Prostaat on tour Curatieve behandeling van prostaatkanker

Curatieve behandeling van prostaatkanker Waakzaam afwachten Chirurgie Radiotherapie (Cryotherapie)

Behandelingsmodaliteiten De behandeling wordt bepaald door: de TNM stadiering,, Gleason, volume de leeftijd van de patiënt (levensverwachting, >10 jaar: curatief) de voorkeur van de patiënt de ervaring/kunde van de behandelaar

Behandelings-stadia Klinisch vier stadia : Primaire tumor: gering gevorderd PSA stijging (biochemisch recidief) Hormoongevoelig, metastasen Hormoonongevoelig, metastasen

Trends in behandeling (Cooperberg et al, (2005) JCO, 32, 8146-8151

Primaire tumor (uroloog): Gegevens: levensverwachting, andere ziekten, stadium en gradatie,, PSA Watchful waiting-active Surveillance Bij minimale tumoren ; PSA controles T1-T2, T2, Gleason 6, PSA 10 PSA verdubbeling < 1 jaar start behandeling Prognose: : 90% mannen in leven na 10 jaar

Primaire tumor (uroloog): Radicale prostatectomie Bij gelocaliseerde tumoren Bij PSA > 20 ng/ml sterke afname radicaliteit

Prostatectomie (open) Retro-pubisch Perineaal

Prostatectomie Laparoscopisch Da Vinci robot

Prostatectomie Laparoscopische versus Open Minder bloedverlies Minder verstoring anatomische structuren Aantal kleine incisies Korte opname Sneller herstel

Complicaties prostatectomie Complicatie Incidentie (%) Peri-operatieve dood 0,0-2,1 Ernstige bloeding 1,0-11,5 11,5 Rectum beschadiging 0,0-5,4 Trombose 0,0-8,3 Lymfocele 1,0-3,0 Urine lekkage 0,3-15,4 Lichte stress incontin. 4,0-50,0 Ernstige stress incont. 0.0-15,4 Impotentie 29,0-100,0 Blaashals obstructieo 0,5-14,6 Ureter obstructie 0,0-0,7 0,7 Uretra strictuur 2,0-9,0

Prostatectomie Gezondheidsproblemen Mictie afvloedstoornissen Blaasspasmen Katheterzorg in thuissituatie Postoperatieve pijn (schouder, buik) Urine incontinentie Erectiele disfunctie Neurovasculaire bundels

Welke patiënten komen in aanmerking voor genezende radiotherapie? 1. Gelokaliseerde gunstige prostaatkanker 2. Gelokaliseerde ongunstige prostaatkanker gunstig=binnen het kapsel ongunstig= microscopische uitbreiding in/door het kapsel 3. Lokaal gevorderde prostaatkanker

Gelokaliseerde ongunstige prostaatkanker T1 T2 T1, T2 met kanker in één prostaatkwab PSA > 10 ng/ml Gleasonscore 7-10 T3 T4

Lokaal gevorderd prostaatkanker T1 T2 T2 met kanker in beide prostaatkwabben, T3, T4 in beginstadium Uitzaaiingen in de aanliggende lymfeklieren T3 T4

Gelokaliseerde ongunstige prostaatkanker Uitwendige radiotherapie alléé één n is de standaard EORTC 22991 trial: onderzoekt of toevoegen van een half jaar hormonen naast de radiotherapie meer patiënten geneest Dosisverhoging van 70 naar 78 Gy

Lokaal gevorderd prostaatkanker Uitwendige radiotherapie met 3 jaar hormoonbehandeling is de standaard EORTC 22961 1 trial: onderzoekt of een half jaar hormoonbehandeling even veel patiënten doet genezen als 3 jaar hormoonbehandeling naast de radiotherapie met verbetering van kwaliteit van leven voor de patiënt

Gelokaliseerde gunstig PCa Radiotherapie Inwendig/ brachytherapie Uitwendig

Gelokaliseerde gunstige PCa Inwendige radiotherapie/brachytherapie Prostaatvolume 30-50 cc Geen TURP Beperkte plasklachten

Geschiedenis 1970-1980 Memorial Sloan Kettering New-York Abdominale techniek Perineale techniek Whitmore WF, Hilaris BS, Grabstald H : Retropubic implantation of Iodine 125 in the treatment of prostatic cancer. J Urol 1972;108:918-920 920

Verbetering van de techniek 90% controle 5 jaar perineale techniek Rapid strands verharding aan draad Amersham Cygne Losse zaadjes Mick applicator Jodium 125 (6 mnd halwaarde tijd) Pallium 103 (USA) (16 dagen halfwaarde tijd) J.J. Batterman,, B.Y.W. Zeijlmaker Jodium 125 impantatie bij gelokaliseerd prostaatcarcinoom:techniek en resultaten bij 100 patienten in het Academisch Ziekenhuis Utrecht Ned. Tijdschrift Geneeskunde 1998 mei (20)

Verbetering van de Techniek Free or stranded seeds

Verbetering van de Techniek Free or stranded seeds 3-4 zaadjes aan een streng

Pre-operatieve zorg Normale preoperatieve zorg Darmvoorbereiding Ontharen

Brachytherapie Pre-operatief: Normale pre- operatieve zorg Darmvoorbereiding Scheren ongeveer 20 naalden

Dosisplanning

Postoperatieve zorg Wond gebied droog Kans op blauw scrotum/penis Koude kompres Strakke onderbroek Pijnstilling CAD uit na één dag Antibiotica

Klachten en symptomen Stralingsveiligheid voorschriften Erectiele disfunctie 40-70 j. 50% problemen Mictieproblemen tot 6 mnd Na TURP 1-7% 1 (Batterman( 1998) Frequentie Aandrang Brandering gevoel Zwakke straal

Leefregels Direct post-operatief operatief plassen via een zeefje bronnen mbv pincet in loodpotje tillen < 10 kg. vocht intake > 2 liter na 4 weken weer geslachtsgemeenschap (LUMC direct) verkleuring sperma Tot 6 weken: niet fietsen (LUMC 2 weken) geen rectaal onderzoek?

Leefregels Tot 8 weken: kinderen < 18 jaar) niet op schoot zwangere/kinderen maximaal 1 uur dichter dan 1 meter naast patiënt Na 8 weken mag dit worden uitgebreid tot 2 uur per dag, Na 16 weken geen beperkingen meer. partner < 50 jaar aantal weken apart slapen (te bepalen door stralingsdeskundige) Tot 16 weken: geslachtsgemeenschap met condoom bron opvangen bij uitplassen of doorspoelen toilet

HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Verschillende technieken beschreven: 1. Inbrengen afterloadingcatheters in prostaat 2. Image acquisitie 3. Treatmentplanning aan de hand van beelden 4. Behandeling

HDR brachytherapie prostaat De Praktijk Aantal Inbrengen van 12-22 22 catheters

HDR brachytherapie prostaat Patiënt selectie GEC/ESTRO aanbevelingen: Exclusie Volume > 60cc TUR < 6 m Infiltratie van externe sfincter Obstructieklachten Rectum/prostaat afstand op TRUS < 5 mm Lithotomieligging of anesthesie niet mogelijk Vooral intermediate en slechte prognose: > T2a of PSA > 10 of Gleason > 7

Uitwendige Radiotherapie Anamnese en lichamelijk onderzoek CT-Plan scan Aanvullende diagnostiek PA

Uitwendige radiotherapie Voorbereidingstraject Dwarsdoorsnede door de prostaat Lengtedoorsnede door de prostaat Rectum Bladder PTV CTV

Uitwendige radiotherapie Uitvoeringstraject 35-39 39 bestralingen, 9 bestralingen in 2 weken vanuit 3-83 8 bestralingsrichtingen Bestralingsapparaat Fotocontroles

DVH s

Tijdelijke en blijvende bijwerkingen van radicale uitwendige RTX Bijwerkingen/ Complicatie Incidentie (%) Vermoeidheid 80.0-100,0 Cystitis 5,0-12,0 Urine-incontinentie incontinentie 1,0-8,0 Diarree 11,0-25,0 Faecale incontinentie 1,0-3,0 Proctitis 0,0-5,0 Erectiele dysfunctie 30,0-50,0 Huidreacties (perineum) 10,0-20,0

Intensity Modulated Radiation Therapy Dosis verdeling

IMRT bestralingsplan

Hormoon behandeling naast de radiotherapie Casodex 50 mg tablet 1 keer daags 1 tablet te starten één n week voor de radiotherapie voor een periode van 4 weken LHRH-analogen 1 keer in de 3 maanden een onderhuidse injectie in de buikwand

Cryotherapie Geen standaard Salvage na RT Necrose weefsel Incontinentie