Schadeformulier Doorlopende Reisverzekering Polisnummer(s): 1. VERZEKERDE DIE SCHADE HEEFT GELEDEN Naam en voornaam/voornamen: man vrouw Postcode en woonplaats: Telefoonnummer: Mobiel: Beroep: Geboortedatum: Nationaliteit: Rekeningnummer (IBAN): E-mailadres: 2. ADVISEUR Naam adviseur: Is deze schade al aan Generali (Help Service) gemeld? nee ja, dossiernummer: 3. BESCHADIGING, VERLIES OF DIEFSTAL VAN UW BAGAGE Waar en op welke datum ontstond de schade aan uw bagage? Wat was de oorzaak van de schade? (Geef een omschrijving van de toedracht. U kunt ook een los blad bijvoegen.) Heeft u aangifte bij de politie of andere instanties gedaan? (Originele bewijsstukken bijsluiten.) nee ja, bij Ingeval van diefstal van uw bagage uit een auto of ander voertuig: Merk, type en kenteken van die auto of ander voertuig: Waar was uw bagage opgeborgen? Is uw bagage of een gedeelte daarvan nog ergens anders verzekerd? nee ja, bij: Heeft u al eens eerdere bagageschade geclaimd? Zo ja, wanneer en bij welke verzekeraar? nee ja, bij: 60.2003-04/18 4. OPGAVE VAN BESCHADIGDE, VERLOREN OF GESTOLEN VOORWERPEN -- Het bezit en de waarde van de beschadigde, verloren of gestolen voorwerpen moet u opgeven met originele nota s, duplicaatnota s, garantiebewijzen, bankafschriften of foto s. -- Als uw voorwerpen te repareren/reinigen zijn, voegt u dan de originele reparatie/reinigingsnota s toe. -- Als voorwerpen niet meer te repareren/reinigen zijn, toont u dit dan aan met originele deskundigenverklaringen. 1 van 7
Bagageschade Omschrijving Aankoopprijs Datum van aankoop Waar gekocht Reparatiekosten 5. EXTRA KOSTEN DOOR UITVALLEN VOERTUIG In geval van extra kosten door het uitvallen van uw auto: Merk, type en kenteken van die auto: Wat was de oorzaak van de schade? Waaruit bestaat de schade? Waar en wanneer ontstond deze? Wanneer heeft u uw auto voor reparatie aangeboden en bij welk bedrijf? (Reparatienota van de auto en originele nota van de huurauto bijvoegen.) 6. ONGEVAL Datum van het ongeval: Plaats en land waarin het ongeval plaatsvond: Tijdstip van het ongeval: Toedracht ongeval Wat was de oorzaak van het ongeval? (Geef een omschrijving van de toedracht en maak zo nodig een situatieschets of geef een toelichting. Dit kunt u op een los blad bijvoegen.) Heeft u nog bij een andere verzekeraar een ongevallenverzekering lopen? Zo ja, bij welke verzekeraar en voor welke bedragen? nee ja, bij: Polisnummer: Verzekerde bedragen: Overige betrokkenen Wie veroorzaakte het ongeval? Postcode en plaats: Verzekerd bij: 2 van 7
7. ONGENOTEN REISDAGEN (uitsluitend in te vullen bij vertraging van boot, bus, trein of vliegtuig) (Reisbiljetten en bewijsstukken als bijlagen meesturen.) Voor wanneer was de heenreis gepland? Datum: uur: Wanneer vond het werkelijke vertrek plaats? Datum: uur: Wanneer had u moeten aankomen op de vakantiebestemming? Datum: uur: Wanneer werd de vakantiebestemming bereikt? Datum: uur: Wat was het geplande tijdstip van het vertrek op de terugreis? Datum: uur: Wanneer bent u daadwerkelijk vertrokken? Datum: uur: 8. AFBREKING VAN DE REIS (alleen in te vullen bij voortijdige terugkeer) (Vragen bij Ongenoten reisdagen, punt 7, ook invullen.) Wanneer bent u teruggereisd? Datum: uur: Welke personen zijn teruggekeerd? Wat was de oorzaak van de vroegtijdige terugkeer? 9. ANNULERINGSGEGEVENS Op welke datum is de reis geannuleerd? Aan welk reisbureau is de annulering doorgegeven? Naam reisorganisatie, reisondernemer of touroperator die de geboekte reis uitvoert: Hoeveel bedragen de kosten van annulering? Het boekingsformulier, de originele annuleringskostennota en andere bewijsstukken (bijvoorbeeld een uittreksel uit het register van overlijden of een overlijdenskaart) bijvoegen. 10. ANULERING DOOR MEDISCHE OORZAAK Is er sprake van een medische oorzaak? nee ja Als er sprake is van een medische oorzaak vul dan het formulier Vragenformulier medische oorzaak Doorlopende Reisverzekering en de medische machtiging in. 11. ANNULERING DOOR ANDERE OORZAKEN Waarom moest u de reis annuleren? Wanneer was bekend dat u moest annuleren? Welke gebeurtenissen waren de reden om te annuleren? Wanneer? (Wilt u een en ander zo uitvoerig mogelijk toelichten en bewijsstukken meezenden.) 3 van 7
12. ONDERTEKENING Bescherming persoonsgegevens Bij de aangifte van de schade vragen wij om uw persoonsgegevens. Wij gebruiken deze voor het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, het uitvoeren van marketingactiviteiten, het waarborgen van de veiligheid en integriteit van de financiële sector, statistische analyse en om te voldoen aan wettelijke verplichtingen. Wij voeren een verantwoord acceptatie- en schadebeleid. Dat betekent dat wij risico s inschatten en fraude willen voorkomen. Het kan zijn dat wij daarom uw gegevens raadplegen bij de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS) in Zeist of dat wij uw gegevens aan hen aanleveren. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Dit reglement en overige informatie over de stichting vindt u op www.stichtingcis.nl. Op de verwerking van persoonsgegevens is de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen van toepassing. U kunt de volledige tekst van de Gedragscode raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars www.verzekeraars.nl. Of opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag. U kunt ook bellen met (070) 333 85 00. Let op! U heeft een mededelingsplicht U bent als verzekeringnemer verplicht om bij het doen van een schadeaangifte alle informatie aan de verzekeraar te verstrekken. Wij verzoeken u dan ook om al onze vragen voor deze schadeaangifte zo volledig mogelijk en naar waarheid te beantwoorden. Zijn er nieuwe feiten en omstandigheden bij u bekend nádat wij uw aangifte hebben ontvangen, maar nog vóórdat wij definitief over uw aangifte hebben beslist? Dan moet u ons dit alsnog zo spoedig mogelijk laten weten. Als na de schadeaangifte blijkt dat u één of meerdere vragen onjuist of onvolledig heeft beantwoord, dan kunnen wij het recht op uitkering beperken of zelfs laten vervallen. Als u ons opzettelijk misleidt of als wij bij kennis over de werkelijke stand van zaken de verzekering niet zouden hebben gesloten, hebben wij het recht om de verzekering op te zeggen. Ondertekening Verzekeringnemer/verzekerde (ondergetekende) verklaart: - dat hij alle vragen naar waarheid en volledig heeft beantwoord; - dat hij geen bijzonderheden over deze schade heeft verzwegen; - dat hij de alinea s Bescherming persoonsgegevens en Let op! U heeft een mededelingsplicht heeft gelezen; - dat hij de eventueel nog nadere gegevens aan a.s.r. zal verstrekken die nodig zijn voor de vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering. Datum: Plaats: Handtekening verzekeringnemer: Handtekening verzekerde: 4 van 7
Vragenformulier Medische oorzaak Doorlopende Reisverzekering Heeft u het schadeformulier volledig ingevuld? En uw handtekening geplaatst? Stuurt u dan het formulier inclusief bijlagen naar uw adviseur of naar ASR Schadeverzekering N.V., Schadebehandeling Materieel en Letsel GNL, Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. 1. VERZEKERDE DIE SCHADE HEEFT GELEDEN Postcode en plaats: Telefoonnummer: Geboortedatum: 2. ZIEKTE EN ONGEVAL Aard en ernst van de ziekte/het ongevalsletsel: Wanneer deden zich de eerste ziekteverschijnselen voor? Werd reeds eerder aan deze ziekte geleden? nee ja, hoeveel keer: x gedurende welke periode: Is er sprake van verergering van de ziekte(n), waarvoor hij/zij ten tijde van het aangaan van de verzekering onder geneeskundige behandeling en/of controle was? nee ja Op welke datum werd voor deze ziekte/dit ongeval voor het eerst een arts geraadpleegd? Was de behandelend arts op de hoogte dat u een reis wilde boeken? nee ja Wanneer bleek voor het eerst de noodzaak de reis te annuleren? Is de reis op advies van een arts geannuleerd? nee ja Zo ja, op welke datum werd dit advies gegeven? Zo ja, door welke arts? Wie is de huisarts? Waar is betrokkene voor ziektekosten verzekerd? Bij: Polisnummer: 3. ONDERTEKENING Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid en volledig te hebben beantwoord. Dit formulier is naar waarheid ingevuld en ondertekend door: Datum: Plaats: Handtekening: 5 van 7
Let op: lees voor het invullen en ondertekenen eerst de Toelichting. Hierin staat waarvoor uw medische gegevens gebruikt mogen worden en wie uw medische gegevens mag inzien. MEDISCHE MACHTIGING CLAIM DOORLOPENDE REISVERZEKERING Met deze machtiging geeft u toestemming voor het verstrekken van medische gegevens door uw behandelend arts of fysiotherapeut aan de medisch adviseur van ASR schadeverzekering N.V. voor de beoordeling van uw verzekeringsclaim. Verzekerde Postcode en plaats: Geboortedatum: Mijn specialist/huisarts/fysiotherapeut Postcode en woonplaats: Specialisme: Ziekenhuis of praktijk: Ik, verzekerde, geef toestemming aan de hierboven genoemde specialist / huisarts / fysiotherapeut om gegevens over mijn gezondheid aan de medisch adviseur van a.s.r. te verstrekken. Deze toestemming geldt voor de volgende ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en): Met deze toestemming mag mijn specialist/huisarts de feitelijke, gerichte vragen van de medisch adviseur beantwoorden, zoals: - Welke ziekte, aandoening, gebrek of klacht heeft/had verzekerde precies? - (Sinds) wanneer heeft/had verzekerde deze ziekte, aandoening, gebrek of klacht? - Welk onderzoek heeft/had verzekerde en wat waren de uitslagen van dit onderzoek? - Welke diagnose(n) werd(en) gesteld? - Welke behandeling(en) heeft/had verzekerde of krijgt verzekerde nog? - Welk resultaat heeft/had de behandeling? Ondertekening Datum: Plaats: Handtekening: 6 van 7
TOELICHTING Wie heeft inzage in uw medische gegevens? Uw medische gegevens zijn strikt vertrouwelijk. In de wet staat wat wel en wat niet mag met uw medische gegevens. Alleen een arts mag uw medische gegevens inzien. Bij een verzekeraar heet deze arts een medisch adviseur. Het kan voorkomen dat bij de verzekeraar ook iemand anders dan de medisch adviseur bepaalde medische gegevens nodig heeft. Bijvoorbeeld om te kunnen beslissen over uw claim. De medisch adviseur geeft dan zo min mogelijk medische informatie. Hij geeft alleen die medische informatie die echt nodig is. De medewerker die de medische informatie ontvangt, moet deze informatie strikt vertrouwelijk behandelen. Over het vertrouwelijke karakter van uw medische gegevens kunt u meer lezen in de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen en in het Protocol Verzekeringskeuringen. De verzekeraars en de medisch adviseurs moeten zich daaraan houden. Zowel de Gedragscode als het Protocol kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, telefoon 070-3338777. U kunt deze informatie ook via de website www.verzekeraars.nl downloaden. Waarvoor gebruikt de medisch adviseur uw medische gegevens? De medisch adviseur beoordeelt uw gezondheidssituatie. Met de ontvangen medische informatie geeft hij antwoord op vragen over uw ongevalsletsel van bijvoorbeeld de schadebehandelaar van de verzekeringsmaatschappij. Voorbeelden van zulke vragen zijn: - Valt ongevalsletsel onder de verzekeringsdekking? - Wat zijn de restgevolgen van het ongevalsletsel? - Wat is de functionele blijvende invaliditeit? Wilt u het vragenformulier en deze machtiging ingevuld en ondertekend retourneren aan ASR Schadeverzekering N.V. t.a.v. SBL/medisch adviseur Postbus 2072, 3500 HB Utrecht. 7 van 7