Dr. N. Toussaint Uroloog ZNA Middelheim
Het kan ook zonder zakje
Waarom cystectomie? Blaascarcinoom Meest frequent TCC Soms plaveiselcel Zeldzaam adenocarcinoom T2 tumor, T1 hooggradig of Cis ondanks BCG, Ta als TURB niet volstaat of mogelijk is Schrompelblaas TBC Schistosomiasis Interstitiële cystitis/ blaaspijnsyndroom Radiotherapie: radiocystitis Endoxan (cyclofosfamide) Neurogene blaas Congenitaal bv valve bladder 3
Blaascarcinoom Niet-spierinvasief blaascarcinoom 75% van TCC Spierinvasief blaascarcinoom 25% van TCC
Blaascarcinoom Epidemiologie > 90% TCC (Transitioneel Cel Carcinoma); carcinoom van bedekkend epitheel urinewegen dus ook ureter en pyelum 70-80% oppervlakkig, 20-30% invasief bij eerste diagnose Man/vrouw = 3/1 Etiologie Roken: 50% van TCC bij man, 31 % van TCC bij vrouw Toxines Radiotherapie Chronische irritatie Cave verblijfsonde Blaasstenen Schistosomiasis
Diagnose TCC UMO: erythrocyturie Urinecytologie: 50% urine + 50% alcohol patholoog Cystoscopie Evaluatie hoge urinewegen CT urologisch stelsel met IV contrast 3-fasen: arterieel, veneus en laattijdige opnamen Staging RX/CT thorax PET-CT
Behandeling TCC TUR blaas Trans-urethrale resectie van blaastumor Geeft een idee over de T-status: Tcis, Ta, T1, T2,
Behandeling spierinvasief TCC Radicale cystectomie met derivatie Neo-adjuvante chemotherapie geeft betere overleving Cisplatinum based Radiochemotherapie Bij niet operabele patiënten Radiotherapie Palliatief: hemostatisch Chemotherapie Palliatief bij N+M+
Bedenkingen bij radicale cystectomie Leeftijd en conditie patiënt Is het mogelijk om urethrasparend te werken? Aanwezigheid CIS? Invasie blaashals? Eventueel urethrectomie Prostaat is deel van blaas Zelfde epitheel Prostaatkanker 20 % Cave erectiele dysfunctie Sexual preserving technieken in geselecteerde gevallen Hysterectomie Eventueel behoud uterus indien gelokaliseerde ziekte en niet ingenomen blaashals en urethra. Lymfeklierdissectie klein bekken 9
Radicale cystectomie Bij de man excisie van Blaas Prostaat +/- Urethra Bij de vrouw excisie van Blaas Uterus +/- Ovaria +/- Urethra
Na cystectomie: mogelijke blaasderivaties Incontinente urinaire derivatie Ileal conduit (Bricker urostoma) Colon conduit Cutaan urostoma Continent urinair reservoir Indiana pouch Koch pouch Mainz pouch Neoblaas op urethra Hautmann Studer T pouch
Urostoma volgens Bricker Urine wordt opgevangen in zakje: niet continent Minste kans op complicaties
Urostoma volgens Bricker Procedure Stuk ileum, uretero-ileale anastomose Incontinent urostoma Lokalisatie van het stoma (theoretisch) Op de lijn tussen de navel en de spina iliaca superior Op de rand van de musculus rectus Maar kan variëren volgens de lichaamsbouw van de patiënt Liggend, zittend, staand Rekening houden met huidplooien, littekens, Proefzakje pré-op
Bricker urostoma Voordelen Klassieke heelkundige procedure, korte operatieduur Minder complicaties dan continente derivaties Metabool minder belastend Nadelen Stoma; veranderd lichaamsbeeld Opvangmateriaal Stomaproblemen: strictuur, ureterstenose, huidirritatie, lekkage, parastomale hernia Te ledigen elke 3-4u Pyelonefritis door reflux van urine
Catheteriseerbaar stoma: Mainz pouch Procedure Pouch gemaakt uit colon ascendens, caecum en dundarm met reïmplantatie ureters op inwendig reservoir Klepsysteem ter preventie lekkage Uitgang navel of rechter fossa Catheteriseerbaar traject Appendicovesicostomie: Mitrofanoff Catheteriseerbaar kanaal uit dundarm: Monti 4-5x/dag catheteriseren
16
Catheteriseerbaar stoma: Mainz pouch
Continent urinair reservoir Voordelen Kleine stomaopening Geen opvangzakjes Ledigen zelf onder controle Meer bewegingsvrijheid, betere QOL Nadelen Zelfsondage noodzakelijk = Clean Intermittent Catheterisation (CIC) Spoelen pouch Potentieel urinelekkage Grotere kans op pouchitis en lithiasevorming Vaak ook nood aan s nachts ledigen Bij beperkte nierfunctie elektrolytenstoornissen door reabsorptie 50% kans op heelkundige revisie binnen 4 jaar
Orthotope neoblaas: Studer neoblaas Procedure Reservoir uit 40-60cm dundarm, anastomose met natieve urethra Sluitspiermechanisme blijft intact Willekeurige mictie door buikpersmictie met ontspannen bekkenbodem of sonderen
Orthotope neoblaas: Studer neoblaas
Orthotope neoblaas: Hautmann neoblaas
Neoblaas (Stüder, Hautman, Kock) Voordelen Urinecontinentie Urineren via de normale weg Geen verandering uiterlijk door stoma of zakje Meer bewegingsvrijheid, betere QOL Nadelen Mogelijk nachtelijke incontinentie Spoelen pouch Soms noodzaak CIC Pouchitis en steenvorming Bij beperkte nierfunctie elektrolytenstoornissen door reabsorptie Opvolging met labo voor ionogram en bicarbonaat bepaling (best op bloedgas). Lang stuk ileum noodzakelijk kans op metabole complicaties Metabole acidose Vit B12 deficiëntie
Aandachtspunten darmblaas Kort na de ingreep: bekkenbodemkiné gedurende 3-tal maanden en timed voiding Vervangblaas niet laten overvullen!! Het duurt enkele maanden vooraleer een volume van +/- 450 ml wordt bereikt. Voor slapengaan goed leegplassen, liefst zittend. s Nachts 1x opstaan om te plassen. Patiënt zelf leren spoelen (slijmproductie!) Metabole consequenties Verlies van darmlengte en zo verminderde absorptie Urinecontact met de darm waardoor beweging van water en elektrolyten door de wand door osmose 23
Metabole consequenties Verhoogde stoelgangsfrequentie Bij resectie > 60 cm ileum door stijging galzouten in het colon Door wegvallen van de ileale rem en dus kortere transittijd Zeker bij resectie van ileocaecale klep Eventueel tijdelijk R/ cholestyramine om vrije galzouten te binden Belang van voldoende vochtinname! Vitamine B 12 tekort Wordt geabsorbeerd in terminale ileum Vooral bij Kock en Mainz pouch Neurologische effecten: optische atrofie, perifere neuropathie, dementie, 24
Metabole consequenties Nierstenen Door verkorte transittijd meer vrije vetzuren die calcium binden, wat normaal aan oxalaat bindt in de darm Zo meer urinaire oxalaat secretie 14% meer kans op stenen na Mainz pouch in follow-up van 9 jaar Metabole acidose Door ammonium reabsorptie na contact van urine met de darmwand Ammonium is competitieve inhibitor van zoutuptake Symptomen: lethargie, nausea, abdominale pijn, braken, deshydratatie en spierzwakte Voldoende zoutintake adviseren Eventueel R/ natriumbicarbonaat Rol goede nierfunctie Beter Bricker urostoma bij slechte creatinineklaring 25
Patiëntenselectie Objectieve criteria Onderliggende abnormaliteit Aard van natieve blaas Sfincter competentie Co-morbiditeiten Aanwezigheid carcinoma in situ, blaashals aangetast? Goede algemene conditie noodzakelijk gezien herhaaldelijke chirurgie Handfunctie Beschikbaarheid van geschikte darmsegmenten, voorgaande abdominale heelkunde Nierfunctie Subjectieve criteria Motivatie Compliance!! Sociaal opvangnet Leeftijd Preoperatieve counseling is erg belangrijk!!!!!!!!!!! Rol stomaverpleegkundige
27