Sophia Kinderziekenhuis Het adrenogenitaal syndroom (AGS)
Inhoudsopgave Wat is het adrenogenitaal syndroom AGS? 3 Hormonen 3 Hoe werkt de bijnier normaal? 3 Hydrocortison 4 Aldosteron 4 Testosteron 4 De hypofyse 4 Cholesterol en enzymen 5 De problemen van AGS 5 Tekort aan hydrocortison 5 Tekort aan aldosteron 6 Overmaat aan testosteron 6 Hoe wordt de diagnose AGS gesteld? 6 Behandeling van AGS 7 De start van de behandeling 7 Onderhoudsbehandeling 7 Bijzondere omstandigheden voor de behandeling 8 Behandeling van een meisje met AGS 8 Herstel van de geslachtsorganen 8 Urineweginfecties 8 Puberteitsontwikkeling en vruchtbaarheid 9 Begeleiding 9 Behandeling van een jongen met AGS 9 Puberteitsontwikkeling en vruchtbaarheid 9 Erfelijkheid 9 Erfelijkheidsadvies 10 Behandeling van de aanstaande moeder 10 Vlokkentest 11 Het maken van een eigen keuze 11 Patiëntenvereniging 11 SOS 12 Onbekend kan heel eng zijn 12 Nog vragen? 12 2
Wat is het adrenogenitaal syndroom (AGS)? Het adrenogenitaal syndroom is een aandoening van de bijnieren. Een kind met AGS wordt geboren met te grote bijnieren, die te weinig hormonen aanmaken. In deze folder vindt u informatie over de aard van de aandoening, de gevolgen voor uw kind en de wijze van behandeling. Hormonen Hormonen zijn stoffen die worden gevormd door endocriene klieren. De bloedbaan vervoert de hormonen door het lichaam, waar ze allerlei lichaamsprocessen besturen. Vrouwelijke geslachtshormonen bijvoorbeeld, worden in de eierstokken gemaakt en zorgen voor borstgroei en menstruatie. Mannelijke geslachtshormonen worden hoofdzakelijk in de zaadballen gemaakt. Deze hormonen zorgen voor de mannelijke lichaamsbouw. Ook de bijnieren maken mannelijke hormonen aan, zowel bij mannen als bij vrouwen. Hoe werkt de bijnier normaal? De bijnieren zijn kleine driehoekige organen die zich aan de bovenkant van de nieren bevinden (figuur 1). De bijnieren zorgen voor de zout- en waterhuishouding en voor het goed functioneren van het lichaam in bijzondere situaties, zoals in geval van infecties, lichamelijke inspanning en stress. Hiervoor maakt het buitenste gedeelte van de bijnieren (de schors) drie belangrijke hormonen aan: hydrocortison, aldosteron en testosteron. Bij mensen met AGS worden de bovengenoemde hormonen van de bijnierschors in een verkeerde verhouding geproduceerd. Figuur 1. De bijnieren en de hormoonproductie 3
Hydrocortison Hydrocortison is een stresshormoon. Het handhaaft de energietoevoer van het lichaam en helpt bij extra zware belasting, zoals ziekten, verwondingen, stress en grote inspanningen. Wie in een bijzondere situatie te weinig hydrocortison maakt, kan in een shock raken, doordat de bloeddruk te laag wordt. Aldosteron Aldosteron regelt het zoutgehalte van het lichaam. Het is een zoutregulerend hormoon. Het hormoon helpt de nieren de juiste hoeveelheid zout (natrium) in het lichaam te houden en het kalium via de urine uit te plassen. Als dit hormoon niet wordt aangemaakt, wordt er te veel zout uitgeplast. Zonder zout kan het lichaam geen vocht vasthouden en droogt het uit. Testosteron Testosteron is een mannelijk geslachtshormoon dat zowel bij mannen als bij vrouwen door de bijnier wordt aangemaakt. Samen met de vrouwelijke hormonen uit de eierstokken of de mannelijke hormonen uit de zaadballen zorgt testosteron voor de lichaamsgroei en schaam- en okselbeharing. De hypofyse De bijnieren worden gecontroleerd door de hypofyse. Dit is een kleine klier aan de onderzijde van de hersenen, ongeveer vijf centimeter achter de neus ter hoogte van de ogen. De hypofyse is de `meesterklier, die de schildklier, de bijnieren en de geslachtsklieren bestuurt. Daarnaast zorgt de hypofyse voor de groei van beenderen en weefsels. Om de bijnieren te besturen, maakt de hypofyse ACTH (het adrenocorticotroop hormoon) aan. Dit hormoon stimuleert de bijnier om hydrocortison te maken. Als er voldoende hydrocortison wordt geproduceerd, stuurt de hypofyse minder ACTH naar de bijnieren. Op die manier is er een evenwicht tussen de bijnieren en de hypofyse (figuur 2). In geval van grote inspanning wordt er extra ACTH gestuurd om ook extra hydrocortison te maken om het lichaam te helpen. Als er echter te lang extra ACTH gestuurd wordt, worden de bijnieren te groot. Figuur 2. De samenwerking tussen de hypofyse en de bijnier. 4
Cholesterol en enzymen De drie hormonen in de bijnieren worden gemaakt van het basismateriaal cholesterol. Cholesterol wordt door enzymen verdeeld over de drie hormonen. Enzymen zijn hulpstoffen in de lichaamscellen die de omzetting van de ene stof in de andere mogelijk maken. Eén van de enzymen die cholesterol omzetten in hydrocortison en aldosteron, heet het 21- hydroxylase enzym. Bij mensen met AGS ontbreekt dit enzym of is er een tekort aan (figuur 3). Daardoor is de bijnier niet in staat om (voldoende) hydrocortison en aldosteron te maken. Omdat het 21-hydroxylase enzym niet nodig is om vanuit cholesterol testosteron te maken, wordt teveel testosteron geproduceerd (figuur 3). Figuur 3. De afwijkende hormoonproductie van de bijnieren en de gestoorde samenwerking tussen de hypofyse en de bijnieren bij AGS met zoutverlies. De problemen van AGS AGS leidt in de bijnieren tot de volgende problemen: een tekort aan hydrocortison (stresshormoon) een tekort aan aldosteron (zoutregulerend hormoon) een overmaat aan testosteron (mannelijk hormoon). Tekort aan hydrocortison Als er te weinig hydrocortison in het lichaam is, stuurt de hypofyse ACTH naar de bijnieren. Als de bijnieren geen of te weinig hydrocortison kunnen aanmaken, blijft de hypofyse voortdurend ACTH sturen. Als er erg veel ACTH naar de bijnieren gaat, worden ze te groot. In stressvolle situaties kan door een tekort aan hydrocortison shock optreden doordat de bloeddruk te laag wordt. 5
Tekort aan aldosteron Er bestaan twee verschillende vormen van AGS: met en zonder zoutverlies. AGS met zoutverlies Ongeveer twee derde deel van de patiënten heeft AGS met zoutverlies. Er is dan, naast het tekort aan hydrocortison, ook een tekort aan aldosteron. Dit leidt tot zoutverlies, wat spugen en uitdroging tot gevolg heeft. Baby s met AGS kunnen kort na de geboorte uitgedroogd raken. Omdat de baby bovendien weinig hydrocortison produceert, is het niet bestand tegen stressvolle omstandigheden zoals uitdroging, koorts of infecties. Er ontstaat een levensgevaarlijke situatie: de Addisonse crisis. AGS zonder zoutverlies AGS zonder zoutverlies levert geen uitdrogingsgevaar op, maar er is wel een tekort aan hydrocortison en een overproductie van mannelijke hormonen. Overmaat aan testosteron De overproductie van mannelijke hormonen treedt al op vóór de geboorte. Bij jongens is daar vlak na de geboorte niet veel van te merken. AGS zonder zoutverlies wordt bij jongens soms pas ontdekt als blijkt dat ze al vroeg in de puberteit komen. Bij meisjes kunnen de uitwendige geslachtsorganen er bij de geboorte mannelijker uitzien dan normaal. Daardoor komt het voor dat meisjes met AGS bij de geboorte voor een jongetje worden aangezien. Hoever de vermannelijking is doorgezet, is verschillend. De clitoris is vaak te ver uitgegroeid en kan er dan uitzien als een kleine penis. Soms zijn de schaamlippen zover vergroeid dat het lijkt alsof het kind een balzakje (zonder zaadballen) heeft. De inwendige geslachtsorganen, de baarmoeder en de eierstokken, zijn altijd normaal ontwikkeld. De vagina-ingang is meestal vernauwd, terwijl het dieper liggende deel van de vagina normaal is. Voor zowel jongens als meisjes geldt dat de mannelijke hormonen de lengtegroei versnellen. Hoe wordt de diagnose AGS gesteld? Door de mannelijk aandoende vorm van de geslachtsdelen is bij meisjes bij de geboorte vaak al te zien dat er sprake is van AGS. Bij jongens is niets aan de geslachtsorganen te zien. De gevolgen van zoutverlies, zoals spugen en uitdrogingsverschijnselen, treden twee of drie weken na de geboorte op. Bij kinderen met AGS zonder zoutverlies ontbreken die aanwijzingen. Het is dus mogelijk dat een diagnose bij AGS zonder zoutverlies pas laat wordt gesteld. Dat komt ook voor bij meisjes bij wie de geslachtsorganen niet erg zijn vermannelijkt. Zonder behandeling kan een kind met AGS ernstig ziek worden. Daarom is sinds juli 2000 het hielprik-onderzoek van pasgeborenen uitgebreid met een onderzoek op AGS. Daarbij wordt gekeken naar een voorproduct van hydrocortison. Als de uitslag van het onderzoek afwijkend is, wordt er verder onderzoek gedaan naar AGS. 6
Behandeling van AGS AGS is een ziekte die goed behandelbaar is. Uw kind krijgt medicijnen die de ontbrekende hormonen aanvullen: een stresshormoon (hydrocortison) en zo nodig een zoutregulerend hormoon (fludrocortison). Kinderen met AGS zonder zoutverlies hoeven meestal alleen met hydrocortison te worden behandeld. De plastisch chirurg kan meisjes met AGS operatief behandelen: de clitoris wordt verkleind, de schaamlippen worden gescheiden en de vaginale opening wordt vergroot. De start van de behandeling De behandeling van AGS betekent dat uw kind zijn of haar hele leven medicijnen moet nemen, die de hormonen van de bijnieren aanvullen. Als de diagnose net is gesteld, is het soms nodig om de uitdroging van het lichaam te herstellen. Uw kind krijgt via een infuus of via de mond de ontbrekende hormonen en extra vocht toegediend. Als het lichaam weer is hersteld, begint de onderhoudsbehandeling (de substitutietherapie). Onderhoudsbehandeling De onderhoudsbehandeling bestaat uit het slikken van hormonen op vaste tijdstippen en in een nauwkeurig bepaalde dosering. De medicijnen hebben de vorm van capsules of tabletten. Er moet net zoveel hydrocortison worden geslikt als de hoeveelheid die de bijnieren zelf zouden maken. Als er voldoende hydrocortison is, past de hypofyse de hoeveelheid ACTH aan (figuur 2 + 3). De extra omzetting in mannelijke hormonen houdt dan op. Kinderen met AGS met zoutverlies krijgen naast hydrocortison een behandeling met een zoutregulerend hormoon (fludrocortison). U kunt extra zout aan de voeding toevoegen, vooral in het eerste levensjaar. Ook regelmatige (poliklinische) controles bij de kinderarts maken deel uit van de behandeling. Jongere kinderen komen vaker op controle dan oudere kinderen. De arts meet onder meer de lengtegroei, het gewicht en de bloeddruk van uw kind. Lengtegroei Een te snelle lengtegroei kan betekenen dat er een overproductie van mannelijke hormonen is: er is nog te weinig hydrocortison in het lichaam. Gewicht Als een kind te zwaar is voor zijn lengte, kan dit het gevolg zijn van teveel hydrocortison. Bloeddruk Te veel zoutregulerend hormoon kan een hoge bloeddruk veroorzaken. 7
Aanvullend onderzoek De arts neemt bloed af om het evenwicht van de hormonen te bepalen. Af en toe worden er röntgenfoto s van de pols gemaakt. Dit om de rijping van de botten onder invloed van testosteron en hydrocortison te controleren. Bijzondere omstandigheden voor de behandeling Als het lichaam extra wordt belast, is er meer hydrocortison (stresshormoon) nodig. Normaal gesproken maken de bijnieren die extra hormonen aan als dat nodig is. De behandeling van kinderen met AGS houdt rekening met de normale leefomstandigheden van kinderen, dat wil zeggen inclusief sport, spel en emotionele opwinding. In bijzondere omstandigheden is dan ook een verhoogde dosis hydrocortison nodig (3 tot 5 maal hoger): - bij operaties en grotere tandheelkundige ingrepen - bij ziekte met koorts, waarbij de lichaamstemperatuur 38,5 ºC of hoger is (bij een temperatuur van 38,5 ºC of minder is een verdubbeling meestal genoeg) - bij serieuze ongelukken, zoals botbreuken (niet bij lichte verwondingen). Als de situatie verbetert, kan uw kind weer de normale dosis nemen. Als de stressbehandeling langer dan een week heeft geduurd, moet de stressdosering hydrocortison geleidelijk worden afgebouwd tot de normale onderhoudsdosering. Het zoutregulerend hormoon kan ook in bijzondere situaties in de normale dosis worden ingenomen. Als uw kind braakt, spuugt het ook de hormoontabletten uit. In dat geval kunt u een stressdosering geven in de vorm van een zetpil of dient de huisarts een injectie toe. Als uw kind langdurig braakt, is het belangrijk om de kinderarts te raadplegen. Ook in het geval van ernstige ziekte of stress is het goed de kinderarts te waarschuwen. Behandeling van een meisje met AGS Herstel van de geslachtsorganen Het is belangrijk voor de ontwikkeling van meisjes, dat de uiterlijke geslachtsorganen er zo normaal mogelijk uitzien. Daarom worden meisjes met AGS zo snel mogelijk geopereerd. De eerste operatie kan al bij hele kleine kinderen worden uitgevoerd en corrigeert de uiterlijke geslachtsorganen. Tussen het twaalfde en zestiende levensjaar is vaak een tweede operatie nodig om de ingang van de vagina te verruimen. Dit is van belang voor de menstruatie en de geslachtsgemeenschap. 8 Urineweginfecties Door een vernauwing van de vagina-ingang kan de urineleider een iets andere plaats hebben dan normaal. Meisjes met AGS hebben daardoor meer kans op urineweginfecties. Als er klachten zijn, is het goed om de urine regelmatig te laten onderzoeken. De infecties moeten worden behandeld.
Puberteitsontwikkeling en vruchtbaarheid Wanneer sprake is van een goede behandeling, levert de puberteitsontwikkeling van een meisje met AGS geen problemen op. De borsten ontwikkelen zich normaal en ook de menstruatie verloopt normaal, hoewel er vaker onregelmatigheden in de cyclus voorkomen. Er is geen bezwaar tegen het gebruik van de anticonceptiepil als voorbehoedsmiddel. Vrouwen met AGS kunnen, onder goede begeleiding, normaal zwanger worden en kinderen krijgen. Begeleiding AGS is een verwarrende ziekte voor ouders en kinderen. Voor sommige ouders is het na de geboorte niet meteen duidelijk of zij een zoon of een dochter hebben gekregen. In de eerste plaats is een goede diagnose en een uitgebreide voorlichting over AGS van belang. Soms neemt dat niet alle twijfel weg en blijven ouders bezorgd over de seksuele ontwikkeling van hun dochter. U kunt deze zorgen uitspreken tegenover een arts of psycholoog. U voorkomt dan dat het een belasting wordt voor u en uw kind. Het is niet makkelijk om de aard van een ziekte als AGS ook aan uw kind uit te leggen. Uiteraard kunt u uw dochter naarmate ze ouder wordt steeds iets meer vertellen over AGS. Mocht u zich hierin onzeker voelen, dan kunt u altijd hulp vragen aan een kinderarts of kinderpsycholoog. Behandeling van een jongen met AGS Puberteitsontwikkeling en vruchtbaarheid De puberteitsontwikkeling van jongens met AGS verloopt meestal normaal. Jongens met een milde vorm van AGS kunnen vervroegd in de puberteit komen. Medicijnen kunnen deze ontwikkeling afremmen. Met de juiste behandeling van AGS, is uw zoon normaal vruchtbaar. Erfelijkheid Een kind krijgt de erfelijke eigenschappen van de vader en van de moeder. Genen, die bestaan uit DNA, geven de erfelijke eigenschappen door. Ieder mens heeft een dubbel aantal genen, die van de vader en die van de moeder. Ieder mens heeft ook een aantal fouten in zijn genen, maar meestal worden die door normale genen gecorrigeerd. Op die manier kunnen gezonde mensen drager zijn van een afwijking. Bij AGS is er een afwijking in het gen dat het 21-hydroxylase enzym aanmaakt. Dragers van AGS hebben naast een normale erfelijke eigenschap (A) voor de aanmaak van dit enzym eveneens een afwijkende erfelijke eigenschap (a). Ongeveer één op de 50 mensen in Nederland is drager van deze afwijkende erfelijke eigenschap. 9
Als twee ouders drager zijn van dezelfde afwijkende erfelijke eigenschap (Aa), is er bij elke zwangerschap (zie figuur 4) : - 75% kans op een gezond kind (AA) - 50% kans op een gezond kind dat drager is van de afwijkende erfelijke eigenschap (Aa) - 25% kans op een kind met AGS (aa) Gezonde broers en zussen van kinderen met AGS hebben een kans van ongeveer 66% om drager te zijn (Aa). De kans op een partner die drager is van AGS is 0,02%. Zij hebben daarmee een kans van ongeveer 0,003% op een kind met AGS. De broers en zussen van de ouders van kinderen met AGS hebben een kans van 50 % om zelf drager te zijn van de afwijkende erfelijke eigenschap. De kans op een partner die drager is van AGS is 0,02%. Zij hebben een kans van 0,0025 % op een kind met AGS. Dit risico is groter als de partners familie van elkaar zijn. Iemand met AGS (aa) heeft 1% kans om samen met een partner die geen AGS heeft, maar wel drager kan zijn, een kind met AGS te krijgen. Erfelijkheidsadvies Als er AGS in uw familie voorkomt, kunt u door middel van een DNA-onderzoek laten onderzoeken of u drager bent van de afwijking. Deze informatie is van belang wanneer u en uw partner kinderen willen krijgen, voor prenataal onderzoek en behandeling tijdens de zwangerschap. Behandeling van de aanstaande moeder Als u en uw partner drager zijn van AGS kunt u tijdens de zwangerschap een behandeling ondergaan om de vermannelijking van de geslachtsorganen van een meisje te voorkomen. Vanaf het begin van de zwangerschap (zodra de menstruatie is uitgebleven) krijgt u een hormoon toegediend. Dit is een lage dosis dexamethason (een glucocorticoid hormoon). Dit hormoon is niet gevaarlijk voor de ontwikkeling van uw kind. De behandeling heeft geen invloed op de andere verschijnselen van AGS. In de 10 e week van de zwangerschap kan een vlokkentest worden gedaan. Hiermee wordt het geslacht en het DNA-patroon onderzocht. Als uw kind geen AGS heeft, of wanneer het een jongen is, is verdere behandeling met dexamethason niet nodig. Dus alleen wanneer het een meisje met AGS is, wordt de behandeling voortgezet tot de geboorte. 10
Figuur 4. Het erfelijkheidspatroon wanneer beide ouders drager zijn van de afwijkende erfelijke eigenschap (Aa). Vlokkentest De arts neemt met een zuigslangetje door de baarmoedermond enkele weefselvlokjes weg van de placenta die zich rondom het vruchtje ontwikkelt. Er is slechts een kleine kans dat dit onderzoek de zwangerschap verstoort. Uit de weefselvlokjes kan de arts het geslacht van uw kind bepalen. Om te bepalen of uw kind AGS heeft, worden de erfelijke eigenschappen van de ouders en eventuele broertjes of zusjes met AGS vergeleken met de eigenschappen van uw kind. Voor een betrouwbare vergelijking is meestal al een onderzoek gedaan vóór de zwangerschap. Na ongeveer twee weken krijgt u de uitslag van de vlokkentest. Het is dan nog mogelijk om, als u en uw partner dat wensen, de zwangerschap af te breken. Als een vlokkentest niet mogelijk is, kan eventueel een DNA onderzoek naar AGS worden gedaan na een vruchtwaterpunctie in de zestiende week van de zwangerschap. Het maken van een eigen keuze U maakt als (toekomstige) ouder zelf de keuze voor een onderzoek en de consequenties van de uitslag. Uw opvattingen, de gezinsgrootte, uw kinderwens en vorm van de ziekte zijn allemaal factoren die meespelen in de beslissingen die u neemt. Informatie over de mogelijkheden kunt u krijgen van de behandelende specialist en zijn team of van een Klinisch Genetisch Centrum in uw regio. Bij het Klinisch Genetisch Centrum kunt u eveneens terecht voor een vooronderzoek. Patiëntenvereniging De Nederlandse Vereniging voor Addison en Cushing patiënten (NVACP) behartigt ook de belangen van (ouders van) patiënten met AGS. Deze vereniging organiseert onder andere lotgenotencontact en stimuleert (wetenschappelijk) onderzoek. NVACP: postbus 174, 3860 AD Nijkerk, telefoon: 0800-682 27 65, website: www.nvacp.nl. 11
SOS Als uw kind elders in Nederland of in het buitenland een ongeluk overkomt, moeten de betrokken artsen onmiddellijk weten dat uw kind AGS heeft. Het is dus noodzakelijk dat uw kind een SOS- of Medic Alert-plaatje draagt. Als u op reis gaat, is het verstandig een brief van de behandelend arts mee te nemen, waarin de diagnose staat vermeld en hoe in noodgevallen moet worden gehandeld. Onbekend kan heel eng zijn! Wanneer een kind een onderzoek of behandeling in het ziekenhuis moet ondergaan, wint angst het vaak van de normale nieuwsgierigheid. Het is van belang dat u uw kind zo goed mogelijk vertelt wat er gaat gebeuren. Hiermee zorgt u ervoor dat eventuele angst voor het onbekende geen kans krijgt of in elk geval vermindert. Zo geeft u uw kind de mogelijkheid zich voor te bereiden op dat wat komen gaat. Nog vragen? Voor eventuele vragen over de informatie in deze brochure verwijzen wij u naar de behandelend arts. In het geval van een stresssituatie kunt u altijd telefonisch contact opnemen met de dienstdoende artsen van Erasmus MC-Sophia. Zij zijn 24 uur per dag aanwezig. Het telefoonnummer is 010-704 0 704. Erasmus MC - Sophia Dr. Molewaterplein 60 3015 GJ Rotterdam Tel (010) 704 0 704 www.erasmusmc.nl 6046788 Erasmus MC - Patiëntencommunicatie - 11/12