelijk van de einddatum van de oude zorgverzekering of het moment waarop wij de verzekeringsplicht kunnen vaststellen. Hebben de te verzekeren personen op dit moment een zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar? Ja Nee Zo nee, vul dan vraag 2 in. 1. Door het aanvragen van deze zorgverzekering(en) geeft u ons toestemming de oude zorgverzekering(en) van de te verzekeren personen op te zeggen. Deze toestemming geldt ook voor de aanvullende zorgverzekering(en). Als de aanvullende zorgverzekering(en) niet opgezegd moet(en) worden, moet u dat hier vermelden. De aanvullende zorgverzekering(en) voor verzekerde(n) 1 2 3 4 5 6 moet(en) niet opgezegd worden. 2. De te verzekeren personen hebben op dit moment geen zorgverzekering bij een Nederlandse zorgverzekeraar. Kruis aan welke situatie van toepassing is. Pasgeboren Geadopteerd Als militair verzekerd Afkomstig uit buitenland Gemoedsbezwaard geweest Niet verzekerd F. Verklaring en ondertekening De verzekeringnemer gaat door ondertekening van dit formulier akkoord met de toepassing van de geldende verzekeringsvoorwaarden. De voorwaarden kunt u raadplegen op www.siz.nl. Op verzoek zenden wij u de voorwaarden toe. Inschrijving vindt plaats nadat wij hebben vastgesteld dat te verzekeren personen aan de voorwaarden voor een zorgverzekering voldoen. De verzekerings - overeenkomst kunnen wij met onmiddellijke ingang opzeggen, als bij het aanvragen van deze verzekering sprake is geweest van opzettelijke misleiding door de verzekeringnemer of verzekerde. De SIZ-regeling wordt uitgevoerd door VGZ Zorgverzekeraar N.V. Door het afsluiten van een zorgverzekering met VGZ Zorgverzekeraar N.V. wordt ondergetekende tevens lid van de Coöperatie VGZ- IZA-Trias-Groep U.A., tenzij u aangeeft daar geen prijs op te stellen. Deze coöperatie is houder van alle aandelen VGZ Zorgverzekeraar N.V. en behartigt het belang van haar leden op het gebied van zorgverzekeringen. Bij beëindiging van de verzekeringsovereenkomst(en) met VGZ Zorgverzekeraar NV wordt het lidmaatschap ook beëindigd. Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering of financiële overeenkomst vragen wij persoonsgegevens en andere gegevens. Deze gebruiken wij: voor het aangaan en uitvoeren van uw verzekeringsovereenkomst of financiële dienst voor het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties voor activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand voor onderzoek onder verzekerden of de zorg daadwerkelijk is geleverd voor onderzoek naar de door verzekerden ervaren kwaliteit van de geleverde zorg voor statistische analyse om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen in het kader van veiligheid en integriteit van de financiële sector Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Zorgverzekeraars van toepassing. U kunt deze gedragscode inzien op www.siz.nl of telefonisch opvragen. Het kan zijn dat wij ten behoeve van de veiligheid en integriteit van de financiële sector uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Het doel hiervan is risico s te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is hierop van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. Door het aangaan van deze overeenkomst geeft u toestemming voor het verwerken, melden en raadplegen van uw (persoons)gegevens ten behoeve van de hierboven genoemde activiteiten. Datum: - - Ondertekening verzekeringnemer: LET OP: als u zich aanmeldt voor de SIZ Aanvullende Verzekering Plus, vergeet dan niet om een kopie van het huidige polisblad mee te sturen! SIZ - Postbus 25214, 5600 RS Eindhoven