Bijlage 02 bij N-14-9139 Protonentherapie een afgewogen keuze van de zorginkoop Managementsamenvatting Opdrachtgever: Zorgverzekeraars Nederland Rotterdam, 24 juni 2014
Protonentherapie een afgewogen keuze van de zorginkoop Opdrachtgever: Zorgverzekeraars Nederland Dr. Ilaria Mosca Kim Weistra Prof. dr. Marcel Canoy Rotterdam, 24 juni 2014
Over Ecorys Met ons werk willen we een zinvolle bijdrage leveren aan maatschappelijke thema s. Wij bieden wereldwijd onderzoek, advies en projectmanagement en zijn gespecialiseerd in economische, maatschappelijke en ruimtelijke ontwikkeling. We richten ons met name op complexe markt-, beleids- en managementvraagstukken en bieden opdrachtgevers in de publieke, private en not-forprofitsectoren een uniek perspectief en hoogwaardige oplossingen. We zijn trots op onze 80-jarige bedrijfsgeschiedenis. Onze belangrijkste werkgebieden zijn: economie en concurrentiekracht; regio s, steden en vastgoed; energie en water; transport en mobiliteit; sociaal beleid, bestuur, onderwijs, en gezondheidszorg. Wij hechten grote waarde aan onze onafhankelijkheid, integriteit en samenwerkingspartners. Ecorys-medewerkers zijn betrokken experts met ruime ervaring in de academische wereld en adviespraktijk, die hun kennis en best practices binnen het bedrijf en met internationale samenwerkingspartners delen. Ecorys Nederland voert een actief MVO-beleid en heeft een ISO14001-certificaat, de internationale standaard voor milieumanagementsystemen. Onze doelen op het gebied van duurzame bedrijfsvoering zijn vertaald in ons bedrijfsbeleid en in praktische maatregelen gericht op mensen, milieu en opbrengst. Zo gebruiken we 100% groene stroom, kopen we onze CO2-uitstoot af, stimuleren we het ov-gebruik onder onze medewerkers, en printen we onze documenten op FSCof PEFC-gecertificeerd papier. Door deze acties is onze CO2-voetafdruk sinds 2007 met ca. 80% afgenomen. ECORYS Nederland BV Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Nederland T 010 453 88 00 F 010 453 07 68 E netherlands@ecorys.com K.v.K. nr. 24316726 W www.ecorys.nl 2
Managementsamenvatting Aanleiding De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) heeft in het kader van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV) vier vergunningen verleend voor protonentherapie. Het staat buiten kijf dat de beschikbaarheid van deze vorm van radiotherapie wenselijk is. Dit wordt ook door ZN onderstreept. Ze zijn wel van mening dat vier vergunningen in Nederland teveel is. Het maatschappelijk belang moet zo goed mogelijk gediend worden om de zorg ook in te toekomst betaalbaar te houden. Dit begint met het voorkomen van elke vorm van verspilling in de zorg 1. Uiteraard is heel Nederland gebaat bij meer doelmatigheid in de zorg zodat we met zijn allen op den duur niet hogere zorgpremies hoeven te betalen. Het zorgstelsel heeft aan zorgverzekeraars de regierol gegeven om onnodige verspilling op te sporen en tegen te gaan door een efficiëntere aanpak. Protonentherapie is een nieuwe, duurdere vorm van radiotherapie ten opzichte van de traditionele behandeling met fotonen. De meerwaarde van protonentherapie ten opzichte van fotonentherapie is tot op heden nauwelijks wetenschappelijk bewezen. De investerings- en exploitatiekosten zijn heel hoog. Er bestaat een risico dat marktfalen optreden in de vorm van aanbodgeïnduceerdevraag (het protonencentrum gaat zijn eigen vraag optrekken om break-even te draaien) en van moreel gevaar (er zijn zwakke kansen op faillissement bij de verkeerde beslissingen). Zeker bij dure en irreversibele aankopen is het noodzakelijk om te bezien of er balans kan zijn tussen ondernemerschap en concurrentie in het aanbod, de te behalen gezondheidswinsten en bovengenoemd marktfalen. Hiervoor is het nodig om eerst een beeld te krijgen van de vraag naar protonentherapie, de gezondheidswinst die dit oplevert en de financiële risico s gelinkt aan de invoering van protonentherapie in Nederland. Doelstelling onderzoek ZN heeft de werkgroep Protonentherapie opgezet om een gezamenlijk standpunt omtrent de contractering van protonentherapie voor te bereiden. De werkgroep heeft in de periode mei 2013 tot op heden onderzocht hoeveel centra voor protonentherapie op basis van kwaliteit en kostenbeheersing gewenst zijn in Nederland, hoeveel patiënten gebruik zullen maken van de protonentherapie en aan welke criteria een centrum/de centra moeten voldoen om gecontracteerd te worden. ZN heeft Ecorys gevraagd om de beschikbare informatie en werkwijze in kaart te brengen en toetsen op volledigheid. Ecorys heeft daartoe een toetsingskader opgesteld om de informatie omtrent de ontwikkeling van vraag en aanbod, de financiële business cases en de inhoudelijke criteria op volledigheid te toetsen. Ook hebben wij de werkwijze van ZN getoetst aan het mededingingskader van de Autoriteit Consument & Markt (ACM). Ontwikkeling van vraag en aanbod Het Zorginstituut Nederland heeft vastgesteld dat protonentherapie verzekerde zorg is voor de zogenaamde standaardindicaties intra-oculaire tumoren, chordomen/chondrosarcomen en pediatrische maligniteiten en voor de zogenaamde model-based indicaties hoofd-hals tumoren, mammacarcinomen, longcarcinomen en prostaatcarcinomen. Onder de standaardindicaties worden 1 Het verminderen van verspilling in de zorg is een belangrijk thema op de politieke agenda. Hiertoe heeft de overheid in mei 2013 een programma gelanceerd omtrent Aanpak verspilling in de zorg. Zie ook http://www.rijksoverheid.nl/onderwerpen/verspilling-in-de-zorg/aanpak-verspilling-in-de-zorg?utm_campaign=sea-tgezondheid_en_zorg-averspilling_in_de_zorg&utm_term=verspilling%20in%20de%20zorg&gclid=ckjo6osh_r4cfsbmwgodyb8ajg. Protonentherapie een afgewogen keuze van de zorginkoop 3
de indicaties verstaan waarover (inter)nationaal een grote mate van consensus bestaat dat protonenbestraling kan worden beschouwd als en geaccepteerde vorm van zorg, eventueel naast andere gangbare vormen van radiotherapie. De zogenoemde model-based indicaties omvatten de indicaties waarbij protonenbestraling wordt toegepast met als doel de kans op stralingsgeïnduceerde complicaties te verminderen of te voorkomen. Binnen deze categorie kan de indicatie voor protonenbestraling op individuele basis worden gesteld op grond van een vergelijking tussen een vooraf gemaakt protonenbestralingsplan en een fotonenbestralingsplan. Binnen deze categorie zal in Nederland de indicatiestelling gaan plaatsvinden via indicatieprotocollen. De verdere klinische validering voor deze groep van indicaties zal plaatsvinden door middel van prospectieve registratiestudies of door middel van gerandomiseerde studies. 2 Wat betreft de toekomstige ontwikkeling van de vraag en het aanbod van protonentherapie heeft het Zorginstituut Nederland het aantal verwachte patiënten voor deze indicaties gebaseerd op de informatie uit het rapport van de Gezondheidsraad uit 2009. Naar verwachting gaat het om circa 250 patiënten per jaar voor de standaardindicaties die in aanmerking komen voor vergoeding van protonentherapie en voor de model-based indicaties gaat het om circa 3.200 patiënten. Dit maakt het totaal aantal patiënten dat naar verwachting in aanmerking kunnen komen voor protonentherapie circa 3.450. Het rapport van de Gezondheidsraad schetst de verwachting dat er in 2020 circa 7.000 patiënten in aanmerkingen kunnen komen voor protonentherapie op een totaal van 100.000 patiënten die jaarlijks kanker krijgen. Bij ongeveer een derde van deze patiënten vormt radiotherapie onderdeel van de eerste behandeling. 3 Het daadwerkelijk aantal patiënten dat naar het buitenland is verwezen is lager: het gaat naar schatting om enkele tientallen patiënten per jaar die sinds 2009 naar buitenlandse centra zijn gegaan voor behandeling. Er bestaat onzekerheid wat betreft de ontwikkeling van de vraag, met andere woorden het aantal patiënten dat redelijkerwijze in aanmerking komt voor protonentherapie. Aan het indicatieprotocol wordt op dit moment nog gewerkt en het eerste resultaat zal in het najaar 2014 bekend zijn. Aan de zorgverzekeraars adviseren wij om de ontwikkeling van het indicatieprotocol voor protonentherapie goed te monitoren. Tevens is er een grote mate van consensus over de effectiviteit van de behandeling met protonen voor de standaardindicaties. De protonentherapie biedt in dit geval, naar verwachting, een klinisch relevant voordeel ten opzichte van de traditionele behandeling met fotonen. Er is tot op heden geen wetenschappelijk bewijs dat de protonentherapie effectiever en efficiënter is voor de model-based indicaties dan de fotonentherapie. Het risico bestaat dat het protonencentrum zijn eigen vraag optrekt (aanbodgeïnduceerde-vraag) om break-even te draaien. Zo heeft recent onderzoek in de VS aangetoond dat mannen met prostaatkanker wellicht onnodig met protonen worden behandeld omdat er een (duur) centrum voor protonentherapie bestaat 4. Aangezien er onzekerheid is over een deel van de indicaties is het erg lastig om de ontwikkeling van de vraag goed in kaart te brengen. De maximale behandelcapaciteit per centrum per jaar staat vermeld in de vier vergunningen die verleend zijn door de Minister van VWS in het kader van de WBMV: het gaat in totaal om een maximumcapaciteit in Nederland voor 2.200 patiënten. Onderzoek naar de operationele protonencentra in Duitsland en Zwitserland toont aan dat er jaarlijks maximaal 400 patiënten per centrum geholpen kunnen worden. Ook is er sprake van onbenutte capaciteit in Duitsland. 2 Bronnen: Langedijk, J.A., Lambin, P., Schippers, M., van t Veld, A.A., De Ruysscher D. en Verheij, M. (2012), De introductie van radiotherapie met protonen in Nederland, Nederlands Tijdschrift voor Oncologie 9(3): 117-129. Allen, A.M. et al. (2012), An evidence based review of proton beam therapy: The report of ASTRO s emerging technology committee, Radiotherapy and Oncology 103:8-11. 3 Bron: http://www.nvro.nl/vereniging/over-radiotherapie 4 In de VS zijn enkele oncologen bezorgd dat de indicaties voor protonentherapie uit de hand gelopen zijn. some centres are adopting the proton beam therapy before enough research has been done and, possibly, for the wrong indications. (Epstein, K., Is spending on protom beam therapy for cancer going too far, too fast?, BMJ 2012;344:e2488). 4
Zorgverzekeraars willen op korte termijn overgaan tot het contracteren van een buitenlands centrum om het voor Nederlandse patiënten makkelijker te maken protonentherapie in het buitenland te krijgen. Financiële business case De financiële onzekerheden zijn groot. Er is een grote variatie tussen de aannames en berekeningen van de vier verschillende business cases in Nederland. Dit heeft betrekking op de investeringen in nieuwe gebouwen, de aanschaf van medische apparatuur, de afschrijvingstermijn en de inzet van medisch personeel. Ervaringen in het buitenland (Essen) laten zien dat de investeringskosten hoger kunnen uitvallen dan initieel begroot. Daar bovenop zijn er ook exploitatiekosten. Situaties uit het buitenland leren ons dat het niet eenvoudig is om de exploitatie van een protonentherapiecentrum sluitend te krijgen. De twee centra in Duitsland (Essen en München) laten zien dat na vier jaar opstart periode nog niet operationeel break-even wordt gedraaid. Dit geeft aanleiding aan de financierders om zich terug te trekken vanwege de grote financiële onzekerheid en weinig vertrouwen in de toekomst. Naast de onzekerheden over investerings- en exploitatiekosten bestaat er ook onduidelijkheid over kosten gelinkt aan de desinvesteringen van de huidige infrastructuur als gevolg van een transitie van fotonentherapie naar protonentherapie. Deze kosten zijn niet meegenomen in de business cases. De ervaringen in het buitenland gekoppeld met de financiële onzekerheden en variatie in aannames en berekeningen in Nederland, schetsen een scenario dat niet anders betiteld kan worden als financieel risicovol. Inhoudelijke criteria De Regeling Protonentherapie stelt elf voorwaarden waaraan een protonencentrum moet voldoen om de vergunning te krijgen. Deze voorwaarden zijn door de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) getoetst. Daarnaast heeft de Minister vijf voorwaarden verbonden aan de vergunningverlening. Deze kunnen door de zorgverzekeraars opgenomen worden in de contractering. De huidige stand van zaken inzake enkele van deze voorwaarden is nog niet duidelijk. Het is van belang voor ZN dat in het kader van kwaliteitsnormen en in geval van een gezamenlijk besluit tot inkoop en opstellen van kwaliteitsnormen, deze normen niet boven de door IGZ getoetste normen uit mogen komen. Verzekeraars mogen alleen minimumnormen hanteren maar geen maximumnormen. ACM-mededingingskader De samenwerking tussen zorgverzekeraars om tot een gezamenlijk besluit te komen over de inkoop van protonentherapie is toegestaan binnen het door de ACM gestelde mededingingskader. Aangezien de vraag vermoedelijk te klein is voor de individuele zorgverzekeraars, de gezondheidswinsten voor de model-based indicaties onzeker zijn, er genoeg alternatieven in het buitenland zijn om aan de zorgplicht te voldoen, de financiële risico s groot zijn en de minimum kwaliteitsnormen al bestaan, zijn de gevolgen voor de concurrentie minimaal en is gezamenlijk zorginkoop in dit geval toegestaan. Hierbij is het van belang om op te merken dat zorgverzekeraars alleen concurrentiegevoelige informatie mogen uitwisselen die strikt noodzakelijk is voor de toegestane vorm van samenwerking en dat ze gebruik maken van transparante en objectieve criteria voor de keuze van één protonencentrum/meerdere protonencentra. Conclusies Het staat buiten kijf dat de beschikbaarheid van protonentherapie voor Nederlanders wenselijk is. Er zijn echter veel onzekerheden en risico s aan de invoering van protonentherapie in Nederland. De vier business cases zijn zodanig verschillend in de opbouw dat het een lastige exercitie is om de gegevens met elkaar te vergelijken. We adviseren ZN dan ook om in geval van een nieuwe Protonentherapie een afgewogen keuze van de zorginkoop 5
aanbestedingsronde een standard template beschikbaar te maken voor de business cases. Hiermee kan een verdiepingsslag gemaakt worden ten behoeve van de vergelijking van de financiële informatie. Wat betreft de contractering zijn er momenteel verschillende scenario s denkbaar: (i) een scenario waarin er geen protonencentrum in Nederland komt en de nodige zorg in het buitenland wordt gecontracteerd, (ii) een stapsgewijze invoering van protonentherapie met contractering van één centrum, en (iii) het tegelijk contracteren en bouwen van meerdere protonencentra in Nederland. Het is op dit moment lastig om in dit scenario aan te geven of 2, 3 of 4 centra in Nederland de voorkeur heeft, mede vanwege de bovengenoemde onzekerheden en risico s. Aan de hand van de uitgevoerde analyse en de tot op heden beschikbare informatie adviseren wij ZN om te starten met een stapsgewijze invoering van protonentherapie met één centrum. De onderbouwing van dit advies is als volgt. Het bouwen van een protonencentrum is een dure en irreversibele investering. De kwantificering van de kosten in de business cases toont een dermate variatie en is gebaseerd op verschillende aannames dat een vergelijking moeilijk tot stand komt. De klinische meerwaarde van protonentherapie voor de model-based indicaties is nauwelijks wetenschappelijk bewezen. Intussen zijn er zowel in de gebruikelijke fotonentherapie als in de protonentherapie technologische ontwikkelingen die de effectiviteit verbeteren, de kans op complicatie verminderen en bij protonentherapie ook de kosten kunnen reduceren. Zorgverzekeraars hebben de belangrijke rol om de doelmatigheid in de zorg te verhogen. Door het bouwen van één protonencentrum in Nederland en het contracteren van deze zorg in het buitenland worden de kosten beheerst en aan de zorgplicht voldaan. Dit scenario biedt tevens de mogelijkheid om ervaring in Nederland op te bouwen en met goede dataregistratie te starten. Op deze wijze kunnen de zorgverzekeraars de kwaliteit van protonentherapie monitoren en de modelbased indicaties verder onderzoeken. Wanneer er besloten zal worden tot het contracteren van één centrum is het van belang dat dit centrum alle standaardindicaties kan behandelen omdat juist deze indicaties evidence-based zijn. De zorgverzekeraars hebben aangegeven dat dit tijdens de contractering een leidend criteria zal zijn. Zorgverzekeraars mogen pre-concurrentieel samenwerken om te komen tot een gezamenlijk besluit omtrent de zorginkoop van protonentherapie. Vervolgens moeten zorgverzekeraars in concurrentie protonentherapie daadwerkelijk inkopen. Dit houdt in dat er geen concurrentiegevoelige informatie uitgewisseld hoeft te worden. Verder is het belangrijk, vanuit mededingingsperspectief, dat er transparante en objectieve criteria zijn voor de selectie. Dit kan een reden zijn voor ZN om een nieuwe aanbestedingsprocedure te starten waarbij de criteria vooraf duidelijk bekend worden gemaakt aan alle vier protonencentra. Onderstaande tabel geeft een overzicht van de belangrijkste voor- en nadelen voor de drie eerder genoemde scenario s voor contractering. Voordelen 0 centra 1 centrum Meer dan 1 centrum Geen investeringskosten Tijd om onderzoek te doen Er komt concurrentie naar model-based tussen de Geen optreden van indicaties, ook o.b.v. verschillende centra marktfalen ervaringen in het (aanbodgeïnduceerde-vraag buitenland Meer mogelijkheden en moreel gevaar) voor onderzoek in De investerings- en Nederland door meer exploitatiekosten worden dataregistratie beperkt tot één centrum. 6
0 centra 1 centrum Meer dan 1 centrum Uit oogpunt van kwaliteit en kostenbeheersing volstaat een centrum. De fysieke toegankelijkheid neemt toe Het risico op aanbodgeïnduceerdevraag is beperkt gegeven een verwachte maximum capaciteit van 400 (max 600) en 250 patiënten over standaardindicaties. Baten voor de wetenschap; onderzoek in Nederland gaat van start Nadelen Mogelijk negatieve uitstraling van zorgverzekeraars richting de publieke opinie Patiënten zijn aangewezen op behandeling in het buitenland. Daarmee nemen de geassocieerde reistijd en kosten toe. Tot op heden problemen in de logistiek i.v.m. ontbrekende vergoeding voor verblijf en onkosten Met het bouwen van één centrum gaan de zorgverzekeraars de noodzaak goed evalueren. Pas als de noodzaak is aangetoond kunnen er mogelijk meer faciliteiten komen. Beperkte keuze voor geografische ligging aangezien alle standaardindicaties in één centrum behandeld moeten worden De aanwezigheid van één centrum creëert marktmacht Risico op aanbodgeïnduceerde -vraag. Er bestaan medische twijfels en er is geen kosteneffectiviteit getoond voor de model-based indicaties. Gevaar dat straks indicaties worden bij een apparaat gezocht, in plaats van andersom. 5 Het risico hierop neemt toe naarmate het aantal centra toeneemt. Investeringen in meerdere centra leiden tot hoge desinvesteringen in bestaande infrastructuur 5 Bron: Medisch Contact, Miljoenen voor protonentherapie, 15 augustus 2013. Protonentherapie een afgewogen keuze van de zorginkoop 7
8
Postbus 4175 3006 AD Rotterdam Nederland Watermanweg 44 3067 GG Rotterdam Nederland T 010 453 88 00 F 010 453 07 68 E netherlands@ecorys.com W www.ecorys.nl Sound analysis, inspiring ideas BELGIË BULGARIJE HONGARIJE INDIA KROATIË - NEDERLAND POLEN RUSSISCHE FEDERATIE SPANJE TURKIJE - VERENIGD KONINKRIJK