Hoe verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen loont

4 juli 2011 Hoe verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen loont Een inventariserend onderzoek door Berenschot in opdracht van ZonMw

Hoe verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen loont Een inventariserend onderzoek door Berenschot in opdracht van ZonMw ir. W. te Meerman drs. A.J. Boendermaker MSc ir. J.R.C. van Sambeek 4 juli 2011

Inhoudsopgave Bladzijde Managementsamenvatting 1 1. Inleiding 4 1.1 Context van het onderzoek 4 1.2 Doelstelling en resultaat van dit onderzoek 6 1.3 Leeswijzer 7 2. Onderzoeksverantwoording 8 2.1 Inleiding 8 2.2 Betrokkenen 8 2.3 Inzet van simulaties 10 2.4 Resultaten van dit onderzoek 11 3. De twee onderzochte regio s 13 3.1 Inleiding 13 3.2 Huidige organisatie in Eindhoven 13 3.3 Huidige organisatie in Groningen 15 3.4 Verschillen in patiënten- en informatiestromen tussen de regio s 17 3.5 Omvang van de patiëntenstroom 17 3.6 Representativiteit van de regio s 18 4. Waarom is verbetering van de samenwerking nodig? 19 4.1 Inleiding 19 4.2 PBOI-model 19 4.3 Vier redenen voor verbetering van de samenwerking 19 4.4 Conclusie 28 5. Perspectief op de toekomst van samenwerking in de acute zorgketen 29 5.1 Inleiding 29 5.2 De acute zorgketen bestaat uit verschillende werelden 29 5.3 Het gevolg van de verschillende werelden 30 5.4 Het primaire perspectief in de keten: de patiënt 31 5.5 Conclusie 32

Vervolg inhoudsopgave Bladzijde 6. Mogelijkheden voor verbetering van de samenwerking 33 6.1 Inleiding 33 6.2 Proces 33 6.3 Besturing 34 6.4 Organisatie 35 6.5 Informatie 36 6.6 Conclusie 38.

Managementsamenvatting Dit rapport geeft de resultaten weer van een inventariserend onderzoek naar samenwerking binnen de acute zorgketen (spoedzorg). Het onderzoek had als hoofddoel inzicht te geven in de volgende vier zaken: 1. De relevantie en noodzaak van het werken aan kwaliteitsverbetering in de acute zorgketen. 2. De (ervaren) problemen bij ketengerichte acute zorg. 3. De wenselijke veranderingen, de belangrijkste determinanten en in te zetten interventies om te komen tot een verbeterde ketengerichte acute zorg. 4. Bestaande kwaliteitsinformatie in de acute keten, het identificeren van zogenoemde witte vlekken. Het onderzoek is in de periode juni 2010 tot en met mei 2011 uitgevoerd door Berenschot in opdracht van het programma Spoedzorg van ZonMw. Het onderzoek heeft zich hoofdzakelijk gericht op twee regio s: Eindhoven en Groningen. Acute zorg is zorg wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen (Julius centrum, 2009). Vanuit het perspectief van huisartsgeneeskunde is acute zorg: die zorg die als de burger als acuut wordt ervaren (VHN, LHV, NHG, 2008). Het verschil tussen deze definities karakteriseert de verschillende werelden die binnen de acute zorgketen samenkomen. Beide definities zijn in dit onderzoek gebruikt. In dit onderzoek is de acute zorgketen afgebakend tot de huisartsenposten, regionale ambulancevoorzieningen (inclusief meldkamer) en Spoedeisende Hulp (SEH) afdelingen. Het onderzoek is uitgevoerd met behulp van interviews en simulaties in de regio s Eindhoven en Groningen. Tijdens de simulaties is de acute zorgketen in één fysieke ruimte zo realistisch mogelijk gesimuleerd. De simulaties in beide regio s namen een volle dag in beslag. Ongeveer 20 zorgprofessionals, managers en bestuurders van verschillende organisaties uit de acute zorgketen voerden in de simulatie, op basis van patiëntcasussen, zo waarheidsgetrouw mogelijk hun werkzaamheden uit. De werkzaamheden, de overdrachtsmomenten en informatie-uitwisseling werden vervolgens plenair geëvalueerd. De evaluatie resulteerde in concrete verbeterplannen per regio alsmede in breder toepasbare aanbevelingen. Op basis van het onderzoek zijn wij gekomen tot vier belangrijke argumenten voor het verder verbeteren van de samenwerking in de acute zorgketen: 1. De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan. 2. De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door het handelen van ketenpartners. 1

3. Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar. 4. Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars hulpverleners, werkprocessen, verantwoordelijkheden en werkomstandigheden beter leren kennen. Het derde argument is specifiek voor de acute zorgketen. De andere drie argumenten voor betere samenwerking gelden ook voor andere vormen van (keten)zorg. Het feit dat in de acute zorgketen verschillende actoren onder grote tijdsdruk beslissingen nemen met potentieel acute en/of fatale gevolgen, maakt echter dat deze breed geldende argumenten voor samenwerking in de acute zorgketen extra zwaar wegen. Zonder samenwerking verworden de vier argumenten voor samenwerking tot risico s in de keten. De ketenpartners uit de acute zorgketen hebben allemaal hun eigen opleidingsachtergronden, eigen manier van werken, eigen juridische verantwoordelijkheden, eigen protocollen en eigen belangen. Ketenzorg ontstaat daardoor niet vanzelfsprekend. Ketenzorg betekent in de visie van Berenschot dat ketenpartners het doel van de door de eigen organisatie geleverde zorg alsmede de werkprocessen van de eigen organisatie definiëren ten opzichte van het moment dat de patiënt de (acute) zorgketen verlaat en niet ten opzichte van het moment dat de patiënt de eigen organisatie verlaat. Dit betekent dat ketenpartners zoveel mogelijk anticiperen op elkaars zorg, bijvoorbeeld door medische- en sociale informatie die voor een latere ketenpartner relevant is te verzamelen en over te dragen. Of door de patiënt te informeren en voor te bereiden op de zorg bij volgende ketenpartners. Ketenzorg betekent ook dat ketenpartners verantwoordelijkheid nemen voor elkaars zorg (zonder dat zij hiervoor verantwoordelijk zijn of worden in juridische zin). Partijen gaan actief op zoek naar de bijdrage die zij in hun eigen werkproces kunnen leveren aan de zorg van ketenpartners en de resultaten van de gehele zorgketen. Meer concreet kan de acute zorgketen worden verbeterd op de volgende vier gebieden: 1. Proces. Afstemmen van processen kan plaatsvinden door te anticiperen op elkaars werkprocessen (informatie verzamelen voor elkaar, zorg voorbereiden enz.), het informeren van de patiënt over elkaars werkprocessen en doorloop/wachttijden en door het afstemmen van ICTvoorzieningen. 2. Besturing. Besturing van de keten wil zeggen dat managers ketendoelen vaststellen en deze periodiek met elkaar evalueren. De keten wordt actief geregisseerd door informatie over de prestaties van de keten te verzamelen en op basis hiervan verbeteringen in te zetten. De ketenregie is bij voorkeur bij één partij belegd. 3. Organisatie. Hier gaat het om het maken van afspraken over rollen, taken en verantwoordelijkheden. Dit betekent dat ketenpartners afspraken maken over welk type patiënt bij welke ketenpartner de beste zorg krijgt, gegeven zijn hulpvraag. De patiëntenstroom kan overeenkomstig worden gestuurd door deze naar elkaar door te verwijzen of door gezamenlijk op één punt te triëren (het Eindhovense spoedpostmodel), of de patiënt te informeren over de meest passende ingang van de keten. Daarnaast is het van belang om deze verdeling regelmatig te evalueren op basis van casuïstiek. 2

4. Informatie. Van cruciaal belang is dat ketenpartners informatie verzamelen die mogelijk later in de keten nodig is. Een minimale gegevensset, geüniformeerde overdracht en begrip over elkaars interpretatie is hierbij van belang. Daarnaast geeft het delen van kwaliteits- en procesinformatie de kans om gebruik te maken van elkaars (over)capaciteit, patiënten te informeren over wacht- en doorlooptijden en continu te blijven werken aan verbetering van de acute zorgketen. Met name op het gebied van het delen van informatie tussen ketenpartners blijken op dit moment nog aanzienlijke witte vlekken te bestaan. De geschetste verbetermogelijkheden zijn primair vastgesteld in twee regio s. Tijdens presentaties van de resultaten op fora waar hulpverleners uit het hele land aanwezig waren, bleek dat de resultaten breed herkend worden. De meeste onderzoeksresultaten lijken daarom ook toepasbaar in andere regio s. Verbeteracties op de vier (PBOI-)gebieden kunnen grotendeels gelijktijdig worden geïnitieerd mits er voldoende duidelijkheid bestaat over de gewenste doelstellingen voor de gehele keten en daaruit volgend het gewenste ketenproces. Een deel van de verbeteracties zijn ambitieus van aard en vergen een lange adem. Tijdens het onderzoek zijn echter ook tal van relatief eenvoudige en snel toepasbare verbeteringen gevonden. Betere samenwerking levert dus zowel op de korte termijn als op de lange termijn resultaat op. 3

1. Inleiding 1.1 Context van het onderzoek Voor u ligt het resultaat van een onderzoek naar de acute zorgketen (spoedzorg). De invalshoek is onderlinge aansluiting en samenwerking tussen ketenpartners in de acute zorgketen. Van acute zorg is sprake wanneer zo spoedig mogelijk, maar in ieder geval binnen enkele minuten tot enkele uren, zorg verleend moet worden om overlijden of irreversibele gezondheidsschade als gevolg van een levensbedreigende aandoening of een ongeval te voorkomen (Julius centrum, 2009). Vanuit het perspectief van huisartsgeneeskunde is sprake van acute zorg als de zorg door de burger als acuut wordt ervaren (LHV, NHG, VHN, 2008). Het verschil tussen deze definities karakteriseert de verschillende werelden die binnen de acute zorgketen samenkomen. Beide definities zijn in dit onderzoek gebruikt. Om een beeld te geven van de omvang van de acute zorgketen in Nederland hebben we onderstaande tabel (tabel 1) overgenomen van de website van Ambulancezorg Nederland 1. Tabel 1. Kentallen acute zorg 1 http://www.ambulancezorg.nl/nederlands/pagina/930/kengetallen.html 4

De tabel beperkt zich tot de ambulancezorg. Andere kentallen over de acute zorgketen zijn bijvoorbeeld het aantal SEH s (105) en het aantal huisartsenposten (128) in Nederland. Zie ook figuur 1 2. Figuur 1. Locaties huisartsenposten en spoedeisende hulpen In dit onderzoek heeft Berenschot in overleg met ZonMw de acute zorgketen afgebakend tot de volgende aanbieders: huisartsenposten, regionale ambulancevoorzieningen, meldkamer ambulancezorg en Spoedeisende Hulp (SEH-)afdelingen (figuur 2). 2 Bron: Nationale atlas volksgezondheid, 2010. 5

Thuiszorg Verloskundige Huisarts HAP Ambulancedienst Revalidatiecentrum SEH Meldkamer Ambulancezorg (MKA) Afdeling ziekenhuis Firstresponders (Vrijwillige brandweer) Mobiel Medisch Team Traumacentrum Politie Crisisopvang GGZ Apotheek Figuur 2. Afbakening van dit onderzoek 1.2 Doelstelling en resultaat van dit onderzoek Het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport hecht groot belang aan een goed ingerichte keten van spoedzorg. Het programma Spoedzorg van ZonMw is gestart met twee doelstellingen: 1. het stimuleren van (wetenschappelijke) kennisontwikkeling, die bijdraagt aan een goede en evidence based spoedzorgketen, waarbij continuïteit in zorg en (regionale) samenwerking bevorderd wordt; 2. het bevorderen van effectieve communicatie ten behoeve van agendering van de ketenbenadering, stimulering van samenwerking binnen de keten en optimale verspreiding en toepassing van evidence en ervaringen. Als onderdeel van het programma Spoedzorg is door de programmacommissie Spoedzorg opdracht gegeven voor het starten van een: Inventariserend onderzoek dat een richtinggevend visiedocument oplevert en inzicht geeft in: 1. de relevantie en noodzaak van het werken aan kwaliteitsverbetering in de acute zorgketen; 2. de (ervaren) problemen bij ketengerichte acute zorg; 3. de wenselijke veranderingen, de belangrijkste determinanten en in te zetten interventies om te komen tot een verbeterde ketengerichte acute zorg; 4. bestaande kwaliteitsinformatie in de acute keten, zogenoemde witte vlekken identificeren. 6

Bij aanvang van het onderzoek bleek al snel dat binnen de acute zorgketens in Nederland de toekomstvisies nog te ver uiteen lopen. Deels lijkt de verklaring voor deze verschillen in inzicht medisch inhoudelijk te zijn, deels ligt de oorzaak ook in belangenconflicten. Om recht te doen aan de lopende discussie over de toekomst van de acute zorgketen(s), is besloten om niet langer over een richtinggevend visiedocument te spreken, maar uitsluitend over een inventariserend onderzoek. De resultaten van het onderzoek worden zoveel mogelijk onderbouwd weergegeven in deze rapportage. Daarbij dient te worden opgemerkt dat het hier geen wetenschappelijk onderzoek betreft, maar een praktijkverkenning in twee regio s. Deels zijn de resultaten van dit onderzoek breed van toepassing, deels ook niet. In de volgende paragraaf lichten wij de opbouw van dit rapport nader toe. 1.3 Leeswijzer In hoofdstuk twee bespreken we de gehanteerde onderzoeksmethodiek en geven we een indruk van wat met dit onderzoek is bereikt. Naast de totstandkoming van voorliggende rapportage, betreft het resultaat onder meer urgentiebesef en draagvlak voor verbetering van samenwerking bij de deelnemers aan dit onderzoek. In hoofdstuk drie beschrijven we hoe de acute zorgketens in de twee onderzochte regio s, die van Eindhoven en Groningen, op dit moment zijn georganiseerd. Hoofdstuk vier gaat in op de noodzaak voor verdere verbetering van deze acute zorgketens. Daarbij komen onder meer de hiervoor genoemde witte vlekken en ervaren problemen aan bod. In hoofdstuk vijf beschrijven we een perspectief op professionelere samenwerking in de acute zorgketen. In hoofdstuk zes beschrijven we een aantal concrete suggesties voor verbeteringen in de acute zorgketen. 7

2. Onderzoeksverantwoording 2.1 Inleiding In paragraaf 2.2 beschrijven wij wie bij dit onderzoek betrokken waren. In paragraaf 2.3 lichten wij toe hoe wij simulaties hebben ingezet ten behoeve van dit onderzoek. Tot slot beschrijven wij in paragraaf 2.4 wat dit onderzoek heeft opgeleverd. 2.2 Betrokkenen Dit rapport is tot stand gekomen met medewerking van een groot aantal personen. De programmacommissie van het programma Spoedzorg is opdrachtgever geweest. In de regio Eindhoven hebben de Centrale Huisartsenposten Zuid-Oost Brabant (CHP), het Catharina Ziekenhuis en de RAV Brabant Zuid-Oost deelgenomen aan de simulaties. Onderstaande tabel (tabel 2) geeft een overzicht van de Eindhovense deelnemers op functieniveau. Organisatie Functie Interviews Deelnemers simulatie Directeur, manager 3 - Huisarts 1 1 CHP Assistente; triage- verpleegkundige 1 3 Baliemedewerker 1 1 Manager 1 - SEH Arts 1 1 SEH verpleegkundige - 2 Manager, beleidsadviseur 3 - RAV Centralist - 1 Ambulance verpleegkundige 2 2 Ondersteunend personeel 1 - Tabel 2. Respondenten en deelnemers uit Eindhoven 8

In de regio Groningen hebben de Doktersdienst Groningen (DDG), het Universitair Medisch Centrum Groningen, de meldkamer ambulancezorg van de GGD Groningen en de ambulancedienst Groningen deelgenomen. Onderstaande tabel (tabel 3) geeft een overzicht van de Groningse deelnemers op functieniveau. Organisatie Functie Interviews Deelnemers simulatie Directeur, manager 2 2 Huisarts 1 2 DDG Assistente; triage verpleegkundige 2 2 Ondersteunend personeel 3 3 Manager 1 1 SEH Arts 1 1 SEH verpleegkundige 3 3 RAV Manager 1 2 Ambulance verpleegkundige; - chauffeur 2 3 Meldkamer Manager 1 1 Centralist 1 1 Tabel 3. Respondenten en deelnemers uit Groningen In elke regio heeft Berenschot managers en hulpverleners van iedere ketenpartner geïnterviewd. Vervolgens heeft Berenschot tijdens een bijeenkomst per regio een simulatie van de acute zorgketen georganiseerd. Tijdens deze bijeenkomst simuleerden en evalueerden ongeveer twintig hulpverleners en managers de acute zorgketen. Voorafgaand aan deze bijeenkomst is per regio door een kleinere groep deelnemers een proefsimulatie uitgevoerd. De resultaten van dit onderzoek zijn aangescherpt op basis van een presentatie aan de RAV Utrecht en op een aantal bijeenkomsten zoals die op het congres Spoedzorg, en de projectleidersbijeenkomst van het programma Spoedzorg. De coördinatie van het traject, ontwikkeling van de simulatie, het faciliteren van de diverse bijeenkomsten en het schrijven van deze richtinggevende visie is in handen geweest van drie adviseurs van Berenschot: Jasper van Sambeek, Arjo Boendermaker en Wine te Meerman. Zij hebben hierbij dankbaar gebruik gemaakt van de ondersteuning van Iris van Maurik, Femke Jongerius en Rik van Bemmel. 9

2.3 Inzet van simulaties Voor het analyseren en verbeteren van een complex proces als dat van de acute zorgketen zijn voor dit onderzoek simulaties uitgevoerd in de regio s Eindhoven en Groningen. Naast twee proefsimulaties van ruim een halve dag om het instrument te testen, zijn twee simulaties van in totaal een volledige werkdag uitgevoerd. Laatstgenoemde betrof de uitvoering van simulaties op basis van fictieve, maar realistische casussen inclusief evaluatie van de simulaties en het formuleren van verbeteracties. Het voordeel van simulaties ten opzichte van het klassieke onderzoeksinstrumentarium 3 is dat deelnemers aan de simulatie het hele proces en daarmee de gevolgen van bepaalde handelingen doorleven. Discussie door de deelnemers kan direct teruggrijpen op de gebeurtenissen uit de simulatie, die bovendien voor iedereen waarneembaar waren. Een tweede voordeel is dat ketenpartijen simulaties periodiek kunnen herhalen om de keten te analyseren en nieuwe verbeteringen te ontdekken of uit te proberen. Een simulatie biedt een op de werkelijkheid gebaseerde, veilige, snelle en controleerbare experimenteeromgeving waarin de deelnemers acties kunnen uitproberen (beslissingen nemen, informatie overdragen etc.) en de gevolgen ervan kunnen ervaren (snelle feedback). Om de simulaties op de juiste manier vorm te geven, heeft Berenschot bijeenkomsten georganiseerd en interviews afgenomen met experts, managers en professionals. In brainstormsessies met het team van Berenschot is besloten waar de simulaties op gericht dienden te worden. De uitkomst hiervan was dat de focus van de simulaties op het genereren en overdragen van informatie binnen de keten kwam te liggen. De volgende stap was het ontwikkelen van het benodigde materiaal, het testen van het prototype van de simulatie in een proefsimulatie en het verfijnen van dit prototype tot de uiteindelijke simulatie. Tijdens de simulaties van de acute zorgketen speelden de personen werkzaam bij de huisartsenpost, meldkamer, ambulance en spoedeisende hulp de rol die ze ook in hun dagelijkse werk hebben. Dit om een zo realistisch mogelijk beeld van de informatieoverdracht binnen de keten te krijgen. Processen die in de werkelijkheid uren in beslag nemen, konden zich tijdens de simulaties in enkele minuten voltrekken. Zodoende werd binnen een dag bruikbare informatie verzameld over de knelpunten betreffende o.a. de informatieoverdracht binnen de keten. De simulaties werden uitgevoerd met ongeveer 20 personen tegelijk. In een grote ruimte werd aan de hand van een tien tot 20 specifiek voor de regio ontwikkelde casussen de simulatie uitgevoerd. In de ruimte waren met behulp van tafels, schermen en planborden verschillende secties gemaakt. Een sectie voor de meldkamer, een sectie voor de ambulancedienst, een sectie voor de huisartsenpost en een sectie voor de SEH (figuur 3). De medewerkers namen bij aanvang van de simulatie plaats in hun eigen sectie maar bewogen gedurende de simulatie ook tussen de secties. Met name de patiënten, de ambulancedienst en de doktersdienst simuleerden daarbij bewegingen uit de praktijk. 3 Denk aan documentstudie en interviews. 10

Iedere sectie beschikte over tenminste 1 telefoon waarmee naar andere secties en naar patiënten kon worden gebeld. Tijdens de simulaties nam Berenschot met drie tot vier personen de gameleiding voor haar rekening. De gameleiding bepaalde wanneer welke patiënten op welk punt het proces binnen gingen en bood ondersteuning tijdens de uitvoering van de simulaties. Ook begeleidde de gameleiding de evaluatie van de simulaties. Meldkamer Ambulancedienst Game leiding SEH Huisartsenpost Figuur 3. Illustratie opstelling simulatie game Tijdens de simulaties zijn twee verschillende varianten van de praktijk gesimuleerd. De eerste was het alziend oog. Bij deze variant doorloopt één patiënt het hele acute zorgproces waarbij alle deelnemers, behalve de medewerker die met de patiënt bezig is, toekijken hoe de zorg verloopt en ketenpartners samenwerken. Deze werkwijze leidde tot reflectie op elkaars handelen en de invloed daarvan op de eigen werkzaamheden. Een tweede variant die is gespeeld, is die van de stress test. In deze variant van de simulatie werden veel patiënten tegelijkertijd ingebracht in het acute zorgproces zodat ook de werkdruk die in de praktijk de zorg en samenwerking beïnvloedt, werd gesimuleerd. De deelnemers aan de simulaties gaven in hun evaluatieformulieren aan enthousiast te zijn over de gehanteerde methodiek en de resultaten van de simulatie in termen van geïdentificeerde knelpunten en toepasbaarheid van de simulaties voor visievorming. De beoordelingen lagen tussen uitstekend, goed en een enkele keer voldoende waarbij als gemiddelde beoordeling door de deelnemers goed is gegeven. 2.4 Resultaten van dit onderzoek Dit rapport beschrijft een perspectief op mogelijkheden voor verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen. Wij hebben geprobeerd inzichtelijk te maken waarom het belangrijk is om samen te werken in de acute zorgketen. Ook is aangegeven hoe de samenwerking meer intensief vorm kan worden gegeven. 11

Een tweede resultaat van dit onderzoek is dat door de deelnemers aan dit onderzoek in de beide regio s een impuls is gegeven aan het verder vormgeven van de reeds bestaande samenwerking. Dit heeft zich concreet vertaald in een aantal projectplannen waarin staat beschreven welke verbeteringen mogelijk zijn en hoe deze verbeteringen gerealiseerd kunnen worden. In beide regio s is een deel van de implementatie van deze plannen al in gang gezet. Een aantal van de in dit rapport gepresenteerde oplossingen zijn ambitieus van aard. Echter, tijdens dit onderzoek zijn ook tal van snel haalbare verbeteringen gevonden. De verbeteringen variëren van het beter communiceren van de juiste telefoonnummers tussen ketenpartners en de invoering van uitwisselingsprogramma s tussen ketenpartners tot de introductie van systemen voor het actueel op een kaart (scherm) presenteren van het dekkingsrisico (het verschil tussen de beschikbare hulp en de waarschijnlijkheid van een spoedgeval op plaats X op tijd Y) en systemen waarmee informatie uit de ambulance al beschikbaar is in de SEH terwijl de ambulance nog onderweg is. 12

3. De twee onderzochte regio s 3.1 Inleiding Het onderzoek is uitgevoerd in de regio s Eindhoven en Groningen. In dit hoofdstuk beschrijven wij de wijze waarop in deze twee regio s de acute zorg, voor zover betrokken in dit onderzoek, is georganiseerd. In paragraaf 3.2 beschrijven wij de wijze van organiseren in Eindhoven en in paragraaf 3.3 de wijze van organiseren in Groningen. In paragraaf 3.4 beschrijven we de verschillen tussen de patiënten- en informatiestromen in Eindhoven en Groningen. We besluiten dit hoofdstuk in paragraaf 3.5 met een reflectie op de representativiteit van de regio s Eindhoven en Groningen voor andere regio s in Nederland. 3.2 Huidige organisatie in Eindhoven In de acute zorgketen zoals deze in Eindhoven is georganiseerd zijn de volgende vier partijen betrokken. 1. De centrale huisartsenpost Eindhoven (HAP). De HAP is onderdeel van de geïntegreerde Spoedpost in het ziekenhuis en werkt intensief samen met de Spoed Eisende Hulp. De Spoedpost voorziet in spoedeisende (huisartsen)zorg in de avond, nacht en weekenduren. 2. De meldkamer. Deze partij is de telefooncentrale voor ambulancezorg. De meldkamer hoort organisatorisch bij de RAVBZO. 3. De ambulancedienst Eindhoven (RAV Brabant Zuid-Oost). Deze partij voorziet in ambulancevervoer van spoedeisende patiënten naar de eerste hulp. Daarnaast verzorgt deze partij o.a. zogenaamd besteld vervoer van patiënten. 4. De Spoedeisende Hulp (SEH) van het Catharina Ziekenhuis. Onderstaand figuur (figuur 4) toont de belangrijkste patiënten- en informatiestromen tussen de vier hiervoor genoemde partijen in de acute zorgketen in Eindhoven. 13

Figuur 4. De belangrijkste patiënten- en informatiestromen acute zorgketen Eindhoven In de acute zorgketen in Eindhoven komt de patiënt de acute zorgketen binnen via één van de volgende stappen (dit zijn de gele velden in figuur 4): 1. Een medewerker callcenter van de Spoedpost. Deze helpt de patiënt zo mogelijk telefonisch (dit kan ook een huisarts in het callcenter zijn) of verwijst door. 2. De balie van de Spoedpost. Wanneer de patiënt bij de Spoedpost aan komt lopen, dan wordt hij of zij hier ingeschreven en vervolgens doorverwezen naar de doktersassistent. 3. De meldkamer, nadat de patiënt 112 heeft gebeld. Nadat de patiënt uit de (omgeving) van Eindhoven het acute zorgproces binnen is gekomen zijn er verschillende routes mogelijk. De routes zijn afhankelijk van de ingang waar de patiënt de acute zorgketen binnen is gekomen en de mate waarin de zorg acuut is: 1. De patiënt komt binnen bij de Spoedpost. Wanneer de patiënt belt dan komt hij/zij de acute zorgketen binnen via het Callcenter. Na triage wordt een deel van deze patiënten telefonisch geholpen, een deel wordt uitgenodigd om langs te komen. Patiënten kunnen zich ook direct fysiek aan de balie van de Spoedpost melden. Wanneer de patiënt op de Spoedpost behandeld wordt, dan zal hij/zij eerst door de doktersassistent geholpen worden of door de triageverpleegkundige. Wanneer de patiënt op de Spoedpost behandeld wordt, dan zal hij/zij eerst door de doktersassistent beoordeeld worden op 19 vooraf bepaalde ingangsklachten. Wanneer een patiënt één van de negentien ingangsklachten heeft dan wordt hij/zij geholpen door de doktersassistent en/of de huisarts. 14

Wanneer een patiënt andere ingangsklachten heeft dan wordt hij/zij eerst gezien door de triageverpleegkundige. Afhankelijk van de triage door de triage-verpleegkundige wordt een patiënt vervolgens doorverwezen naar de huisarts of de SEH. Wanneer de patiënt geholpen wordt door de huisarts dan is het mogelijk dat de patiënt hierna de acute zorgketen verlaat. 2. Zowel de huisarts als de triage-verpleegkundige kan een patiënt verwijzen naar de SEH. De patiënt meldt zich bij de SEH en wordt geholpen. De patiënt gaat daarna naar huis of wordt opgenomen op één van de afdelingen van het Catharina Ziekenhuis. 3. De patiënt belt 112. Na triage wordt een deel van de patiënten terugverwezen naar de huisarts of de Spoedpost. Voor de spoedeisende gevallen wordt een ambulance gestuurd. Naarmate de situatie meer acuut is, is de ambulance daarbij sneller ter plaatse. De ambulanceverpleegkundige meldt zich bij de SEH en draagt de patiënt over aan het SEHpersoneel. De patiënt gaat daarna naar huis of wordt opgenomen op één van de afdelingen van het Catharina Ziekenhuis. 3.3 Huidige organisatie in Groningen In de acute zorgketen zoals deze in Groningen is georganiseerd (voor zover in scope van dit onderzoek) zijn de volgende vier partijen te onderscheiden: 1. De doktersdienst Groningen (DDG). Deze partij voorziet in (spoedeisende) huisartsenzorg buiten kantooruren. 2. De meldkamer. Deze partij vormt de telefooncentrale voor personen die 112 bellen met een spoedeisende zorgvraag. De 112-centrale verbindt de patiënt door met de meldkamer ambulancezorg. Deze trieert de melding en stuurt indien nodig een ambulance. 3. De ambulancedienst Groningen. Deze partij voorziet in ambulancevervoer van patiënten naar de spoedeisende hulp van de diverse ziekenhuizen in Groningen. Daarnaast verzorgt deze partij onder andere zogenaamd besteld vervoer van patiënten. Bijvoorbeeld van één van de ziekenhuizen naar (een verzorgings-) huis. 4. De Spoedeisende Hulp (SEH) van het UMCG. In de provincie Groningen zijn meerdere ziekenhuizen die over een SEH beschikken. Alleen de SEH van het UMCG maakte echter onderdeel uit van dit onderzoek. Onderstaande figuur (figuur 5) toont de belangrijkste patiënten- en informatiestromen tussen de vier hiervoor genoemde partijen in de acute zorgketen in Groningen. 15

Figuur 5. De belangrijkste patiënten- en informatiestromen acute zorgketen Groningen De vier geel gekleurde blokjes zijn de plaatsen waar de patiënt de acute zorgketen binnenkomt. Het betreft (van linksboven met de klok mee): 1. De NAW er van de doktersdienst Groningen. De NAW er (NAW staat voor Naam, Adres en Woonplaats) detecteert spoed volgens protocol, verzorgt de eerste prioritering van de hulpvraag en noteert NAW-gegevens van de patiënt. 2. De triage- of spoedassistent van de DDG, wanneer de patiënt zich fysiek melden aan de balie van de DDG. 3. De meldkamer, nadat de patiënt 112 heeft gebeld. 4. De medewerker zorgadministratie UMCG alwaar een patiënt zich fysiek meldt. Nadat de patiënt het acute zorgproces binnen is gekomen, zijn verschillende routes denkbaar, afhankelijk van de mate waarin de zorg acuut is. Deze worden gevisualiseerd door de pijlen in figuur 5. In grote lijnen betreft het de volgende drie routes: 1. Patiënt komt binnen bij de DDG. Meestal is dit eerst telefonisch, soms direct fysiek aan de balie van de DDG. Na triage wordt een deel van deze patiënten telefonisch geholpen, een deel wordt uitgenodigd om langs te komen bij de DDG (huisarts op post) en een deel van de patiënten wordt bezocht door de rijdende doktersdienst. Naarmate de situatie meer acuut is, is de huisarts daarbij sneller ter plaatse. In de laatste twee gevallen volgt, indien nodig, verwijzing naar de SEH. Dit gebeurt, indien nodig, door via de meldkamer een ambulance te bestellen of anders de patiënt met eigen vervoer naar het ziekenhuis te sturen. 2. Patiënt belt 112. Na triage wordt een deel van de patiënten terugverwezen naar huisarts of DDG. Voor de spoedeisende gevallen wordt een ambulance gestuurd. Naarmate de situatie meer acuut is, is de ambulance daarbij sneller ter plaatse. 16

3. Patiënt meldt zich bij de SEH (van het UMCG). Na triage wordt (vooral als het erg druk is op de SEH) een deel van de patiënten doorverwezen naar de DDG. Dit betreft ongeveer 1% van alle patiënten. De rest wordt geholpen op de SEH en gaat daarna naar huis of wordt opgenomen op één van de afdelingen van het UMCG. Belangrijk kenmerk van de acute zorgketen zoals deze in Groningen is georganiseerd, is dat het aantal patiënten dat zich (buiten kantooruren) bij de DDG (en dan voornamelijk via de NAW er maar ook bij de balie) meldt, vele malen groter is dan het aantal patiënten dat zich via één van de drie andere ingangen van het acute zorgproces in Groningen aandient. Het overgrote deel van de telefoontjes die bij de NAW er binnenkomen betreft dan ook geen acute zorg. Slechts een klein deel van deze telefoontjes resulteert uiteindelijk in een bezoek aan de SEH 4. 3.4 Verschillen in patiënten- en informatiestromen tussen de regio s Het overzicht van de patiënten- en informatiestromen binnen de acute zorgketen van Eindhoven (figuur 4) verschilt van het overzicht van Groningen (figuur 5). Dit hangt samen met de verschillende wijzen waarop de zorgketens in Eindhoven en Groningen georganiseerd zijn. In Eindhoven zijn de huisartsenpost en Spoedeisende Hulp fysiek geïntegreerd in één Spoedpost 5. Organisatorisch gezien zijn het gescheiden entiteiten die intensief samenwerken. In Groningen zijn de huisartsenpost en de Spoedeisende Hulp fysiek gescheiden en zijn ook de werkprocessen gescheiden. Uit de figuren 2 en 3 blijkt dat dit gevolgen heeft voor de wijze waarop de patiënten- en informatiestromen lopen 3.5 Omvang van de patiëntenstroom De patiëntstromen in de acute zorgketen zijn omvangrijk. In paragraaf 1.1 gaven we ter illustratie al aan dat met ambulances in Nederland ruim een miljoen ritten per jaar worden gereden. De RAV Groningen voerde in 2009 19.368 A1-ritten uit en 14.449 A2-ritten (bron: Ambulancedienst Groningen, jaarverslag 2009). Bij de DDG waren er in de periode 2002-2003 40.897 hulpvragen. Het gemiddelde aantal hulpvragen tussen 17:00 en 08:00 in de stad Groningen schommelde in de periode 1999-2003 tussen de 60 en 70 hulpvragen per dag. (bron: Grootschalige huisartsenzorg, Post, J., 2004). Er is geen beeld van de totale omvang van de patiëntenstroom in de acute zorgketens in Nederland en ik ook niet in Eindhoven en Groningen. 4 Ongeveer de helft (51%) wordt telefonisch afgehandeld door de dienstdoende assistenten (36%) en huisartsen (15%). Vierendertig procent van de hulpvragen resulteerde in een spreekuurconsult en 15% in een visite. Van alle hulpvragen wordt 5% doorverwezen naar de tweede lijn. De werkbelasting is door de week vrij constant. De grootste drukte is er op zaterdagochtend. Van alle hulpvragers belt 43% vaker dan éénmaal per jaar. Bron: proefschrift Grootschalige huisartsenzorg, Post, J, 2004. 17

3.6 Representativiteit van de regio s De spoedeisende hulp in Nederland is per regio zeer divers georganiseerd. De relaties tussen ketenpartners en ook de werkprocessen verschillen, bijvoorbeeld door onderlinge (eigendoms)verhoudingen of door samenwerkingsverbanden. Deze diversiteit bestaat mede door externe invloeden, zoals landelijk/verstedelijkt gebied, geldstromen, arbeidsrelatie tussen medische professionals en ziekenhuis/doktersdienst en is ten dele historisch bepaald. Opvallend aan de acute zorgketen in Eindhoven is dat de huisartsenpost en Spoedeisende Hulp zijn geïntegreerd. Dit betekent dat in die regio van werkvloer tot bestuurlijk niveau reeds intensief wordt samengewerkt. Dit vertaalt zich onder meer in het gericht aansturen van patiëntenstromen (wie levert welke zorg aan welke patiënt?), een centrale telefooncentrale en balie voor beide organisaties, en flexibiliteit door de inzet van dezelfde medewerkers in beide organisaties. De resultaten kunnen, gegeven het feit dat slechts twee regio s zijn onderzocht, niet worden gelezen als zonder meer representatief voor de acute zorgketen in Nederland. Wel is tijdens de genoemde presentaties over de resultaten op fora waar hulpverleners uit het hele land aanwezig waren, gebleken dat de resultaten breed herkend worden. De meeste onderzoeksresultaten lijken daarom ook toepasbaar in andere regio s. 18

4. Waarom is verbetering van de samenwerking nodig? 4.1 Inleiding In dit hoofdstuk gaan we in op de vraag waarom er een noodzaak is tot intensieve samenwerking in de acute zorgketen. De gezondheidszorg bij individuele zorgaanbieders in Nederland heeft een zeer hoge kwaliteit. Toch is tijdens dit onderzoek gebleken dat verbetering van de samenwerking in de keten een voorwaarde is voor het verder verhogen van de kwaliteit van de acute zorg, maar ook voor het verhogen van de doelmatigheid van de acute zorg. Dit blijkt niet alleen uit ervaren en waargenomen knelpunten in de keten, maar ook uit de resultaten van intensivering van samenwerking in het verleden. Op de Eindhovense spoedpost zijn de positieve resultaten van samenwerking bijvoorbeeld duidelijk zichtbaar. Patiënten krijgen de zorg die het beste bij hen past doordat huisartsenpost en Spoedeisende Hulp één ingang hebben en patiënten naar de hulpverlener sturen die zijn zorgvraag het beste kan beantwoorden. Bovendien kennen de hulpverleners elkaar en weten zij elkaar goed te vinden. In paragraaf 4.2 bespreken wij het PBOI-model van Berenschot. Dit model is het achterliggende paradigma waarmee wij vier redenen voor verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen toelichten in paragraaf 4.3. 4.2 PBOI-model Het PBOI-model bestaat uit de volgende vier aspecten waarnaar we kijken: Proces - Het bedrijfsproces, de daadwerkelijke zorgverlening. Besturing - Beheersing van de processen. Organisatie - Verdelen van rollen, taken en verantwoordelijkheden. Informatie - Informatievoorziening. Met deze vier aspecten in het achterhoofd hebben wij de interviews en de simulaties vormgegeven en hebben wij voorts de bevindingen geanalyseerd. Dit heeft geresulteerd in vier hoofdredenen voor verbetering van de samenwerking in de acute zorgketen die wij toelichten in de volgende paragraaf. 4.3 Vier redenen voor verbetering van de samenwerking Uit dit onderzoek blijken de volgende vier argumenten voor het verbeteren van de samenwerking in de acute zorgketen: 1. De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan. 2. De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door het handelen van ketenpartners. 3. Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar. 19

4. Potentieel onbegrip binnen de keten wordt weggenomen wanneer ketenpartners elkaars hulpverleners, werkprocessen en werkomstandigheden beter leren kennen. Hieronder worden deze vier argumenten toegelicht en geïllustreerd met casussen zoals deze tijdens interviews, groepsbijeenkomst en simulaties zijn besproken 6. 4.3.1 De zorgvraag van de patiënt komt door samenwerking meer centraal te staan Zoals beschreven in het vorige hoofdstuk heeft de acute zorgketen verschillende ingangen. Patiënten kunnen zorg krijgen in de keten door 112 te bellen, door de doktersdienst te bellen, of door aan te lopen bij de doktersdienst of spoedeisende hulp 7. De zorg die een patiënt krijgt, wordt vanzelfsprekend primair bepaald door zijn klachten en de (differentiaal)diagnose die een medisch professional stelt. Echter, tijdens de simulaties is ook gebleken dat patiënten die zich met dezelfde klachten melden bij 112, andere zorg krijgen dan patiënten die de doktersdienst bellen en weer andere zorg krijgen dan patiënten die aanlopen bij de doktersdienst of spoedeisende hulp. De onderstaande casus maakt dit inzichtelijk. Tijdens de simulatie meldde een zoon zich, die zijn moeder van 73 jaar thuis op de grond had gevonden. Ze had koorts en reageerde af en toe wat verward. De triageverpleegkundige stuurt na overleg met de dispatcher de huisarts bij de patiënt langs. Die constateert na het testen van de urine een blaasontsteking. Hij overweegt ook de mogelijkheid van een beginnende sepsis, maar acht die kans niet groot. Hij schrijft de patiënt medicatie voor tegen de ontsteking en instrueert de zoon de volgende dag met zijn moeder naar het spreekuur van zijn eigen huisarts te gaan. Ook geeft hij de instructie om opnieuw contact op te nemen met de huisartsenpost, indien zijn moeder verder in de war zou raken of niet meer aanspreekbaar raakt. De simulatie werd geobserveerd door een SEH-arts en een aantal SEH-verpleegkundigen. Deze reageren verbaasd op het beleid van de huisarts. Zij schatten het risico op sepsis veel groter in en vinden dat de patiënt direct naar het ziekenhuis overgebracht had moeten worden. In de discussie tussen het personeel van de SEH en de doktersdienst die hierop volgt, maakt de huisarts duidelijk dat slechts een klein deel van de patiënten met een dergelijk ziektebeeld sepsis heeft en naar het ziekenhuis wordt doorverwezen. Daarmee vangt de huisarts als poortwachter een groot deel van de patiënten voor de SEH af. De duidelijke instructie aan de zoon om 112 te bellen bij bepaalde klachten borgt dat de patiënt op tijd zorg krijgt indien toch sepsis ontstaat. De brief die hij achterlaat voor de eigen huisarts borgt de continuïteit van zorg. De discussie maakte echter duidelijk dat als de zoon zijn moeder naar het ziekenhuis had gebracht of hiervoor 112 had gebeld, dat zijn moeder heel andere zorg zou hebben gekregen dan nu het geval bij de huisarts was. De doktersdienst in Eindhoven en het Catharina Ziekenhuis hebben een geïntegreerde spoedpost met één balie waar patiënten zich melden. Hier is geen sprake van verschil tussen bellen/aanlopen bij doktersdienst of spoedeisende hulp. 20

Tijdens de discussies die hierover zijn gevoerd, kwamen meerdere verklaringen voor de verschillen naar voren. Een eerste verklaring is dat de referentiepopulatie tussen de ketenpartners verschilt. Artsen in het ziekenhuis zien veelal patiënten die eerder zijn verwezen door een huisarts of zijn getrieerd door de meldkamer en ambulanceverpleegkundige. Huisartsen zien alle patiënten die zich melden tijdens het spreekuur. Het is waarschijnlijk dat de inschatting over risico s zoals in het bovenstaande voorbeeld is aangegeven verschilt door het verschil in de referentiepopulatie. Een tweede verklaring is het verschil in benadering van zorg. Huisartsen zijn vanuit hun opleiding sterk gericht op de beleefde hulpvraag van de patiënt en op ontzorgen als dit kan. De benadering van de huisarts is daarom dat een patiënt gezond is totdat hij/zij een aanwijzing heeft dat dit niet het geval is. In het ziekenhuis is dit anders. Op de spoedeisende hulp werken artsen met het uitsluiten van aandoeningen en is een patiënt pas gezond op het moment dat alle aandoeningen die kunnen passen bij een bepaalde klacht zijn uitgesloten. Een derde mogelijke verklaring is gelegen in het werken met protocollen en richtlijnen. Alle disciplines die in dit onderzoek zijn betrokken, werken op basis van protocollen en richtlijnen. Echter, de protocollen en richtlijnen bij gelijke klachten lijken te verschillen tussen de disciplines en de mate waarin protocollen en richtlijnen wordt gevolgd of worden afgewogen tegen een medischprofessioneel oordeel (bijvoorbeeld op basis van een pluis/niet-pluis gevoel ), verschilt. De onderstaande casus maakt dit inzichtelijk. Een man van 50 jaar komt bij zijn huisarts op het spreekuur met klachten over pijn op de borst. Na de anamnese stelt de huisarts vast dat de patiënt de dag ervoor intensief heeft gesport bij de sportschool, en dat zijn klachten waarschijnlijk spierpijn zijn als gevolg van deze inspanning. Hij stuurt de patiënt daarom naar huis en geeft hem de instructie mee dat hij moet terugkomen indien de klachten aanhouden of verergeren. Twee dagen later meldt de patiënt zich weer op het spreekuur. De pijn op zijn borst is toegenomen. De huisarts vermoedt nog steeds dat er geen sprake is van een hartinfarct, maar wil voor de zekerheid dat de patiënt onderzocht wordt in het ziekenhuis. Uit voorzorg bestelt hij hiervoor een ambulance. Als hij de meldkamer aan de telefoon krijgt en aangeeft dat het gaat om een patiënt met pijn op de borst, stuurt deze volgens het pijn op de borst-protocol een ambulance als A1-rit (in het jargon met toeters en bellen ) naar de patiënt. Na twee dagen van aankijken, is de ambulance binnen een kwartier ter plaatse. Uiteindelijk blijkt de patiënt gezond. Een huisarts die deelnam aan de simulatie geeft aan vaak mee te maken dat een ambulance een A1 rijdt bij een patiënt die niet acuut zorg nodig heeft. Het personeel van de meldkamer en de ambulanceverpleegkundigen geven echter aan bij een dergelijk symptoom strikt protocollair te handelen omdat zij weinig risico willen en in juridische zin mogen nemen. Een pijn-op-de-borstpatiënt wordt daarom gezien als een patiënt met mogelijk een hartinfarct totdat het tegendeel blijkt. Hierdoor is het mogelijk dat als een patiënt 112 belt binnen een kwartier een ambulance ter plaatse is, terwijl als de huisarts hem onderzoekt zijn beleid is om het nog even aan te kijken. Een belangrijk potentieel resultaat van meer intensieve samenwerking in de acute zorgketen is daarom zorg op maat. Patiënten krijgen dan de zorg die ze nodig hebben. 21

Hiermee wordt over- en onderbehandeling zoveel mogelijk voorkomen. Nauwkeurige afspraken over twijfelgevallen zijn hier wel nodig, om te voorkomen dat medische risico s ontstaan. De samenwerking bestaat daarbij uit het maken van onderlinge afspraken over welke patiënten ketenpartners wanneer aan elkaar doorsturen. De spoedeisende hulp stuurt dan zelfverwijzers die in aanmerking komen voor zorg door een huisarts door naar de doktersdienst. De telefooncentrales van de meldkamer en de doktersdienst verbinden patiënten indien wenselijk naar elkaar door. Hierbij is het van belang om elkaars (triage)processen te kennen en onderling af te stemmen, zodat ketenpartners van elkaar weten met welke urgentie ze een patiënt moeten inschatten als deze door een ketenpartner is doorverwezen. In hoofdstuk zes wordt dit meer concreet uitgewerkt. Kortom, door intensieve samenwerking tussen ketenpartners is de beslissing van de patiënt over de ingang in de keten minder leidend, ten gunste van het oordeel van hulpverleners over bij welke ketenpartner de patiënt de beste hulp bij zijn zorgvraag krijgt. 4.3.2 De kwaliteit van zorg die een zorgverlener kan bieden, wordt mede bepaald door informatie van ketenpartners. Tijdens de simulatie is bij veel simulatiepatiënten gebleken hoe ketenpartners van invloed zijn op elkaars kwaliteit van zorg. Met name het verzamelen van (kwaliteits)informatie voor en overdragen van informatie aan elkaar is hierbij van belang. Informatie is nodig voor het maken van beslissingen over de in te zetten zorg. Een tekort aan informatie werkt vertragend, verkeerde informatie leidt mogelijk tot foutieve beslissingen. Het gaat hierbij onder meer om medische, sociale en logistieke informatie. Hierna bespreken we de medische- en sociale informatie. In paragraaf 4.3.3. komen we terug op de logistiek informatie. Uit de toelichting op deze drie vormen van informatie blijkt ook waar op dit moment de witte vlekken in (het delen van) de (kwaliteits)informatie zit tussen de ketenpartners. a. Verzamelen van medische informatie. Ketenpartners blijken soms informatie nodig te hebben die eerder in de keten beschikbaar is, maar later niet benut kan worden doordat dit niet is geregistreerd of overgedragen. Een epilepsiepatiënt wordt na een insult door de ambulancedienst binnen gebracht op de SEH. Na verloop van tijd ontstaan vragen bij het personeel op de SEH over de situatie van de patiënt op het moment dat hij werd aangetroffen. Het ambulancepersoneel is dan echter al geruime tijd vertrokken en de informatie is niet vastgelegd of overgedragen. Ook bij een patiënt die thuis plotseling het bewustzijn verloor en daarbij is gevallen, ontstaan na verloop van tijd meer vragen over de precieze plaats waar de patiënt is aangetroffen en mogelijke co-morbiditeit waarvan sprake is. 22

b. Verzamelen van sociale informatie. Ook niet-medische informatie blijkt van belang voor keuzes die worden gemaakt over de zorg voor een patiënt. Tijdens de reflectie op een simulatiepatiënt kwam naar voren dat patiënten vaak worden opgenomen indien twijfel bestaat of de patiënt zelfstandig kan leven. Bij oudere patiënten is het op de SEH daarom vaak van belang om te weten of mantelzorgers beschikbaar zijn voor de patiënt en of reeds sprake is van thuiszorg. Voor patiënten die al thuiszorg krijgen, kan deze zorg meestal eenvoudig worden verzwaard, terwijl het bij patiënten die nog geen thuiszorg krijgen een paar dagen kan duren voordat dit is geregeld. Naar aanleiding van de simulatie is daarom in de regio Eindhoven besloten een proef te starten waarbij het ambulancepersoneel in de woonkamer van de patiënt kijkt of er een zorgmap van de thuiszorg ligt. Als dat het geval is nemen ze deze mee naar de SEH. De afspraken die ketenpartners met elkaar kunnen maken over het verzamelen van informatie voor elkaar zal verschillen per type patiënt. Aan de informatie in de bovenstaande voorbeelden over de plaats en omstandigheden waarop de patiënt werd aangetroffen, zal vooral behoefte zijn bij patiënten die zijn gevallen. De behoefte aan informatie over thuiszorg en mogelijkheden voor mantelzorg is vooral van belang voor patiënten die zonder mantelzorgers naar het ziekenhuis worden gebracht. Naast het inventariseren van de informatiebehoefte per patiënt, kan ook een standaard format worden afgesproken voor het overdragen van informatie. De informatiebehoefte is vastgelegd in dit format. Op dit moment worden in de acute zorgketen verschillende formats gebruikt (ABCDE, MIST, SOEP, enz.). In dezelfde regio wordt niet altijd hetzelfde format gebruikt en de formats worden niet altijd consequent gehanteerd. Tijdens een simulatie droeg een huisarts van de huisartsenpost telefonisch een patiënt over aan de SEH-arts. De huisarts gaf een aantal medische waarden door en vermeldde zijn verdenking. Evaluerend bleek dat de SEH-arts naast de verdenking en onderbouwing liever alle getallen wilde hebben, zodat zij een compleet beeld had en ook kon zien welke waarden nog meer bekend en normaal waren. Dit stelt de SEH-arts beter in de gelegenheid om een eigen oordeel te vormen. Samenvattend kan dus worden gezegd dat hulpverleners een rol spelen in de kwaliteit van zorg die hun ketenpartners leveren. Hoe meer hulpverleners gericht zijn op de zorg die door de volgende in de keten wordt geleverd, des te beter is de kwaliteit van zorg die de patiënt ontvangt. 4.3.3 Samenwerking maakt onvoorspelbare zorg beter voorspelbaar a. Planbaar maken van onplanbare zorg. De acute zorgketen is ingericht op wisselende drukte en beperkte planbaarheid. Dit blijkt bijvoorbeeld uit het feit dat op de spoedeisende hulp en bij de meldkamer/ambulancedienst patiënten de keten instromen op het moment dat zij zich melden. Ook verzoeken om doktersbezoeken bij de huisartsenpost dienen zich op willekeurige momenten aan. Op basis van historische data is wel bekend wat de piekmomenten zijn. Dit is een eerste aanknopingspunt voor verhoging van de voorspelbaarheid van de keten. 23

Tijdens de simulaties is bovendien zichtbaar geworden dat de acute zorg deels weliswaar moeilijk voorspelbaar is, maar dat de planbaarheid van de zorg verbeterd kan worden door goede afstemming tussen de ketenpartners. Het onderstaande voorbeeld is hiervan een illustratie. Ambulances rijden ritten met A1, A2 of B-urgentie. A1-ritten zijn ritten waarbij de ambulance binnen 15 minuten aanwezig moet zijn. Hiervoor rijdt de ambulance met optische en akoestische signalen (toeters en bellen). A2-ritten zijn ook ritten met urgentie, maar hierbij rijdt de ambulance zonder de optische en akoestische signalen. Ritten met B-urgentie zijn besteld vervoer. Tijdens deze ritten worden bijvoorbeeld patiënten van wie de behandeling is afgerond van het ziekenhuis naar (verpleeg- of verzorgings)huis gebracht, of worden patiënten die thuis zijn en naar de polikliniek moeten naar het ziekenhuis gebracht 8. De B-ritten worden meestal uitgevoerd door dezelfde ambulances die ook A1- en A2-ritten uitvoeren. Het komt daardoor vaak voor dat een B-rit pas later wordt gereden, omdat de ambulance is weggeroepen voor een A1- of A2-rit. Behalve de planning van de ambulancedienst, hebben de A1- en A2 ritten daardoor ook effect op de planning van de spoedeisende hulp. Deze hebben zorgcapaciteit gereserveerd voor een patiënt die soms pas enkele uren later arriveert. Deze zorgcapaciteit wordt dan voor niets gereserveerd. Daarnaast leiden vertraagde ritten tot onzekerheid bij patiënten. De illustratie laat zien hoe het werkproces van de ene ketenpartner het werkproces van een andere ketenpartner verstoord. Het meer betrouwbaar of inzichtelijk maken van de ambulanceritten met B- urgentie of het scheiden van A- en B-ritten in verschillende organisaties heeft niet alleen een positieve invloed op de ambulancezorg (patiënten worden meer op tijd opgehaald), maar ook op de werkprocessen van het ziekenhuis (ziekenhuiscapaciteit kan beter worden ingepland en wachttijd patiënt neemt mogelijk af). Snelle verbeteringen zijn bijvoorbeeld mogelijk doordat de ambulancedienst aan het ziekenhuis doorgeeft wanneer een B-rit vertraagd is en bij voorkeur ook een nieuwe aankomsttijd vermeldt. Dit wordt op dit moment nog niet altijd even goed gedaan. Naar aanleiding van een simulatiepatiënt bracht een SEH-arts tijdens de reflectie de volgende casus in. Een huisarts legt rond 15:00 een spoedbezoek af aan een oudere patiënt die is gevallen en pijn heeft aan de heup. Bij aankomst ligt de patiënt in bed en heeft veel pijn. De huisarts vermoedt een heupfractuur, geeft de patiënt medicatie tegen de pijn en bestelt een ambulance. De meldkamer geeft deze rit in overleg met de huisarts een B-urgentie en de patiënt komt uiteindelijk rond 18:00u aan in het ziekenhuis. Aldaar blijkt inderdaad sprake te zijn van een heupfractuur waaraan de patiënt geopereerd moet worden. Het personeel van de operatiekamer is echter net naar huis en de patiënt wordt daarom na een overnachting in het ziekenhuis pas een dag later geopereerd. Het bovenstaande voorbeeld maakt inzichtelijk hoe het handelen van een huisarts van invloed is op de zorg die in het ziekenhuis wordt geleverd. In de huidige situatie wacht de patiënt (meestal met de huisarts) op het arriveren van de ambulance. Bij niet-acute situaties kan dit tot enkele uren duren. 8 Slechts tijdens slechts een deel van de B-ritten worden patiënten van of naar de spoedeisende hulp vervoert. 24