1.1 Gegevens aanvrager

Transcriptie

1 Dienst Justis Ministeríe yan Veiligheid en lustitie nvullen door Aanvrager Aanvraagformulier Verklaring Omtrent het Gedrag Natuurlijke Personen (VOG Np) nvullen in blokletters; ;:,,i,ï i:ffihj:ï;: à*ï1ï#ï i.ïff ffi::ïmoe'i u een 1.1 Gegevens aanvrager (ceslachts)naam Tussenvoegsel(s) en Voornamen (voluit) Geboortedatum man Naam en voorletters Tussenvoegsel(s) Voornamen (voluit) Maand Jaar Geboortegemeente en geboorteland Woonadres (indien postadres afwijkt van woonadres vul dan hier uw postadres in) Land en Plaats Straat en huisnummer Geboorteland Postcode, X:::i!ïi;:frï:.w nationatiteit(en) te vermetden. rn sevat u meerdere nationatiteiten heefr, dient u ook Nationaliteit(en) Nationaliteit(en) Burgerservicenummer Telefoonnummer en adres 1.2 Ondertekening door aanvrager Plaats en datum De aanvrager verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld en stemt in met hetgeen vermeld is in de toelichting onder 1.2. Plaats Dag Maand Jaar Handtekening

2 Naam organisatie/instelling Naam vertegenwoordiger Vestigingsadres Telefoonnummer en land 2van6 2 nvullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt 2.L Gegevens organisatie / instelling 2.2 Naam r Gastouderbureau Boelie Naam vertegenwoordiger r Verduin Straat en huisnummer llranrrs t 1 Telefoonnummer Postcode en Plaats r 2221 JV KêtwUk ZH Land ío o + z o g a 8 2 0ï rnedertand Doel van de aanvraag > ndien u.de voc aanvraagt ten behoeve van bijvoorbeeld het verkrijgen van een chauffeurskaart, vísum of vergunning, dient u dit te vermelden bij overig, Fun.tie (waarop de aanvraag betrekking heeft: bijv. docent, schoonmaker, ve.oersmanager) Taakomschrijvin g (bij voorkeur functiebeschrijving bijvoegen) mw. (in)direct zorg kinderen/huisgenoot OmschrUving (bijv. Chauffeurskaart, Visum en emigratie, Exp!oitatievergunning) 2.3 Specifiek screeningsprofiel Heeft de aanvraag betrekking op één van de hieronder genoemde functies of doelen? > voor uitleg over de risico's behorend bíj deze functies of doeren zie: E Ot politieke ambtsdragers fl 06 Visum en emigratie E 25 lbuitengewoon) opsporingsambtenaar E 40 Vakantiegezinnen en adoptie! 45 Gezondheidszorg en welzijn van mens en dier E 5O Exploitatievergunning Dit screeningsprofiel kan alteen worden gebruikt als de gemeente de instelling is die de voc verlanot en u de voc aanvraaot ten beioeve van àen exotoltatieverounnino voor een horecabedriíf. E 55 Juridische dienstverlening E 60 onderwils Dit screeningsprofrel is van toepassing op at het personeel dat werkzaam is bij een educatieve instelling fl 65 Taxibranche; chauffeurskaart Dit screeningsprofret kan alteen worden gebruikt ats Kiwa Register B.v. de organisatie is die de VOG verlangt 70 Taxibranche; ondernemersvergunning Ga sto u de rb u rea u Ao"loie Dit screeningsprofrel kan atleeà wordén gebruikt ats Kiwa Register B.v, de organisatie VOG verlangt is ctie de ZH

3 3vàn1 E 75 (Gezins)vooqd bij voogdijinstellingen, reclasseringswerker, raadsonderzoeker en màatschàppetijk werker E 80 Beédigd tolken/vertateís Dit screeningsprofrel kan alleen woíden gebruikt als de Raaal voor Rechtsbijstand de oryanisêtie is die de VOG verlangt E 85 Lidmaatschap schietvereniging O 95 Financiéle dienstvertening O 96 onbekende functie DiC screeningsprofrel geldt voor VOG aênvragen ten behoeve van opname in een bestana! voor wetving van personeel waarb nog niet duidetiik js wetke functie veryuld zat worden 2.4 Algemeen screeningsprofiel > Aanvinken wat van toepassing is De scrêening vin9t plarts op.gíond van.de door! ààngekruiste functieêspêcten, Het is daarom van belàng dat de opgegeven runctieêspecten daadwerkelijk corresponderen met de beoogáe functie/taak of eên andêr doel van de aanvraag, > VoOr ul eg over cle functtelspecten zie: wwwjusd..nl, nformatie D 1l Bevoegdheid hebben tot het raadptegen en/of bewerken vên systemen E 12 Met gevoetige/vertrouwetijke iniormatje omgaên E 13 Kênnis dragen van veiligheidssystemen, contíolemechanismen en verificatieprocessen E 15 Burgertuchtvaart (alteen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten) Getd E 21 Mêt contante en/of girate getden enlof (digitàte) waardepapieren omgaan E 22 Budgetbevoegdheid hebben Goederen E 36 Het bewaken van productieprocêssen El 37 Het beschikken over goederen o * i"",.*ffï"t.t*ff?liïl11 ""o"", oor"""n en voorwerpen e.d., cíe bij oneieenrijk or onjuist eebruik een risico Diensten E 41 Het verlenen van diensten (advies, beveiliging, schoonmaak, catering, onderhoud, etc) E q3 Het vertenen van diensten in de persoontrke teefomgeving Zakelijke transacties tr *:"ï[:::#;:f*rtes (het voeren van onderhandeïnsen en het êrsrujten vàn contracten) en het doen van proces E 6l Het onderhouden/ombouwen/bedienen van ídrodu luchtvaartuiqen.. ctie)machines en/of apparaten, voertuigen en/of E 62 (Riidend) vefvoer wàarbii goederen, prcducten, post en pakketten worden getrànsporteerd en/of bezorgd, anders dan het intern transport br;nen een bedrdf E 63 (Rijdend) vervo r waarbi F,eGonen worden vervoerd Aansturen organisatie Gastouderburc.u Boêlle Uranus 11 l-;",,;;&?*?".t#íéfl rfi.ehr kzh intnqgastoucterburef uboelie.nl ' rvlvw.gastouderbureàuboelie.nl E 71 Personen die vênuit hun functl mensen enlof een orgênisafle (of een deel daarvan) aansturen l4ei 2015

4 4van6 Personen > ndien u het risicogebied "personen" aanvink, dient er sprake te zijn van verschil in macht. Hier wordt niet gedoeld op omgang met collega's. Gastoudcrburoau Boclic El 8+ Belast zijn met de zorg voor minderjarigen E 85 Belast zijn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandicapten El 86 Kinderopvang (alleen aanvinken in combinatie met andere functieaspecten) 2.5 Bijzondere omstandigheden m.b.t. de aanvraag. > Vul eventuele bijzonderheden met betrekking tot de aanvraag in. De locatie waar de werkzaamheden worden verricht.kan van betang zijn bij de beoordeling van de aanvraag. BUvoorbeeld voor iemand die schoonmaakwerkzaamneaienïeirícil i, d" to*ti. waar de werkzaamheden worden uitgevoerd van betang. tnclien cltt gebiii-op iiiàiioun een kinderdagverblijf zat dit anders worden beoordeetd dan wanneer schoánmaakwerkáamneaen ioràíi verricht in een kantoorpand. voor andere bijzondere omstandigheden verwls ík u naar de toetichting bij het invuilen van het aanvraagformulier. D Nee, ga door met de volgende vraaq E Ja, toelichting: 2.6 Ondertekening door organisatie/instelling Plaats en datum Handtek ning De organisatie/instelling verklaart dit formulier volledig en naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats Dag Maand Jaar Gastouderbureau Boelie Uranus JV Katwijk ZH l www. gastouderbureauboelie. nl

5 5vanl 3. nvullen door gemeente Aanvraagnummer BiJzonderheden 9êCOnStateerd E Nee, ga door met de votgende vraag E Ja toelichting: Persister n in de aanvraag E Ja toelichting: COVOG om advies gevraagd omtrent onwankeliikheid B Ja toelichting: Aanvraagformulier is gecontroleerd op volledigheid en de identitelt van de aanvrager is vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar Paraafgemeenteambtenaar Gemeênte Plaats en datum

6 6van1 Toelichting bij het invullen van hêt aanvraagformulier Verktaring Omtrent het cedrag Natuurlíjke personen (voc NP) Vul het formulier zorgvuldig en zonder spelfouten in. Een aantal gegevens die u aanlevert worden rechtstreeks geautomatiseerd op de VOG overgenomen. 1. nvullen door aanvrager 1,1 G gevens aanvrager (Geslachts)Naam : vul uw achternaam in. Geboortegemeente : vul uw geboortegemeente in en kies hierbu de benaming ten tude van uw geboorte. Geboorteland : bent u buiten Nederland geboren, vul dan het land in waar u bent geboren en kies hierbij de benaming ten tijde van uw geboorte Ondertekening door aanvrager Met ondertekenlng van het aanvraagformulier verklaart u ermee in te stemmen dat, indien van toepassíng, strafrechteluke gegevens worden opgevraagd in het land waarvan u de nationaliteit heeft en dat deze gegevens worden gebruikt voor de beoordeling van uw aanvraag, 2, nvullen door organisatie / instelling die de VOG verlangt 2.1 Gêgevens organisatie / instelling Naam vertegenwoordiger : vul de naam in van degene die de organisatie/instelling bij deze aanvraag vertegenwoordigt 2.2 Doel van de aanvraag Functie Taakomschrijving Overig : de functie waarvoor de VOG wordt aangevraagd. : omschrijf de werkzaamheden en verantwoordelijkheden die behoren tot de functie. Deze omschruving kunt u achterwege laten ndien u een functieomschrijving bijvoegt. : niet iedere aanvraag voor een VOG wordt in behandeling genomen. Zo wordt bijvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het in Nederland aangaan van een huwelijk niet in behandeling genomen, Voor meer informatle over de voorwaarden voor het in behandeling nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklaring Omtrent het Gedrag (COVOG) van de Dienst Justis (zie voor contactgegevens Algemeen screeningsprofiel Alleen als u bij vraag 2.3 geen screeningsprofiel heeft aangekruist, kruist u bij vraag 2.4 de aspecten aan bij de functie/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buiten behandeling stellen, indien de organisatie/instelling die de VOG verlangt geen algemeen of specifiek screeningsprofiel heeft aangekruist. 2.5 Bijzondere omstandigheden Bijvoorbeeld: het vervangen van een leidinggevende collega behoort tot de werkzaamheden, de werkzaamheden worden uitgeoefend in een omgeving waar met zeer vertrouwelijke gegevens wordt gewerkt of vinden plaats in het kader van resocialisatle, Belangrijk! Als organisatie/instelling die de VOG verlangt bent u een schakel bu het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformulier onder iedere pagina van een paraaf voorziet, helpt u fraude tegen te gaan. Het is tevens uw taak de echtheid van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor informatie hierover zie Soms is de voorgedrukte handtekening op een VOG niet voldoende omdat een originele handtekening vereist is. Dit is bijvoorbeeld het geval bij adoptie in het buitenland. U dient dan de echtheid van de handtekening te borgen voor de buitenlandse autoriteiten. Bij het indienen van uw aanvraag kunt u de gemeente ambtenaar verzoeken als bijzonderheid op te nemen dat uw VOG voorzien moet zijn van een originele handtekening,