Aanvraag motorrijtuigen bedrijven Tussenpersoon Ingangsdatum Tussenpersoonnummer Polisnummer 1 Aanvrager Achternaam Voorletter(s) Man Vrouw Incasso-adres Woonplaats Telefoonnummer Geboortedatum Nationaliteit Functie Relatienummer 2 Bedrijf Naam van het bedrijf Vestigingsadres van het bedrijf en vestigingsplaats Wat is de rechtsvorm BV VOF Eenmanszaak Hoofdactiviteit van het bedrijf NV CV Maatschap Eventuele nevenactiviteiten Eventuele filialen, adressen Naam/namen van de eigenaar(s) firmant(en) / directeur(en) Geboortedatum Nationaliteit Op welke naam dient de Aanvrager Aanvrager h.o.d.n. Bedrijf verzekering te worden gesteld? 3 Gegevens en gebruik van het motorrijtuig Merk Volledige type-aanduiding Bouwjaar Kenteken Meldcode Ledig gewicht Laadvermogen (voor bestel- en vrachtauto s) Brandstof Benzine Diesel Gas Anders, namelijk Huidige kilometertellerstand 15 50 04-11 1
Is het kenteken gesteld op naam van Nee Ja verzekeringnemer? Zo nee, op welke naam is het kenteken gesteld? Naam (Woon)plaats Wat is de relatie tot de aanvrager? Wie is/zijn de regelmatige bestuurder(s) Bestuurder 1 Achternaam Voorletters Woonplaats Geboortedatum Man Vrouw Nederlands rijbewijs Nee Ja Sinds Categorie Wat is de relatie tot aanvrager? Bestuurder 2 Achternaam Voorletters Woonplaats Geboortedatum Man Vrouw Nederlands rijbewijs Nee Ja Sinds Categorie Wat is de relatie tot aanvrager? Is het motorrijtuig gefinancierd/geleast? Nee Ja Zo ja, graag opgave financierings-/leasemaatschappij Naam Plaats Contractnummer Telefoonnummer Hoeveel kilometers worden er jaarlijks met het motorrijtuig gereden? < 12000 > 12000 < 20000 > 20000, namelijk 2
Wordt het motorrijtuig meer dan 30 dagen per jaar in het buitenland gebruikt? Nee Ja Zo ja, in welk(e) land(en) en hoeveel dagen? 4 Gewenste dekkingen Aansprakelijkheid Aansprakelijkheid en beperkt casco* Aansprakelijkheid en volledig casco* Ongevallen inzittenden* Verhaalsservice autoschade Rechtsbijstand motorrijtuigen * Beantwoord ook de vragen hierna. Schadeverzekering inzittenden 5 Volledig en beperkt casco Kunt u de BTW verrekenen? Nee Ja (Zo ja, dan kunt u bij de volgende vragen de waarde exclusief BTW opgeven) Oorspronkelijke catalogusprijs van het motorrijtuig Oorspronkelijke prijs van aanpassingen/veranderingen, zoals opbouw of toebehoren (graag specificeren) aard van de aanpassing Is het motorrijtuig voorzien van belettering? Nee Ja Zo ja, voor welk bedrag Dagwaarde van het motorrijtuig Totale dagwaarde van de aanpassingen Is het motorrijtuig uitgerust met bijzondere beeld- en geluidsapparatuur? (waaronder autotelefoon, navigatiesysteem) Nee Ja Als u deze apparatuur wilt meeverzekeren, dan graag specificeren (alleen mogelijk bij volledige cascodekking) Soort Merk en type Aanschafprijs Is het motorrijtuig voorzien van een SCM goedgekeurd alarmsysteem? Nee Ja Zo ja, welke klasse 1 2 3 4 * 5 * altijd in combinatie met klasse 1, 2 of 3 (aankruizen) 6 Ongevallen inzittenden Aantal zitplaatsen (inclusief bestuurdersplaats) Welke combinatie wilt u verzekeren? Overlijden Blijvende invaliditeit 1. 5.000,- 20.000,- 2. 7.500,- 30.000,- 3. 10.000,- 40.000,- 3
7 Aanhangwagen(s) Wilt u cascoschade aan een aanhangwagen meeverzekeren? Nee Ja Zo ja, graag opgave van Soort Kenteken Merk Bouwjaar Chassisnummer Nieuwwaarde 8 Overige informatie Hebt u, of heeft uw bedrijf eerder een motorrijtuigenverzekering gehad? Nee Ja Zo ja, bij welke verzekeraar(s) en onder welke polisnummer? Heeft de aanvrager/regelmatige bestuurder of kentekenhouder in de afgelopen vijf jaar schade gehad? Nee Ja Zo ja, soort schade, datum en schadebedrag Beschikt u over een geldige royementsverklaring? Nee Ja Zo nee, waarom niet? Is u of de regelmatige bestuurder ooit de rijbevoegdheid, al dan niet voorwaardelijk, ontzegd? Nee Ja Zo ja, graag toelichten Is u, uw bedrijf of de regelmatige bestuurder ooit een motorrijtuigenverzekering geweigerd, opgezegd of zijn beperkende maatregelen gesteld? Nee Ja Zo ja, graag toelichten 9 Slotvragen Hebt u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk Nee Ja* verleden, die binnen de afgelopenacht jaar zijn voorgevallen, betrekking hebbend op: - de aanvrager; - andere personen wier belang wordt meeverzekerd op deze verzekering; en indien deze verzekering wordt gesloten door een rechtspersoon tevens: - de statutair directeur(en) van de rechtspersoon; - de aandeelhouder(s) met een meerderheidsbelang en - zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn) - de statutair directeur(en) daarvan Hebt u ten aanzien van het te verzekeren risico of uzelf of één van de verzekerden andere feiten te melden Nee Ja* die voor het beoordelen van deze verzekeringsaanvraag van belang zouden kunnen zijn? * Als één of beide vragen met ja zijn beantwoord, graag toelichting. Desgewenst kunt u deze informatie vertrouwelijk aan de directie zenden. 4
Toelichting art. 251 Wetboek van Koophandel Artikel 251 van het Wetboek van Koophandel bepaalt dat een verzekeringsovereenkomst ongeldig is, indien bij het aanvragen van een verzekering onjuiste of onvolledige informatie is verstrekt. De plicht om informatie te verschaffen omvat alles wat voor REAAL Verzekeringen van belang kan zijn voor de beoordeling van het te verzekeren risico en de persoon van de aanvrager of een andere belanghebbende. Het gevolg van Verzwijging is, dat de maatschappij zich op ongeldigheid van de overeenkomst kan beroepen en schadevergoeding kan weigeren. Slotverklaring De ondergetekende aanvrager verklaart, mede gelet op de inhoud van art. 251 Wetboek van Koophandel (zie toelichting), dat de gegeven antwoorden juist en volledig zijn en dat er geen omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld, die voor de maatschappij van belang kunnen zijn. Voorts machtigt aanvrager REAAL Verzekeringen informatie bij bovengenoemde maatschappijen op te vragen met betrekking tot de aangevraagde verzekering. Algemene voorwaarden De aanvrager verklaart zich akkoord met de toepassing van de Algemene Voorwaarden. Deze liggen ter inzage bij REAAL Verzekeringen en/of de tussenpersoon en worden op verzoek toegestuurd. Voorlopig dekkingsbewijs Een kopie van dit aanvraagformulier kan als bewijs van voorlopige dekking worden beschouwd tot de polis in uw bezit is, onder voorwaarde, dat dit formulier volledig is ingevuld, gedateerd en door u ondertekend en tevens is voorzien van de handtekening van de door REAAL Verzekeringen aangestelde tussenpersoon. Voorlopige dekking kan door de maatschappij worden ingetrokken. Bescherming persoonsgegevens De bij de aanvraag of wijziging van een financiële dienst verstrekte persoonsgegevens worden door ons, resp. een andere tot SNS REAAL Groep behorende rechtspersoon, verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten terzake financiële diensten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klanten-bestand. Bijzonderheden Op de verzekering is Nederlands recht van toepassing. Voor eventuele geschillen en/of klachten die voortvloeien uit deze verzekeringsovereenkomst kunt u zich schriftelijk wenden tot het intern klachtenbureau van REAAL Verzekeringen. Wanneer het oordeel van REAAL Verzekeringen voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot: Stichting Klachteninstituut Verzekeringen Postbus 93560, 2509 AN Den Haag Plaats Handtekening tussenpersoon Datum Handtekening aanvrager Premieberekening Brutopremie Aantal schadevrije jaren Premiebetaling Per jaar Per halfjaar Per kwartaal Per maand Aan de tussenpersoon Aan de maatschappij Acceptgiro Automatische incasso (Post)bankrekeningnummer De handtekening geldt dan tevens als machtiging bij maandbetaling Aanvrager verklaart zich akkoord met toepassing van de verzekeringsvoorwaarden. Deze worden op verzoek vóór het sluiten van de verzekering toegezonden, maar in ieder geval bij het afgeven van de polis.