Ketenzorg Dementie Midden-Brabant Samenwerking tussen gemeenten en zorgverzekeraars 6 februari 2017 1
1. Inleiding Zowel gemeenten als zorgverzekeraars hebben een taak in het ondersteunen van mensen met dementie en hun mantelzorgers. Gemeenten vanuit hun verantwoordelijkheid voor de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie van kwetsbare burgers. Zorgverzekeraars vanuit hun verantwoordelijkheid voor chronisch zieken. Sinds begin 2015 zijn gemeenten, zorgverzekeraars VGZ en CZ, Alzheimer Nederland afdeling Midden-Brabant en, vanuit de zorgaanbieders, de ketenregisseur dementiezorg Midden-Brabant in gesprek om te komen tot een sluitende (regionale) ondersteuningsketen voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. Dit is nodig omdat genoemde partijen begin 2015 constateerden dat de ondersteuning niet goed op elkaar is afgestemd waardoor er sprake is van een versnipperd aanbod. Ook is er sprake van een overlap in financiering. Sommige gemeenten financieren dementieconsulenten die (deels) dezelfde taak hebben als de, door de zorgverzekeraars gefinancierde, casemanagers dementie. Daarnaast speelt nog dat in veel gevallen onvoldoende tot geen onderlinge afstemming is over de begeleiding en zorg die mensen met dementie krijgen. Kortom, er is onduidelijkheid over rollen, verantwoordelijkheden en de wijze van bekostiging. En dit zorgt weer voor onduidelijkheid bij inwoners met dementie en hun mantelzorgers, verwijzers en (zorg)professionals. In deze notitie wordt omschreven wat we willen bereiken en welke stappen we hiertoe gaan zetten. Dit is een nadere uitwerking van het convenant dat coöperatie VGZ en gemeenten Hart van Brabant hebben afgesloten. Hierin is bepaald dat gemeenten, zorgverzekeraars, zorgaanbieders en cliëntenorganisatie (Afdeling Midden-Brabant van Alzheimer Nederland) een regionaal plan ontwikkelen voor de aanpak van zorg en ondersteuning voor mensen met dementie. 2. Wat willen we bereiken? We willen bereiken dat mensen met dementie zo lang mogelijk mee kunnen doen in de samenleving zo lang mogelijk kwaliteit van leven behouden en passende ondersteuning en zorg krijgen, die betaalbaar is en blijft. We willen overbelasting van mantelzorg voorkomen en ook hen ondersteuning bieden als dat nodig is. We willen dat er een sluitende keten is en een werkwijze die voor iedereen duidelijk en uniform is. 3. Wat is hiervoor nodig? Om onze doelstellingen te kunnen bereiken, moet er duidelijkheid zijn over: de taken en verantwoordelijkheden van gemeenten en zorgverzekeraars; de wijze waarop de samenhang hiertussen geborgd is; het tijdspad; de wijze van monitoring. 4. Taken en verantwoordelijkheden Gemeenten en zorgverzekeraars hebben ieder hun verantwoordelijkheid binnen de ondersteuningsketen dementie. De taken die hierbij horen, zijn nader uitgewerkt in bijlage 1. Het is van belang dat erkend wordt dat deze taken en verantwoordelijkheden complementair zijn aan elkaar en dus naast elkaar nodig zijn. 2
Gemeenten hebben op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) de taak ervoor te zorgen dat iedereen, zoveel als mogelijk op eigen kracht, mee kan doen in de samenleving. Als dit niet of niet geheel lukt, moet de gemeente hierbij ondersteuning bieden. Dat kan in de vorm van algemene voorzieningen (bijvoorbeeld maatschappelijk- of welzijnswerk) of maatwerkvoorzieningen (bijvoorbeeld ondersteuning in het huishouden, het bieden van een (zinvolle) dagbesteding, vervoervoorzieningen). Zorgverzekeraars moeten op grond van de Zorgverzekeringswet (Zvw) zorg bieden aan chronisch zieken. Het gaat hierbij onder meer om zorgdiagnostiek, toeleiding naar (tijdelijke) opname en het bieden van feitelijke zorg en begeleiding. Overlap in taken In het overzicht in bijlage 1 wordt duidelijk dat sommige taken zowel een verantwoordelijkheid (kunnen) zijn van gemeenten als van zorgverzekeraars. Met name in de beginfase van dementie kan er sprake zijn van een overlap. Wie in dit geval de eerste stappen zet om de begeleiding en ondersteuning op te starten, is in sterke mate afhankelijk van waar de ondersteuningsvraag binnenkomt. Het is belangrijk dat gemeenten en zorgverzekeraars met name over dat deel waar overlap kan ontstaan, afspraken maken over de taakverdeling. Processen moeten goed op elkaar worden afgestemd. Enerzijds om te komen tot een sluitende ondersteuningsketen, anderzijds omdat een preventieve aanpak in de beginfase van dementie van invloed kan zijn op de nodige zorg in een latere fase. Gefaseerde invoering Duidelijkheid over taken en verantwoordelijkheden, wil nog niet zeggen dat we op dit moment hier al naar kunnen handelen. Op dit moment zien we in een aantal gemeenten dat de dementieconsulent (gefinancierd door gemeenten) taken doet die eigenlijk onder de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar vallen. Willen we deze taken afbouwen en verschuiven naar Wmo-taken, dan moeten zorgverzekeraars deze eerst goed belegd hebben. Zorgverzekeraars willen de toegang van de zorg voor mensen met dementie bij de huisarts beleggen. De gesprekken hierover zijn gestart en er zijn extra middelen beschikbaar gekomen voor de regio Midden-Brabant. Maar borging kost tijd en is niet van vandaag op morgen gerealiseerd. Er moeten concrete afspraken gemaakt worden tussen gemeenten en zorgverzekeraars over het tijdspad. Uitgangspunt is dat er in de tussenliggende periode geen mensen tussen de wal en het schip vallen. 5. Hoe ziet de (toekomstige) ondersteuningsketen eruit? De zorg voor mensen met dementie begint bij de huisarts/praktijkondersteuner. Deze biedt informatie, ondersteuning, begeleiding en zorg (zorgpad 1) aan degene met dementie en organiseert deze zorg als er meerdere personen/organisaties bij betrokken zijn. Dit gebeurt in lokale samenwerkingsverbanden voor kwetsbare ouderen. De huisarts/praktijkondersteuner zet hierbij de zorgverlener, die het casemanagement uitvoert, in om informatie, ondersteuning en begeleiding te geven. Vaak is dit een wijkverpleegkundige. Indien nodig wordt er in een vroeg stadium contact gezocht met de gemeentelijke toegang om zorg vanuit de Zvw en hulp en ondersteuning vanuit de Wmo optimaal op elkaar af te stemmen. 3
Naast de algemene zorgverlening door de huisarts en wijkverpleegkundige levert de casemanager 'dementie' specialistische informatie, zorggerelateerde begeleiding en ondersteuning aan degene met dementie en zijn mantelzorger. De geleverde zorg is afhankelijk van de individuele situatie van de persoon met dementie. Als de zorg intensief wordt en specialistisch van aard, kan de regie worden overgenomen door de specialistisch casemanager dementie (zorgpad 2). De betrokken zorgverleners rond een patiënt/cliënt maken hierover goede afspraken, die passen bij de individuele situatie. Ook hierbij wordt, indien nodig, de gemeentelijke toegang betrokken. De Zvw bekostigt de inzet van de huisarts, de wijkverpleegkundige en de casemanager dementie. 6. Wat betekent dit voor het proces? De zorg voor mensen met dementie en hun mantelzorgers begint, zodra zij bekend zijn, bij de huisarts/praktijkondersteuner/wijkverpleegkundige. Dit wil niet zeggen dat een ondersteuningsvraag daar ook als eerste binnenkomt. Deze kan ook binnenkomen bij de gemeentelijke toegang tot de Wmo of gesignaleerd worden door een (zorg)professional, bijvoorbeeld een welzijnswerker, wijkverpleegkundige, woonconsulent of dementieconsulent. Als dit het geval is en er is sprake van een niet-pluisgevoel of vermoeden van dementie, dan verwijst de toegangsmedewerker of de professional de klant en zijn mantelzorger (indien aanwezig) door naar de huisarts/praktijkondersteuner. Hierbij is sprake van een warme overdracht. Vanaf dat moment ligt bij de huisarts de taak om tot diagnosestelling te komen en de regie voor de zorg en begeleiding te beleggen bij de zorgverlener die het casemanagement uitvoert. Deze brengt samen met de klant/cliënt en zijn mantelzorger de ondersteuningsvraag in beeld en maakt een plan van aanpak, ook wel zorgplan genoemd. Op het moment dat er hulp en ondersteuning vanuit de gemeente (Wmo) nodig is, schakelt de casemanager met de gemeentelijke toegang. In overleg wordt dan bekeken wat er aan Wmo ondersteuning nodig is. De toegangsmedewerker draagt de klant en zijn mantelzorger bij een niet-pluisgevoel of vermoeden van dementie over aan de huisarts/praktijkondersteuner. Het kan zijn dat op dat moment al duidelijk is dat er ondersteuning vanuit de Wmo nodig is. De toegangsmedewerker zet dit dan al in gang. Naast deze begeleiding in de beginfase van dementie bestaat de gemeentelijke verantwoordelijkheid vooral uit het bieden van meer groepsgewijze en collectieve ondersteuning. Bijvoorbeeld in de vorm van lotgenotencontact, geheugensteunpunt en activiteiten in het kader van een dementie vriendelijke samenleving. 7. Tijdspad Zoals aangegeven, is de voorgestane werkwijze niet van vandaag op morgen gerealiseerd. Het kost tijd om alle betrokken partijen in positie te brengen. Daarom wordt voorgesteld om de jaren 2017 en 2018 als overgangsjaren te gebruiken. 4
In deze periode moeten de volgende stappen worden gezet: Zorgverzekeraars maken sluitende afspraken met huisartsen over de wijze waarop zij invulling geven aan hun toegangsrol. Zorgverzekeraars maken sluitende afspraken met instellingen voor wijkverpleging / casemanagement over de wijze waarop zij invulling gaan geven aan casemanagement dementie (zorgpad 1 en 2). Gemeenten maken afspraken met de dementieconsulent(en) over de afbouw van de taken die onder de verantwoordelijkheid van de Zvw vallen. Tegelijkertijd maken zij afspraken over de invulling van de gemeentelijke verantwoordelijkheid in het kader van de Wmo. Gemeenten zorgen ervoor dat toegangsmedewerkers geschoold zijn in het signaleren van (beginnende) dementie. Gemeenten en zorgverzekeraars maken afspraken over de begeleiding in, met name, de beginfase van dementie. Borging van een warme overdracht is hierbij belangrijk. Dementieconsulenten bouwen hun bestaande caseload af en dragen deze, indien nodig, over aan zorgverlener die het casemanagement dementie uitvoert. In uitzonderingsgevallen, op het moment dat mensen tussen de wal en schip dreigen te vallen, nemen dementieconsulenten nieuwe klanten in begeleiding. Zij maken daarbij direct afspraken met de huisarts/praktijkondersteuner over de overdracht. Gemeenten brengen in beeld op welke wijze zij invulling geven aan de groepsgewijze / collectieve ondersteuning en maken hierover, desgewenst, samen afspraken. Hierbij is aandacht voor versterking van mantelzorgers en preventieve activiteiten in het kader van de dementie vriendelijke gemeente. 2019 Met ingang van 1 januari 2019, en zoveel eerder als mogelijk, is de nieuwe werkwijze van kracht en worden mensen met dementie en diens mantelzorgers doorverwezen naar de huisarts/praktijkondersteuner. 8. Monitoring Twee keer per jaar komen gemeenten, zorgverzekeraars, Alzheimer Midden-Brabant, aanbieders van casemanagement dementie en de ketenregisseur dementiezorg Midden-Brabant bijeen om te bespreken hoe de gemaakte afspraken in de praktijk verlopen. Indien nodig vindt op basis hiervan bijsturing plaats. 5
Bijlage 1 Taken en verantwoordelijkheden gemeenten (Wmo) en zorgverzekeraars (Zvw) Nr. Taak Wmo ZVW Basisondersteuning, zorgpad 1 Gemeenten (uitgevoerd door toegang of een door de gemeente gefinancierde consulent/organisatie) Wijkverpleegkundige (wvp), praktijkondersteuner (poh) / huisarts Specialistische ondersteuning, zorgpad 2 Casemanager dementie 1 Gids- en informatiefunctie, voorlichting, info en advies op algemeen niveau, over voorliggende voorzieningen 2 Vroegsignalering Op afroep, via wvp of poh 3 Begeleiding rond een niet-pluisgevoel Toeleiden naar de huisarts/praktijkondersteuner 4 Regelen van hulp (zorgmakelaarsfunctie) Algemene en/of Wmo maatwerkvoorzieningen 5 Coördinatie, (proces-)regie; hulp in de gaten houden, monitoring, evaluatie en zo nodig bijstellen hulp, coördinatie mantel-, informele -, professionele zorg en eindverantwoordelijke arts, eventueel verwijzing Alleen in overleg met huisarts/poh/wvp als ondersteuning vanuit Wmo dominant is 6 Inzet sociale netwerk klant Altijd in overleg met huisarts/poh/wvp 7 Praktische hulp (w.o. huisvesting, huishouding, vervoer, financiën) 8 Emotionele ondersteuning klant en mantelzorger (eigenschap, aspect van communicatie door professionals Voorbeelden van collectieve activiteiten als vormen van emotionele ondersteuning: Alzheimercafé, Geheugenwinkel, lotgenotencontact Het bieden er van Alleen binnen collectieve Wmoactiviteiten Doorgeleiden naar gemeentelijke toegang Doorgeleiden naar gemeentelijke toegang - - 6
Nr. Taak Wmo ZVW Basisondersteuning, zorgpad 1 Gemeenten (uitgevoerd door toegang of een door de gemeente gefinancierde consulent/organisatie) Wijkverpleegkundige (wvp), praktijkondersteuner (poh) / huisarts Specialistische ondersteuning, zorgpad 2 Casemanager dementie 9 Actieve betrokkenheid bij complexe situaties (zorgweigering, gevaar, overbelasting mantelzorg, inadequaat gedrag, afwezigheid mantelzorg). Bemoeizorg Altijd in overleg met huisarts/poh/wvp 10 Mantelzorgondersteuning Mantelzorgondersteuning binnen collectieve activiteiten of als maatwerkvoorzieningen 11 Activiteiten gericht op dementievriendelijke gemeenschap (bijvoorbeeld activiteiten gericht op kennis en beeldvorming) - - Vanuit het landelijke Actieplan Casemanagement Dementie wordt gewerkt aan een duidelijk profiel voor de taken die onder casemanagement dementie vallen, met een vertaling naar de verantwoordelijke regimes. Deze is naar verwachting uiterlijk februari 2017 beschikbaar. Naar aanleiding hiervan wordt of bijlage 1 worden aangescherpt of wordt het profiel apart als bijlage 2 bijgevoegd. 7