VOORSTEL BRAND WONING PLUS

REGIO BEMIDDELAAR POLISREFERENTIE VERZEKERINGNEMER REFERENTIE HOEDANIGHEID VAN DE VERZEKERINGNEMER NIEUWE EIGENAAR AANVANG BETALINGSWIJZE LIGGING VAN HET RISICO BESCHRIJVING VAN HET RISICO... Nr. CBFA-nr. Referentie Naam Telefoon Nieuwe zaak Zo ja, naam mij. Bijakte polisref. VOORSTEL BRAND WONING PLUS Overname andere maatschappij, kopie andere polissen bijvoegen a.u.b. Polisref. Gemeen met polisref. Voor bestaande klanten: klantnr. Polisref. Naam en voornaam of firmanaam Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Geboortedatum Geboorteplaats Telefoon Fax Taal: N F Nr. financiële rekening Nationaal nr. BTW-plichtig: Ja Neen BTW-nr. Aftrekpercentage % Eigenaar Volledig in eigen gebruik Huurder Indien niet volledig in eigen gebruik, waartoe dient het overige gedeelte? Sluit u deze polis af naar aanleiding van de aankoop van het risico dat u wenst te verzekeren? Ja Neen Zo ja, is de eigendomsoverdracht reeds gebeurd? Ja Neen Hebt u de sleutel reeds in uw bezit? Ja Neen Wie is uw notaris? Vervaldag jaarlijks zesmaandelijks driemaandelijks Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land woning appartement kantoor woning + kantoor/vrij beroep (apotheek uitgezonderd) omschrijving:... andere:... Moet er een hypothecaire verklaring afgeleverd worden? Ja Neen Naam en adres van het organisme:... Dossiernr.:......

BOUWAARD VERZEKERDE BEDRAGEN WAARDERINGSSTELSELS BIJPREMIES VERMINDERINGEN... (Bijv. steen, beton, hout,...):... Indien prefab, naam constructeur en/of BUTGB-nr.:... Gebouw bedekt met riet of stro? Ja Neen Globale onderschrijving (Brand en aanverwante gevaren, Waterschade en schade door stookolie, Storm, hagel, sneeuw- en ijsdruk, Natuurrampen, Glasbreuk, BA Gebouw)* Woning al dan niet met uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor: GEBOUW:... EUR INBOEDEL:... EUR MOTORVOERTUIGEN AANTAL:... Nummerpla(a)t(en) Building: GEBOUW:... EUR * Voor de modaliteiten van deze waarborgen verwijzen wij naar de Algemene Voorwaarden van de polis. INBOEDEL:... EUR Eigenaar of volledige huurder van het gebouw? Plus-Plaatsenplan* (zie invulblad) Eigenaar Huurder Rooster woning Eigenaar Huurder Expertise Gudrun/Axios Eigenaar Huurder Is de expertise reeds aangevraagd? Ja Neen Zo ja, datum Dossiernr. Zo neen, moet de expertise door ons aangevraagd worden? Ja Neen Eerste risico het gebouw is verzekerd in eerste risico indien het totaal verzekerde kapitaal (Gebouw + Inboedel) minstens 175.000 EUR bedraagt; de inboedel is verzekerd in eerste risico indien het verzekerde kapitaal minstens 35.000 EUR bedraagt. Eigenaar Huurder van een volledig gebouw Huurder van een gedeelte van het gebouw? Heeft de verzekeringnemer het gebouw verzekerd voor een bedrag dat overeenstemt met 20 keer de jaarlijkse huurprijs, verhoogd met de lasten? Ja Neen Plus-Plaatsenplan* (zie invulblad) * Het Plus-Plaatsenplan is enkel van toepassing voor een woning opgetrokken en gedekt in harde materialen, al dan niet met uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor. Afstand van verhaal eigenaar t.o.v. huurder: indien niet-building + 25 % indien building + 50 % 10 % onrechtstreekse verliezen + 10 % 20 % onrechtstreekse verliezen + 20 % Aanvaarding Plus-Plaatsenplan: premie Gebouw 5 % Vrijstelling 625 EUR gekoppeld aan het indexcijfer van de consumptieprijzen met als basisindexcijfer 119,64 (basis 1981) 20 % Vrijstelling 1.250 EUR gekoppeld aan het indexcijfer van de consumptieprijzen met als basisindexcijfer 119,64 (basis 1981) 30 % Gebouw in opbouw eerste 6 maanden gratis 5 volgende verzekeringsjaren 10 % op gebouw Huurder en eigenaar van hetzelfde risico zijn bij Mercator Verzekeringen NV verzekerd en de inboedel van de huurder is eveneens bij ons verzekerd: premie huurgevaar: 25 % Polisnr. van de eigenaar: Lid van Gezinsbond VZW (Spaarkaartnr.... )...

FACULTATIEVE WAARBORGEN ANTECEDENTEN... Waarborg Diefstal Onderstaande vragen met betrekking tot de waarborg Diefstal moeten worden ingevuld indien het totaal aanwezige kapitaal Inboedel maximaal 75.000 EUR bedraagt en het risico regelmatig bewoond is. Regelmatige bewoning: binnen eenzelfde verzekeringsjaar is de niet-bewoning toegestaan gedurende maximaal 60 opeenvolgende nachten of 90 niet-opeenvolgende nachten. Onder nacht wordt verstaan: de periode tussen 22.00 uur en 06.00 uur. INCERT- of BVVO-erkende alarminstallatie (met onderhoudscontract) - 25 % Inbraakwerende deur van een appartement (norm CTK 3.1 van BOSEC) - 15 % Bewoning: regelmatige bewoning onregelmatige bewoning Vergoedingsgrens: 25 % 50 % 100 % Belending: aanpalend (geheel of gedeeltelijk) alleenstaand Onderstaande vragen met betrekking tot de waarborg Diefstal moeten worden ingevuld indien het totaal aanwezige kapitaal Inboedel zich bevindt tussen 75.001 EUR en maximaal 175.000 EUR en het risico regelmatig bewoond is. Regelmatige bewoning: binnen eenzelfde verzekeringsjaar is de niet-bewoning toegestaan gedurende maximaal 60 opeenvolgende nachten of 90 niet-opeenvolgende nachten. Onder nacht wordt verstaan: de periode tussen 22.00 uur en 06.00 uur. INCERT- of BVVO-erkende alarminstallatie (met onderhoudscontract) aanwezig? Ja Neen Indien ja, naam + adres van de installateur:...... Inbraakwerende deur van een appartement (norm CTK 3.1 van BOSEC) aanwezig? Ja Neen Bewoning: regelmatige bewoning onregelmatige bewoning Vergoedingsgrens: 25 % 50 % 100 % Belending: aanpalend (geheel of gedeeltelijk) alleenstaand Zijn er rolluiken of sluitbare luiken aanwezig? Ja Neen Indien ja: voor het volledige risico voor een gedeelte van het risico Indien er vaste ramen aanwezig zijn, zijn deze dan voorzien van traliewerk? Ja Neen Indien ja: voor het volledige risico voor een gedeelte van het risico Zijn de vensters voorzien van inbraakwerend glas INCERT- of BVVO-gecertificeerd en geplaatst in een metalen omkadering? Ja Neen Indien ja: voor het volledige risico voor een gedeelte van het risico Zijn er onder de inboedel voorwerpen aanwezig die meer dan 10.000 EUR/stuk waard zijn? Ja Neen Indien ja, aard, aantal en waarde opgeven...... Zijn er onder de inboedel collecties die meer dan 10.000 EUR/collectie waard zijn? Ja Neen Indien ja, aard, aantal en waarde opgeven...... Collectie: een geheel van voorwerpen die een eenheid vormen en die verzameld worden omwille van hun zeldzaamheid, eigenheid, esthetische waarde of documentatiewaarde en waarvan de eenheid en volledigheid een meerwaarde aan het geheel geven. Zijn er onder de inboedel juwelen aanwezig met een totale waarde van > 10.000 EUR? Ja Neen Indien ja, aard, aantal en waarde opgeven... Voor hogere kapitalen en/of onregelmatige bewoning: maatschappij raadplegen. Rechtsbijstand Euromex: uitgebreide formule beperkte formule Heeft de verzekeringnemer de laatste 5 jaar schade geleden met betrekking tot het te verzekeren risico of gelijk welk ander risico? Ja Neen Hoeveel schadegevallen?... Aard van de schade?... Hoeveel bedroeg de totaal geleden schade?... EUR Hoeveel schadegevallen hadden betrekking op het te verzekeren risico?... Heeft op de ligging van het te verzekeren risico gedurende de laatste 10 jaar een overstroming plaatsgevonden? Ja Neen Wanneer?... Onder welke omstandigheden?... Hoeveel bedroeg de geleden schade?... EUR Werd de voorgestelde verzekering reeds geweigerd of opgezegd door een andere maatschappij? Ja Neen Indien ja, om welke reden?.........

AANVULLENDE INLICHTINGEN VERKLARINGEN Mercator Verzekeringen NV Maatschappelijke zetel Gent Kortrijksesteenweg 302 9000 Gent Tel.: 09 242 37 11 Fax: 09 242 36 36 Zetel Antwerpen Desguinlei 100 2018 Antwerpen Tel.: 03 247 21 11 Fax: 03 247 27 77 RPR Gent BTW BE 0400 048 883 Mercator Bank 880-2785111-94 IBAN: BE87 8802 7851 1194 BIC: HBKABE22 KBC 410-0000711-55 IBAN: BE31 4100 0007 1155 BIC: KREDBEBB Lid van de Baloise-Groep www.mercator.be... Dit voorstel verbindt noch de verzekeringnemer, noch Mercator Verzekeringen NV tot het afsluiten van de polis. Binnen 30 dagen na ontvangst van dit voorstel zullen wij een verzekeringsaanbod doen, bijkomende onderzoeken vragen of de verzekering weigeren. Bij gebreke hiervan verbinden wij ons ertoe op straffe van schadevergoeding de polis af te sluiten. Ondertekening van dit voorstel brengt geen dekking mee. U verklaart hiermee wel dat u alle gegevens waarvan u redelijkerwijs kunt aannemen dat zij bij onze beoordeling van het risico nodig of nuttig kunnen zijn, nauwkeurig hebt vermeld op dit voorstel. U verbindt zich ertoe ons onmiddellijk op de hoogte te stellen van eventuele wijzigingen aan deze gegevens. De door u verstrekte persoonsgegevens worden opgeslagen in het databestand van Mercator Verzekeringen NV, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent, in het kader van het globale beheer van de klantrelatie. Zij kunnen ook worden gebruikt binnen de Mercator-groep. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren via fax (09 242 31 88), per brief (Mercator Verzekeringen NV, Secretariaat-Generaal, Kortrijksesteenweg 302, 9000 Gent) of per e-mail aan privacy@mercator.be. Uw gegevens kunnen ook - behalve als u zich schriftelijk verzet - gebruikt worden voor eigen marketingdoeleinden of voor die van de Mercator-groep. U kunt op ons Secretariaat-Generaal een lijst van de vennootschappen van de groep verkrijgen. Als u geen commerciële informatie van de Mercator-groep wenst, kruis dan het volgende vakje aan. Ik wens hierna geen verdere informatie. Met het oog op een vlot beheer van uw dossier geeft u ons, overeenkomstig artikel 7, paragraaf 2 en artikel 8, paragraaf 2b van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer, uitdrukkelijk toestemming om de betrokken diensten uw medische en gerechtelijke gegevens te laten verwerken. U stemt er verder mee in dat uw persoonsgegevens, uitsluitend in het kader van ons polis- en schadebeheer, doorgegeven kunnen worden aan organisaties waarmee wij contractueel verbonden zijn, zoals experten en advocaten, of derden. In dat kader bent u het ermee eens dat wij uw persoonsgegevens, enkel als ze relevant zijn voor de beoordeling van het risico en het beheer van polissen en desbetreffende schadegevallen, doorgeven aan het economische samenwerkingsverband Datassur. U kunt deze gegevens steeds opvragen en laten verbeteren door een gedateerd en ondertekend schrijven samen met een kopie van uw identiteitskaart, op te sturen naar: Datassur, dienst Bestanden, de Meeûsplantsoen 29, 1000 Brussel. U verbindt zich ertoe uw arts alle geneeskundige verklaringen te vragen die nodig zijn voor het afsluiten of het uitvoeren van de polis. U geeft bovendien uitdrukkelijk opdracht aan de arts die uw overlijden vaststelt, om een verklaring over uw doodsoorzaak af te geven aan onze raadgevende geneesheer. Waarschuwing Iedere oplichting of poging tot oplichting van Mercator Verzekeringen NV brengt niet alleen de opzegging van de polis mee, maar wordt ook strafrechtelijk vervolgd op grond van artikel 496 van het Strafwetboek. Bovendien wordt de betrokkene in dat geval opgenomen in het bestand van het economische samenwerkingsverband Datassur, dat de aangesloten leden verzekeraars herinnert aan speciaal op te volgen verzekeringsrisico s. Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Voor echtverklaring van nevenstaande handtekening, de bemiddelaar... Verzekeringsonderneming toegelaten in België onder codenr. 0096 met CBFA-nr. 24.941 om de tak 8 Brand te beoefenen (KB van 04/07/1979 - BS van 14/07/1979) 0271.BRA.09.04.20-488.CON

... BRAND PLUS-PLAATSENPLAN Verzekeringnemer Ligging van het risico Straat Nr. Bus Postnr. Gemeente Land Wat is het Plus-Plaatsenplan? Dit is een plaatsenstelsel tot afschaffing van het evenredigheidsbeginsel voor een gebouw dienend tot woning, eventueel in combinatie met de uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor dat op basis van het aantal plaatsen de te verzekeren waarde voor het gebouw bepaalt. Wat is een plaats? De volgende plaatsen moeten altijd meegerekend worden ongeacht waar deze zich bevinden, zelfs indien geheel of gedeeltelijk ondergronds. Woonkamer (living, salon en eetkamer = samen 1 plaats) Keuken (ook een open keuken moet meegerekend worden) Slaapkamer Bureau voor privé-doeleinden Speelkamer Hobbykamer Veranda Lokalen die dienen tot uitoefening van een vrij beroep (apotheek uitgezonderd) of kantoor Garage (indien er een garage aanwezig is (zelfs een aparte garage) moet deze als 1 plaats meegerekend worden, ongeacht het aantal garages of staanplaatsen). Volgende plaatsen moeten enkel worden meegerekend indien zij gelegen zijn op het gelijkvloers en/of op de verdiepingen. M.a.w. indien zij zich geheel of gedeeltelijk ondergronds bevinden: niet meerekenen. Wasplaatsen, bergingen, stookplaatsen, voorraadruimtes, dressings (indien een of meerdere van deze plaatsen aanwezig zijn, voor de totaliteit samen 1 plaats tellen) De kelder moet enkel worden meegerekend indien het een open bebouwing betreft. De kelder moet als 1 plaats geteld worden ongeacht het aantal. Kruipkelders moeten niet meegerekend worden. Met welke plaatsen moet u geen rekening houden? Badkamer Hal Trapzaal Toiletruimte Zolders voorzover niet in gebruik als een van de hierboven vermelde plaatsen Bijgebouwen (tuinhuis, carport of andere) Opgelet: woningen/appartementen met een of meerdere bijgebouwen (tuinhuis, carport of andere) waarvan minstens één bijgebouw een oppervlakte heeft > 40 m² komen NIET in aanmerking voor het Plus-Plaatsenstelsel. Welke risico s komen niet in aanmerking? Woningen/appartementen met meer dan 1 woonkamer Woningen/appartementen met een binnenhuiszwembad, Turks bad, sauna en/of fitnessruimte Woningen/appartementen met meer dan 10 en minder dan 3 plaatsen Woningen/appartementen met een of meerdere bijgebouwen (tuinhuis, carports of andere) waarvan minstens één bijgebouw een oppervlakte heeft > 40 m² Eengezinswoningen met een lift Gebouwen die geheel of gedeeltelijk gebruikt worden als studentenkamers Gebouwen uitsluitend dienend tot kantoor/vrij beroep Gebouwen met meer dan 2 badkamers/douchekamers....

... Aantal plaatsen? Aantal Woonkamer (living, salon en eetkamer samen) 1 Keuken(s) Slaapkamer(s) Bureau(s) voor privé-doeleinden Speelkamer(s) Hobbykamer(s) Veranda( s) Wasplaatsen, bergingen, stookplaatsen, voorraadruimtes, dressings (0 of 1) Lokalen die dienen tot de uitoefening van een vrij beroep (uitg. apotheek) of kantoor Garage(s) (0 of 1) Kelder(s) (0 of 1) Te verzekeren bedrag voor het gebouw Hoedanigheid van de verzekeringnemer: eigenaar huurder Type van gebouw: eengezinswoning appartement Aantal plaatsen: Basisbedragen in EUR tegen ABEX 540 EENGEZINSWONING Totaal APPARTEMENT AANTAL PLAATSEN EIGENAAR HUURDER EIGENAAR HUURDER 3 97.500 85.800 76.050 66.924 4 120.000 105.600 94.800 83.424 5 142.500 125.400 114.000 100.320 6 162.500 143.000 131.625 115.830 7 182.500 160.600 149.650 131.692 8 200.000 176.000 166.000 146.080 9 217.500 191.400 182.700 160.776 10 235.000 206.800 199.750 175.780 Aanpassing tegen de huidige ABEX Basisbedrag naargelang het aantal plaatsen:... EUR Geactualiseerd bedrag = =... EUR basisbedrag x huidige ABEX Gedaan in..., op... De verzekeringnemer Basis ABEX (540)...