Justs Mnsterevan Justte en Velghed Aanvraagformuler Verklarng Omtrent het Gedrag Natuurljke Personen (VOG NP) Invulen n blokletters; Bj het ndenen van de aanvraag bj de gemeente moet u een geldg denttetsbewjs tonen en het taref voldoen. U kunt als organsate de VOG-aanvraag ook dgtaal klaarzetten. Daarvoor heeft u eherkennng nodg. Kjk voor meer nformate op www.justs.nl > Verklarng Omtrent het Gedrag. 1 Invulen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager Geslachtsnaam en voorletters Tussenvoegsel(s) Voornamen (volut) Dag Maand Jaar 1 1 I; 1 Geboortegemeente Straat en husnummer Land Geboorteland Postcode Plaats > Heronder dent u uw natonaltet(en) te vermelden. In geval u meerdere natonalteten heeft, dent u ook deze te vermelden. Natonaltet(en) Burgerservcenummer Telefoonnummer E-maladres Ondertekenng door aanvrager De aanvrager verklaart dt formuler volledg en naar waarhed te hebben ngevuld. Plaats Dag Maand Jaar Handtekenng Februar 2018
2 van 6 2 Invullen door organsate / nstallng de de VOG verlangt 2.1 Gegevens organsate / nstellng Naam SAXION, Academe Pedagogek & Onderwjs Naam vertegenwoordger J.A. Deoenhorsl Straat en husnummer Postcode en Plaats 1 Handelskade 75 1 7417 DH Deventer Telefoonnummer Land 0 8 8 0 1 9 3 5 2 1 1 Nederland 2.2 Doel van de aanvraag > Inden u de VOG aanvraagt ten behoeve van bjvoorbeeld het verkrjgen van een chauffeurskaart, vsum of vergunnng, dent u dt te vermelden bj overg. a Werkrelate Functe (waarop de aanvraag betrekkng heeft: bjv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) Taakomschrjvng (bj voorkeur functebeschrjvng bjvoegen) Overg Omschrjvng (bjv. Chauffeurskaart, Vsum en emgrate, Explotatevergunnng) Paraaf/ stempel organsate nstellng 2.3 Specfek screenngsprofel Heeft de aanvraag betrekkng op een van de heronder genoemde functes of doelen? Nee, ga door met vraag 2,4 _ Ja, nameljk op: (u kunt slechts een vakje aankrusen!) 01 Polteke ambtsdragers 06 Vsum en emgrate 18 25 (Butengewoon) opsporngsambtenaar 40 Vakantegeznnen en adopte 45 Gezondhedszorg en welzjn van mens en der 50 55 Jurdsche denstverlenng SI 60 65 70 Academe Pedagogek en Onderwjs Postbus 70.000 7500 KB ENSCHEDE Husvestgngsvergunnng Dt screenngsprofel s van toepassng op aanvragen n het kader van de Wet bjzondere maatregelen grootstedeljke problematek. Explotatevergunnng Dt screenngsprofel kan alleen worden gebrukt als de gemeente de nstellng s de de VOG verlangt en u de VOG aanvraagt ten behoeve van een explotatevergunnng voor een horecabedrjf. Onderwjs Dt screenngsprofel s van toepassng op al het personeel dat werkzaam s bj een educateve nstellng. Taxbranche; chauffeurskaart Dt screenngsprofel kan alleen worden gebrukt als Kwa Regster B. V. de organsate s de de VOG verlangt en bj paragraaf 2.1 van dt formuler a le gegevens van Kwa Regster B.V. zjn verm eld. Taxbranche; ondernemersvergunnng Dt screenngsprofel kan alleen worden gebrukt als Kwa Regster B. V. de organsate s de de VOG verlangt en bj paragraaf 2.1 van dt formuler a He gegevens van Kwa Regster B.V. zjn verm eld. Februar 2018
3 van 6 75 (Gezns)voogd bj voogdjnstellngen, reclasserngswerker, raadsonderzoeker en maatschappeljk werker 80 Beedgd tolken/vertalers Dt screenngsprofe! kan alleen worden gebrukt als de Raad voor Rechtsbjstand de organsate s de de VOG verlangt. 85 Ldmaatschap schetverengng 95 Fnancele denstverlenng 96 Onbekende functe Dt screenngsprofe! geldt voor VOG aanvragen ten behoeve van opname n een bestand voor wervng van personeel waarbj nog net dudeljk s welke functe vervuld zal worden. 2.4 Algemeen screenngsprofel > Aanvnken wat van toepassng s De screenng vndt plaats op grond van de door u aangekruste functeaspecten. Het s daarom van belang dat de opgegeven functeaspecten daadwerkeljk corresponderen met de beoogde functe/taak of een ander doel van de aanvraag. > Voor utleg over de functeaspecten ze: www.justs.nl. Informate 11 Bevoegdhed hebben tot het raadpegen en/of bewerken van systemen 12 Met gevoelge/vertrouweljke nformate omgaan 13 Kenns dragen van velghedssystemen, controlemechansmen en verfcateprocessen Geld 21 Met contante en/of grale gelden en/of (dgtale) waardepaperen omgaan 22 Budgetbevoegdhed hebben Goederen 36 Het bewaken van producteprocessen 37 Het beschkken over goederen 38 Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., de bj onegenljk of onjust gebruk een rsco vormen voor mens (en der) Densten 41 Het verlenen van densten (adves, bevelgng, schoonmaak, caterng, onderhoud, etc) 43 Het verlenen van densten n de persoonljke leefomgevng Zakeljke transactes 53 Beslssen over offertes (het voeren van onderhandelngen en het afsluten van contracten) en het doen van aanbestedngen Proces 61 Het onderhouden/ombouwen/bedenen van (producte)machnes en/of apparaten, voertugen en/of luchtvaartugen 62 (Rjdend) vervoer waarbj goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/of bezorgd, anders dan het ntern transport bnnen een bedrjf 63 (Rjdend) vervoer waarbj personen worden vervoerd Aansturen organsate 71 Personen de vanut hun functe mensen en/of een organsate (of een deel daarvan) aansturen Paraaf / stempel organsate nstellng, SAXSON Academe Pedagogek en Qnderwjs Pbstbws 70.000 7560KB ENSCHEDE Februar 2018
4 van 6 Personen 84 Belast zjn met de zorg voor mnderjargen 85 Belast zjn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandcapten 86 Knderopvang (altjd aanvnken n combnate met het functeaspect 84) Dt functeaspect 86 kan alleen worden gebrukt voor de knderopvang. Dt functeaspect 86 altjd n combnate met functeaspect 84 aankrusen ten behoeve van de knderopvang en de nschrjvng n het personenregster knderopvang op bass van de Wet knderopvang. 2.5 Bjzondere omstandgheden m.b.t. de aanvraag. > Vul eventuele bjzonderheden met betrekkng tot de aanvraag n. De locate waar de werkzaamheden worden verrcht kan van belang zjn bj de beoordelng van de aanvraag. Bjvoorbeeld voor emand de schoonmaakwerkzaamheden verrcht, s de locate waar de werkzaamheden worden utgevoerd van belang. Inden dt gebeurt op bjvoorbeeld een knderdagverbljf zal dt anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzaamheden worden verrcht n een kantoorpand. Ja, toechtng: I 2.6 Ondertekenng door organsate/nstellng De organsate/nstellng verklaart dt formuler volledg en naar waarhed te hebben ngevuld. Plaats Dag Maand Jaar 1 Deventer f 2 5 o o 2 0 1 Handtekenng vertegenvtfoordger Stempel organsate/nstellng S AXIOM Academe Pedagogek en Onderwjs Postbus 70.000 7500 KB ENSCHEDE Paraaf / stempel-organsate nstellng Academe Pedagogek en Onderwjs Post,bus,70.000 750QK8 ENSGHI IEDE Februar 2018
5 van 6 3 Invullen door gemeente Aanvraagnummer Bjzonderheden geconstateerd I Ja toelchtng: Perssteren n de aanvraag Ja toelchtng: COVOG om adves gevraagd omtrent ontvankeljkhed Ja toelchtng: Aanvraagformuler s gecontroleerd op volledghed en de denttet van de aanvrager s vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats Dag Maand Jaar Paraaf / -stempel organsate nstellng SAXON Academe Pedagoges'en Onderwjs Posfbus 70.000 7500X6 ENSCHEDE Februar 2018
6 van 6 Toelchtng bj het nvullen van het aanvraagformuler Verklarng Omtrent het Gedrag Natuurljke Personen (VOG NP) Vul het formuler zorgvuldg en zonder spelfouten n. Deze gegevens worden vermeld op de VOG. 1 Invullen door aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager (Geslachts)Naam Geboorteplaats Geboorteland : vul uw achternaam n. : vul uw geboorteplaats n en kes herbj de benamng ten tjde van uw geboorte. : bent u buten Nederland geboren, vul dan het land n waar u bent geboren en kes herbj de benamng ten tjde van uw geboorte. 2 Invullen door organsate / nstellng de de VOG verlangt 2.1 Gegevens organsate / nstellng Naam vertegenwoordger vul de naam n van degene de de organsate/nstellng bj deze aanvraag vertegenwoordgt. 2.2 Doel van de aanvraag Functe de functe waarvoor de VOG wordt aangevraagd. Taakomschrjvng omschrjf de werkzaamheden en verantwoordeljkheden de behoren tot de functe. Deze omschrjvng kunt u achterwege laten nden u een functeomschrjvng bjvoegt. Overg net edere aanvraag voor een VOG wordt n behandelng genomen. Zo wordt bjvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het n Nederland aangaan van een huweljk net n behandelng genomen. Voor meer nformate over de voorwaarden voor het n behandelng nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklarng Omtrent het Gedrag (COVOG) van Justs (ze voor contactgegevens www.justs.nl). 2.3 Specfek screenngsprofel Alleen als u bj vraag 2.3 geen screenngsprofel heeft aangekrust, krust u bj vraag 2.4 de aspecten aan bj de functe/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buten behandelng stellen, nden de organsate/nstellng de de VOG verlangt geen algemeen of specfek screenngsprofel heeft aangekrust. Een utleg over de screenngsprofelen kunt u vnden op www.justs.nl. Belangrjk! Als organsate/nstellng de de VOG verlangt bent u een schakel bj het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformuler onder edere pagna van een paraaf voorzet, helpt u fraude tegen te gaan. Het s tevens uw taak de echthed van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor nformate herover ze www.justs.nl. Soms s de voorgedrukte handtekenng op een VOG net voldoende omdat een orgnele handtekenng verest s. Dt s bjvoorbeeld het geval bj adopte n het butenland. U dent dan de echthed van de handtekenng te borgen voor de butenlandse autorteten. Bj het ndenen van uw aanvraag kunt u de gemeenteambtenaar verzoeken als bjzonderhed op te nemen dat uw VOG voorzen moet zjn van een orgnele handtekenng. Februar 2018