Perioperatief beleid voor patiënten behandeld met vitamine K antagonisten Algemene principes: De voorgeschreven werkwijze is afhankelijk van 3 factoren: 1. Het bloedingsrisico gepaard met de ingreep. Dit risico wordt niet alleen bepaald door de chirurgische ingreep zelf maar ook door de gewenste anesthesiologische techniek bvb bij locoregionale anesthesie. Volgens de literatuur kunnen kleine dermatologische ingrepen, cataractoperaties en tandheelkundige ingrepen uitgevoerd worden zonder onderbreking van Vitamine K antagonisten. De beslissing om al dan niet te stoppen moet uiteraard genomen worden door de behandelende chirurg, in overleg met de anesthesist. In principe is bloeding vermijden steeds onze belangrijkste zorg - immers in geval van bloeding wordt alle antitrombotische medicatie gestopt, wat dan pas een hoog trombotisch risico inhoudt. 2. De werkingsduur van het anticoagulans. Dit wordt bepaald door de halfwaardetijd van de Vitamine K antagonist. Deze is kort voor Sintrom, langer voor Marevan en zeer lang voor Marcoumar. Daarom wordt aangeraden te stoppen met: -Sintrom 3 dagen voor de ingreep -Marevan 5 dagen voor de ingreep -Marcoumar 14 dagen voor de ingreep Met de bedoeling een INR te bereiken de dag van de ingreep 1.5 of zelfs 1.2 bij locoregionale anesthesie of hoog bloedingsrisico Aangezien deze termijnen bij een klein percentage van de patiënten (< 10%) onvoldoende zullen zijn (zie tabel 1), raden we bovendien aan om 1 tot 2 dagen voor de ingreep 1-2 mg Konakion per os toe te dienen.(afhankelijk van de INR dag voor HK?) Deze werkwijze zal in principe aanleiding geven tot een normale INR de dag van de operatie in > 99% van de gevallen. Tabel 1. Factoren gepaard met trage normalisatie van de INR -hoge leeftijd > 80jr -hoge gevoeligheid voor coumarines (lage dosis) -leverinsufficiëntie, leverstuwing -hartfalen -maligniteit 3. Het tromboëmbolisch (TE) risico gepaard met het onderbreken van het anticoagulans. Dit risico is bepalend voor het al dan niet geven van een bridging therapie om de abstinentie periode van de Vitamine K antagonist te overbruggen. Een VKF met CHADS 5 à 6 heeft een kans van 10%/jaar op CVA, een VKF met mitraalstenose (rheumatisch) heeft een kans van 17%/jaar zo geen anticoagulantia gegeven worden. 1/7
Bloedingsrisico van de ingreep juni 2009. Laag risico op bloeding: geen vitale organen chirurgisch veld is open (vb géén gesloten biopsie) weinig dissectie locale hemostase is (zeker) effectief geen locale fibrinolyse op de plaats van operatie vb: lymfeklierbiopsie, hernia repair, tandextracties Cataractoperaties Een ingreep waarbij locoregionale anesthesie wordt toegepast mag niet als een laag risico op bloeding beschouwd worden. Matig en hoog risico op bloeding: Vitale organen Diepe of uitgebreide dissectie Operatiesite met lokale fibrinolyse (bvb prostaatingreep, tonsillectomie, orale of nasale chirurgie) Maatregelen voor locale hemostase zijn ineffectief (vb.gesloten nier of leverbiopsie), endoscopische ingrepen met biopsie Heelkundige ingreep of onderliggende ziekte veroorzaakt gebrekkige hemostase (vb CABG, ingreep voor craniaal trauma, uitgebreide maligniteit) Bloedingscomplicaties zijn frekwent en bepalen mee de outcome vb: laparotomie, aantal endoscopische ingrepen (arthroscopie, gynecologische laparoscopie, LCCE, laparoscopische splenectomie), thoracotomie, mastectomie, neurochirurgische ingrepen, oftalmologische ingrepen, heelkunde uitgevoerd om bloedingen te stelpen, meerdere orthopedische ingrepen 2/7
Tromboëmbolisch (TE) risico bij onderbreken. Laag tromboëmbolisch risico Niet valvulaire voorkamerfibrillatie zonder stroke, CHADS score 1-2 (tabel2.) Veneuze tromboembolie > 12 maand geleden Arterieel embool > 6 maand geleden Intermediair risico Voorkamerfibrillatie, CHADS score 3-4 Veneuze tromboembolie 3-12 maand geleden CVA, Arterieel embool 1-6 maand geleden Kanker Bileaflet aortaklep in sinusritme, zonder hartfalen Zeer hoog risicopatiënten waarbij men zo mogelijk de ingreep best uitstelt Veneuze tromboëmbolie < 3 maand geleden: ingreep uitstellen? (na 1 maand zonder antico risico op herval van 40% /j, in 2 of 3 maand na VTE risico van 10%/j, erna 1,5%/j (laag risico) als geen antico Acuut myocardinfarct < 3 maand: ingreep uitstellen? Ischemisch CVA, arterieel embool < 1 maand: ingreep uitstellen? Hoog tromboëmbolisch risico dat niet kan gewijzigd worden Voorkamerfibrillatie indien met: o reeds doorgemaakte embolie, stroke o CHADS score 5-6, o rheumatisch kleplijden (mitraalstenose), o thrombus op echocardio Mechanische hartkleppen o In mitraalpositie owv stase rond mitralisklepprothese o Alle posities gepaard met Hartfalen Voorkamerfibrillatie o Oudere types van aortaklep (ball in cage, single disk)(zeldzaam) o Uitzondering: nieuwe bileaflet aortakunstklep cf supra Gekende trombofilie o Antiphospholipidsyndroom (zeldzaam) o AT3 deficientie (zeldzaam) o Proteine C deficiëntie o Proteine S deficiëntie Tabel 2. Chads-score (risico-inschatting op tromboëmbolisch ongeval bij VKF) 1. Congestief hartfalen of LV dysfunctie 1 punt 2. Hypertensie 1 punt 3. Leeftijd (Age) > 75 jr 1 punt 4. Diabetes 1 punt 5. Voorafgaande Stroke 2 punten 3/7
1.Patienten onder Marcoumar Praktische werkwijze : normale procedure De patiënt wordt naar de preop-consultatie verwezen. Dag - 14 : Marcoumar stop Dag -9 tot -7 : Controleer INR zo therapeutische dosis aangewezen Begin bridging therapie zo INR 2.0 - niet nodig bij laag TE risico - profylactische dosis LMWH bij intermediair TE risico te geven tussen 17 u en 21 u. - therapeutische dosis LMWH bij hoog TE risico. Te geven: 's morgens als in 1 spuit of's morgens én tussen 17 u en 21 u als in twee spuiten Dag -2 (of -1 en/of 0): Controleer INR en geef eventueel Konakion 2 mg (1 amp konakion pediatric) po of iv al naar gelang het tijdstip voor de operatie. als INR > 1.5 of INR > 1.2 indien locoregionale anesthesie nodig Dag -1 : geef enkel s avonds LMWH en alleen in profylactische dosis, tussen 17 u en 21 u. Dag 0 : heelkunde. Controleer eventueel de INR in functie van de vorige INR waarde en geef eventueel Konakion 2 mg (1 amp konakion pediatric) iv. Dag 0 of +1 : herstart LMWH in profylactische dosis of therapeutische dosis en behoud deze tot INR > 2.0 gedurende 2 opeenvolgende dagen Herstart Marcoumar in normale onderhoudsdosis Zie ook Enige Data Beslis individueel in samenspraak met de chirurg! 2.Patienten onder Marevan De patiënt wordt naar de preop-consultatie verwezen. Dag -5 : stop Marevan Dag -3 : Controleer INR zo therapeutische dosis aangewezen Begin bridging therapie zo INR 2.0 - niet nodig bij laag TE risico - profylactische dosis LMWH bij intermediair TE risico. Te geven tussen 17 u en 21 u. - therapeutische dosis LMWH bij hoog TE risico. Te geven: 's morgens als in 1 spuit of 's morgens én tussen 17 u en 21 u als in twee spuiten. Dag -2 of -1 en/of 0 : Controleer INR en geef eventueel Konakion 2 mg (1 amp konakion pediatric) po of iv al naar gelang het tijdstip voor de operatie - zo INR > 1.5 - zo INR > 1.2 bij locoregionale anesthesie Dag -1 : geef enkel s avonds LMWH en alleen in profylactische dosis, tussen 17 u en 21u Dag 0 : heelkunde. Controleer eventueel de INR in functie van de vorige INR waarde en geef eventueel Konakion 2 mg (1 amp konakion pediatric) iv. Dag 0 of +1: herstart LMWH in profylactische of therapeutische dosis Herstart Marevan in gewone onderhoudsdosis Zie ook Enige Data Beslis individueel in samenspraak met de chirurg! 4/7
3.Patienten onder Sintrom De patiënt wordt naar de preop-consultatie verwezen. Dag -3 : stop Sintrom Dag -2 : - begin bridging therapie zo nodig - niet nodig bij laag TE risico - profylactische dosis LMWH bij intermediair TE risico. Te geven tussen 17u en 21 u. - therapeutische dosis LMWH bij hoog TE risico. Te geven : 's morgens als in 1 spuit of 's morgens en tussen 17 u en 21 u als in twee spuiten. Dag 1 : - Bepaal INR. Geef in functie van resultaat 2 mg Konakion Paediatric iv - geef enkel s avonds LMWH en alleen in profylactische dosis tussen 17 u en 21 u. Dag 0 : heelkunde. Controleer eventueel de INR in functie van de vorige INR waarde en geef eventueel Konakion 2 mg (1 amp Konakion pediatric) iv. Dag 0 of +1: Herstart LMWH in profylactische of therapeutische dosis Herstart Sintrom in gewone onderhoudsdosis Zie ook Enige Data Beslis individueel in samenspraak met de chirurg! Tabel 3 bridging therapie Profylactisch Therapeutisch Klaring <60ml/min (pat 75 j) Klaring<30ml/min Clexane 40 mg 2 x 1mg/kg 2 x 0.75 mg/kg 2 x 0.5mg/kg Fraxiparine 0.3 cc 2 x 0,1cc/10kg 2 x (0.1 cc/10kg )x 75% 2 x (0.1 cc/10kg)x 50% Spoedprocedure 1. Stop Marcoumar 2. Dag -1 : geef 10 à 20 mg Konakion iv traag (allergische reacties mogelijk) 3. Dag 0 bepaling INR Afhankelijk van INR geeft men nog 10 à 20 mg Konakion IV, controleer INR na minstens 3 uur of langer (best na 4 à 6 u) 4. Zo INR 1.5 chirurgie meestal mogelijk onder algemene anesthesie Zo INR 1.2 locoregionale anesthesie mogelijk 5. Eventueel PPSB toedienen rekening houdend met INR Opm.: PPSB en vers ingevroren plasma zijn bloedproducten en dienen met de nodige voorzichtigheid gegeven te worden. 1 flacon PPSB kost +/- 300. Zo men een dag extra heeft kan men op dag -2 : 10 à 20 mg Konakion iv geven, op dag -1 en 0 geeft men zo nodig 10 à 20 mg iv op geleide van de INR. Postoperatief zal de INR waarschijnlijk van zelf weer stijgen door de residuele werking van de Marcoumar. Indien er hoge dosis vitamine K toegediend werd kan dit gestoord zijn. 5/7
Enige Data juni 2009. - Konakion iv begint te werken na 4 6 u, Konakion per os na 24 u - Maximale dagdosis Konakion is 40 mg - De laatste profylactische dosis LMWH mag ten laatste 12 u voor de insertie of de verwijdering van een epidurale katheter gegeven zijn. Na het verwijderen van de epidurale katheter moet men nog minstens 4 u wachten voor men een profylactische dosis LMWH mag toedienen. Geen therapeutische dosis toedienen met epidurale katheter ter plaatse. - LMWH hebben een langere werkingsduur bij nierinsufficiëntie, de dosis moet gereduceerd worden - Het piek-anticoagulerend effect treedt 3 5 u na het SC inspuiten van LMWH op. - Het anti-plaatjes effect start bij toediening van aspirine na enige minuten. - Het anti-plaatjes piek-effect van clopidogrel (Plavix) toegediend zonder oplaad dosis, dus aan 75 mg per dag, treedt op na 3 7 dagen. - Bij het herstarten van een vitamine K antagonist aan de normale dosis, waarmee de patiënt een goede INR had, begint de therapeutische werking na ongeveer 5 dagen. Hoge voorafgaande dosissen vit K kunnen dit wel verstoren. - Bij kleine ingrepen kan men de therapeutische dosis LMWH herstarten na 1 dag, bij grotere ingrepen pas na 2 à 3 dagen, dus nadat de kans op bloeding geweken is. Ondertussen kan dan tijdelijk, of geen, of een profylactische hoeveelheid, LMWH gegeven worden. Beslis in functie van de individuele patiënt. Een bloeding moet vermeden worden aangezien het herstarten van antico dan uitgesteld wordt. - Lage dosis LMWH beschermen niet tegen arteriële trombose of embolen, wel tegen het ontstaan van veneuze trombo-embolie. - schema gebruik PPSB Schema 1 Gewenst is: International Normalised Ratio (INR) van 2,0. INR van de patiënt vóór toediening 7,5 6,0 5,0 4,0 3,5 3,0 50 kg 2 2 2 1,5 1,5 1 60 kg 2,5 2 2 2 1,5 1 70 kg 3 3 2,5 2 2 1,5 80 kg 3 3 3 2,5 2 1,5 90 kg 3 3 3 3 2,5 2 100 kg 3 3 3 3 3 2 Lichaamsgewicht Aantal flacons van 20 ml Dit indicatief schema 1 is gebaseerd op een gemiddeld gehalte van 600 I.E. Factor IX per 20 ml flacon. 6/7
Schema 2 Gewenst is: International Normalised Ratio (INR) van 1,5. INR van de patiënt vóór toediening 7,5 6,0 5,0 4,0 3,5 3,0 50 kg 3 3 3 3 3 2 60 kg 4 4 3,5 3 3 3 70 kg 4,5 4 4 4 3,5 3 80 kg 5 5 4,5 4,5 4 3,5 90 kg 5 5 5 5 4,5 4 100 kg 5 5 5 5 5 4,5 Lichaamsgewicht Aantal flacons van 20 ml Dit indicatief schema 2 is gebaseerd op een gemiddeld gehalte van 600 I.E. Factor IX per 20 ml flacon. 7/7