(j i i i Geboortegemeente. 1 Invullen door Aanvrager. 1.1 Gegevens aanvrager. 1.2 Ondertekening door aanvrager

Transcriptie

1 Justs Mnstere van usrreen Velghed Aanvraagformuler Verklarng Omtrent het Gedrag Natuurljke Personen (VOG NP) Invullen n blokletters; Bj het Indenen van de aanvraag bj de gemeente moet u een geldg Identtetsbewjs tonen en het taref voldoen. U kunt als organsate de VOG-aanvraag ook dgtaal klaarzetten. Daarvoor heeft u eherkennlng nodg, Kjk voor meer nformate op > Verklarng Omtrent het Gedrag. 1 Invullen door Aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager Geslachtsnaam en voorletters Tus9envoegsel(s) Dag Maand Jaar Voornamen (volut) (j Geboortegemeente Straat en husnummer t 1 Land Geboorteland Postcode Plaats 1 > Heronder dent u uw natonalteten) te vermelden, fn geval u meerdere natonalteten heeft, dent u ook deze te vermelden. Natonaltet en) 0urgerservlcenummer r f 1 f! 1 r f 1 Telefoonnummer E-malladres t m r f INI 1.2 Ondertekenng door aanvrager De aanvrager verklaart dt formuler volledg en naar waarhed te hebben ngevuld. Plaats Oag Maand Jaar Handtekenng I Februar 2018

2 2 van 6 2 Invullen door organsate / nstellng de de VOG verlangt 2.1 Gegevens organsate / nstellng Naam hlljllllnas.lr \/r.rem o />a van ^rhef/u r< scandqtr Naam vertegenwoordger vdhr- v6 /o/ Oüflry Straal en husnummer Postcode en Plaats Postbus os-fl \ Mbo Sb fjkerk Telefoonnummer Land ^ f0 3 3 z y 7 3 c/ S~6l NL 'J 2.2 Doel van de aanvraag > Inden u de VOG aanvraagt ten behoeve van bjvoorbeeld bet verkrjgen van een chauffeurskaart, vsum of vergunnng, dent u dt te vermelden bj overg. O Werkrelate Functe (waarop de aanvraag betrekkng heeft: bjv. docent, schoonmaker, vervoersmanager) CLrbe.ïd<> des kandj/ Taakomschrjvng (bj voorkeur functebeschrjvng bjvoegen),, _ OArc(sa tunes) her a-cllen en /oofkomc/] vcn! CWbVAdsOftgtSch K.hc.d ea nrte.f kuten /\/v,f mr/lukfosdc Overg Omschrjvng (bjv. Chauffeurs kaart, Vsum en emgrate. Explotatevergunnng) Cf/tf ren/ïs 2.3 Specfek screenngsprofel Heeft de aanvraag betrekkng op eèn van de heronder genoemde functes of doelen? tf Nee, ga door met vraag 2.4 Ja, nameljk op: (u kunt slechts één vakje aanksen!) 01 Polteke ambtsdragers 06 Vsum en emgrate 18 Hulsvestgngsvergunnng Dt screenngsprofel Is van toepassng op aanvragen In het kader van de Wet bjzondere maatregelen grootstedeljke problematek. 25 (Butengewoon) opsporngsambtenaar 40 Vakantlegeznnen en adopte 45 Gezondhedszorg en welzjn van mens en der 50 Explotatevergunnng Dt screenngsprofel kan alleen wonden gebrukt als de gemeente de Instellng s de de VOG verlangt en u de VOG aanvraagt ten behoeve van een explotatevergunnng voor een horecabedrjf. 55 Jurdsche denstverlenng 60 Onderwjs Dt screenngsprofel s van toepassng op al het personeel dat werkzaam s bj een educateve Instellng. 65 Taxbranche; chauffeurskaart Dt screenngsprofel kan alleen worden gebrukt als Klwa Regster B. V. de organsate s de de VOG verlangt én bj paragraaf 2.1 van dt formuler alle gegevens van klwa Regster B.V. zjn vermeld. 70 Taxbranche; ondernemersvergunntng Dt screenngsprofel kan alleen worden gebrukt als klwa Regster B. V. de organsate Is de de VOG verlangt én bj paragraaf 2.1 van dt formuler alle gegevens van klwa Regster B. V. zjn vermeld. Februar 2010

3 3 van 6 75 (Gezlns)voogd bl) voogdjstellngen, redasserlngswerker, raadsonderzoeker en maatschappeljk werker 80 Beëdgd tolken/vertalers Dt screen Ingsprofel kan alleen worden gebrukt als de Raad voor Rechtsbjstand de organsate Is de de VOG verlangt. O 85 Ldmaatschap schetverengng 95 Fnancële denstverlenng 96 Onbekende functe Dt screenlngsprofel geldt voor t/og aanvragen ten behoeve van opname In een bestand voor wervng van personeel waarbj nog net dudeljk Is welke functe vervuld zal worden. 2.4 Algemeen screenngsprofel > Aanvnken wat van toepassng Is De screenlng vndt plaats op grond van de door u aangekruste functleaspecten. Het s daarom van belang dat de opgegeven functleaspecten daadwerkeljk corresponderen met de beoogde functe/taak of een ander doel van de aanvraag. > koor utleg over de functleaspecten ze: Informate 11 Bevoegdhed hebben tot het raadplegen en/of bewerken van systemen E9 12 Met gevoellge/vertrouweljke Informate omgaan 13 Kenns dragen van velghedssystemen, controlemechansmen en verlflcatleprocessen Geld 21 Met contante en/of grale gelden en/of (dgtale) waardepaperen omgaan 22 Budgetbevoegdheld hebben Goederen 36 Het bewaken van producteprocessen 37 Het beschkken over goederen 3B Het voorhanden hebben van stoffen, objecten en voorwerpen e.d., de bj onegenlljk of onjust gebruk een rsco vormen voor mens (en der) Densten V 41 Het verlenen van densten (adves, bevelgng, schoonmaak, caterng, onderhoud, etc) 43 Het verlenen van densten n de persoonljke leefomgevng Zakeljke transactes 53 Beslssen over offertes (het voeren van onderhandellngen en het afsluten van contracten) en het doen van aanbestedngen Proces 61 Hetonderhouden/ambouwen/bedlenen van (producte)machlnes en/af apparaten, voertugen en/of luchtvaartulgen 62 (Rjdend) vervoer waarbj goederen, producten, post en pakketten worden getransporteerd en/of bezorgd, anders dan het ntern transport bnnen een bedrjf 63 (Rjdend) vervoer waarbj personen worden vervoerd Aansturen organsate 71 Personen de vanut hun functe mensen en/of een organsate (of een deel daarvan) aansturen Paraaf / stempel organsate nstellng 2 Februar 2018

4 4 van 6 Personen 84 Belast zjn met de zorg voor mnderjargen 85 Belast zjn met de zorg voor (hulpbehoevende) personen, zoals ouderen en gehandcapten 86 Knderopvang (altjd aanvnken In combnate met het functeaspect 84) Dt functeaspect 86 kan alleen worden gebrukt voor de knderopvang. Dt functeaspect 86 altjd In combnate met functeaspect 84 aankrulsen ten behoeve van de knderopvang en de Inschrjvng In het personenregster knderopvang op bass van de Wet knderopvang. 2.5 Bjzondere omstandgheden m.b.t. de aanvraag. > Vul eventuele bjzonderheden met betrekkng tot de aanvraag In. De locate waar de werkzaamheden worden verrcht kan van belang zjn bj de beoordelng van de aanvraag. Bjvoorbeeld voor Iemand de schoonmaakwerkzaamheden verrcht, Is de locate waar de werkzaamheden worden utgevoerd van belang. Inden dt gebeurt op bjvoorbeeld een knderdagverbljf zal dt anders worden beoordeeld dan wanneer schoonmaakwerkzoamheden worden verrcht In een kantoorpand. B) Nee, ga door met de volgende vraag Ja, toelchtng: 2.6 Ondertekenng door organsate/nstellng De organsate/nstellng verklaart dt formuler volledg en naar waarhed te hebben Ingevuld. stempel organsate Instellng Februar 2010

5 6 van 6 Toelchtng bj het nvullen van het aanvraagformuler Verklarng Omtrent het Gedrag Natuurljke Personen (VOG NP) Vul het formuler zorgvuldg en zonder spelfouten In. Deze gegevens worden vermeld op de VOG. 1 Invullen door aanvrager 1.1 Gegevens aanvrager (Geslachts)Naam Geboorteplaats Geboorteland vul uw achternaam In. vul uw geboorteplaats In en kes herbj de benamng ten tjde van uw geboorte, bent u buten Nederland geboren, vul dan het land n waar u bent geboren en kes herbj de benamng ten tjde van uw geboorte. 2 Invullen door organsate / nstellng de de VOG verlangt 2.1 Gegevens organsate / Naam vertegenwoordger 2.2 Doel van de aanvraag Functe Taakomschrjvng Overg nstellng : vul de naam In van degene de de organsate/nstellng bj deze aanvraag vertegenwoordgt. : de functe waarvoor de VOG wordt aangevraagd. : omschrjf de werkzaamheden en verantwoordeljkheden de behoren tot de functe. Deze omschrjvng kunt u achterwege laten Inden u een functeomschrjvng bjvoegt. : net Iedere aanvraag voor een VOG wordt In behandelng genomen. Zo wordt bjvoorbeeld een aanvraag voor een VOG ten behoeve van het In Nederland aangaan van een huweljk net In behandelng genomen. Voor meer nformate over de voorwaarden voor het In behandelng nemen van een aanvraag, kunt u contact opnemen met het Centraal Orgaan Verklarng Omtrent het Gedrag (COVOG) van Justls (ze voor contactgegevens Specfek screenngsprofel Alleen als u bj vraag 2.3 geen screenngsprofel heeft aangekrust, krust u bj vraag 2.4 de aspecten aan bj de functe/taak of ander doel. Het COVOG kan een aanvraag buten behandelng stellen, nden de organlsatle/mstelhng de de VOG verlangt geen algemeen of specfek screenngsprofel heeft aangekrust. Een utleg over de screenngsprofelen kunt u vnden op Belangrjk! Als organsate/lnstellng de de VOG verlangt bent u een schakel bj het voorkomen van fraude. Wanneer u het aanvraagformuler onder Iedere pagna van een paraaf voorzet, helpt u fraude tegen te gaan. Het s tevens uw taak de echthed van de ontvangen VOG vast te stellen. Voor Informate herover ze Soms s de voorgedrukte handtekenng op een VOG net voldoende omdat een orgnele handtekenng verest s. Dt s bjvoorbeeld het geval bj adopte n het butenland. U dent dan de echthed van de handtekenng te borgen voor de butenlandse autorteten. Bj het Indenen van uw aanvraag kunt u de gemeenteambtenaar verzoeken als bjzonderhed op te nemen dat uw VOG voorzen moet zjn van een orgnele handtekenng. Februar 2018

6 S van 6 Aanvraagnummer 3 Invullen door gemeente Bjzonderheden geconstateerd Mee, ga door met de volgende vraag ja toelchtng: Perssteren In de aanvraag Nee, ga door met de volgende vraag Ja toelchtng: L COVOG om adves gevraagd omtrent ontvankeljkhed Nee, ga door met de volgende vraag Ja toelchtng: I Aanvraagformuler s gecontroleerd op volledghed en de denttet van de aanvrager s vastgesteld. Naam gemeenteambtenaar I Paraaf gemeenteambtenaar Gemeente Plaats I Oag Maand Jaar I J L Paraaf I/ stampe organsate Instellng Februar 2018