Zorg bij de toiletgang en incontinentie Handreiking voor het management
Uitgave ActiZ Oudlaan 4, 3515 GA Utrecht postbus 8258, 3503 RG Utrecht telefoon 030 273 93 93 fax 030 273 97 87 info@actiz.nl www.actiz.nl Publicatienummer: ActiZ, novmber 2006 Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van ActiZ. Getracht is een zo betrouwbaar mogelijke uitgave te verzorgen. Evenwel kan geen aansprakelijkheid aanvaard worden voor eventuele onjuistheden die in de tekst voorkomen. Slechts de tekst van de formele wet en de interpretatie daarvan in de jurisprudentie zijn geldend.
Inhoudsopgave Inleiding 5 Wat is incontinentie? 7 Wat kan het management doen? 8 1. Bespreken met de cliëntenraad 8 2. Sense of urgency kweken 8 3. Benoemen verantwoordelijke lijnmanager 9 4. Instellen werkgroep toiletgang 9 5. Ontwikkelen van een visie en vastleggen in een gedragscode 10 6. Inventariseren randvoorwaarden 11 7. De nieuwe visie communiceren en later successen vieren 12 8. Organiseren van optimale zorg rond de toiletgang per afdeling 12 9. Versterken en ruimte geven 13 10. Monitoren 13 11. Opnemen in het kwaliteitssysteem 14 12. Slot 14 Literatuur Bijlage
Inleiding Incontinentie is een groot probleem voor veel cliënten. Zelf naar het toilet kunnen gaan en zo lang mogelijk continent blijven zijn voor iedereen heel belangrijke aspecten van de kwaliteit van leven. Zorg bij de toiletgang verdient daarom topprioriteit van een ieder die in de zorg werkt. Functionele en onbehandelde incontinentie komt veel voor, maar is met de inzet van allen die werkzaam zijn in de zorg terug te dringen. ActiZ, SCA Hygiëne Products Nederland b.v. en Sting, beroepsvereniging voor de verzorging, hebben ter ondersteuning van de verzorgenden, teamleiders en het management in de zorg drie documenten ontwikkeld 1. Voor verzorgenden de Handleiding Verantwoorde Zorg bij toiletgang en incontinentie van SCA, voor de teamleiders Lesbrief Zorg bij de toiletgang en incontinentie van Sting, en voor het management Handreiking Zorg bij de toiletgang en incontinentie van ActiZ. Voorliggende handreiking is bedoeld om het management van zorgorganisaties te ondersteunen bij het aanpakken van problemen bij de toiletgang van zorgbehoevende ouderen. Een van de beschikbare literatuurstukken waarop deze handreiking gebaseerd is, is de Richtlijn voor continentiestoornissen van het CBO uit 1999. In de loop van 2008 wordt de richtlijn geactualiseerd. Deze handreiking, de handleiding voor de verzorgenden en de lesbrief zullen zo nodig aangepast worden aan de hand van de nieuwe richtlijn. De handreiking voor het management en voor de verzorgenden zijn besproken met enkele verpleeghuisartsen. De handleiding voor de verzorgenden is ook voorgelegd aan twee teams van verzorgenden. Wij hebben hun commentaar verwerkt in de teksten. Mede door hun inzet en deskundig commentaar zijn de teksten geworden tot wat ze zijn. 1 Verpleeghuisartsen kunnen behalve uit deze documenten ook putten uit de Richtlijn voor continentiestoornissen van het CBO en eventueel de NHG-standaarden. Voor de fysiotherapeuten heeft het KNGF in 2005 hun richtlijn voor stress urine-incontinentie uit 1998 herzien, en de oefentherapeuten Cesar beschikken eveneens over een richtlijn voor de eigen beroepsgroep. 5
6
Wat is incontinentie? Incontinentie is het onvermogen urine of feces op te houden. Urineincontinentie komt bij ouderen veel voor, van 29% bij zelfstandig wonende ouderen tot 90% van de cliënten in verpleeghuizen. De combinatie van incontinentie voor urine en feces komt voor bij 55% van de mensen met incontinentie in verpleeghuizen. De oorzaken van urine-incontinentie kunnen somatisch zijn (de blaas kan weinig urine bevatten of de sluitspier werkt niet goed), cognitief (dementie, bijvoorbeeld het toilet niet meer kunnen vinden), of het gevolg zijn van mobiliteitsstoornissen. Ook kan het zijn dat het gebouw niet erg meewerkt : niet genoeg toiletten (wachten!), obstakels onderweg. Ook onvoldoende hulp kan incontinentie in de hand werken (hanteren van de kleding). De variëteit aan oorzaken maakt vakkundige diagnostiek noodzakelijk. Incontinentie kan huidproblemen veroorzaken, de mobiliteit verminderen (of er door veroorzaakt worden), hospitalisatie in de hand werken en de kans op vallen vergroten. Incontinentie vermindert de ervaren kwaliteit van leven. Het kan de oorzaak zijn van andere problemen, zoals niet meer in gezelschap durven zijn, wat eenzaamheid en verveling in de hand werkt; of niet genoeg drinken, wat gezondheidsproblemen kan veroorzaken of verergeren. De kwaliteit van leven neemt onvermijdelijk af als er geen sprake meer is van continentie. De verwachting is dat door zorg op maat te bieden bij de toiletgang veel functionele incontinentie voorkomen kan worden. Verzorgenden, medici, paramedici en management van de organisatie kunnen daar ieder een steentje aan bijdragen. De handreiking voor de verzorgenden, de lesbrief voor teamleiders en de handreiking voor het management bieden gericht aanknopingspunten. Ook het protocol en deze handreiking kunnen dienen als inspiratiebron. 7
Wat kan het management doen? 1. Bespreken met de cliëntenraad De cliëntenraad is een belangrijke gesprekspartner van de Raad van Bestuur wanneer het gaat om de zorgverlening. De uitkomsten van metingen van bijvoorbeeld de nieuwe IGZ-vragenlijst (waarin onder andere gevraagd wordt naar het percentage cliënten met incontinentie), of de Landelijke Prevalentie Meeting van de Universiteit van Maastricht, of de RAI (Resident Assessment Instrument), worden besproken met de cliëntenraad. Naar aanleiding hiervan kunnen cliëntenraad en Raad van Bestuur samen een visie op zorg bij de toiletgang en zorg bij incontinentie ontwikkelen. Wensen van de cliënten en hun vertegenwoordigers ten aanzien van verbeteringen in de zorg worden besproken en door het management meegenomen in de beleidsontwikkeling. 2. Sense of urgency kweken Het besef dat het anders moet, maar ook anders kan, dat incontinentie geen hopeloze zaak is of vanzelfsprekend hoort bij het ouder worden, motiveert medewerkers hun gedrag te veranderen en 'alles uit de kast te halen' om het leven van hun cliënten waar mogelijk te veraangenamen. Alle medewerkers in de organisatie moeten doordrongen zijn van de ernst van (onnodige) incontinentie en van de gevolgen hiervan voor de kwaliteit van leven van de cliënt. Door de juiste materialen op tijd in te zetten kan het ongemak en eventuele hinderlijke gevolgen van incontinentie voor de cliënt tot een minimum beperkt worden. Ook moeten ze doordrongen worden van het feit dat incontinentie vaak te behandelen en zelfs te voorkomen is. Het kweken van een besef van urgentie is een van de eerste stappen in een verbetertraject. Hoe kweek je een sense of urgency? Waardoor gaan management en medewerkers beseffen dat het anders moet en ook anders kan? Het bespreken van de uitkomsten van metingen van de Landelijke Prevalentie Meeting van de Universiteit van Maastricht, de RAI of van de nieuwe IGZ-vragenlijst (waarin onder andere gevraagd wordt naar het percentage cliënten met incontinentie) met het lijnmanagement en in de teams 8
is een eerste stap. De handleiding voor de verzorgenden van SCA geeft veel informatie en handvatten om de praktijk van alledag te verbeteren. De lesbrief van Sting geeft teamleiders handvatten in het begeleiden van hun team. Dat geeft perspectief en zicht op hoe het anders kan. Door periodiek metingen te blijven uitvoeren en resultaten breed in de organisatie te bespreken (van hoog tot laag binnen alle teams, afdelingen, disciplines en diensten) blijft het onderwerp op de agenda en de noodzaak op ieders netvlies. Door successen en succesjes te vieren ziet iedereen dat alle inspanningen zin hebben en tot resultaat leiden. Dat motiveert tot blijvende inspanning om de zorg op een hoger plan te brengen. 3. Benoemen verantwoordelijke lijnmanager Een andere stap is het benoemen van een verantwoordelijke voor dit onderwerp: (een lid van) de Raad van Bestuur wijst daartoe een manager aan. De verantwoordelijke manager stuurt en monitort de verbeteringen in de zorg en alle randvoorwaardelijke processen daar omheen. Zij of hij enthousiasmeert en faciliteert de medewerkers, aan wie de uitvoering gedelegeerd wordt. De aangewezen verantwoordelijke onderhoudt een korte lijn met de Raad van Bestuur en/of is zelf beslissingsbevoegd. Monitoren houdt in: bij de start afspraken maken met betrokkenen (bijvoorbeeld de werkgroep die hieronder genoemd wordt), middelen, tijdpad en resultaten afspreken en regelmatig de voortgang van het proces bespreken aan de hand van gemaakte afspraken. 4. Instellen werkgroep toiletgang Om een onderwerp zoals toiletgang/incontinentiezorg vorm te geven in beleid en uitvoering zou een (tijdelijke) werkgroep ten behoeve van de ontwikkeling van een visie en de praktische aanpak geïnstalleerd kunnen worden. Om een belangrijk onderdeel van de zorg te expliciteren en eventueel te verbeteren is het noodzakelijk dat een aantal betrokkenen daar aandacht en energie aan kan besteden. Zij moeten 'vrijgesteld' worden om de ruimte te krijgen te vergaderen, een cursus of training te volgen, een teamoverleg te instrueren, enz. Op basis van een duidelijke opdracht van het management met een globale tijdsaanduiding stelt de werkgroep een plan van aanpak op en voert dit uit. In de werkgroep participeren deskundigen op het gebied van incontinentie, zorginhoud en -organisatie, facilitaire dienst en 9
medewerkers met zekere beslissingsbevoegdheid. Bijvoorbeeld verzorgenden, verpleeghuisarts, paramedici, facilitair, MT- of directielid. De werkgroep rapporteert periodiek aan MT en/of Raad van Bestuur. 5. Ontwikkelen van een visie en vastleggen in een gedragscode. Onder leiding van de werkgroep zouden management en medewerkers met elkaar een visie kunnen ontwikkelen waarin men onder woorden brengt hoe men om wil gaan met problemen rond de toiletgang. Veel zorgbehoevende ouderen hebben problemen met de toiletgang. Een uitgesproken visie daaromtrent, die richting geeft aan het handelen van alle betrokkenen is dan op zijn plaats. Wanneer men als uitgangspunt heeft de cliënt te ondersteunen in het leven van zijn leven zoals hij dat wenst (zie visiedocument Op weg naar normen voor Verantwoorde Zorg), dan zou een dergelijke visie kunnen luiden: ons beleid is gericht op een normale toiletgang voor iedereen, en cliënten die het niet meer zelf kunnen, helpen wij zo veel en zo snel als mogelijk. In de praktijk betekent dat dat wij individueel afspraken maken met elke cliënt over de toiletgang uitgaande van het uitgangspunt een normale toiletgang voor iedereen met hulp waar en wanneer nodig, op elk gewenst tijdstip. Ook cliënten die incontinentiemateriaal gebruiken worden geholpen bij de toiletgang waar en wanneer zij dat wensen. Zo worden ook voor de nacht met iedere cliënt afzonderlijk afspraken gemaakt, voor zover een cliënt dat nog kan. Als de cliënt niet meer zelf kan verwoorden wat hij wil, wordt op een andere manier afgestemd op zijn wensen. Dan komt het aan op professionele deskundigheid van de medewerker om signalen op te vangen, wensen en ongemakken te observeren en daar adequaat op in te spelen. Voorbeeldregels gedragscode: Privacy en integriteit van de cliënt worden gerespecteerd; de medewerker onthoudt zich van machtsmisbruik. Wij bieden een normale toiletgang voor iedereen met hulp waar en wanneer nodig, op de manier zoals de cliënt dat wenst. Ook cliënten die incontinentiemateriaal gebruiken worden geholpen bij de toiletgang waar en wanneer zij dat wensen. De maximale wachttijd om naar het toilet geholpen te worden is 5 minuten. 10
6. Inventariseren randvoorwaarden Een heldere visie op hoe je de zorg wil bieden is noodzakelijk, maar niet voldoende. Er kunnen daadwerkelijke obstakels zijn waarom het niet lukt het te doen zoals misschien wel iedereen zou willen. De werkgroep onderzoekt welke belemmeringen er in de organisatie aanwezig zijn voor een optimale toiletgang en incontinentiezorg voor alle cliënten. Er kunnen gebouwelijke redenen zijn (te weinig toiletten, te ver van de huiskamer), personele, materiële (incontinentiemateriaal), of alledrie. De werkgroep gaat zelf op onderzoek uit en zoekt zonodig deskundigen, intern en zonodig extern (verzorgenden op de afdelingen, ergotherapeut, fysiotherapeut, technische dienst) die mee kunnen denken. Voor aanvullende informatie zie literatuurlijst. Andere randvoorwaarden voor het leveren van goede zorg zijn kennis en kunde van de zorgverleners. Met als doel hen te ondersteunen is een handreiking voor verzorgenden ontwikkeld met achtergrondkennis (summier) hoe een normale toiletgang te bevorderen. De handreiking biedt bouwstenen voor het ontwikkelen van afdelingsgebonden protocollen. De handreiking is te downloaden van de website van ActiZ. Randvoorwaarden zijn bijvoorbeeld: - Zijn de toiletten toegankelijk? (gemakkelijk en snel te bereiken) - Zijn de noodzakelijke en juiste hulpmiddelen aanwezig? (handgrepen, ) - Is er hulp op het juiste moment? (neemt men de tijd om te helpen?) - Is er voldoende kennis over dit onderwerp aanwezig bij de verschillende disciplines? Manieren om eventuele kennistekorten weg te werken zijn klinische lessen door collega s (van verschillende disciplines) met de benodigde expertise, collega s van buiten zoals incontinentieverpleegkundigen van de leverancier van incontinentiematerialen of van de thuiszorg. - Het benoemen van een specialist/aandachtsvelder in een team, afdeling of voor de hele organisatie (kennis beschikbaar houden in de organisatie + fungeert als pleitbezorger die iedereen enthousiast maakt en bij de les houdt) - Kunnen vrijwilligers en mantelzorgers hierin een rol spelen? Overleg dit bijvoorbeeld met de vrijwilligerscoördinator. -. 11
De werkgroep inventariseert per afdeling, bespreekt de bevindingen op de afdeling en in het MT. Samen wordt gezocht naar oplossingen. Een rapport met aanbevelingen wordt opgesteld en besproken in het MT, dat verantwoordelijk is voor het in gang zetten van aanpassingen en beleid. Het kan gaan om aanpassen van verlichting, verbouwen, rolstoelen of planten in de gang verplaatsen, scholing van medewerkers (klinische lessen, themabesprekingen in het team), pauzes anders plannen, enz. 7. De nieuwe visie communiceren en later successen vieren Gebruik alle kanalen in de organisatie om iedereen op de hoogte te brengen en te houden van het verbetertraject, van het begin doorlopend tot het eind. Leg de urgentie van het probleem uit, de te behalen winst voor de cliënten maar ook voor de medewerkers, laat familie aan het woord. Vertel over de visie, de doelen, het plan van aanpak, concreet te verwachten acties, en als alles loopt, meet de eerste successen of succesjes breed uit. Doe dit zo snel mogelijk, of organiseer zelf successen. Laat iedereen meedelen in het succes, zet medewerkers die een bijdrage geleverd hebben in het zonnetje. 8. Organiseren van optimale zorg rond de toiletgang per afdeling Het 'echte' werk gebeurt op de afdelingen, in de teams, in de directe zorg. De werkgroep moet dus naar de teams toe. De teams worden ondersteund door de werkgroep met het opstellen van een plan van aanpak en een eigen protocol. In het plan van aanpak wordt met tijdpad en taakverdeling vastgelegd hoe de noodzakelijke randvoorwaarden gerealiseerd gaan worden en hoe de zorg daadwerkelijk gaat verbeteren. Afhankelijk van de te nemen maatregelen worden hierin ondersteunende diensten als de technische dienst, de keuken, personeelszaken, (para)medische diensten of de vrijwilligerscoördinator, betrokken. Bespreek in een MDO wat de beste zorg rond de toiletgang voor alle cliënten individueel is. De handleiding voor de verzorgenden Zorg bij de toiletgang en (in)continentiezorg' biedt hiertoe handvaten. Bespreek dit uiteraard met de cliënt en/of diens mantelzorgers. Een nieuwe behandeling of begeleiding wordt in overleg met de cliënt vastgesteld. Bij cliënten die opgenomen worden cq 'inhuizen' wordt de zorg rond de toiletgang van meet af aan meegenomen. In het nieuwe model Zorgleefplan worden daartoe 12
binnen verschillende domeinen voorbeeldvragen genoemd die de EVV'er zou kunnen stellen aan de cliënt om gewoontes en wensen in kaart te brengen en daaromtrent afspraken te maken met de cliënt. 9. Versterken en ruimte geven Teams en individuele verzorgenden hebben vakkennis, zelfvertrouwen, ruimte en vertrouwen van het management nodig om de zorg te kunnen leveren die de cliënt wenst. Wanneer verzorgenden écht kunnen luisteren naar hun cliënten, of onbevooroordeeld kunnen observeren en signaleren, kan de cliënt vertellen of anderszins aangeven hoe hij het liefst geholpen wil worden. Dit vereist vakkennis en een open houding van de verzorgenden. De verzorgenden moeten vervolgens de ruimte krijgen op de wensen van de cliënt in te gaan of open met het management over randvoorwaarden te kunnen praten. Routines moeten losgelaten kunnen worden, onorthodoxe oplossingen moeten mogen. Die ruimte moet zowel door het management aan de verzorgenden gegeven kunnen worden als door verzorgenden onderling aan elkaar. Dat vergt zelfvertrouwen en sturingskunst van alle managers, zeker ook van degenen die direct op de werkvloer meewerken zoals teamleiders en opleidingsfunctionarissen. 10. Monitoren Hou de voortgang van het verbetertraject in de gaten. Hoe staat het met de scores op de drie indicatoren betreffende incontinentiezorg op het nieuwe formulier van de IGZ? Dat betekent dat deze scores bijgehouden en gerapporteerd worden, per kwartaal of per maand bijvoorbeeld. Zo kan gemeten worden of alle inspanningen resultaat hebben en de zorg verbetert. Als dit niet het geval is, is dat aanleiding te zoeken naar oorzaken en het plan van aanpak eventueel hierop aan te passen. Laat teams regelmatig rapporteren wat de stand van zaken is betreffende de verbeteracties (Is de handleiding voor verzorgenden besproken in het team? Hebben ze een eigen protocol gemaakt? enz.). Ook tijdens het project geformuleerde doelstellingen voor andere diensten (facilitair, (para)medisch, enz.) dienen gemonitord en geëvalueerd te worden. 13
11. Opnemen in het kwaliteitssysteem Zaken die in dit traject ontwikkeld zijn zoals visie, gedragscode, afdelingsprotocollen verdienen een plaats in het kwaliteitssysteem. Zoals in een kwaliteitssysteem te doen gebruikelijk zijn de documenten voorzien van datum van vaststelling, afgesproken evaluatiedatum, verantwoordelijke en diens paraaf, en een vermelding wie geautoriseerd is tot bijstellen. Het nieuw ontwikkelde beleid wordt hiermee opgenomen in de kwaliteitscyclus van ontwikkelen, uitvoeren, monitoren en bijstellen, de `plan-do-check-act`-cyclus. Het nieuw ontwikkelde beleid voor zorg bij de toiletgang en incontinentiezorg wordt zo geïntegreerd in bestaand zorgbeleid en daarmee van project gepromoveerd tot normale praktijk. 12. Slot Incontinentie is een groot probleem voor cliënten. Door de krachten te bundelen hopen ActiZ, Sting en SCA u handvatten gegeven te hebben de zorg bij de toiletgang van uw cliënten te ondersteunen en te verbeteren waar nodig. Het implementeren van vernieuwing in de praktijk van alledag valt niet mee, ook niet als er mooie en goede instrumenten zijn, zoals de handleiding voor verzorgenden. Daarom zijn de lesbrief voor de teamleiders en voorliggende handreiking voor het management geschreven. Wij hopen dat met dit instrument, naast de andere twee instrumenten, u 11 concrete stappen te hebben geschetst die u op weg helpen naar verantwoorde zorg bij de toiletgang. Wij wensen u daarbij veel succes. 14
Literatuur Richtlijn voor continentiestoornissen, Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO, Utrecht 1999 Leidraad psychogeriatrie, Miessen E.A. (red.), Bohn, Stafleu Van Loghum, Houten/Mechelen, 2003 Het Geriatrie formularium, een praktische leidraad Redactie: DR. P.A.F. JANSEN, Prof. Dr. P.G.A.M. Froeling, Prof. Dr Th. B. Voorn en Drs. J.W.G. Schellekens Uitgeverij: Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, 2004 Incontinentie in het verpleeghuis een combinatie van urine en feces incontinentie Paul van Houten, Marcel Ooms, Dinnus Frijters en Miel Ribbe, In Tijdschrift voor vphg, Vol 31, no 3/2006 Leiderschap bij verandering, Academic Service, John P. Kotter, september 2002 15
Bijlage In het Toetsingskader zijn drie indicatoren voor Verantwoorde zorg opgenomen met betrekking tot (in)continentiezorg, te weten: Indicator 4.6 uit het Toetsingskader: % incontinentiegevallen waarbij de diagnose incontinentie een arts of incontinentieverpleegkundige betrokken is. Indicator 4.7 uit het Toetsingskader: prevalentie urineincontinentie (% cliënten waarbij sprake is van urineincontinentie). Indicator 4.8: % cliënten met een verblijfskatheter? Bovengenoemde indicatoren worden gerapporteerd via het IGZformulier GGT (Gelaagd en Gefaseerd Toezicht). 16