De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding.

Casus 21N Fase A Titel "Ik heb jeuk van onderen" Onderwerp Fluor vaginalis Inhoudsdeskundige Dr. W. Willemsen arts, Obstetrie/Gynaecologie UMCN Prof. Dr. P.F. de Vries Robbé arts, Klinisch Redeneren, Medische Informatiekunde UMCN Dr. J.H.M. van der Straaten arts, UMCN Technisch verantwoordelijke Drs. M.L.G. Alers Opleidingsniveau studenten De casus is bedoeld voor medisch studenten in de doctoraalfase van de opleiding. Inzet in het onderwijs De casus wordt ingezet tijdens het blok- of lijnonderwijs waarin klinisch redeneren wordt onderwezen. De casus is met name bedoeld voor het blokonderwijs over Voortplanting. Literatuur Treffers, Obstetrie en Gynaecologie, de voortplanting van de mens Lisdonk van de, Ziekten in de huisartspraktijk Kumar Clark, Clinical Medicine: a textbook for medical students and doctors Farmocotherapeutisch Kompas 2002 Diagnostisch Kompas 1999/2000 Multimedia materiaal Voor beeldmateriaal (o.a. röntgenfoto s) kan een beroep worden gedaan op materiaal van docenten en van de afdeling Gynaecologie van het UMCN st Radboud. Mogelijk wordt er nog een aparte fotosessie gepland met een patiënt voor fotomateriaal ten behoeve van lichamelijk onderzoek. Ziektebeloop Mevr. Jansen, 37 jaar oud, komt in verband met jeuk van onderen en witte vloed, op het spreekuur van haar huisarts. De eerste twee dagen van de menstruatie wordt mevrouw belemmerd in haar normale dagelijkse functioneren. De menstruaties zijn regelmatig; ongeveer om de 29 dagen gedurende vier dagen. Sinds drie jaar gebruikt zij een 'spiraal' (I.U.D.) voor anticonceptie. De reden hiervoor is dat zij door een neuroloog carbamazepine kreeg voorgeschreven. Een ernstig auto-ongeval destijds leidde tot epileptische insulten als restverschijnsel. Patiënte heeft geen vaste relatie op dit moment en gebruikt bij sexuele contacten condooms als bescherming tegen infecties. U ziet een bleke vermoeide adipeuze vrouw. Ze heeft een hoge bloeddruk. Bij inspectie uitwendige genitalia is roodheid van de labia en witte vloed uit de vagina te zien. Het vaginaal toucher geeft een normaal grote uterus. Speculum onderzoek laat fluor met witte brokjes, troebel cervixslijm, draadjes I.U.D. zichtbaar, portio: kleine erosie. De Echo vrouwelijke geslachts organen laat een normale uterus met een normaal cavum met een IUD in situ, geen afwijkingen aan de adnexen zien. Cervixcytologie laat normaal beeldzien. Vagina preparaat en kweek stelt Candida vast. 1

Hiervoor zal behandeling met Clotrimazol 1 vaginale tablet 500 mg/d geschikt zijn. In beginsel wordt IUD in situ vervolgt of witte vloed en jeuk verminderen. Kolposcopie indien geen ernstige afwijkingen kolposcopie: cytologisch vervolgen, indien wel ernstige afwijkingen: ablatio cervicis, waarna weer cytologisch vervolgen. Voor het overige de vastgestelde hypertensie en het overgewicht behandelen (diëtiste inschakelen). Introductie Mevrouw Jansen, 37 jaar oud, komt bij u, haar huisarts, op het spreekuur in verband met klachten over jeuk en witte, onwelriekende afscheiding. Anamnese Hoofdklacht Jeuk en onwelriekende afscheiding. Speciële anamnese Mevr. Jansen, 37 jaar oud, komt in verband met jeuk van onderen en witte vloed. De menstruaties zijn regelmatig; ongeveer om de 29 dagen gedurende vier dagen. De eerste twee dagen van de menstruatie wordt mevrouw belemmerd in haar normale dagelijkse functioneren. Sinds drie jaar gebruikt zij een 'spiraal' (I.U.D.) voor anticonceptie. De reden hiervoor is dat zij door een neuroloog carbamazepine kreeg voorgeschreven. Een ernstig auto-ongeval destijds leidde tot epileptische insulten als restverschijnsel. Aangezien zij gehoord had dat de betrouwbaarheid van orale anticonceptie door carbamazepine vermindert, heeft zij toen gekozen voor een I.U.D. (Andere mogelijkheden waren o.a. de 'prikpil' of condooms.). Haar menarche was op 13 jarige leeftijd. Voordat carbamazepine werd voorgeschreven, gebruikte zij vanaf haar 18 e jaar Trigynon als anticonceptivum. Voor haar 18 e - zonder orale anticonceptiva - waren haar menstruaties regelmatig. Patiënte is nooit zwanger geweest.ze heeft geen vaste relatie op dit moment en gebruikt bij sexuele contacten condooms als bescherming tegen infecties. Gewicht Het laatste jaar is haar gewicht 4 kg gestegen. Voorgeschiedenis Sinds 3 jaar, na een auto-ongeval, epileptische aanvallen. Bij dit auto-ongeval liep zij ook een fractuur van de rechter heup op (niet optimaal genezen). Appendectomie op 19-jarige leeftijd. Adenotonsillectomie op kinderleeftijd. Medicatie: Carbamazepine Carbamazepine, 3dd 500 mg Paracetamol Bij de menstruaties soms Paracetamol 500 mg (zetpillen). Aspirine I.v.m. pijn in de heup soms aspirine. Intoxicaties Rookt niet, drinkt geen alcohol. Allergische reacties Bruine pleisters. Hartkloppingen Geen onregelmatige hartslag, geen hartkloppingen. Kortademig Geen benauwdheid bij inspanning. Geen dyspnoe. Pijn op de borst Geen pijn op de borst. Nycturie Geen nycturie. Oedeem Geen opgezette enkels. Claudicatie Geen pijn in benen bij wandelen. Hoesten Hoest niet. 2

Piepen Geen piepende ademhaling. Opgeven van sputum Geeft geen slijm op. Longziekten Geen t.b.c. in de omgeving. Eetlust Haar eetlust is goed. Slikken Geen slikklachten. Misselijkheid Niet misselijk. Mictie Mictie is niet pijnlijk. Incontinentie mictie Geen incontinentieklachten. Ziekten aan urinewegen In de afgelopen 3 jaar 5x een blaasontsteking gehad, die goed reageert op antibiotica. Urine Urine is geel en helder. Geen bloedbijmenging. Nierstenen Geen nierstenen. Menstruatie Haar menarche was op 13 jarige leeftijd. De menstruaties zijn regelmatig; ongeveer om de 29 dagen gedurende vier dagen. Het bloedverlies is normaal. Fluor vaginalis Ze moet elke dag een verbandje aandoen omdat er veel witte stinkende afscheiding afkomt. Geslachtsziekten Ze maakt zich zorgen of ze toch niet een geslachtsziekte heeft opgelopen. Coitus Ze heeft geen vaste relatie op dit moment en gebruikt bij sexuele contacten condooms als bescherming tegen infecties. Comment: Eventuele partners dienen gewaarschuwd te worden. Uitstrijkje Het laatste uitstrijkje liet een normaal beeld zien. Comment: Na het 30 ste levensjaar worden vrouwen opgeroepen voor een uitstrijkje. In het 35 ste levensjaar volgt een tweede oproep. Anticonceptie Sinds drie jaar gebruikt zij een 'spiraal' (I.U.D.) voor anticonceptie. De reden hiervoor is dat zij door een neuroloog carbamazepine kreeg voorgeschreven. Een ernstig auto-ongeval destijds leidde tot epileptische insulten als restverschijnsel. Aangezien zij gehoord had dat de betrouwbaarheid van orale anticonceptie door carbamazepine vermindert, heeft zij toen gekozen voor een I.U.D. (Andere mogelijkheden waren o.a. de 'prikpil' of condooms.). Voordat carbamazepine werd voorgeschreven, gebruikte zij vanaf haar 18 e jaar Trigynon als anticonceptivum. Voor haar 18 e - zonder orale anticonceptiva - waren haar menstruaties regelmatig. Zwangerschap Patiënte is nooit zwanger geweest. Hoofdpijn Geen hoofdpijn. Gezichtvermogen Visus goed. Gehoor Gehoor is goed Epilepsie Sinds 3 jaar epilepsie (na auto-ongeval), nu reeds 2 jaar aanvalsvrij met medicatie. Slaapstoornissen Geen klachten Gevoel in armen en benen Geen tintelingen. Geen gevoelsstoornissen of coördinatieklachten. 3

Kracht armen en benen Geen krachtsvermindering bemerkt. Gewrichten van armen en benen Geen rugklachten, geen nekklachten, overige gewrichten: geen klachten. Geen spataderen. Lopen Looppatroon licht verstoord door heupfractuur bij auto-ongeval Beroep/hobby s Zij werkt als directiesecretaresse bij een grote onderneming. Een drukke baan waarin zij zich wel lekker voelt. Sociale omstandigheden Mevrouw is alleenstaand en heeft geen vaste relatie op dit moment. In haar werk wordt zij wat belemmerd in haar normale dagelijkse functioneren, omdat zij denkt dat iedereen kan ruiken dat ze witte vloed heeft. In verband met de epilepsie mag zij niet autorijden, wat veel ongemak met zich meebrengt. Ziektes in de familie Ouders: gezond, broer: kinderleeftijd 'koortsstuipen' gehad, geen epileptische klachten, een grootmoeder: CVA, niersteenlijden en 'ouderdoms'-diabetes Jeuk Ze klaagt over hevige jeuk van onderen. Lichamelijk onderzoek Algemene indruk Bleke, vermoeid uitziende vrouw, adipeus, euthyreoot, loopt mank. Ademhaling 16/min. ACIDOT A: -, C: -, I:-, D: -, O: -, T normaal Inspectie hoofd/hals Neus goed doorgankelijk, geen kloppijn sinussen. Pharynxbogen symmetrisch, Inspectie mondholte Gesaneerd gebit, tong geen afwijkingen. Pupillen Pupillen symmetrisch. Palpatie hoofd/hals Schildklier niet palpabel, geen pathologische lymfeklieren palpabel. C.V.D. R - 5 cm Inspectie thorax Symmetrische vorm, symmetrische ademexcursies Auscultatie thorax Hart auscultatie: regulair ritme, geen souffles, geen extra tonen Longen auscultatie: vesiculair ademgeruis, geen bijgeluiden Percussie thorax Hart percussie: grens links 1 cm binnen MCL, rechts mediaan op sternum Longen percussie: geen abnormale dempingen, grenzen goed verschuifbaar Palpatie thorax Hart palpatie: ictus cordis palpabel 1 cm binnen MCL, niet heffend Mammae: geen weerstanden palpabel Inspectie abdomen Adipeus, litteken van appendix-operatie zichtbaar en litteken van de drain ernaast, buik beweegt symmetrisch bij ademhaling, Auscultatie abdomen Levendige peristaltiek, geen vaatgeruisen Percussie abdomen Wisselende tympanie, geen abnormale dempingen, Traube helder. Palpatie abdomen Lever en milt niet palpabel, geen andere weerstanden, geen drukpijn Rectaal toucher Niet verricht 4

Inspectie uitwendige genitalia Roodheid van de labia en witte vloed uit de vagina. Slagpijn nierloge Geen slagpijn. Vaginaal toucher Normaal grote uterus, retroversie-flexie stand, matig mobiel, adnexen: geen palpabele afwijkingen Speculum onderzoek Fluor met witte brokjes, troebel cervixslijm, draadjes I.U.D. zichtbaar, portio: kleine erosie. Inspectie rug Normale vorm, goede beweeglijkheid. Palpatie rug Geen kloppijn Reflexen armen en benen KPR beiderzijds aanwezig en symmetrisch. APR beiderzijds. Laag. Voetzoolreflex beiderzijds volgens Strümpell Bewegingsonderzoek Extremiteiten Rechter heupgewricht: forse bewegingsbeperking, verder geen afwijkingen aan de gewrichten Arteriele pulsaties carotis: +/+, S-/-, femoralis: +/+, S-/-, poplitea: +/+, dors. pedis: +/+, tib. post.: +/+ Aanvullend onderzoek Vagina preparaat en kweek direkt preparaat: Candida Comment: Met een direct preparaat kan je soms de soort infectie vaststellen. Een kweek kost 60 euro en doe je alleen indien nodig Echo vrouwelijke geslachts organen U ziet een normale uterus met een normaal cavum met een IUD in situ, geen afwijkingen aan de adnexen Comment: Het is voor deze diagnostiek niet nodig om een echo aan te vragen. Diastolische bloeddruk 104 mm Hg rechts en 108 mm Hg links (liggend, gemiddelde van 3 metingen) Geslacht Vrouw Gewicht 94 kg Lengte 1.73 m Systolische bloeddruk 160 mm Hg rechts en 158 mm Hg links (liggend, gemiddelde van 3 metingen) Temperatuur rectaal 37.5 C Pols frequentie 76/min., regulair, aequaal Laboratorium Bloed BSE 10 mm/uur Bloed HB 7.5 mmol/l Bloed HT 0.45 l/l Bloed Leucocyten 7,6x10 9 /l Bloed Leucocyten Monocyten fractie 1 % Bloed Leucocyten Segmentkernigen fractie 68 % 5

Bloed Leucocyten Staafkernigen fractie 3 % Bloed MCH 1,9 fmol/l Bloed MCHC 18 mmol/l Bloed MCV 70 fl Plasma ALAT 28 U/l Plasma Alkalische fosfatase 55 U/l Plasma ASAT 33 U/l Plasma Cortisol 8.00 uur 0,67 µmol/l, 18.00 uur 0,31 µmol/l Plasma Creatinine 54 µmol/l Plasma Gamma glutamyl transpeptidase 22 U/l Plasma Kalium 3,9 mmol/l Plasma Latent ijzerbindings capaciteit Fe 6 µmol/l; TIJBC 70 mmol/l Plasma Natrium 144 mmol/l Plasma TSH 1,2 mu/l Therapie Clotrimazol Clotrimazol 1 vaginale tablet 500 mg/d IUD in beginsel IUD in situ laten en vervolgen of witte vloed en jeuk verminderen Kolposcopie Indien geen ernstige afwijkingen kolposcopie: cytologisch vervolgen Indien wel ernstige afwijkingen: ablatio cervicis, waarna weer cytologisch vervolgen Hypertensie behandelen Start behandeling hypertensie Diëtiste Diëtiste inschakelen Nabespreking Analyse per probleem en actieplan per probleem: 1. spiraal Het feit dat deze patiënte een IUD heeft, zorgt ervoor dat zij een verhoogd risico op een aantal aandoeningen heeft, deze zijn onder andere: toenemen van hoeveelheid bloedverlies en pijnlijkheid tijdens de menses opstijgende infecties extra uterine graviditeit Actieplan: bij de analyse van probleem 1 en 2 moet zeker rekening gehouden worden met het feit dat patiënte een IUD heeft. 2. epilepsie Dit feit is vooral belangrijk als er eventueel van anticonceptie veranderd zou worden. Ivm het medicijngebruik bij epilepsie is OAC niet altijd betrouwbaar. Actieplan: meenemen bij evt. verandering van anticonceptie-methode 3. carbamazepine gebruik 6

Zie probleem 2. 4. uitstrijkjes lichte tot matige dysplasie Actieplan: Dit probleem moet meegenomen worden in de analyse van probleem 6. 5. Paracetamol 500 mg suppositoria Paracetamol is een pijnstiller die weinig bijwerkingen heeft, maar overdosering kan lijden tot mn. leverfunctiestoornissen. Onze patiënte gebruikt incidenteel paracetamol. Actieplan: geef advies naprosyne te gebruiken bij menstruatiepijnen ipv paracetamol overweeg screening leverfuncties 6. Aspirine Gebruik van veel aspirine is niet goed voor mn de maagdarmtractus. Actieplan: adviseer ipv aspirine paracetamol of naprosyne te gebruiken 7. adipeus We spreken van matige adipositas bij een Quetelet index (gewicht in kg/lengte in het kwadraat) boven de 25 en van ernstige adipositas boven de 30. Oorzaken: energie-opname die behoefte overtreft (overgrote meerderheid) endocrinologische aandoening (Cushing, hypothyreoidie) (zelden) Bij adipositas zijn met name de risico s van groot belang, de belangrijkste zijn: toegenomen cardiovasculaire morbiditeit hypertensie hogere frequentie type 2 diabetes mellitus thrombose varices Bij onze patiënte moeten we denken aan: 1. Cushing 2. hypothyreoidie 3. adipositas e.c.i. Actieplan: bloed: cortisol, TSH, lipiden (totaal cholesterol, triglyceriden, HDL-chol, LDL-chol) overweeg 24 uurs urine: vrij cortisol overweeg dexamethason suppressietest overweeg advies dietiste 8. hypertensie Oorzaken: A. Essentiele hypertensie (95%) B. Secundaire hypertensie: renaal (a. renalis stenose, polycystische nieren, chronische pyelonefritis, glomerulonefritis) endocrien (Cushing, Conn, feochromocytoom, acromegalie) overig (coarctatio aortae, pre-eclampsie, medicijnen) DD bij onze patiënte: 1. Cushing 2. renale afwijking 3. essentiele hypertensie Actieplan: bloed: cortisol, Na, K, kreatinine overweeg 24 uurs urine: vrij cortisol overweeg dexamethason suppressietest overweeg beeldvormend onderzoek nieren 9. in speculo fluor met witte brokjes Verhoogde vaginale afscheiding kan veroorzaakt worden door: A. fysiologisch B. vaginale infectie: Candida, Chlamydia, Trichomonas, Gardnarella Actieplan: direkt preparaat: Candida? kweek 7

Klinisch redeneren Activerende gegevens Anamnese: 1. belemmerd in dagelijks functioneren 2. sinds 3 jaar een spiraal 3. epilepsieaanvallen 4. carbamazepine 5. vermoeidheid 6. afgelopen 3 jaar 5 keer een blaasontsteking, goed reagerend op antibiotica 7. looppatroon licht gestoord door heupfractuur auto-ongeval 8. allergie voor bruine pleisters 9. appendectomie 19 jarige leeftijd 10. adenotonsillectomie op kinderleeftijd 11. paracetamol 500 mg suppositoria 12. aspirine bij heupklachten 13. broer koortsstuipen als kind 14. grootmoeder CVA, nierstenen, diabetes Lichamelijk onderzoek: 15. bleek en vermoeid 16. adipeus 17. tensie 160/105 mm Hg 18. littekens appendixoperatie 19. in speculo fluor met witte brokjes, troebel cervixslijm 20. portio kleine erosie 21. rechter heup forse bewegingsbeperking 22. roodheid labia, witte vloed vagina Probleemlijst Actuele problemen 1. spiraal (2) 2. epilepsie (3,4) 3. erosieve portio (21) 4. paracetamol (11) 5. aspirine (12) 6. adipeus (16) 7. hypertensie (17) 8. witte vloed (1, 19, 22) 9. bleek en vermoeid (5,15) Niet actuele problemen 10. meerder blaasontstekingen in recente verleden (6) 11. looppatroon gestoord tgv heupfractuur (7,21) 12. allergie bruine pleisters (8) 13. vg: appendectomie (9, 18) 14. vg: adenotonsillectomie (10) 15. broer vg koortsstuipen (12) 16. grootmoeder CVA, nierstenen, diabete (14) 8

Probleemboom Diagnoses 1. candida infectie vagina 2. essentiele hypertensie 3. adipositas e.c.i. Technische opbouw casus In deze casus kan de patient via de huisarts worden onderzocht en behandeld. Deze casus is bedoeld voor diagnostiek via Klinisch Redeneren. Na een half uur wordt er help aangeboden voor nader onderzoek. Indien er wordt gekozen voor Vagina preparaat en kweek en Cervixcytologie, komt de diagnose Candida vast te staan en wordt er gevraagd een therapie te benoemen. De casus eindigt als de keuze voor behandeling candida infectie vagina met Clotrimazol. 9