Theo Schuurs (WMDI/NVMM) Jaap van Hellemond (NVP, voorzitter) Lisette van Lieshout (NVP, secretaris)

Theo Schuurs (WMDI/NVMM) Jaap van Hellemond (NVP, voorzitter) Lisette van Lieshout (NVP, secretaris) Department of Parasitology Leiden University Medical Centre

Sectie parasitologie Doel van de sessie 1. Borging en score moleculaire diagnostiek feces 2. MUSE in de (moleculaire) parasitologie 3. Bijzondere casuïstiek: training of toetsing?

Organisatie, borging en score-systematiek voor moleculaire feces diagnostiek van darmparasieten Theo Schuurs, SKML sectie Parasitologie Lid namens WMDI / NVMM Izore, Centrum Infectieziekten Friesland, Leeuwarden Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Quality-control panels (untill recently) parasites fixated - UK NEQAS yes yes - QCMD no - - Instand no - - SKML-para yes yes Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

2013: Introduction quality control panel for Mdx SKML parasitology section prerequisites: - parasite present in feces > no freeze-dried samples > no DNA > no fixation - high quality: reproducible and stabile feces-samples - loads suitable for molecular testing Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Workflow samples molecular panel (SKML-parasitology) routine sample from ref. lab (t=-18 tot -9d) preparation panel shipment panel test ref. labs test 5-fold Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Quality Control: Documentation Nummer Materiaal Hoeveelheid Aangeleverd door Klinische gegevens Datum bereiding Vries dooi cyclus Verzonden naar ref. lab PIN Datum 1e bevinding Uitslag Microscopie CR EH Uitslag PCR GL CR CR EH CT-waarde 19,1 31,7 onb onb Uitgevoerd door: Datum 5-plo FMB-17 feces PBS 1:3 Izore 16-7-2012 Nee 17-7-2012 10-7-2012 HZH/EMC 25-jul Rondzending feces PCR SKML 3e en 4e rondzending 2012 FMB-20 feces PBS 26-7-2012 24-10-2012 Nee 31-7-2012 24-10-2012 HZH/EMC HZH/EMC Uitslag 5-plo 27,6 33,6 34,6 36,7 27,7 34,0 34,0 37,3 27,9 34,5 35,6 37,3 27,4 34,1 34,4 36,9 28,2 34,6 34,1 36,4 Izore FMB-23 feces PBS HZH/Erasmus FMBfeces P Haarle 24-10-2 24-10-2 HZH/E Gem. 27,8 34,2 34,5 36,9 SD. 0,30 0,40 0,64 0,39 Uitslag PCR GL Uitslag ref. lab GL CR CR EH Gem. 24,9 31,8 28,6 33,2 SD. 2,48 2,4 5,01 3,07 CT-waarde max. 27,8 34,2 34,5 37,0 CT-waarde min. 21,1 28,5 20,2 28,4 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie Geschikt voor rondzending Opmerking Nummer rondzending ja 2012-3F ja 2012-3E ja 2012.4.E ja 2012.4

Stability samples (after 14 days rt) 3,0 Δ Cq 2,0 1,0 0,0-1,0 t=0 t=1 t=2 2013.2A Cryptosporidium spp. 2013.2A D. fragilis 2013.2B G. lamblia -2,0-3,0 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Stability samples (after 14 days rt) 3,0 2013.2A Cryptosporidium spp. 3,0 2013.2B G. lamblia 2,0 2,0 Δ Cq Δ Cq 1,0 1,0 0,0 t=0 t=1 t=2 0,0 t=0 t=1 t=2-1,0-1,0-2,0-2,0-3,0-3,0 3,0 2013.2A D. fragilis Δ Cq 2,0 1,0 0,0 t=0 t=1 t=2-1,0-2,0 Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie -3,0

Overview 2012 (pilot year) parasite n (correct) n (total) Ct/Cp remarks 2012.1E G. lamblia 26-26 2012.1F E. histolytica 13-37 G. lamblia 8-38 2012.2E negatief 22 - - B.hominis (n=9) 2012.2F D. fragilis 24-32 B.hominis (n=9) S. stercoralis (n=1) 2012.3E Crypto. spp. 29 33 32 neg (n=1); Giardia (n=3) 2012.3F G. lamblia 31 34 28 Crypto. spp. (n=3) 2012.4E Crypto. spp. 34 35 29 neg (n=1) 2012.4F E. histolytica 33 34 35 neg (n=1) Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Ct/Cp-values participants 8 7 2012-3E Cryptosporidium spp. aantal laboratoria 6 5 4 3 2 1 0 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ct/Cp-waarden Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Ct/Cp-values participants 8 7 2012-3E Cryptosporidium spp. aantal laboratoria 6 5 4 3 2 1 0 d c b a 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ct/Cp-waarden e negatief Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Ct/Cp-values participants 8 7 2012-3E Cryptosporidium spp. aantal laboratoria 6 5 4 3 2 1 0 d c b a 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ct/Cp-waarden e negatief 6 5 2012-4E Cryptosporidium spp. aantal laboratoria 4 3 2 c negatief 1 0 e d b a 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Ct/Cp-waarde Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Ct/Cp-values deelnemers 8 7 2012-3E Cryptosporidium spp. aantal laboratoria 6 5 4 3 2 1 0 d c b a 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Ct/Cp-waarden e negatief 7 6 2012-4F Entamoeba histolytica aantal laboratoria 5 4 3 2 c negatief c Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie 1 0 e d b a 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 Ct/Cp-waarden

Reporting results: MUSE Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Qbase: submit results participant Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

Summary: 2013: starting official panel for Mdx of intestinal parasites 2 clinical feces samples (4x/year) invested in monitoring and warranting high quality panels data entry and reports have been optimized for molecular panels Near future: combining individial labscores with methods/techniques used Stichting Kwaliteitsbewaking Medische Laboratoriumdiagnostiek Sectie Parasitologie

MUSE (Multi Sample Evaluation ) & Rapportage en de juiste score

Rapport Moleculaire Parasitologie (1) Voorblad met score overzicht

Rapport Moleculaire Parasitologie (1) Voorblad met score overzicht MAP max: Maximaal Aantal Punten (Maximal Attainable Performance) MAP min Minimaal Acceptabele Prestatie (Minimal Allowable Performance)

Rapport Moleculaire Parasitologie (1) Voorblad met score overzicht % Gerapporteerd Doorgestuurd Indien niet alle tests verricht, dan <100% gerapporteerd MAP max niet mogelijk

Rapport Moleculaire Parasitologie (2) Per materiaal: resultaat referenten & deelnemer

Rapport Moleculaire Parasitologie (3) Kwantitatieve uitslagen per test (histogrammen)

Rapport Moleculaire Parasitologie (3) Kwantitatieve uitslagen per test (histogrammen) Methoden: - Verschillende targets - Verschillende kleuren

Rapport Moleculaire Parasitologie (3) Kwantitatieve uitslagen per test (histogrammen) Kwalitatieve resultaten - Verschillende targets - Verschillende kleuren

Rapport Moleculaire Parasitologie (3) Kwantitatieve uitslagen per test (histogrammen) Kwantitatieve resultaten - Verschillende targets - Verschillende kleuren

Rapport Moleculaire Parasitologie (3) Kwantitatieve uitslagen per test (histogrammen) Kwantitatieve resultaten Gem. Gemiddelde SD Standaard deviatie n Aantal gerapporteerde Resultaten nu Aantal uitbijters

Rapport Moleculaire Parasitologie (3) Kwantitatieve uitslagen per test (histogrammen) Kwantitatieve resultaten Cons. Consensus methode (alles gemiddeld) Meth. Gemiddelde uw Methode ALTM All Lab Trend Mean Lab Uw waarde

Punten normering Moleculaire Parasitologie Punten voor kwalitatieve uitslagen Voorlopig geen punten voor Ct/Cp waarden Wel histogrammen en difference plots (>4 resultaten)

Punten normering Moleculaire Parasitologie Problemen (?) Test niet verricht; 2 punten (lijkt vreemd) 0 punten (+ lager % gerapporteerd) MAP max is dan onhaalbaar Uw MAP max is % gerapporteerd * MAP max MAP min Afhankelijk van aantal uitgevoerde tests Iedere fout positief/negatief resultaat moet aanleiding zijn laboratorium procedure te controleren

Bloed- en darmparasieten Deterministische bepaling + kwantitatief (parasitaemie)

Punten normering Bloed/darmparasieten Deterministische bepalingen Per onderzoek(meestal per monster): score 2 tot -2 2 punten: helemaal goed 1 punt: deels goed 0 punten: fout -1 punt fout met klinische consequenties -2 punt: fout met ernstige klinische consequenties

Histogrammen parasitaemie 1 methode (cons = meth)

Histogrammen parasitaemie 1 methode (cons = meth) Uitbijters

Punten normering Parasitaemie Punten op basis van difference plot (>4 resultaten)

Parasitologie in transitie Microscopie Minimale kwaliteitseisen? Volledigheid van technieken in ieder laboratorium? Hoe te toetsen? Score?? DNA detectie Minimale kwaliteitseisen? Met welk algoritme? Voorkomen van versmalling? Gaat microscopie er uit?

Diagitaliserende diagnostiek

Bijzondere casuïstiek - 1 65 jarige NL man 2011 Hart-transplantatie Aanhoudende buikpijn, onregelmatige ontlasting Na reis Midden-Amerika (Panama, Costa Rica en Nicaragua)

Bijzondere casuïstiek - 1 65 jarige NL man 2011 Hart-transplantatie Aanhoudende buikpijn, onregelmatige ontlasting Na reis Midden-Amerika (Panama, Costa Rica en Nicaragua) Havenziekenhuis/ Erasmus MC Standaard altijd microscopisch onderzoek Bijzondere genotypen bij reizigers/immuungecompromitteerden PCR methoden als aanvulling bij specifieke verdenking

Bijzondere casuïstiek - 1

Bijzondere casuïstiek - 1 8 µm doorsnede

Bijzondere casuïstiek - 1 Cyclospora cayetanensis oocysts

Bijzondere casuïstiek - 1 Cyclosporiasis (ernstige) diarree buikpijn, malaise, gewichtsverlies, moeheid Infectieduur : Immuun competent 10-12 weken Immuun gecompromitteerd:?

Bijzondere casuïstiek - 2 Minimale gegevens 19 jarige NL jongen Geen tropencontact, geen eosinofilie Aanhoudende buikpijn, onregelmatige ontlasting HDGC- PCR negatief Hoe verder???

Bijzondere casuïstiek - 2 Toch microscopie Vol met larven Determinatie niet mogelijk => Doorsturen naar referentiecentrum (zéér weinig) Veel larven gezien, gaarne determinatie Vinden niets Strongyloides PCR negatief Foto's worden doorgestuurd & meer info

Bijzondere casuïstiek - 2 1-1.5 mm lang x 100 µl doorsnede

Bijzondere casuïstiek - 2 Dit is een..?????? 1. Mijnworm 2. Strongyloides 3. Enterobius 4. Opisthorchis

Enterobius, intestinale nematode 55x26 µm

Patiënten vaker zelf de weg Directe e-mail contacten met patiënten, toename Voorbeelden uit de praktijk ontvangen >1-2x per maand Rechtstreeks of via website www.parasitologie.nl Kwaliteitsaspecten: Geen registratie, geen QC, niet in systeem Antwoorden? Huisarts benaderen? Wanneer parasietenwaan?

Bijzondere casuïstiek - 3 To: Parasitologie (PARA) Subject: graag uw hulp en advies Geachte heer/mevrouw Via uw internetsite heb ik een verzoek gericht. Ik heb nl een poosje geleden in mijn urine een worm gevonden. Ik had stekende pijn en heb me door de huisarts laten onderzoeken omdat ik dacht dat ik een blaasonsteking had. Maar het feit dat ik een worm in mijn urine zag liet mij niet los.

Bijzondere casuïstiek - 3 Jaren geleden heb ik strongyloides gehad en ik heb nu alsmaar last van diaree. Zou u mij svp willen helpen. Ik durf het niet te vertellen omdat men me gek zal verklaren. Ik stuur een foto als bijlage. graag verneem ik van u vriendelijke groeten

Regenworm Tenebrio, larve meeltor Duizendpoot (?) Ascaris: - geen pootjes - geen zadel - kleur creme wit - fijnere dwarsstreping - 3 lippen

Bijzondere casuïstiek - 3 Subject: Re: Websitefeedback Geachte mevrouw Ik ben u heel erg dankbaar voor de reactie en dat u mij serieus neemt. Er is een pak van me hart want dit hield me maar bezig. Heel veel dankt. (.) De worm is waarschijnlijk van ons plavont gevallen in de po. Niet lachen ik plas 'snachts in een po omdat ik last van mijn blaas heb Heel veel succes met uw werk en de vriendelijke groeten

Parasietenwaan From: OV uit U Sent: woensdag 15 augustus 2012 12:58 To: Lieshout, E.A. van (PARA) Subject: FILARIASIS Attachments: Img0083.jpg; Img0086.jpg Help!!! Ik ben ziek. Overal in mijn lichaam kruipen wormen. Xxxxxxx Nu neem ik de DOXYCYCLINE in. Ik had al de ALBENDAZOLE. Maar ik voel de wormen nog bewegend. HELP!!! Mijn gegevens xxxxxxx

Bijzondere casuïstiek - 4 Subject: "Morgellons" of enig andere parasiet? Geachte Dr van Lieshout, Zoals afgesproken stuur ik u de foto's zoals ik die genomen heb met mij microscoop van materiaal uit onze ontlasting, huid, neten- en luizenkam, bad en bed. Uiteraard waren deze dingen als kam e.d. schoongemaakt voordat we de "dingen" vonden. Al het materiaal hebben we nog in ons bezit en bijgaand kunt u kijken wat u van de foto's vindt. De datum en tijd van opname staan erbij en de foto's zijn niet bewerkt.

Bijzondere casuïstiek - 4 Moet ik u nog wel vertellen dat wij last hebben gehad van luizen en parasieten (wormen in ontlasting oudste dochter) na op vakantie te zijn geweest in Nederland en wij veel contact hebben gehad met een kind uit Thailand (vriendinnetje van onze dochters) waar onze kinderen ook vaak op bed speelden en hele dagen mee optrokken. Bij voorbaat dank en ik ben zeer benieuwd naar uw antwoord,

Morgellons?

Geachte Dr van Lieshout, Ontzettend bedankt voor uw antwoord, het verheldert veel en neemt zorgen weg dat we wellicht met een parasiet zijn besmet. Ik begon echt aan mijn verstand te twijfelen, heb sinds een aantal dagen ook het één en ander gelezen over Morgallons met ook ontzettend veel onzin zoals zoveel op internet. (.) Gelukkig herkent u het niet als parasiet, dat stelt me helemaal gerust. Waarschijnlijk heeft iedereen deze draden en "dingetjes" op de huid en in de ontlasting maar wie gaat ze nou onder een microscoop bekijken? (.) Nogmaals ontzettend bedankt voor uw hulp en ik hoop toch dat mijn foto's voor enig vermaak hebben kunnen zorgen.

Toetsing of training?? PCR => afname microscopie kennis internet + digitale foto s ook bij patiënten Kwaliteitssysteem? SKML sectie: Illustratie materiaal => zonder score Verdiepingsvragen gebruik van foto materiaal www.parasitologie.nl http://www.dpd.cdc.gov/dpdx/html/cases.htm